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Manual MSD

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Infecções pneumocócicas

Por

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Última modificação do conteúdo jun 2019
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Streptococcus pneumoniae (pneumococos) são diplococos Gram-positivos, alfa-hemolíticos, aeróbios e encapsulados. Nos EUA, a infecção pneumocócica causa anualmente cerca de 7 milhões de casos de otite média, 500.000 casos de pneumonia, 50.000 casos de sepsia, 3.000 casos de meningite e 40.000 mortes. O diagnóstico é por coloração de Gram e cultura. O tratamento depende do perfil de resistência e é feito com betalactâmicos, macrolídios, fluoroquinolonas ou, algumas vezes, vancomicina.

Pneumococos são microrganismos exigentes que requerem catalase para crescer em placas de ágar. No laboratório, identificam-se pneumococos por

  • Diplococos Gram-positivos em forma de lanceta

  • Catalase-negativo

  • Alfa-hemólise em ágar-sangue

  • Sensibilidade à optoquina

  • Lise por sais biliares

Os pneumococos colonizam comumente o trato respiratório humano, em particular no inverno e no início da primavera. A disseminação se dá por gotículas no ar.

Epidemias reais de infecções pneumocócicas são raras; mas alguns sorotipos parecem estar associados a surtos em certas populações (p. ex., militares, pessoas institucionalizadas).

Sorotipos

A cápsula do pneumococo consiste em um polissacarídio complexo que determina o tipo sorológico e contribui para a virulência e a patogenicidade. A virulência varia um pouco de acordo com tipos sorológicos por causa da diversidade genética.

Atualmente, foram identificados > 90 sorotipos diferentes pneumocócicos com base na sua reação aos antissoros específicos a cada tipo. A cápsula de polissacarídeo que envolve o pneumococo é crucial para evitar a fagocitose. As cepas do sorotipo 3, que são mais fortemente encapsuladas e tendem a formar mais colônias mucoides do que outros sorotipos, são causas comuns de doença pneumocócica invasiva em adultos. A maioria das infecções graves é causada por um pequeno número de sorotipos (3, 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F) que estão incluídos na vacina pneumocócica conjugada 13-valente. Esses sorotipos são responsáveis por cerca de 90% das infecções invasivas em crianças e 60% nos adultos. Mas os padrões estão mudando lentamente, em parte por causa da ampla utilização da vacina polivalente. O sorotipo 19A, que é altamente virulento e multirresistente a fármacos, surgiu como uma importante causa de infecções de vias respiratórias e doenças invasivas; portanto, ele agora está incluído na vacina pneumocócica conjugada 13-valente.

Fatores de risco

Pacientes mais suscetíveis a infecções pneumocócicas graves e invasivas são

  • Aqueles com doenças crônicas (p. ex., doenças cardiorrespiratórias crônicas, diabetes, doença hepática, alcoolismo)

  • Aqueles com imunossupressão (p. ex., HIV)

  • Aqueles com asplenia anatômica ou funcional

  • Aqueles com anemia falciforme

  • Aqueles que moram em instituições de internação prolongada

  • Fumantes

  • Aborígenes, nativos do Alasca e certas populações de índios americanos

Idosos, mesmo aqueles sem doença de base, tendem a apresentar um prognóstico pior nas infecções pneumocócicas.

Alterações no epitélio respiratório por bronquite crônica ou viroses respiratórias comuns, especialmente influenza, podem predispor à invasão pelo pneumococo.

Doenças causadas por pneumococos

As doenças pneumocócicas incluem

Infecção pneumocócica primária costuma envolver os pulmões ou a orelha média.

As doenças listadas abaixo são discutidas em mais detalhes em outras partes deste Manual.

Bacteremia pneumocócica

A bacteremia por pneumococo pode ocorrer em pacientes imunocompetentes e imunodeprimidos e os que sofreram esplenectomia estão particularmente em risco.

A bacteremia pode ser a infecção primária em pacientes suscetíveis ou pode acompanhar a fase aguda de qualquer infecção pneumocócica. Quando a bacteremia está presente, a infecção secundária de locais distantes pode provocar infecções, tais como artrite séptica, meningite e endocardite.

Apesar do tratamento, a taxa geral de casos fatais para bacteremia é

  • 15% a 20% em crianças (principalmente com meningite, imunocomprometidas e/ou submetidas à esplenectomia e com bacteremia grave) e em adultos

  • 30% a 40% em idosos

O risco de morte é mais alto durante os primeiros 3 dias.

Pneumonia pneumocócica

Pneumonia é a infecção grave mais frequente causada pelo pneumococo, pode se manifestar como pneumonia lobar ou, menos comumente, como broncopneumonia. Cerca de 4 milhões de casos de pneumonia adquiridas na comunidade ocorrem todo ano nos EUA e quando há necessidade de internação, o pneumococo é o agente mais comum nos pacientes de todas as idades.

Ocorre derrame pleural em até 40% dos pacientes, mas a maioria dos derrames desaparece durante o tratamento medicamentoso. Somente cerca de 2% dos pacientes desenvolvem empiema, que pode se tornar loculado, espesso e fibrinopurulento; empiema foi mais comumente associado ao sorotipo 1 do S. pneumoniae. Abscesso pulmonar por S. pneumoniae é incomum em adultos, mas ocorre mais frequentemente em crianças; o sorotipo 3 é o patógeno usual, mas outros sorotipos pneumocócicos podem estar envolvidos.

Otite média pneumocócica aguda

A otite média aguda em lactentes (após o período perinatal) e crianças é causada pelo pneumococo em cerca de 30 a 40% dos casos. Mais de um terço das crianças na maioria das populações têm um episódio de otite pneumocócica aguda nos primeiros 2 anos de vida, sendo comum a otite média pneumocócica recorrente. Relativamente poucos sorotipos de S. pneumoniae são responsáveis pela maior parte dos casos. Após a imunização universal de lactentes nos EUA iniciada em 2000, os sorotipos não vacinais de S. pneumoniae (especialmente o sorotipo 19A— não na vacina pneumocócica conjugada original com proteína) tornaram-se a causa mais comum de otite média aguda por pneumococos.

As complicações incluem

  • Perda auditiva condutiva leve

  • Disfunção do equilíbrio vestibular

  • Perfuração da membrana timpânica

  • Mastoidite

  • Petrosite

  • Labirintite

Complicações intracranianas são raras nos países desenvolvidos, mas podem provocar meningite, abscesso peridural, abscesso cerebral, trombose do seio lateral, trombose do seio cavernoso, empiema subdural e trombose da artéria carótida.

Sinusite paranasal pneucocócica

A sinusite paranasal pode ser provocada por pneumococos e se tornar crônica e polimicrobiana.

Os seios maxilares e etmoidais são acometidos com mais frequência. Infecção dos seios da face provoca dor e secreção purulenta e pode se estender para o crânio, causando as seguintes complicações:

  • Trombose do seio cavernoso

  • Abscessos cerebrais, epidurais ou subdurais

  • Tromboflebite cortical séptica

  • Meningite

Meningite pneumocócica

A meningite purulenta aguda é provocada frequentemente por pneumococos e pode ser secundária a bacteremias de outros focos (em especial pneumonia); extensão direta de otite, processo mastoide ou seios paranasais; ou fratura basilar de crânio envolvendo um desses locais ou a placa crivosa (normalmente com extravasamento de líquor), resultando assim em bactérias nos seios paranasais, nasofaringe ou acesso da orelha média ao sistema nervoso central.

Ocorrem sintomas típicos de meningite (p. ex., cefaleia, rigidez de nuca e febre).

As complicações após a meningite pneumocócica incluem

  • Perda auditiva (em até 50% dos pacientes)

  • Convulsões

  • Deficiências de aprendizagem

  • Disfunção mental

  • Paralisias

Endocardite pneumocócica

A endocardite bacteriana aguda raramente resulta de bacteremia pneumocócica, mesmo em pacientes sem doença cardíaca valvar, mas endocardite pneumocócica é rara.

A endocardite pneumocócica pode produzir lesão valvular corrosiva, com ruptura ou fenestração súbita, levando à insuficiência cardíaca rápida e progressiva que exige substituição valvar. A síndrome austríaca é uma doença rara caracterizada pela tríade que inclui meningite pneumocócica, pneumonia e endocardite por S. pneumoniae e tem alta taxa de fatalidade. A insuficiência valvar aórtica nativa é a causa mais comum de insuficiência cardíaca nos pacientes afetados.

Artrite séptica pneumocócica

A artrite séptica, similar à artrite séptica causada por outros cocos Gram-positivos, é geralmente uma complicação da bacteremia pneumocócica proveniente de outro local.

Peritonite pneumocócica espontânea

Na maioria das vezes, a peritonite pneumocócica espontânea ocorre em pacientes com cirrose e ascite, sem características que possam diferenciá-la da peritonite bacteriana espontânea resultante de outras causas.

Diagnóstico

  • Coloração de Gram e cultura

Os pneumococos são prontamente identificados por sua aparência encapsulada típica na coloração de Gram.

As características da cápsula podem ser mais bem detectadas utilizando-se o exame Quellung. Neste exame, a aplicação de antissoro seguido de corante de tinta nanquim faz com que na cápsula apareça um halo ao redor do organismo. A cápsula é visível também em esfregaços corados com azul de metileno.

A cultura confirma a identificação; devem ser feitos testes de sensibilidade antimicrobiana. A sorotipagem e a genotipagem dos isolados podem ser úteis em termos de epidemiologia (p. ex., para correlacionar a disseminação de cepas específicas e seguir os padrões de resistência antimicrobiana). As diferenças na virulência entre os sorotipos podem ser distinguidas por técnicas como eletroforese em gel de campo pulsado e tipagem de sequência multilocal.

Tratamento

  • Betalactâmicos, macrolídios ou fluoroquinolonas respiratórias (p. ex., levofloxacino, moxifloxacino e gemifloxacino) ou tetraciclina (p. ex., omadaciclina)

Em caso de suspeita de infecção pneumocócica, a terapia inicial, dependendo da sensibilidade, deve ser determinada pelos padrões de resistência local.

Embora o tratamento de escolha para as infecções pneumocócicas seja com antibióticos betalactâmicos ou macrolídios, o tratamento tornou-se um desafio pelo surgimento de cepas resistentes. Cepas altamente resistentes a penicilina, ampicilina e outros betalactâmicos são mundialmente comuns. O fator predisponente mais comum para resistência a betalactâmicos é o uso desses fármacos nos vários meses anteriores. A resistência a antibióticos macrolídios também aumentou significativamente; esses fármacos não são recomendados como monoterapia para pacientes hospitalizados com pneumonia adquirida na comunidade.

Pode-se tratar microrganismos com resistência intermediária com doses normais ou altas de penicilina G ou outros betalactâmicos.

Pacientes gravemente enfermos com infecções não meníngeas causadas por microrganismos altamente resistentes à penicilina frequentemente podem ser tratados com ceftriaxona, cefotaxima ou ceftarolina. Doses muito altas de penicilina G (20 a 40 milhões de unidades/dia, via intravenosa IV], para adultos) também funcionam, a menos que a concentração inibitória mínima do isolado seja muito elevada. Fluoroquinolonas (p. ex., moxifloxacino, levofloxacino, gemifloxacino) e omadaciclina são eficazes para tratar infecções respiratórias causadas por pneumococos altamente resistentes às penicilinas em adultos. Evidências sugerem que a taxa de mortalidade por pneumonia pneumocócica bacterêmica é mais baixa ao usar a terapia de combinação (p. ex., macrolídio com betalactâmico).

Todos os isolados penicilina-resistentes são sensíveis à vancomicina até o momento, mas a vancomicina parenteral nem sempre alcança concentrações adequadas no líquor para o tratamento de meningite (em especial se corticoides também forem utilizados). Dessa forma, a ceftriaxona ou a cefotaxima e/ou rifampicina são comumente usadas com vancomicina em pacientes com meningite.

Prevenção

A infecção produz imunidade tipo-específica, mas não se generaliza para outros sorotipos. A prevenção envolve

  • Vacinação

  • Antibióticos profiláticos

Vacinas antipneumocócicas

Duas vacinas antipneumocócicas estão disponíveis:

  • Vacina conjugada pneumocócica (PCV13): vacina conjugada contra 13 sorotipos (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F)

  • Vacina polissacarídica pneumocócica (PPSV23): vacina polissacarídica polivalente direcionada contra os 23 sorotipos que são responsáveis por > 90% das infecções pneumocócicas graves em adultos e crianças (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F)

Os cronogramas das vacinas variam com base na idade e doenças clínicas do paciente.

Vacina pneumocócica conjugada (PCV13) é recomendada para:

Algumas doenças que colocam os pacientes em alto risco de infecções pneumocócicas são:

  • Implante coclear

  • Perda de líquor

  • Anemia falciforme ou outra hemoglobinopatia

  • Asplenia congênita ou adquirida

  • Doenças de comprometimento imunitáro (p. ex., imunodeficiência congênita, insuficiência renal crônica, síndrome nefrótica, infecção pelo HIV leucemia, linfoma, câncer disseminado, uso de imunossupressores, transplante de órgãos sólidos)

Recomenda-se vacina polissacáride pneumocócica (PPSV23) para:

  • Adultos ≥ 65 anos de idade

  • Pacientes com 2 a 64 anos que têm doenças de alto risco, incluindo aquelas listadas acima.

Critérios adicionais da vacina para pacientes com 2 a 64 anos de idade são:

  • Doença pulmonar crônica (incluindo asma)

  • Doenças cardiovasculares crônicas (excluindo hipertensão)

  • Diabetes melito

  • Doença hepática crônica

  • Alcoolismo crônico

  • Tabagismo

Antibióticos profiláticos

Para crianças < 5 anos com asplenia funcional ou anatômica, recomenda-se administrar 125 mg de penicilina V profilática, por via oral 2 vezes ao dia. O tempo para quimioprofilaxia é empírico, mas alguns especialistas continuam a profilaxia na infância e na vida adulta para pacientes de alto risco com asplenia. A penicilina de 250 mg VO 2 vezes ao dia é recomendada também para crianças mais velhas ou adolescentes por pelo menos 1 ano após a esplenectomia.

Pontos-chave

  • Pneumococos provocam muitos casos de otite média e pneumonia e também podem causar meningite, sinusite e artrite séptica.

  • Pacientes com doença crônica do trato respiratório ou asplênia têm alto risco de infecções pneumocócicas graves e invasivas, assim como os pacientes imunocomprometidos.

  • Tratar a infecção não complicada ou leve com um antibiótico betalactâmico ou macrolídio.

  • Como a resistência a antibióticos betalactâmicos e macrolídios está aumentando, pacientes gravemente enfermos podem ser tratados com cefalosporina de geração avançada (p. ex., ceftriaxona, cefotaxima, ceftarolina), fluoroquinolona respiratória (p. ex., moxifloxacino, levofloxacino, gemifloxacino) e/ou tetraciclina (p. ex., omadaciclina).

  • Tratar a pneumonia pneumocócica bacterêmica com terapia de combinação (p. ex., macrolídio mais betalactâmico).

  • Recomenda-se vacinação de rotina com PCV13 para todas as crianças de 2 meses a 6 anos, todos os adultos 65 anos e pessoas de outras faixas etárias com certos fatores de risco.

Informações adicionais

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