Sífilis

Sífilis primária

Após um período de incubação de 3 a 4 semanas (alcançando 1 a 13 semanas), uma lesão primária se desenvolve no local de inoculação. A pápula hiperemiada inicial rapidamente forma um cancro, geralmente uma úlcera indolor com uma base firme; quando inflamada, escoa um soro claro que contém numerosos espiroquetas. Linfonodos regionais são firmes, discretos e não dolorosos. O cancro também pode desenvolver uma cor amarela ou cinza ao longo do tempo.

Cancros podem ocorrer em qualquer lugar, mas são muito mais comuns nos seguintes:

• Pênis, ânus e reto, em homens

• Vulva, colo do útero, reto e períneo, em mulheres

• Lábios ou boca

Cerca de metade das mulheres infectadas e um terço dos homens infectados não têm conhecimento do cancro porque ele causa poucos sintomas. Cancros no reto ou na boca, que geralmente ocorrem em homens, muitas vezes não são percebidos.

O cancro geralmente cicatriza em 3 a 12 semanas. Então, as pessoas parecem ser completamente saudáveis.

Imagens da sífilis primária

Sífilis — primária (cancro genital)

Cancros sifilíticos podem aparecer nos ou ao redor dos genitais.

Cancros sifilíticos podem aparecer nos ou ao redor dos genitais.

Imagem cedida por cortesia de Drs. Gavin Hart and N. J. Flumara via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Sífilis — primária (cancro anal)

Cancros sifilíticos podem aparecer no ou ao redor do ânus.

Cancros sifilíticos podem aparecer no ou ao redor do ânus.

Imagem cedida por cortesia de Dr. Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Sífilis — primária (cancro bucal)

Cancros sifilíticos podem aparecer na boca ou ao redor dela.

Cancros sifilíticos podem aparecer na boca ou ao redor dela.

Imagem cedida por cortesia de the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Sífilis — primária (cancro digital)

Cancros sifilíticos podem aparecer na boca ou em torno dela.

Cancros sifilíticos podem aparecer na boca ou em torno dela.

Imagem cedida por cortesia de the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Sífilis — primária (cancro genital)

Cancros sifilíticos podem aparecer nos ou ao redor dos genitais.

Cancros sifilíticos podem aparecer nos ou ao redor dos genitais.

Imagem cedida por cortesia de Drs. Gavin Hart and N. J. Flumara via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Sífilis — primária (cancro anal)

Cancros sifilíticos podem aparecer no ou ao redor do ânus.

Cancros sifilíticos podem aparecer no ou ao redor do ânus.

Imagem cedida por cortesia de Dr. Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Sífilis — primária (cancro bucal)

Cancros sifilíticos podem aparecer na boca ou ao redor dela.

Cancros sifilíticos podem aparecer na boca ou ao redor dela.

Imagem cedida por cortesia de the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Sífilis — primária (cancro digital)

Cancros sifilíticos podem aparecer na boca ou em torno dela.

Cancros sifilíticos podem aparecer na boca ou em torno dela.

Imagem cedida por cortesia de the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Sífilis secundária

O espiroqueta é disseminada pela corrente sanguínea produzindo lesões mucocutâneas generalizadas, edema dos linfonodos e, menos comumente, sintomas em outros órgãos. Os sintomas normalmente começam 6 a 12 semanas depois do aparecimento do cancro; alguns pacientes ainda têm um cancro. Febre, perda de apetite, mal-estar, anorexia, náuseas e fadiga são comuns. Cefaleia (devido à meningite), perda auditiva (devido à otite), problemas de equilíbrio (devido à labirintite), distúrbios visuais (por causa de retinite ou uveíte) e dor nos ossos (decorrente de periostite) também podem ocorrer.

A maioria dos pacientes apresenta lesões mucocutâneas; uma grande variedade de exantemas e lesões ocorre, e qualquer superfície do corpo pode ser afetada. Sem tratamento, as lesões podem desaparecer em poucos dias a semanas, persistir por meses ou, com o tempo, desaparecerem sem cicatrizes.

Dermatite sifilítica é geralmente simétrica, sendo mais evidente nas palmas das mãos e nas plantas dos pés. As lesões individuais são redondas, frequentemente descamantes e podem se tornar confluentes para produzir lesões maiores, mas geralmente não apresentam dor ou prurido. Após a resolução das lesões, as áreas afetadas podem ficar mais claras ou mais escuras do que o normal. Se o couro cabeludo estiver envolvido, alopecia areata ocorre com frequência.

Condiloma lata são pápulas hipertróficas, achatadas, rosadas, branco-acinzentadas ou castanhas (as cores variam de acordo com a cor da pele, localização das lesões e inflamação associada) nas junções mucocutâneas e em áreas úmidas da pele (p. ex., na área perianal, sob as mamas); as lesões são extremamente infecciosas. As lesões de boca, garganta, laringe, pênis, vulva, ou reto normalmente são circulares, elevadas e muitas vezes cinzas a brancas com borda vermelha. Condiloma lata são geralmente indolores a menos que causem desconforto devido à sua localização.

A sífilis secundária pode afetar muitos outros órgãos:

• Linfadenopatia, normalmente generalizada, com nódulos discretos não dolorosos e firmes, e na maioria das vezes hepatosplenomegalia

• Olhos (uveíte), ossos (periostite), articulações, meninges, rins (glomerulite), fígado (hepatite) ou baço

• Meningite leve, raramente com sintomas meníngeos, que podem incluir cefaleia, rigidez de nuca, lesões dos pares cranianos, surdez e inflamação dos olhos (p. ex., neurite óptica, retinite).

Entretanto, meningite aguda ou subaguda é mais comum entre pacientes com infecção pelo HIV e pode se manifestar como sintomas meníngeos ou acidentes vasculares cerebrais devido à vasculite intracraniana (1).

Imagens da sífilis secundária

Sífilis secundária (corpo)

A sífilis secundária imita muitas outras dermatoses, causando um exantema cutâneo difuso que pode ser macular, papular ou pustular, com lesões discretas ou confluentes.

A sífilis secundária imita muitas outras dermatoses, causando um exantema cutâneo difuso que pode ser macular, papular

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Imagem cedida por cortesia de the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Sífilis — secundária (costas)

A sífilis secundária imita muitas outras dermatoses, causando um exantema cutâneo difuso que pode ser macular, papular ou pustular, com lesões discretas ou confluentes.

A sífilis secundária imita muitas outras dermatoses, causando um exantema cutâneo difuso que pode ser macular, papular

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Sífilis — secundária (mãos)

Exantema maculopapular nas palmas das mãos ou solas dos pés é característica de sífilis secundária.

Exantema maculopapular nas palmas das mãos ou solas dos pés é característica de sífilis secundária.

Imagem cedida por cortesia de the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Sífilis — secundária (plantas dos pés)

Exantema maculopapular nas palmas das mãos ou solas dos pés é característica de sífilis secundária.

Exantema maculopapular nas palmas das mãos ou solas dos pés é característica de sífilis secundária.

Imagem cedida por cortesia de Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Sífilis secundária (corpo)

A sífilis secundária imita muitas outras dermatoses, causando um exantema cutâneo difuso que pode ser macular, papular ou pustular, com lesões discretas ou confluentes.

A sífilis secundária imita muitas outras dermatoses, causando um exantema cutâneo difuso que pode ser macular, papular

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Sífilis — secundária (costas)

A sífilis secundária imita muitas outras dermatoses, causando um exantema cutâneo difuso que pode ser macular, papular ou pustular, com lesões discretas ou confluentes.

A sífilis secundária imita muitas outras dermatoses, causando um exantema cutâneo difuso que pode ser macular, papular

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Sífilis — secundária (mãos)

Exantema maculopapular nas palmas das mãos ou solas dos pés é característica de sífilis secundária.

Exantema maculopapular nas palmas das mãos ou solas dos pés é característica de sífilis secundária.

Imagem cedida por cortesia de the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Sífilis — secundária (plantas dos pés)

Exantema maculopapular nas palmas das mãos ou solas dos pés é característica de sífilis secundária.

Exantema maculopapular nas palmas das mãos ou solas dos pés é característica de sífilis secundária.

Imagem cedida por cortesia de Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Período latente

Sífilis latente pode ser precoce (< 1 ano após a infecção) ou tardia (≥ 1 ano após a infecção).

Não há sinais e sintomas, mas os anticorpos detectados pela sorologia para sífilis persistem. Como os sintomas da sífilis primária e secundária são ocasionalmente mínimos ou ignorados, os pacientes são, com frequência, diagnosticados na fase latente, por meio de sorologia para sífilis.

A doença pode ficar latente permanentemente, mas recaídas com lesões mucocutâneas contagiosas podem ocorrer durante o período latente recente.

Pacientes que fazem uso de antibióticos para tratar outras doenças podem ser curados da sífilis latente, que poderia ser responsável pela raridade da fase tardia em países com altos recursos.

Sífilis terciária ou tardia

Aproximadamente um terço das pessoas não tratadas desenvolve sífilis tardia, embora apenas anos ou décadas após a infecção inicial. Pode-se classificar clinicamente as lesões como

• Sífilis terciária benigna

• Sífilis cardiovascular

• Neurossífilis

Sífilis gomatosa terciária benigna geralmente se desenvolve em 3 a 10 anos depois da infecção e pode envolver a pele, ossos e órgão internos. Gomas são massas inflamatórias, macias, destrutivas que geralmente são localizadas, mas podem infiltrar órgãos ou tecidos de maneira difusa; crescem e se curam lentamente e deixam cicatrizes.

Sífilis (goma)

Imagem

BSIP, SIDEA REVUZ/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Imagem

Sífilis terciária benigna dos ossos resulta em inflamação ou lesões destrutivas que causam dor intensa e profunda, caracteristicamente pior à noite.

Sífilis cardiovascular geralmente se manifesta 10 a 25 anos após a infecção inicial como qualquer um dos seguintes:

• Dilatação aneurismática da aorta ascendente

• Insuficiência da valva aórtica

• Estenose das artérias coronárias

Aneurismas sifilíticos podem produzir sintomas por compressão ou corrosão de estruturas adjacentes no mediastino e na parede torácica. Os sintomas incluem tosse estridente e estridor por pressão na traqueia, estenose brônquica e infecção subsequente por compressão do esôfago, rouquidão por compressão do nervo laríngeo recorrente e erosão dolorosa do esterno e dos arcos costais ou da espinha por pulsações repetidas da aorta dilatada.

Neurossífilis tem várias formas:

• Neurossífilis assintomática

• Neurossífilis meningovascular

• Neurossífilis parenquimatosa

• Tabes dorsalis

Neurossífilis assintomática com meningite leve se desenvolve em pacientes com sífilis latente, secundária ou terciária. Sem tratamento, pode evoluir para neurossífilis sintomática. É improvável que uma pessoa cujo líquido cefalorraquidiano é normal > 2 anos após a infecção inicial desenvolva neurossífilis.

Neurossífilis meningovascular resulta de inflamação das artérias de tamanho médio ou pequeno do cérebro ou da medula espinal; os sintomas ocorrem tipicamente em 5 a 10 anos após a infecção e variam de nenhum a acidente vascular cerebral. Os sintomas podem começar com cefaleia, rigidez de nuca, tontura, comportamento estranho, pouca concentração, perda de memória, cansaço, insônia e visão borrada. O envolvimento da medula espinal pode produzir fraqueza e desgaste da cintura escapular e dos músculos do membro superior, paraplegia espástica lentamente progressiva com incontinência urinária e/ou fecal e, em casos raros, paralisia súbita das pernas decorrente de trombose das artérias espinais.

Neurossífilis parenquimatosa (paresia geral ou demência paralítica) resulta de meningoencefalite crônica que provoca destruição do parênquima cortical. Em geral, desenvolve-se em 15 a 20 anos depois da infecção inicial, na maioria das vezes não afetando pacientes antes dos 40 ou 50 anos de idade. Produz deterioração progressiva de comportamento e pode imitar uma doença mental ou demência. Irritabilidade, dificuldade de concentração, deterioração de memória, julgamento alterado, cefaleia, insônia, fadiga e letargia são comuns; convulsões, afasia e hemiparesia transitória são possíveis. A higiene e a aparência do paciente se deterioram. Instabilidade emocional, perda ponderal, depressão e delírios de grandeza com falta de discernimento podem ocorrer. Os sinais incluem tremores de boca, língua, mãos estendidas e corpo inteiro; anormalidades de pupila; disartria; hiper-reflexia; e, em alguns casos, respostas do músculo extensor plantar. A caligrafia é geralmente trêmula e ilegível.

Tabes dorsal (ataxia locomotora) envolve degeneração lenta e progressiva do corno posterior e das raízes nervosas. Desenvolve-se tipicamente 20 a 30 anos depois da infecção inicial, por um mecanismo desconhecido. Em geral, o sintoma mais precoce e característico é uma dor intensa em pontada (fisgada) no dorso e nas pernas que recidiva de forma irregular com a perda da sensibilidade vibratória, propriocepção e reflexos nos membros inferiores. Ataxia de marcha, hiperestesia e parestesia podem produzir uma sensação de caminhar sobre espuma de borracha. A perda de sensibilidade da bexiga provoca retenção de urina, incontinência e infecções recorrentes. A disfunção erétil é comum.

Muitos pacientes com tabes dorsalis apresentam pupilas de Argyll Robertson (pupilas que se acomodam para visão próxima, mas não respondem à luz). Atrofia óptica pode ocorrer.

Exame das pernas revela hipotonia, hiporreflexia, comprometimento da sensibilidade vibratória e de posição articular, ataxia no teste do calcanhar, ausência de sensação de dor profunda e sinal de Romberg.

Tabes dorsal tende a ser intratável até mesmo com tratamento.

Crises viscerais (dor episódica) são uma variante da tabes dorsalis; paroxismos de dor ocorrem em vários órgãos, mais comumente no estômago (causando vômitos), mas também no reto, bexiga e laringe.

Outras lesões

Podem ocorrer manifestações sifilíticas oculares e óticas em qualquer fase da doença.

As síndromes oculares podem comprometer praticamente qualquer parte do olho e englobam a ceratite intersticial, a uveíte (anterior, intermediária e posterior), a coriorretinite, a retinite, a vasculite retiniana e as neuropatias ópticas e do par craniano. Casos de sífilis ocular ocorreram entre homens com infecção pelo HIV que fazem sexo com homens. Vários casos resultaram em morbidade significativa, incluindo cegueira. Pacientes com sífilis ocular têm risco de neurossífilis.

A otossífilis pode comprometer a cóclea (provocando perda de audição e zumbido) ou o sistema vestibular (provocando vertigem e nistagmo).

Lesões tróficas, secundárias à hipoestesia da pele ou tecidos periarticulares devido à lesão nervosa da sífilis, podem se desenvolver nos estágios mais avançados, quando a lesão ou a ruptura da pele passam despercebidas. Úlceras tróficas podem se desenvolver nas plantas dos pés e penetrar profundamente, em alguns casos até o osso subjacente.

Artropatia neurogênica (articulações de Charcot), uma degeneração articular indolor com edema ósseo e variação anormal de movimento, é uma manifestação clássica de neuropatia comum.

Referência sobre sinais e sintomas

1. 1. Ropper AH. Neurosyphilis [correção publicada em N Engl J Med. 2019 Oct 31;381(18):1789. doi: 10.1056/NEJMx190030.] [correção publicada em N Engl J Med. 2023 Nov 9;389(19):1828. doi: 10.1056/NEJMx230008.]. N Engl J Med. 2019;381(14):1358-1363. doi:10.1056/NEJMra1906228

Exames diagnósticos para sífilis

Os testes consistem em:

• Testes de triagem (reagínicos, ou não treponêmicos)

• Testes confirmatórios (treponêmicos)

• Microscopia de campo escuro

Testes não treponêmicos e treponêmicos, coletivamente, são conhecidos como testes sorológicos para sífilis (TSS).

O microrganismo T. pallidum não pode ser cultivado in vitro. Tradicionalmente, os testes reagínicos eram feitos primeiro, e os resultados positivos eram confirmados por um teste treponêmico. Alguns laboratórios agora invertem essa sequência; eles fazem testes treponêmicos baratos mais recentes primeiro e confirmam os resultados positivos utilizando um teste não treponêmico.

Testes não treponêmicos (reagínicos) utilizam antígenos lipídicos (cardiolipina, isto é, lipídios do coração de bovinos) para detectar reaginas (anticorpos humanos que se ligam a lipídios). O teste VDRL e os testes rápidos com reaginas plasmáticas (RPR, rapid plasma reagin) são testes reagínicos sensíveis, simples e baratos, utilizados para triagem, mas não completamente específicos para sífilis. Resultados podem ser apresentados de forma qualitativa (p. ex., reagente, fracamente reagente, no limite, ou não reagente) e quantitativa com títulos (p. ex., positivo para a diluição de 1:16).

Além de infecções treponêmicas, os seguintes podem produzir um resultado positivo no teste de reagina (biologicamente falso-positivo):

• Infecções sistêmicas não relacionadas com a sífilis (como tuberculose, doenças por riquétsias e endocardite)

• Imunização (especificamente vacinas contra a covid-19 ou varíola)

• Lúpus eritematoso sistêmico

• Síndromes do anticorpo antifosfolipídio

• Gestação

Testes treponêmicos detectam anticorpos antitreponema de modo qualitativo e são muito específicos para a sífilis. Eles incluem:

• Teste de absorção de anticorpo antitreponêmico fluorescente (FTA-ABS)

• Ensaio de micro-hemaglutinação para anticorpos contra T. pallidum (MHA-TP)

• Ensaio de hemaglutinação para T. pallidum (TPHA)

• Imunoensaio enzimático para T. pallidum (TP-EIA)

• Imunoensaios por quimioluminescência (CLIA)

Se esses testes não confirmarem infecção treponêmica após um teste reagínico positivo, o resultado reagínico é considerado biologicamente falso-positivo.

O exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) com testes não treponêmicos é razoavelmente sensível para doença recente, mas menos sensível na neurossífilis tardia. Testes reagínicos no LCR podem ser utilizados para diagnosticar neurossífilis ou monitorar resposta ao tratamento, quantificando títulos. Em casos de quadro clínico sugestivo de neurossífilis com teste não treponêmico negativo, um teste treponêmico tem alta sensibilidade para neurossífilis (3).

Testes reagínicos e treponêmicos não se tornam positivos até 3 a 6 semanas após a infecção inicial. Assim, uma STS na sífilis primária inicial pode ser negativa e um resultado negativo não exclui sífilis até depois de 6 semanas. Os títulos reagínicos diminuem pelo menos 4 vezes após tratamento eficaz, geralmente permanecendo negativos durante 1 ano na sífilis primária e durante 2 anos na sífilis secundária; contudo, títulos baixos (≤ 1:8) podem persistir em alguns pacientes, uma resposta conhecida como "reação serofast". Os testes treponêmicos geralmente permanecem positivos por muitas décadas, apesar de tratamento eficaz e, portanto, não podem ser utilizados para avaliar o sucesso do tratamento (3).

A escolha dos exames e a interpretação dos resultados dos testes dependem de vários fatores, incluindo sífilis anterior, possível exposição à sífilis e resultados de testes.

Se os pacientes tiveram sífilis, um teste reagínico é feito. Um aumento de 4 vezes no título sugere nova infecção ou tratamento falho.

Se os pacientes não tiveram sífilis, testes treponêmicos e reagínicos são feitos. Os resultados dos testes determinam os próximos passos:

• Resultados positivos em ambos os testes: esses resultados sugerem nova infecção.

• Os resultados positivos no teste treponêmico, mas os resultados negativos no teste reagínico: um segundo teste treponêmico é feito para confirmar o teste positivo. Se os resultados dos testes reagínicos são repetidamente negativos, o tratamento não é indicado.

• Resultados positivos em testes treponêmicos, resultados negativos no teste reagínico, mas a história sugere exposição recente: um teste reagínico é repetido 2 a 4 semanas após a exposição para certificar-se de que qualquer nova infecção é detectada.

Microscopia de campo escuro direciona a luz obliquamente através de uma lâmina com exsudato de um cancro ou aspirado de linfonodo para visualizar diretamente os espiroquetas. Embora as habilidades e equipamentos necessários não estejam geralmente disponíveis, a microscopia de campo escuro é o teste mais sensível e específico para sífilis primária inicial; também pode ser utilizada na sífilis secundária. Os espiroquetas aparecem contra um fundo escuro como espirais delgados brilhantes e móveis, com aproximadamente 0,25 micrômetros de largura e 5 a 20 micrômetros de comprimento. Devem ser distinguidos morfologicamente dos espiroquetas não patogênicos, que podem fazer parte da flora normal, em especial da boca. Portanto, não se faz microscopia de campo escuro das amostras intra-orais para sífilis.

Sífilis primária

Em geral, suspeita-se de sífilis primária com base em úlceras genitais, algumas vezes extragenitais, relativamente indolores. Deve-se diferenciar úlceras sifilíticas de outras lesões genitais sexualmente transmissíveis (ver tabela Diferenciação das lesões genitais sexualmente transmitidas comuns). Coinfecções com 2 patógenos (p. ex., herpes-vírus simples e T. pallidum) não são raras (4).

Microscopia de campo escuro (se disponível) de exsudato de um cancro ou aspirado de linfonodo pode ser diagnóstica. Se os resultados forem negativos ou se o teste não estiver disponível, deve-se realizar STS reagínica. Se os resultados são negativos ou o teste não pode ser realizado imediatamente, mas uma lesão cutânea esteve presente por < 3 semanas (antes de a STS se tornar positiva) e um diagnóstico alternativo parece improvável, o tratamento pode ser instituído, e a STS repetida em 2 a 4 semanas.

Os pacientes com sífilis devem realizar testes para outras infecções sexualmente transmissíveis, incluindo infecção por HIV, no momento do diagnóstico e 6 meses mais tarde.

Sífilis secundária

Em razão de poder se assemelhar a muitas doenças, a sífilis deve ser considerada em qualquer caso de rash cutâneo ou lesão de mucosa sem diagnóstico, em particular se o paciente apresentar um dos seguintes sinais:

• Linfadenopatia generalizada

• Lesões nas palmas das mãos ou plantas dos pés

• Condiloma plano

• Fatores de risco (p. ex., infecção pelo HIV, múltiplos parceiros sexuais)

A sífilis secundária pode ser confundida clinicamente com uma erupção decorrente de medicamentos, rubéola, mononucleose infecciosa, eritema multiforme, ptiríase rubra, infecção por fungo ou, particularmente, ptiríase rósea. Condiloma plano pode ser confundido com verrugas, hemorroidas, ou pênfigo vegetante; lesões no couro cabeludo podem ser confundidas com tinha ou alopecia areata idiopática.

A sífilis secundária é excluída por STS reagínica negativa, que praticamente é sempre reativa nessa fase, com frequência com títulos altos. Uma síndrome compatível com uma STS positiva (tanto reagínica quanto treponêmica) é fundamental para o tratamento. Não raro, essa combinação representa sífilis latente coexistindo com outra doença de pele. Pacientes com sífilis secundária devem ser examinados quanto a outras infecções sexualmente transmissíveis.

Sífilis latente

A sífilis latente assintomática é diagnosticada quando as STS reagínica e treponêmica são positivas, na ausência de sintomas ou sinais de sífilis ativa. Esses pacientes devem realizar exame completo para excluir sífilis secundária e terciária, em especial exames genitais, cutâneos, neurológicos e cardiovasculares.

Os critérios para a sífilis latente precoce são uma conversão documentada durante o ano anterior, testes treponêmicos de negativos para positivos, um teste não treponêmico recém-positivo, ou um aumento sustentado de 4 vezes (> 2 semanas) ou mais nos títulos de teste reagínico além de qualquer um dos seguintes:

• Sintomas inequívocos de sífilis primária ou secundária

• Parceiro sexual com sífilis primária, secundária ou latente precoce documentada

• Nenhuma exposição possível, exceto durante os 12 meses anteriores

Pacientes com sífilis latente, mas não atendem os critérios acima referidos têm sífilis latente tardia.

Tratamento e acompanhamento sorológico por vários anos podem ser necessários para assegurar o sucesso da terapia, pois títulos reagínicos de STS diminuem lentamente.

Sífilis latente adquirida deve ser diferenciada de sífilis congênita latente, boubas latentes e outras doenças causadas por treponema.

Sífilis terciária ou tardia

Pacientes com sinais ou sintomas de sífilis terciária (em particular anormalidades neurológicas inexplicadas) devem realizar STS. Caso os testes sejam reativos, deve-se fazer o seguinte:

• Punção lombar para exame do LCR (incluindo STS reagínica)

• Exame de imagem do cérebro e da aorta

• Triagem de qualquer outro órgão no qual se suspeita de envolvimento clínico

Nessa fase da sífilis, a STS reagínica quase sempre é positiva, exceto em alguns casos de tabes dorsal.

Na sífilis terciária benigna, pode ser difícil a diferenciação de outras lesões inflamatórias contendo massas ou úlceras sem biópsia.

Na sífilis cardiovascular, sintomas de compressão de estruturas adjacentes por aneurisma, particularmente estridor ou rouquidão, podem ser sugestivos e a avaliação clínica pode ser quase patognomônica.

Sugere-se aneurisma da aorta sifilítico em casos de insuficiência aórtica sem estenose aórtica e, na radiografia de tórax, de alargamento da raiz da aorta e calcificação linear nas paredes da aorta ascendente. O diagnóstico de aneurisma é confirmado com exame de imagem da aorta (ecocardiograma transesofágico, TC, ou RM).

Com exceção de pupila de Argyll Robertson, a maioria dos sinais e sintomas de neurossífilis não é específica, assim o diagnóstico se baseia fortemente em um alto índice de suspeita clínica. Na neurossífilis parenquimatosa, os testes reagínicos no LCR e treponêmicos no soro são reagentes e, tipicamente, o LCR apresenta pleocitose linfocítica e proteínas elevadas. Em tabes dorsal, testes reagínicos no soro podem ser negativos se o paciente tiver sido previamente tratado, mas testes treponêmicos no soro são, geralmente, positivos. Embora o LCR mostre, com frequência, pleocitose linfocítica, proteínas elevadas e, algumas vezes, positividade nos testes reagínicos ou treponêmicos, em muitos casos tratados o LCR é normal.

Os achados do LCR podem ser encontrados em qualquer fase da sífilis. Se punção lombar é realizada sem sinais ou sintomas neurológicos, então realiza-se o diagnóstico da neurossífilis assintomática com base no LCR anormal (tipicamente, pleocitose linfocítica e proteína elevada) e teste reagínico do LCR reativo (na ausência de contaminação sanguinolenta macroscópica do LCR). Como o HIV produz pleocitose leve e uma variedade de outros sintomas neurológicos, pode-se confundir o diagnóstico. A neurossífilis assintomática não exige tratamentos diferentes dos recomendados para o estágio da sífilis.

Se sífilis ocular é diagnosticada, deve-se testar o LCR para neurossífilis. Pacientes com sintomas oculares e sorologia reativa à sífilis exigem exame oftalmológico completo, incluindo avaliação do nervo craniano. Se houver disfunção do nervo craniano ou outros achados neurológicos focais, deve-se realizar uma punção lombar. Pacientes com sorologia para sífilis reativa e achados oculares isolados, mas sem disfunção do nervo craniano ou achados neurológicos, não precisam de exame do LCR antes do tratamento.

Pode haver perda auditiva em qualquer estágio da sífilis, que também pode ser isolada ou estar associada à neurossífilis. No caso de sintomas auditivos isolados e exame neurológico normal, não é recomendável exame do LCR antes do tratamento. Deve-se tratar a otossífilis utilizando o mesmo esquema utilizado para neurossífilis.

Referências sobre diagnóstico

1. 1. US Preventive Services Task Force, Mangione CM, Barry MJ, et al. Screening for Syphilis Infection in Nonpregnant Adolescents and Adults: US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. JAMA. 2022;328(12):1243-1249. doi:10.1001/jama.2022.15322

2. 2. US Preventive Services Task Force (USPSTF), Bibbins-Domingo K, Grossman DC, et al. Screening for Syphilis Infection in Nonpregnant Adults and Adolescents: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016;315(21):2321-2327. doi:10.1001/jama.2016.5824

3. 3. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Publicado em 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1. Erratum: Vol. 70, No. RR-4. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(4):107-108. Publicado em 2023 Jan 27. doi:10.15585/mmwr.mm7204a5

4. 4. Li D, Yang X, Zhang Z, et al. Incidence of Co-Infections of HIV, Herpes Simplex Virus Type 2 and Syphilis in a Large Cohort of Men Who Have Sex with Men in Beijing, China. PLoS One. 2016;11(1):e0147422. Publicado em 2016 Jan 28. doi:10.1371/journal.pone.0147422

Sífilis primária, secundária e latente precoce

A penicilina G benzatina, 2,4 milhões de unidades, IM em dose única produz níveis séricos suficientemente altos por 2 semanas para curar sífilis primária, secundária e latente recente (< 1 ano). Doses de 1,2 milhões de unidades são geralmente administradas em cada nádega para que se reduzam as reações locais.

Devem-se administrar doses adicionais de 2,4 milhões de unidades 7 e 14 dias após a primeira (total de 3 doses) para sífilis tardia (> 1 ano) ou sífilis latente de duração desconhecida por causa da persistência ocasional do treponema no LCR após esquemas de dosagem única. O tratamento é o mesmo, independentemente do estado de HIV.

Para pacientes não gestantes com alergia significativa à penicilina (anafilaxia, broncoespasmo ou urticária), a primeira alternativa é doxiciclina 100 mg por via oral duas vezes ao dia por 14 dias (28 dias para sífilis latente tardia ou sífilis latente de duração desconhecida). Azitromicina 2 g por via oral em dose única é eficaz para a sífilis latente primária, secundária ou precoce provocada por cepas suscetíveis. Mas uma única mutação que aumenta a resistência é cada vez mais comum em muitas partes do mundo, incluindo os Estados Unidos, e resulta em taxas de insucesso inaceitavelmente elevadas.

Azitromicina não deve ser utilizada para tratar as gestantes ou a sífilis latente tardia. Gestantes com alergia à penicilina devem ser hospitalizadas e dessensibilizadas à penicilina.

Ceftriaxona 1 g IM ou IV uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias foi eficaz em alguns pacientes com sífilis precoce e pode ser eficaz nas fases tardias, mas a dose e duração da terapia ideal são desconhecidas.

Sífilis terciária ou latente tardia

Pode-se tratar a sífilis tardia latente com penicilina G benzatina no total de 7,2 milhões de unidades, administrada em 3 doses de 2,4 milhões de unidades IM, cada uma em intervalos de 1 semana.

A sífilis terciária benigna ou cardiovascular pode ser tratada da mesma maneira que a sífilis latente tardia.

Para sífilis ocular, sífilis ótica ou neurossífilis, recomenda-se um dos seguintes:

• Penicilina cristalina 4 milhões de unidades IV a cada 4 horas (penetra melhor no sistema nervoso central, mas pode ser não ser prática)

• Penicilina procaína G 2,4 milhões de unidades IM uma vez ao dia mais probenecida 500 mg por via oral 4 vezes ao dia

Administram-se os dois medicamentos por 10 a 14 dias, seguidos de penicilina benzatina, 2,4 milhões de unidades IM 1 vez por semana por 1 a 3 semanas após a conclusão desses regimes de tratamento da neurossífilis para fornecer uma duração total da terapia comparável àquela para sífilis latente tardia.

Para pacientes alérgicos à penicilina, ceftriaxona, 2 g, IM ou IV, uma vez ao dia, durante 14 dias, também pode ser eficaz, mas a sensibilidade cruzada com as cefalosporinas pode ser uma preocupação. A alternativa é dessensibilização da penicilina porque a azitromicina e a doxiciclina não foram adequadamente avaliadas em pacientes com neurossífilis.

Pacientes com tabes dorsal e dores súbitas devem receber analgésicos, quando necessário; a carbamazepina oral algumas vezes é útil.

Reação de Jarisch-Herxheimer (JHR)

Pacientes com sífilis primária ou secundária, em especial aqueles com sífilis secundária, podem ter uma reação de Jarisch-Herxheimer dentro de 6 a 12 horas do tratamento inicial. Apresenta-se tipicamente com mal-estar, febre, cefaleia, sudorese, calafrios, ansiedade, ou uma exacerbação temporária das lesões sifilíticas. O mecanismo não é compreendido e a JHR pode ser diagnosticada como uma reação alérgica.

JHR geralmente cede em 24 horas e não apresenta qualquer risco. Entretanto, pacientes com paresia geral ou uma contagem alta de células no LCR podem manifestar uma reação mais grave, incluindo convulsões ou derrames, devendo ser alertados e observados de forma adequada.

JHR inesperada pode ocorrer em pacientes com sífilis não diagnosticada a quem são dados antibióticos contra treponema para outras condições.

Vigilância pós-tratamento

Após o tratamento, os pacientes devem fazer

• Exames e testes reagínicos aos 6 e 12 meses e anualmente, depois disso, até que se tornem não reagentes ou até que uma redução 4 vezes maior durável no título seja alcançada

• Para neurossífilis, punção lombar a cada 6 meses até que a celularidade esteja normal

A importância de testes repetidos para confirmar a cura deve ser explicada ao paciente antes do tratamento. Exames e testes reagínicos devem ser feitos aos 6 e 12 meses após o tratamento e anualmente, depois disso, até que se tornem não reagentes. A ausência de redução do título em 4 vezes, após 6 meses, sugere insucesso do tratamento. Após o sucesso do tratamento, as lesões primárias se curam rapidamente e os títulos reagínicos diminuem, geralmente tornando-se qualitativamente negativos dentro de 9 a 12 meses.

Em aproximadamente 15 a 25% dos pacientes com sífilis primária ou secundária tratados conforme as recomendações, os títulos reagínicos não diminuem 4 vezes, que é o critério utilizado para definir a resposta 1 ano após o tratamento. Esses pacientes devem ser acompanhados clínica e sorologicamente; eles também devem ser avaliados para infecção pelo HIV.

Se forem identificados sinais ou sintomas neurológicos, recomenda-se avaliação do LCR, com os achados orientando o tratamento. Se não for possível assegurar o acompanhamento, a neurossífilis deve ser verificada no LCR (porque a neurossífilis não reconhecida pode ser a causa da insucesso do tratamento), ou os pacientes devem ser tratados novamente com penicilina G benzatina 2,4 milhões de unidades, IM 1 vez/semana durante 3 semanas.

Testes treponêmicos com frequência permanecem positivos durante décadas ou de modo permanente e não se necessita que sejam medidos periodicamente. Recaída clínica ou sorológica ocorre ocasionalmente após o 6º ao 9º mês, geralmente afetando o sistema nervoso, mas a causa pode ser reinfecção em vez de recidiva.

Pacientes com neurossífilis sem infecção pelo HIV ou aqueles com infecção pelo HIV que estão recebendo terapia antirretroviral eficaz e que apresentam respostas sorológicas (normalização dos títulos séricos de reagina plasmática rápida) e clínicas após o tratamento não precisam de exames repetidos do LCR. Nos pacientes infectados pelo HIV os casos de pleocitose persistente do LCR podem representar efeitos do HIV em vez de neurossífilis persistente. Contagem normal de células no LCR, resultados negativos de testes reagínicos no LCR e no soro, e achados negativos no exame neurológico durante 2 anos indicam provável cura. Se qualquer um dos seguintes estiver presente, o retratamento com um esquema mais intensivo de antibióticos é indicado:

• Contagem de células no LCR que permanece anormal por > 2 anos

• Um teste reagínico sérico que permanece reativo por > 2 anos

• Um título de teste reagínico sérico aumentado

• Recidiva clínica

Referências sobre tratamento

1. 1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Publicado em 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1. Erratum: Vol. 70, No. RR-4. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(4):107-108. Publicado em 2023 Jan 27. doi:10.15585/mmwr.mm7204a5

2. 2. Bachmann LH, Barbee LA, Chan P, et al. CDC Clinical Guidelines on the Use of Doxycycline Postexposure Prophylaxis for Bacterial Sexually Transmitted Infection Prevention, United States, 2024. MMWR Recomm Rep. 2024;73(2):1-8. Publicado em 2024 Jun 6. doi:10.15585/mmwr.rr7302a1