(Ver também Visão geral das infecções sexualmente transmissíveis Visão geral das infecções sexualmente transmissíveis A infecção sexualmente transmissível refere-se à infecção por um patógeno que é transmitido por sangue, sêmen, líquidos vaginais ou outros líquidos corporais durante sexo oral, anal ou genital... leia mais e Sífilis congênita Sífilis congênita Sífilis congênita é uma infecção de múltiplos sistemas, causada pelo Treponema pallidum e transmitida ao feto pela placenta. Os sinais precoces são lesão de pele característica, linfadenopatia... leia mais .)
A sífilis é provocada por T. pallidum, um espiroqueta que não pode sobreviver muito tempo fora do corpo humano. Na sífilis sexualmente adquirida, T. pallidum entra pelas mucosas ou pela pele, alcança os linfonodos regionais dentro de horas e rapidamente se dissemina ao longo do corpo.
Em 2020, houve mais de 130.000 casos notificados de sífilis nos Estados Unidos. A maioria dos casos de sífilis primária e secundária ocorreu em homens (81%) e, entre os homens, 53% dos casos ocorreram naqueles que fazem sexo com homens. A incidência da sífilis tem aumentado rapidamente nos Estados Unidos; de 2015 a 2020, a taxa de sífilis primária e secundária entre mulheres aumentou 147% (de 1,9 para 4,7 por 100.000); a taxa entre homens aumentou 34% (de 15,5 para 20,8 por 100.000) (ver Centers for Disease Control and Prevention Preliminary 2021 STD Surveillance Data e Sexually Transmitted Disease Surveillance 2020: Syphilis).
A sífilis ocorre em 3 estágios (ver tabela ):
Primária
Secundária
Terciária
Há longos períodos latentes entre os estágios. Uma pessoa com sífilis permanece infectante nas primeiras 2 fases.
A infecção geralmente é transmitida por meio de contato sexual (incluindo genital, orogenital e anogenital), mas pode ser transmitida não sexualmente por contato cutâneo ou transplacentário, causando sífilis congênita Sífilis congênita Sífilis congênita é uma infecção de múltiplos sistemas, causada pelo Treponema pallidum e transmitida ao feto pela placenta. Os sinais precoces são lesão de pele característica, linfadenopatia... leia mais . O risco de transmissão é de aproximadamente 30% com um único encontro sexual com uma pessoa com sífilis primária e de 60 a 80% de uma mãe infectada para o feto. Infecção anterior não confere imunidade contra reinfecção.
Sinais e sintomas da sífilis
A sífilis pode ser diagnosticada em qualquer fase e pode afetar um ou múltiplos órgãos, imitando muitas outras doenças. Pode ser acelerada por infecção concomitante pelo HIV; nesses casos, envolvimento ocular, meningites e outras complicações neurológicas são mais comuns e mais graves.
Suspeita-se de sífilis em pacientes com lesões mucocutâneas típicas ou distúrbios neurológicos inexplicados, particularmente em áreas de alta prevalência da doença. Nessas áreas, deve ser considerada também em pacientes com muitos achados inexplicados. Como existem diversas manifestações clínicas e as fases avançadas hoje em dia são relativamente raras na maioria dos países desenvolvidos, é mais difícil o seu reconhecimento.
Sífilis primária
Após um período de incubação de 3 a 4 semanas (alcançando 1 a 13 semanas), uma lesão primária se desenvolve no local de inoculação. A pápula hiperemiada inicial rapidamente forma um cancro, geralmente uma úlcera indolor com uma base firme; quando inflamada, escoa um soro claro que contém numerosos espiroquetas. Linfonodos regionais são firmes, discretos e não dolorosos.
Cancros podem ocorrer em qualquer lugar, mas são muito mais comuns nos seguintes:
Pênis, ânus e reto, em homens
Vulva, colo do útero, reto e períneo, em mulheres
Lábios ou boca
Cerca de metade das mulheres infectadas e um terço dos homens infectados não têm ciência do cancro porque ele causa poucos sintomas. Cancros no reto ou na boca, que geralmente ocorrem em homens, muitas vezes não são percebidos.
O cancro geralmente cicatriza em 3 a 12 semanas. Então, as pessoas parecem ser completamente saudáveis.
Sífilis secundária
O espiroqueta é disseminada pela corrente sanguínea produzindo lesões mucocutâneas generalizadas, edema dos linfonodos e, menos comumente, sintomas em outros órgãos. Os sintomas tipicamente começam 6 a 12 semanas depois do aparecimento do cancro; aproximadamente 25% dos pacientes continuam a ter um cancro. Febre, perda de apetite, mal-estar, anorexia, náuseas e fadiga são comuns. Cefaleia (devido à meningite), perda auditiva (devido à otite), problemas de equilíbrio (devido à labirintite), distúrbios visuais (por causa de retinite ou uveíte) e dor nos ossos (decorrente de periostite) também podem ocorrer.
Mais de 80% dos pacientes apresentam lesões mucocutâneas; uma grande variedade de exantema e lesões ocorrem e qualquer superfície do corpo pode ser afetada. Sem tratamento, as lesões podem desaparecer em poucos dias a semanas, persistir por meses ou, com o tempo, desaparecerem sem cicatrizes.
Dermatite sifilítica é geralmente simétrica, sendo mais evidente nas palmas das mãos e nas plantas dos pés. As lesões individuais são redondas, frequentemente descamantes e podem se tornar confluentes para produzir lesões maiores, mas geralmente não apresentam dor ou prurido. Após a resolução das lesões, as áreas afetadas podem ficar mais claras ou mais escuras do que o normal. Se o couro cabeludo estiver envolvido, alopecia areata ocorre com frequência.
Condilomas planos são pápulas hipertróficas, planas, levemente róseas ou cinzentas nas articulações mucocutâneas e em áreas úmidas da pele (p. ex., área perianal, abaixo das mamas); as lesões são extremamente infecciosas. As lesões de boca, garganta, laringe, pênis, vulva, ou reto normalmente são circulares, elevadas e muitas vezes cinzas a brancas com borda vermelha.
A sífilis secundária pode afetar muitos outros órgãos:
Cerca da metade dos pacientes apresentam linfadenopatia, normalmente generalizada, com nódulos discretos não dolorosos e firmes, e na maioria das vezes hepatosplenomegalia.
Cerca de 10% dos pacientes apresentam lesões em outros órgãos como olhos (uveíte), ossos (periostite), articulações, meninges, rins (glomerulite), fígado (hepatite) ou baço.
Aproximadamente 10 a 30% dos pacientes apresentam meningite leve no líquido cefalorraquidiano, mas < 1% tem sintomas de meningite, que podem incluir cefaleia, rigidez de nuca, lesões dos pares cranianos, surdez e inflamação dos olhos (p. ex., neurite óptica, retinite).
Mas a meningite aguda ou subaguda é mais comum em pacientes com infecção pelo HIV e pode se manifestar como sintomas meníngeos ou acidentes vasculares encefálicos por vasculite intracraniana.
Período latente
Sífilis latente pode ser precoce (< 1 ano após a infecção) ou tardia (≥ 1 ano após a infecção).
Não há sinais e sintomas, mas os anticorpos detectados pela sorologia para sífilis (STS) persistem. Como os sintomas da sífilis primária e secundária são ocasionalmente mínimos ou ignorados, os pacientes são, com frequência, diagnosticados na fase latente, por meio de sorologia para sífilis.
A doença pode ficar latente permanentemente, mas recaídas com lesões mucocutâneas contagiosas podem ocorrer durante o período latente recente.
Pacientes que fazem uso de antibióticos para tratar outras doenças podem ser curados da sífilis latente, que poderia ser responsável pela raridade da fase tardia em países desenvolvidos.
Sífilis terciária ou tardia
Aproximadamente um terço das pessoas sem tratamento desenvolve sífilis tardia, embora, algumas vezes, não muitos anos depois da infecção inicial. Pode-se classificar clinicamente as lesões como
Sífilis terciária benigna
Sífilis cardiovascular
Neurossífilis
Sífilis gomatosa terciária benigna geralmente se desenvolve em 3 a 10 anos depois da infecção e pode envolver a pele, ossos e órgão internos. Gomas são massas inflamatórias, macias, destrutivas que geralmente são localizadas, mas podem infiltrar órgãos ou tecidos de maneira difusa; crescem e se curam lentamente e deixam cicatrizes.
Sífilis terciária benigna dos ossos resulta em inflamação ou lesões destrutivas que causam dor intensa e profunda, caracteristicamente pior à noite.
Sífilis cardiovascular geralmente se manifesta 10 a 25 anos após a infecção inicial como qualquer um dos seguintes:
Dilatação aneurismática da aorta ascendente
Insuficiência da valva aórtica
Estenose das artérias coronárias
Aneurismas sifilíticos podem produzir sintomas por compressão ou corrosão de estruturas adjacentes no mediastino e na parede torácica. Os sintomas incluem tosse estridente e estridor por pressão na traqueia, estenose brônquica e infecção subsequente por compressão do esôfago, rouquidão por compressão do nervo laríngeo recorrente e erosão dolorosa do esterno e dos arcos costais ou da espinha por pulsações repetidas da aorta dilatada.
Neurossífilis tem várias formas:
Neurossífilis assintomática
Neurossífilis meningovascular
Neurossífilis parenquimatosa
Tabes dorsalis
Neurossífilis assintomática causa meningite Visão geral da meningite Meningite é a inflamação das meninges e do espaço subaracnoide. Ela pode resultar de infecções, outras doenças ou reações a fármacos. A gravidade e acuidade variam. Os resultados normalmente... leia mais leve em cerca de 15% das pessoas com diagnóstico original de sífilis latente, em 25 a 40% daquelas com sífilis secundária, em 12% daquelas com sífilis cardiovascular e em 5% das com sífilis terciária benigna. Sem tratamento, evolui para neurossífilis sintomática em 5% dos casos. É improvável que uma pessoa cujo líquido cefalorraquidiano é normal > 2 anos após a infecção inicial desenvolva neurossífilis.
Neurossífilis meningovascular resulta de inflamação das artérias de tamanho médio ou pequeno do cérebro ou da medula espinal; os sintomas ocorrem tipicamente em 5 a 10 anos após a infecção e variam de nenhum a acidente vascular encefálico. Os sintomas podem começar com cefaleia, rigidez de nuca, tontura, comportamento estranho, pouca concentração, perda de memória, cansaço, insônia e visão borrada. O envolvimento da medula espinal pode produzir fraqueza e desgaste da cintura escapular e dos músculos do membro superior, paraplegia espástica lentamente progressiva com incontinência urinária e/ou fecal e, em casos raros, paralisia súbita das pernas decorrente de trombose das artérias espinais.
Neurossífilis parenquimatosa (paresia geral ou demência paralítica) resulta de meningoencefalite crônica que provoca destruição do parênquima cortical. Em geral, desenvolve-se em 15 a 20 anos depois da infecção inicial, na maioria das vezes não afetando pacientes antes dos 40 ou 50 anos de idade. Produz deterioração progressiva de comportamento e pode mimetizar uma doença mental ou demência. Irritabilidade, dificuldade de concentração, deterioração de memória, julgamento alterado, cefaleia, insônia, fadiga e letargia são comuns; convulsões, afasia e hemiparesia transitória são possíveis. A higiene e a aparência do paciente se deterioram. Instabilidade emocional, perda ponderal, depressão e delírios de grandeza com falta de discernimento podem ocorrer. Os sinais incluem tremores de boca, língua, mãos estendidas e corpo inteiro; anormalidades de pupila; disartria; hiper-reflexia; e, em alguns casos, respostas do músculo extensor plantar. A caligrafia é geralmente trêmula e ilegível.
Tabes dorsal (ataxia locomotora) envolve degeneração lenta e progressiva do corno posterior e das raízes nervosas. Desenvolve-se tipicamente 20 a 30 anos depois da infecção inicial, por um mecanismo desconhecido. Em geral, o sintoma mais precoce e característico é uma dor intensa em pontada (fisgada) no dorso e nas pernas que recidiva de forma irregular com a perda da sensibilidade vibratória, propriocepção e reflexos nos membros inferiores. Ataxia de marcha, hiperestesia e parestesia podem produzir uma sensação de caminhar sobre espuma de borracha. A perda de sensibilidade da bexiga provoca retenção de urina, incontinência e infecções recorrentes. A disfunção erétil é comum.
A maioria dos pacientes com tabes dorsal é magra e apresenta fácies triste característica e pupilas de Argyll Robertson (pupilas que se ajustam, mas não respondem à luz). Atrofia óptica pode ocorrer. Exame das pernas revela hipotonia, hiporreflexia, comprometimento da sensibilidade vibratória e de posição articular, ataxia no teste do calcanhar, ausência de sensação de dor profunda e sinal de Romberg. Tabes dorsal tende a ser intratável até mesmo com tratamento.
Crises viscerais (dor episódica) são uma variante da tabes dorsalis; paroxismos de dor ocorrem em vários órgãos, mais comumente no estômago (causando vômitos), mas também no reto, bexiga e laringe.
Outras lesões
Podem ocorrer manifestações sifilíticas oculares e óticas em qualquer fase da doença.
As síndromes oculares podem comprometer praticamente qualquer parte do olho e englobam a queratite intersticial Ceratite intersticial A ceratite intersticial é uma infiltração não ulcerativa crônica do estroma médio (camadas médias da córnea) às vezes associada à uveíte. A causa é geralmente infecciosa. Sintomas são fotofobia... leia mais , a uveíte Visão geral da uveíte A uveíte é definida como inflamação do trato uveal—íris, corpo ciliar e coroide. Mas a retina e o líquido dentro da câmara anterior e vítrea estão muitas vezes envolvidos. Cerca da metade dos... leia mais (anterior, intermediária e posterior), a coriorretinite, a retinite, a vasculite retiniana e as neuropatias ópticas e do par craniano. Casos de sífilis ocular ocorreram entre homens infectados pelo HIV que fazem sexo com homens. Vários casos resultaram em morbidade significativa, incluindo cegueira. Pacientes com sífilis ocular têm risco de neurossífilis.
A otossífilis pode comprometer a cóclea (provocando perda de audição e zumbido) ou o sistema vestibular (provocando vertigem e nistagmo).
Lesões tróficas, secundárias à hipoestesia da pele ou de tecidos periarticulares, podem se desenvolver nas fases posteriores. Úlceras tróficas podem se desenvolver nas plantas dos pés e penetrar profundamente, até o osso subjacente.
Artropatia neurogênica Artropatia neurogênica Artropatia neurogênica é uma artropatia rapidamente destrutiva causada pela perda da percepção da dor e da sensação da posição, o que pode ser resultante de várias doenças de base, mais comumente... leia mais (articulações de Charcot), uma degeneração articular indolor com edema ósseo e variação anormal de movimento, é uma manifestação clássica de neuropatia comum.
Diagnóstico da sífilis
Sorologias reagínicas (reagina plasmática rápida [RPR] ou Venereal Disease Research Laboratory [VDRL]) para exame de sangue e diagnóstico de infecções do sistema nervoso central
Sorologias treponêmicas (p. ex., teste de absorção de anticorpo antitreponêmico fluorescente ou ensaio de micro-hemaglutinação para anticorpos contra T. pallidum)
A US Preventive Services Task Force recomenda que adolescentes e adultos assintomáticos não gestantes e adultos com maior risco de infecção por sífilis façam exame de sífilis. (Ver US Preventive Services Task Force: Syphilis Infection in Nonpregnant Adolescents and Adults: Screening.)
Os testes diagnósticos realizados dependem da fase da sífilis da qual se suspeita. Infecção neurológica é mais bem detectada por, e seguida de, testes reagínicos quantitativos do líquido cefalorraquidiano. Os casos devem ser notificados aos órgãos de saúde pública.
Exames diagnósticos para sífilis
Incluem testes sorológicos para sífilis (STS), que consistem em
Testes de triagem (reagínicos, ou não treponêmicos)
Testes confirmatórios (treponêmicos)
Microscopia de campo escuro
O microrganismo T. pallidum não pode ser cultivado in vitro. Tradicionalmente, os testes reagínicos eram feitos primeiro, e os resultados positivos eram confirmados por um teste treponêmico. Alguns laboratórios agora invertem essa sequência; eles fazem testes treponêmicos baratos mais recentes primeiro e confirmam os resultados positivos utilizando um teste não treponêmico.
Testes não treponêmicos (reagínicos) utilizam antígenos lipídicos (cardiolipina, isto é, lipídios do coração de bovinos) para detectar reaginas (anticorpos humanos que se ligam a lipídios). O teste VDRL e os testes rápidos com reaginas plasmáticas (RPR, rapid plasma reagin) são testes reagínicos sensíveis, simples e baratos, utilizados para triagem, mas não completamente específicos para sífilis. Resultados podem ser apresentados de forma qualitativa (p. ex., reagente, fracamente reagente, no limite, ou não reagente) e quantitativa com títulos (p. ex., positivo para a diluição de 1:16).
Além de infecções treponêmicas, os seguintes podem produzir um resultado positivo no teste de reagina (biologicamente falso-positivo):
Infecções sistêmicas não relacionadas com a sífilis (como tuberculose, doenças por riquétsias e endocardite)
Imunização (especificamente vacinas contra a covid-19 ou varíola)
Lúpus eritematoso sistêmico
Síndromes do anticorpo antifosfolipídio
Gestação
O exame do líquido cefalorraquidiano com testes reagínicos é razoavelmente sensível para doença recente, mas menos sensível na neurossífilis tardia. Testes reagínicos no líquido cefalorraquidiano podem ser utilizados para diagnosticar neurossífilis ou monitorar resposta ao tratamento, quantificando títulos.
Testes treponêmicos detectam anticorpos antitreponema de modo qualitativo e são muito específicos para a sífilis. Eles incluem:
Teste de absorção de anticorpo antitreponêmico fluorescente (FTA-ABS)
Ensaio de micro-hemaglutinação para anticorpos contra T. pallidum (MHA-TP)
Ensaio de hemaglutinação para T. pallidum (TPHA)
Imunoensaio enzimático para T. pallidum (TP-EIA)
Imunoensaios por quimioluminescência (CLIA)
Se os testes treponêmicos não confirmarem a infecção por treponema, após um teste reagínico positivo, o resultado é considerado biologicamente falso-positivo. Embora a aplicação dos testes treponêmicos no líquido cefalorraquidiano seja controversa, algumas autoridades acreditam que o teste FTA-ABS seja sensível.
Testes reagínicos e treponêmicos não se tornam positivos até 3 a 6 semanas após a infecção inicial. Assim, uma STS na sífilis primária inicial pode ser negativa e um resultado negativo não exclui sífilis até depois de 6 semanas. Os títulos reagínicos diminuem pelo menos 4 vezes após tratamento eficaz, geralmente permanecendo negativos durante 1 ano na sífilis primária e durante 2 anos na sífilis secundária; contudo, títulos baixos (≤ 1:8) podem persistir em cerca de 15% dos pacientes, uma resposta conhecida como "reação serofast". Os testes treponêmicos geralmente permanecem positivos por muitas décadas, apesar de tratamento eficaz e, portanto, não podem ser utilizados para avaliar a eficácia.
A escolha dos exames e a interpretação dos resultados dos testes dependem de vários fatores, incluindo sífilis anterior, possível exposição à sífilis e resultados de testes.
Se os pacientes tiveram sífilis, um teste reagínico é feito. Um aumento de 4 vezes no título sugere nova infecção ou tratamento falho.
Se os pacientes não tiveram sífilis, testes treponêmicos e reagínicos são feitos. Os resultados dos testes determinam os próximos passos:
Resultados positivos em ambos os testes: esses resultados sugerem nova infecção.
Os resultados positivos no teste treponêmico, mas os resultados negativos no teste reagínico: um segundo teste treponêmico é feito para confirmar o teste positivo. Se os resultados dos testes reagínicos são repetidamente negativos, o tratamento não é indicado.
Resultados positivos em testes treponêmicos, resultados negativos no teste reagínico, mas a história sugere exposição recente: um teste reagínico é repetido 2 a 4 semanas após a exposição para certificar-se de que qualquer nova infecção é detectada.
Microscopia de campo escuro direciona a luz obliquamente através de uma lâmina com exsudato de um cancro ou aspirado de linfonodo para visualizar diretamente os espiroquetas. Embora não disponível frequentemente, a microscopia de campo escuro é o teste mais sensível e específico para sífilis primária inicial. Os espiroquetas aparecem contra um fundo escuro como espirais delgados brilhantes e móveis, com aproximadamente 0,25 micrômetros de largura e 5 a 20 micrômetros de comprimento. Devem ser distinguidos morfologicamente dos espiroquetas não patogênicos, que podem fazer parte da flora normal, em especial da boca. Portanto, não se faz microscopia de campo escuro das amostras intra-orais para sífilis.
Sífilis primária
Em geral, suspeita-se de sífilis primária com base em úlceras genitais, algumas vezes extragenitais, relativamente indolores. Deve-se diferenciar úlceras sifilíticas de outras lesões genitais sexualmente transmissíveis (ver tabela ). Coinfecções com 2 patógenos (p. ex., herpes-vírus simples e T. pallidum) não são raras.
Microscopia de campo escuro (se disponível) de exsudato de um cancro ou aspirado de linfonodo pode ser diagnóstica. Se os resultados forem negativos ou se o teste não estiver disponível, deve-se realizar STS reagínica. Se os resultados são negativos ou o teste não pode ser realizado imediatamente, mas uma lesão cutânea esteve presente por < 3 semanas (antes de a STS se tornar positiva) e um diagnóstico alternativo parece improvável, o tratamento pode ser instituído, e a STS repetida em 2 a 4 semanas.
Os pacientes com sífilis devem realizar testes para outras infecções sexualmente transmissíveis, incluindo infecção por HIV, no momento do diagnóstico e 6 meses mais tarde.
Sífilis secundária
Em razão de poder se assemelhar a muitas doenças, a sífilis deve ser considerada em qualquer caso de rash cutâneo ou lesão de mucosa sem diagnóstico, em particular se o paciente apresentar um dos seguintes sinais:
Linfadenopatia generalizada
Lesões nas palmas das mãos ou plantas dos pés
Condiloma plano
Fatores de risco (p. ex., HIV múltiplos parceiros sexuais)
A sífilis secundária pode ser confundida clinicamente com uma erupção decorrente de fármacos Erupções e reações a fármacos Os fármacos podem causar diversas reações e erupções na pele. As mais graves dessas são discutidas em outra parte deste Manual e incluem síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica... leia mais , rubeola Rubéola (Ver tambén Rubéola congênita) A rubeola é uma infecção viral que pode produzir adenopatia, exantema e, algumas vezes, sintomas constitucionais que são geralmente leves e breves. A infecção... leia mais , mononucleose infecciosa Mononucleose infecciosa A mononucleose infecciosa é causada pelo vírus Epstein-Barr (herpes-vírus humano tipo 4) e caracteriza-se por fadiga, febre, faringite e linfadenopatia. A fadiga pode persistir durante semanas... leia mais , eritema multiforme Eritema multiforme O eritema multiforme é uma reação inflamatória, caracterizada por lesões de pele em “íris” ou em “alvo”. A mucosa oral pode estar envolvida. O diagnóstico é clínico. As lesões regridem de forma... leia mais , ptiríase rubra Pitiríase rubra pilar Pitiríase rubra pilar é uma doença crônica rara que causa hiperqueratose amarelada da pele, incluindo tronco, extremidades e, particularmente, palmas das mãos e solas dos pés. As pápulas foliculares... leia mais , infecção por fungo Candidíase (mucocutânea) Candidíase é infecção da pele e da mucosa por Candida spp, mais comumente Candida albicans. A infecção pode ocorrer em qualquer lugar, sendo mais comum em dobras da pele, espaços... leia mais ou, particularmente, ptiríase rósea Pitiríase rósea Pitiríase rósea é uma doença inflamatória autolimitada caracterizada por pápulas ou placas descamativas difusas. O diagnóstico é clínico. O tratamento normalmente é desnecessário. Pitiríase... leia mais . Condiloma plano pode ser confundido com verrugas Infecção por papilomavírus humano (HPV) Papilomavírus humano (HPV) infecta as células epiteliais. A maioria dos > 100 subtipos infecta o epitélio cutâneo e causa verrugas na pele; alguns tipos infectam o epitélio da mucosa e causam... leia mais , hemorroidas Hemorroidas Hemorroidas são vasos dilatados do plexo hemorroidário no canal anal. Os sintomas consistem em irritação e sangramento. A trombose hemorroidária geralmente é dolorosa. O diagnóstico é feito... leia mais , ou pênfigo vegetante; lesões no couro cabeludo podem ser confundidas com tinha Tinha corporal É uma infecção por dermatófitos na face, tronco e extremidades. Diagnóstico baseia-se na aparência clínica e no exame micológico. O tratamento envolve antifúngicos tópicos ou orais. A tinha... leia mais ou alopecia areata Alopecia areata É tipicamente a perda de cabelo irregular e súbita não cicatricial em indivíduos sem nenhuma doença cutânea ou sistêmica evidente. O diagnóstico é tipicamente por meio de inspeção, embora biópsia... leia mais idiopática.
A sífilis secundária é excluída por STS reagínica negativa, que praticamente é sempre reativa nessa fase, com frequência com títulos altos. Uma síndrome compatível com uma STS positiva (tanto reagínica quanto treponêmica) é fundamental para o tratamento. Não raro, essa combinação representa sífilis latente coexistindo com outra doença de pele. Pacientes com sífilis secundária devem ser examinados quanto a outras infecções sexualmente transmissíveis.
Sífilis latente
A sífilis latente assintomática é diagnosticada quando as STS reagínica e treponêmica são positivas, na ausência de sintomas ou sinais de sífilis ativa. Esses pacientes devem realizar exame completo para excluir sífilis secundária e terciária, em especial exames genitais, cutâneos, neurológicos e cardiovasculares.
Os critérios para a sífilis latente precoce são uma conversão documentada durante o ano anterior, testes treponêmicos de negativos para positivos, um teste não treponêmico recém-positivo, ou um aumento sustentado de 4 vezes (> 2 semanas) ou mais nos títulos de teste reagínico além de qualquer um dos seguintes:
Sintomas inequívocos de sífilis primária ou secundária
Parceiro sexual com sífilis primária, secundária ou latente precoce documentada
Nenhuma exposição possível, exceto durante os 12 meses anteriores
Pacientes com sífilis latente, mas não atendem os critérios acima referidos têm sífilis latente tardia.
Tratamento e acompanhamento sorológico por vários anos podem ser necessários para assegurar o sucesso da terapia, pois títulos reagínicos de STS diminuem lentamente.
Sífilis latente adquirida deve ser diferenciada de sífilis congênita latente Sífilis congênita Sífilis congênita é uma infecção de múltiplos sistemas, causada pelo Treponema pallidum e transmitida ao feto pela placenta. Os sinais precoces são lesão de pele característica, linfadenopatia... leia mais , boubas Sinais e sintomas latentes e outras doenças causadas por treponema.
Sífilis terciária ou tardia
Pacientes com sinais ou sintomas de sífilis terciária (em particular anormalidades neurológicas inexplicadas) devem realizar STS. Caso esta seja reagente, devem-se realizar:
Punção lombar Punção lombar (punção espinhal) Punção lombar é utilizada para fazer o seguinte: Avaliar a pressão intracraniana e a composição do líquido cefalorraquidiano (ver tabela ) Reduzir terapeuticamente a hipertensão intracraniana... leia mais para exame do líquido cefalorraquidiano (incluindo STS reagínica)
Exame de imagem do cérebro e da aorta
Triagem de qualquer outro órgão no qual se suspeita de envolvimento clínico
Nessa fase da sífilis, a STS reagínica quase sempre é positiva, exceto em alguns casos de tabes dorsal.
Na sífilis terciária benigna, pode ser difícil a diferenciação de outras lesões inflamatórias contendo massas ou úlceras sem biópsia.
Na sífilis cardiovascular, sintomas de compressão de estruturas adjacentes por aneurisma, particularmente estridor ou rouquidão, podem ser sugestivos e a avaliação clínica pode ser quase patognomônica.
Sugere-se aneurisma da aorta sifilítico em casos de insuficiência aórtica sem estenose aórtica e, na radiografia de tórax, de alargamento da raiz da aorta e calcificação linear nas paredes da aorta ascendente. O diagnóstico de aneurisma é confirmado com exame de imagem da aorta (ecocardiograma transesofágico, TC, ou RM).
Com exceção de pupila de Argyll Robertson, a maioria dos sinais e sintomas de neurossífilis não é específica, assim o diagnóstico se baseia fortemente em um alto índice de suspeita clínica. Na neurossífilis parenquimatosa, os testes reagínicos no líquido cefalorraquidiano e treponêmicos no soro são reagentes e, tipicamente, o líquido cefalorraquidiano apresenta pleocitose linfocítica e proteínas elevadas. Em tabes dorsal, testes reagínicos no soro podem ser negativos se o paciente tiver sido previamente tratado, mas testes treponêmicos no soro são, geralmente, positivos. Embora o líquido cefalorraquidiano mostre, com frequência, pleocitose linfocítica, proteínas elevadas e, algumas vezes, positividade nos testes reagínicos ou treponêmicos, em muitos casos tratados o líquido cefalorraquidiano é normal.
O achado do LCR pode ser encontrado em qualquer fase da sífilis. Se punção lombar é feita sem sinais ou sintomas neurológicos, então realiza-se o diagnóstico da neurossífilis assintomática com base no LCR anormal (tipicamente, pleocitose linfocítica e proteína elevada) e reação reativa. Teste reagínico do LCR (na ausência de contaminação sanguinolenta macroscópica do LCR). Como o HIV produz pleocitose leve e uma variedade de outros sintomas neurológicos, pode-se confundir o diagnóstico. A neurossífilis assintomática não exige tratamentos diferentes dos recomendados para o estágio da sífilis.
E se sífilis ocular é diagnosticada, testes de líquido cefalorraquidiano para neurosífilis devem ser feitos. Pacientes com sintomas oculares e sorologia reativa à sífilis exigem exame oftalmológico completo, incluindo avaliação do nervo craniano Como avaliar os pares cranianos Os nervos cranianos se originam no tronco encefálico. Anormalidades em sua função sugerem patologia em partes específicas do tronco encefálico ou ao longo do trajeto do nervo craniano fora do... leia mais . Se há disfunção de nervo craniano, deve-se realizar punção lombar. Pacientes com sorologia para sífilis reativa e achado ocular isolado, mas sem disfunção do nervo craniano ou achado neurológico, não precisam de exame do LCR antes do tratamento. Deve-se tratar a sífilis ocular utilizando o mesmo esquema utilizado para a neurossífilis.
Pode haver perda auditiva em qualquer estágio da sífilis, que também pode ser isolada ou estar associada à neurossífilis. No caso de sintomas auditivos isolados e exame neurológico normal, não é recomendável exame do LCR antes do tratamento. Deve-se tratar a otossífilis utilizando o mesmo esquema utilizado para neurossífilis.
Tratamento da sífilis
Penicilina benzatina para a maioria das infecções
Penicilina aquosa para a sífilis ocular ou neurossífilis
Tratamento dos parceiros sexuais
O tratamento de escolha em todos os estágios da sífilis durante a gestação é
Penicilina benzatina de liberação prolongada (Benzetacil)
A combinação de benzatina e penicilina procaína (Bicillin C-R) não deve ser utilizada.
Deve-se avaliar todos os parceiros sexuais de um paciente diagnosticado com sífilis. Tratam-se os parceiros sexuais nas seguintes circunstâncias:
Deve-se tratar empiricamente a sífilis precoce nas pessoas que tiveram contato sexual com um paciente nos 90 dias antes do diagnóstico de sífilis primária, secundária ou latente precoce, mesmo que os resultados das sorologias sejam negativos.
Deve-se tratar presuntivamente sífilis precoce nas pessoas que tiveram contato sexual com um paciente > 90 dias antes do diagnóstico de sífilis primária, secundária ou latente precoce se os resultados dos testes sorológicos não estão disponíveis imediatamente e a oportunidade de acompanhamento é incerta. Se os testes sorológicos são negativos, não é necessário tratamento. Se os testes sorológicos são positivos, o tratamento deve basear-se na avaliação clínica e sorológica e no estágio da sífilis.
(Ver também Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Syphilis.)
Sífilis primária, secundária e latente precoce
A penicilina G benzatina, 2,4 milhões de unidades, IM em dose única produz níveis séricos suficientemente altos por 2 semanas para curar sífilis primária, secundária e latente recente (< 1 ano). Doses de 1,2 milhões de unidades são geralmente administradas em cada nádega para que se reduzam as reações locais.
Devem-se administrar doses adicionais de 2,4 milhões de unidades 7 e 14 dias após a primeira (total de 3 doses) para sífilis tardia (> 1 ano) ou sífilis latente de duração desconhecida por causa da persistência ocasional do treponema no líquido cefalorraquidiano após esquemas de dosagem única. O tratamento é o mesmo, independentemente do estado de HIV.
Para pacientes não gestantes com alergia significativa à penicilina (anafilaxia, broncoespasmo ou urticária), a primeira alternativa é doxiciclina 100 mg por via oral duas vezes ao dia por 14 dias (28 dias para sífilis latente tardia ou sífilis latente de duração desconhecida). Azitromicina 2 g por via oral em dose única é eficaz para a sífilis latente primária, secundária ou precoce provocada por cepas suscetíveis. Mas uma única mutação que aumenta a resistência é cada vez mais comum em muitas partes do mundo, incluindo os Estados Unidos, e resulta em taxas de insucesso inaceitavelmente elevadas.
Azitromicina não deve ser utilizada para tratar as gestantes ou a sífilis latente tardia. Gestantes com alergia à penicilina devem ser hospitalizadas e dessensibilizadas à penicilina.
Ceftriaxona 1 g IM ou IV uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias foi eficaz em alguns pacientes com sífilis precoce e pode ser eficaz nas fases tardias, mas a dose e duração da terapia ideal são desconhecidas.
Sífilis terciária ou latente tardia
Pode-se tratar a sífilis tardia latente com penicilina G benzatina no total de 7,2 milhões de unidades, administrada em 3 doses de 2,4 milhões de unidades IM, cada uma em intervalos de 1 semana.
A sífilis terciária benigna ou cardiovascular pode ser tratada da mesma maneira que a sífilis latente tardia.
Para sífilis ocular, sífilis ótica ou neurossífilis, recomenda-se um dos seguintes:
Penicilina cristalina 3 a 4 milhões de unidades IV a cada 4 horas (penetra melhor no sistema nervoso central, mas pode ser não ser prática)
Penicilina procaína G 2,4 milhões de unidades IM uma vez ao dia mais probenecida 500 mg por via oral 4 vezes ao dia
Administram-se os dois medicamentos por 10 a 14 dias, seguidos de penicilina benzatina, 2,4 milhões de unidades IM 1 vez por semana por 1 a 3 semanas após a conclusão desses regimes de tratamento da neuros sífilis para fornecer uma duração total da terapia comparável àquela para sífilis latente tardia.
Para pacientes alérgicos à penicilina, ceftriaxona, 2 g, IM ou IV, uma vez ao dia, durante 14 dias, também pode ser eficaz, mas a sensibilidade cruzada com as cefalosporinas pode ser uma preocupação. A alternativa é dessensibilização da penicilina porque a azitromicina e a doxiciclina não foram adequadamente avaliadas em pacientes com neurossífilis.
Pacientes com tabes dorsal e dores súbitas devem receber analgésicos, quando necessário; a carbamazepina (200 mg por via oral 3 ou 4 vezes ao dia) algumas vezes é útil.
Reação de Jarisch-Herxheimer (JHR)
A maioria dos pacientes com sífilis primária ou secundária, em especial aqueles com sífilis secundária, tem uma JHR dentro de 6 a 12 horas do tratamento inicial. Apresenta-se tipicamente com mal-estar, febre, cefaleia, sudorese, calafrios, ansiedade, ou uma exacerbação temporária das lesões sifilíticas. O mecanismo não é compreendido e a JHR pode ser diagnosticada como uma reação alérgica.
JHR geralmente cede em 24 horas e não apresenta qualquer risco. Entretanto, pacientes com paresia geral ou uma contagem alta de células no líquido cefalorraquidiano podem manifestar uma reação mais grave, incluindo convulsões ou derrames, devendo ser alertados e observados de forma adequada.
JHR inesperada pode ocorrer em pacientes com sífilis não diagnosticada a quem são dados antibióticos contra treponema para outras condições.
Vigilância pós-tratamento
Após o tratamento, os pacientes devem fazer
Exames e testes reagínicos aos 3, 6 e 12 meses e anualmente, depois disso, até que se tornem não reagentes ou até que uma redução 4 vezes maior durável no título seja alcançada
Para neurossífilis, punção lombar a cada 6 meses até que a celularidade esteja normal
A importância de testes repetidos para confirmar a cura deve ser explicada ao paciente antes do tratamento. Exames e testes reagínicos devem ser feitos aos 3, 6 e 12 meses após o tratamento e anualmente, depois disso, até que se tornem não reagentes. A ausência de redução do título em 4 vezes, após 6 meses, sugere insucesso do tratamento. Após o sucesso do tratamento, as lesões primárias se curam rapidamente e os títulos reagínicos diminuem, geralmente tornando-se qualitativamente negativos dentro de 9 a 12 meses.
Em cerca de 15% dos pacientes com sífilis primária ou secundária tratados conforme as recomendações, os títulos reagínicos não diminuem 4 vezes — critério utilizado para definir a resposta 1 ano após o tratamento. Esses pacientes devem ser acompanhados clínica e sorologicamente; eles também devem ser avaliados para infecção pelo HIV.
Se forem identificados sinais ou sintomas neurológicos, recomenda-se avaliação do LCR, com os achados orientando o tratamento. Se não for possível assegurar o acompanhamento, a neurossífilis deve ser verificada no líquido cefalorraquidiano (porque a neurossífilis não reconhecida pode ser a causa da insucesso do tratamento), ou os pacientes devem ser tratados novamente com penicilina benzatina 2,4 milhões de unidades, IM 1 vez/semana durante 3 semanas.
Testes treponêmicos com frequência permanecem positivos durante décadas ou de modo permanente e não se necessita que sejam medidos periodicamente. Recaída clínica ou sorológica ocorre ocasionalmente após o 6º ao 9º mês, geralmente afetando o sistema nervoso, mas a causa pode ser reinfecção em vez de recidiva.
Pacientes com neurossífilis sem infecção pelo HIV ou aqueles com infecção pelo HIV que estão recebendo TARV eficaz e que apresentam respostas sorológicas (normalização dos títulos séricos de RPR) e clínicas após o tratamento não precisam de exames repetidos do LCR. Nos pacientes infectados pelo HIV os casos de pleocitose persistente do líquido cefalorraquidiano podem representar efeitos do HIV em vez de neurossífilis persistente. Contagem normal de células no líquido cefalorraquidiano, resultados de testes sorológicos reagínicos e resultados negativos de exame neurológico por 2 anos indicam provável cura. Se qualquer um dos seguintes estiver presente, o retratamento com um esquema mais intensivo de antibióticos é indicado:
Contagem de células no líquido cefalorraquidiano que permanece anormal por > 2 anos
Um teste reagínico sérico que permanece reativo por > 2 anos
Um título de teste reagínico sérico aumentado
Recidiva clínica
Pontos-chave
Sífilis tem 3 fases clínicas sequenciais e sintomáticas separadas por períodos de infecção latente assintomática.
Lesão cutânea característica (cancro) geralmente aparece no local da infecção primária.
Subsequentemente, quase todos os órgãos podem ser afetados, mas pele, mucosas, olhos, ossos, aorta, meninges e cérebro costumam ser atingidos.
Diagnosticar utilizando um teste não treponêmico (reagínico) [p. ex., reagina plasmática rápida (RPR) ou Venereal Disease Research Laboratory (VDRL)] e confirmar os resultados positivos utilizando um teste de anticorpos treponêmicos.
Tratar com penicilina benzatina (Benzetacil) sempre que possível, exceto que a sífilis ocular, a sífilis ótica e a neurosífilis são inicialmente tratadas com penicilina G IV.
Notificar os casos de sífilis aos órgãos de saúde pública.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo destes recursos.
US Preventive Services Task Force: Syphilis Infection: Screening: recomendações para adultos e adolescentes não gestantes assintomáticos, com risco aumentado de infecção por sífilis
Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Syphilis: A source of clinical guidance emphasizing treatment of STIs and discussing prevention strategies and diagnostic recommendations