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Fármacos para insuficiência cardíaca

Por

Sanjiv J. Shah

, MD, Northwestern University Feinberg School of Medicine

Última modificação do conteúdo mar 2017
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Tratamento medicamentoso da insuficiência cardíaca envolve

  • Alívio dos sintomas: diuréticos, nitratos ou digoxina

  • Tratamento prolongado e melhor sobrevida: inibidores de ECA, betabloqueadores, antagonistas da aldosterona, bloqueadores dos receptores da angiotensina II, inibidor do receptor da angiotensina/neprilisina (RAIN)

A escolha do fármaco depende do tipo da insuficiência cardíaca e também das características individuais do paciente. A classificação mais comum da insuficiência cardíaca atualmente em uso estratifica os pacientes em

Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr), todas essas classes de fármacos foram estudadas e mostraram benefícios para o tratamento a longo prazo.

Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preserva, poucos fármacos foram adequadamente estudados. Mas geralmente utilizam-se inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina II e betabloqueadores para tratar ICFEP. RAINs estão sendo estudados atualmente. Estudos randomizados e controlados sugerem que antagonistas da aldosterona são benéficos, mas nitratos provavelmente não são. Em pacientes com ICFEP grave, a redução da frequência cardíaca (p. ex., com um betabloqueador) pode exacerbar os sintomas porque eles têm um volume sistólico relativamente fixo devido à disfunção diastólica grave; nesses pacientes, o débito cardíaco é dependente da frequência cardíaca e a redução da frequência cardíaca pode, portanto, diminuir o débito cardíaco em repouso e/ou com esforço.

Em pacientes com miocardiopatia hipertrófica, digoxina não é eficaz e pode ser prejudicial.

Todos os pacientes devem receber informações claras e explícitas sobre os seus fármacos, incluindo a importância da renovação da prescrição oportuna e adesão à terapêutica, como reconhecer os efeitos adversos e quando entrar em contato com seu médico.

(Ver também Insuficiência cardíaca.)

Diuréticos

Prescrevem-se diuréticos para todos os pacientes com insuficiência cardíaca (independentemente da fração de ejeção basal) que têm sobrecarga de volume atual ou anterior; ajusta-se a dose para a menor dose possível que estabilize o peso e alivie os sintomas.

Deve-se usar inicialmente diuréticos de alça para controlar a sobrecarga de volume, mas deve-se reduzir sua dose quando possível em favor de antagonistas da aldosterona.

Diuréticos de alça comumente usados incluem furosemida, bumetanida e torsemida. A dose inicial desses fármacos depende do fato de o paciente já ter recebido diuréticos de alça. Doses iniciais comuns são: furosemida, 20 a 40 mg VO uma vez ao dia ou bid; bumetanida, 0,5 a 1,0 mg VO uma vez ao dia; e torsemide, 10 a 20 mg VO uma vez ao dia. Se necessário, pode-se titular os diuréticos de alça até as seguintes doses: furosemida, 120 mg VO bid bumetanida, 2 mg VO bid e torsemida 40 mg VO bid com base na resposta e função renal. Bumetanida e a torsemida têm melhor biodisponibilidade do que a furosemida. Se houver alternância entre diferentes diuréticos de alça, os pacientes devem receber doses equivalentes. Furosemida 40 mg é equivalente a 1 mg de bumetanida e ambas as doses equivalem a 20 mg de torsemida.

Em casos refratários, pode-se usar diuréticos de alça IV ou metolazona 2,5 a 10 mg VO para um efeito aditivo. Infusão de furosemida IV (5 a 10 mg/hora) ou outros diuréticos de alça pode ser útil em pacientes selecionados com edema grave. Deve-se administrar uma dose em bolus do diurético de alça antes de iniciar uma infusão IV e antes de cada aumento na taxa de infusão.

Os diuréticos de alça (particularmente quando usados com metolazona) podem provocar hipovolemia com hipotensão, hiponatremia, hipomagnesemia e hipopotassemia grave. Em geral, a dose de diurético exigida de maneira aguda pode ser gradualmente reduzida; o alvo é a dose mais baixa possível que mantém o peso estável e controla os sintomas. Quando a insuficiência cardíaca melhora, o diurético pode ser interrompido se outros fármacos melhoram a função cardíaca e aliviam os sintomas da IC. O uso de doses maiores que as necessárias de diuréticos reduz o DC, prejudica a função renal, provoca hipopotassemia, e aumenta a mortalidade. Os eletrólitos séricos e função renal são monitorados, inicialmente todos os dias (quando os diuréticos são administrados IV) e subsequentemente, conforme necessário, em particular após um aumento da dose.

Deve-se acrescentar um antagonista da aldosterona, espironolactona ou eplerenona no início para compensar o efeito da perda de potássio com doses elevadas dos diuréticos de alça. É possível provocar hiperpotassemia, especialmente quando também se utilizam inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II, de modo que ainda é necessário monitorar os eletrólitos, especialmente durante uma doença que causa desidratação e pode causar disfunção renal. Esses fármacos podem ser especialmente benéficos na insuficiência ventricular direita crônica, em que o congestionamento hepático resulta em níveis elevados de aldosterona à medida que seu metabolismo é reduzido. Para reduzir o risco de hiperpotassemia, geralmente deve-se administrar os antagonistas da aldosterona apenas para pacientes cujo nível de potássio é < 5,0 mEq/L, creatinina sérica < 2,5 mg/dL e TFG > 30 mL/min/1,73 m2. Além disso, deve-se notar que a dose equivalente de eplerenona é o dobro da espironolactona (espironolactona 25 mg = eplerenona 50 mg).

Normalmente não se usam diuréticos tiazídicos isoladamente, a menos que administrados como tratamento da hipertensão; mas pode-se acrescentar um diurético tiazídico a um diurético de alça para diurese adicional e para reduzir a dose do diurético de alça. Pode-se usar hidroclorotiazida, metolazona e clortalidona dessa maneira.

Se necessário, pacientes confiáveis são orientados a tomar doses adicionais de diuréticos, quando houver aumento de peso ou edema periférico. Se o ganho de peso persistir, devem procurar atenção médica imediatamente.

Antagonistas do receptor de vasopressina (hormônio antidiurético) não são frequentemente utilizados, embora possam se úteis nos casos de hiponatremia refratária grave em pacientes com insuficiência cardíaca.

Inibidores da ECA

Todos os pacientes com iCFEr devem receber inibidores da ECA por via oral, a menos que haja contraindicação (p. ex., creatinina plasmática > 2,8 mg/dL [> 250 μmol/L], estenose da artéria renal bilateral, estenose da artéria renal em rim único ou angioedema prévio decorrente do uso de inibidores da ECA).

Os inibidores da ECA reduzem a produção de angiotensina II e a lise de bradicinina, mediadores que afetam o sistema nervoso simpático, a função endotelial, o tônus vascular e o desempenho miocárdico. Os efeitos hemodinâmicos envolvem vasodilatações arterial e venosa, diminuições sustentadas da pressão de enchimento do VE durante repouso e exercício, diminuição da resistência vascular sistêmica e efeitos favoráveis no remodelamento ventricular. Os inibidores da ECA prolongam a sobrevida e reduzem as hospitalizações por insuficiência cardíaca. Para os pacientes com aterosclerose e doença vascular, esses fármacos podem reduzir o risco de infarto do miocárdio e acidente vascular encefálico. Para os diabéticos, elas retardam o início da nefropatia. Assim, os inibidores da ECA podem ser prescritos para pacientes com disfunção diastólica e para qualquer dessas doenças.

A dose inicial deve ser tipicamente baixa (de 25 a 50% da dose ideal, dependendo da pressão arterial e da função renal), ajustada de maneira gradual e crescente, se tolerada, no decorrer de 8 semanas e, em seguida, mantida indefinidamente. As doses alvo habituais dos fármacos representativos incluem enalapril 10 a 20 mg bid, lisinopril 20 a 30 mg uma vez ao dia e ramipril 5 mg bid; há muitas outras.

Se o efeito hipotensor (mais intenso em pacientes com hiponatremia ou depleção de volume) for desagradável, ele pode ser minimizado, geralmente, com a administração distinta de outros fármacos anti-hipertensivos ou com a redução da dose dos diuréticos concomitantes, utilizando um inibidor da ECA de longa duração (p. ex., perindopril), ou administrando a dose à beira do leito. Geralmente, os inibidores da ECA provocam elevação moderada e reversível da creatina sérica em virtude da vasodilatação da arteríola glomerular eferente. O aumento inicial de 20 a 30% na creatinina não é motivo para a interrupção do fármaco, mas exige monitoramento mais atento, diminuições mais lentas da dose, redução da dose de diurético ou proscrição dos AINEs. Devido ao efeito reduzido da aldosterona, pode haver retenção de potássio, especialmente em pacientes recebendo suplementos de potássio. Ocorre tosse em 5 a 15% dos pacientes, provavelmente pelo acúmulo de bradicinina, mas deve-se considerar também outras causas. Ocasionalmente, ocorre exantema ou disgeusia. Angiodema é raro, mas pode ser potencialmente fatal e é uma contraindicação a inibidores da ECA. Alternativamente, é possível prescrever bloqueadores dos receptores da angiotensina II, embora a reatividade cruzada seja raramente relatada. Ambos estão contraindicados na gestação.

Eletrólitos séricos e a função renal devem ser avaliados antes de iniciar o inibidor da ECA, após 1 mês e após cada aumento significativo da dose ou alteração da condição clínica. Se houver desenvolvimento de desidratação ou baixa função renal decorrente de doença aguda, pode ser necessária a diminuição da dose do inibidor da ECA ou interrupção temporária do fármaco.

Na ICFEP, um ensaio clínico randomizado controlado demonstrou que o inibidor da ECA, perindopril, melhorou a capacidade de exercícios. Ele não melhorou a sobrevida, embora tenha havido uma taxa alta de cruzamento do placebo para o inibidor da ECA nesse ensaio (1). Dada a prevalência muito alta da hipertensão na ICFEP, é razoável usar um inibidor da ECA para controlar a hipertensão nesses pacientes porque esses fármacos podem ter efeitos benéficos secundários sobre a capacidade de exercícios nesses pacientes.

Bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs)

Esses fármacos não são comprovadamente superiores aos inibidores da ECA, mas são menos propensos a causar tosse e angioedema; podem ser usados quando esses efeitos adversos proíbem o uso de inibidores da ECA.

Na ICFEr crônica, inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II são igualmente eficazes. As doses por via oral ideais e usuais são as seguintes: valsartana, 160 mg, bid; candesartana, 32 mg, 1 vez/dia; e losartana, 50 a 100 mg, 1 vez/dia. Introdução, titulação progressiva e monitoramento de bloqueadores dos receptores da angiotensina II e inibidores da ECA são semelhantes. Como os inibidores da ECA, os bloqueadores dos receptores da angiotensina II podem causar disfunção renal reversível e pode ser necessário reduzir ou suspender temporariamente a dose durante uma doença aguda desidratante.

É improvável que o acréscimo de um bloqueadores dos receptores da angiotensina II a um regime de inibidor da ECA, betabloqueador e antagonista da aldosterona seja útil e deve ser evitada, dado o risco de hiperpotassemia. Se um paciente que está tomando um inibidor da ECA ou um bloqueadores dos receptores da angiotensina II continuar sintomático, deve-se iniciar um antagonista da aldosterona e/ou um inibidor do receptor da angiotensina/neprilisina (RAIN).

Na ICFEP, um grande ensaio clínico randomizado do candesartan (2) demonstrou redução do número de internações por insuficiência cardíaca recorrente; mas hospitalização foi um resultado secundário. Em outro ensaio, (3) o irbesartan não foi associado a qualquer melhoria nos resultados da ICFEP. Portanto, bloqueadores dos receptores da angiotensina II só devem ser usados na ICFEP se já estiverem sendo usados para tratar hipertensão, doença renal diabética ou microalbuminúria.

Bloqueadores dos receptores da angiotensina IIsão contraindicados na gestação.

Inibidor do receptor da angiotensina/neprilisina (RAIN)

RAINs são uma nova combinação farmacológica para o tratamento da insuficiência cardíaca. Incluem um bloqueador dos receptores da angiotensina II e uma nova classe de fármacos, inibidores da neprilisina (sacubitril é o único membro atualmente disponível). Neprilisina é uma enzima envolvida na decomposição das substâncias vasoativas como BNP e outros peptídeos. Inibindo a decomposição do BNP e outros peptídeos vasoativos benéficos, esses fármacos reduzem a pressão arterial, diminuem a pós-carga e aumentam a natriurese. Como os inibidores da neprilisina aumentam os níveis de BNP, deve-se usar os níveis de NTproBNP (que não são aumentados pelo fármaco) para ajudar a diagnosticar e tratar insuficiência cardíaca.

Um grande estudo randomizado e controlado (4) comparou recentemente o sacubitril/valsartan ao enalapril em pacientes com ICFEr da classe funcional da New york Heart Association (NYHA) II a IV. Sacubitril/valsartan reduziu os desfechos primários da mortalidade cardiovascular combinada ou hospitalizações por insuficiência cardíaca; o número necessário para tratar foi 21. Sacubitril/valsartan também reduziu a mortalidade por todas as causas. Assim, deve-se considerar o RAIN sacubitril/valsartan em todos os pacientes com ICFEr estável, particularmente aqueles com sintomas da classe II ou III da NYHA na terapia medicamentosa ideal direcionada por diretrizes.

Existem 3 dosagens de sacubitril/valsartan: 24/26 mg, 49/51 mg e 97/103 mg, todas tomadas VO duas vezes/dia. A dose inicial é 49/51 mg VO bid para pacientes que já estavam em uso de um inibidor da ECA ou bloqueador dos receptores da angiotensina II, e 24/26 mg para pacientes que estavam em uso de uma dose baixa de um inibidor da ECA ou bloqueador dos receptores da angiotensina II (p. ex., ≤ 10 mg de enalapril por dia) ou naqueles pacientes que nunca usaram inibidores da ECA/BRA ou que têm pressão arterial baixa/limítrofe. Deve-se descontinuar os inibidores da ECA 36 h antes do início do sacubitril/valsartan. Pacientes previamente tomando um bloqueador dos receptores da angiotensina II podem simplesmente alternar para sacubitril/valsartan sem um período de descanso.

Complicações associadas ao uso de RAIN incluem hipotensão, hiperpotassemia, insuficiência renal e angioedema. Deve-se associar o sacubitril ao valsartan (um bloqueadores dos receptores da angiotensina II) devido ao aumento do risco de angioedema com o uso de sacubitril isolado ou em combinação com um inibidor da ECA. Por esse razão, a terapia combinada com IECA/RAIN é absolutamente contraindicada.

Na ICFEP, um estudo de fase 2 mostrou que valsartan/sacubitril RAIN reduziu os níveis de NTproBNP em 12 semanas e o volume atrial esquerdo em 36 semanas; um grande estudo de fase 3 randomizado e controlado desse fármaco está em andamento e deve determinar se ele melhora os desfechos na ICFEP.

Antagonistas da aldosterona

Como a aldosterona pode ser produzida independentemente do sistema renina-angiotensina, seus efeitos adversos não são completamente inibidos, mesmo com o uso máximo de inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II. Assim, os antagonistas da aldosterona (também chamados antagonistas do receptor de mineralocorticoides) são frequentemente utilizados, particularmente para pacientes com sintomas moderados a graves ou sinais de insuficiência cardíaca. Fármacos típicos incluem espironolactona, 25 a 50 mg VO uma vez ao dia e eplerenona, 25 a 100 mg VO uma vez ao dia (não causa ginecomastia em homens). Os antagonistas da aldosterona podem reduzir a mortalidade, incluindo morte súbita, em pacientes com FEVE < 30% e IC crônica ou aguda que complica o infarto do miocárdio.

Deve-se interromper a suplementação de potássio. Os níveis séricos de potássio e creatinina devem ser verificados a cada 1 a 2 semanas durante as primeiras 4 a 6 semanas e após alterações da dose. A dose é reduzida se o nível de potássio estiver entre 5,0 e 5,5 mEq/L e interrompida se o nível de potássio for > 5,5 mEq/L, se a creatinina aumentar acima de 2,5 mg/dL (220 μmol/L) ou se houver alterações no ECG da hiperpotassemia. Não se deve usar antagonistas da aldosterona em pacientes que receberam tanto um inibidor da ECA como um bloqueadores dos receptores da angiotensina II devido ao risco elevado de hiperpotassemia e disfunção renal.

Em pacientes com ICFEr, um antagonista da aldosterona mais um inibidor da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II é preferido em relação à combinação de um inibidor de ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II.

Em pacientes com ICFEP, a espironolactona reduz a hospitalização por IC e provavelmente reduz a mortalidade cardiovascular (5). Assim, deve-se usar antagonistas da aldosterona em pacientes com ICFEP, particularmente se houver sobrecarrega de volume e/ou tiverem história de hospitalização por insuficiência cardíaca. Pode-se minimizar os diuréticos de alça, se necessário, para acomodar o uso dos antagonistas da aldosterona.

Betabloqueadores

Em pacientes com ICFEr, betabloqueadores, a menos que contraindicados (por asma, bloqueio atrioventricular de 2º ou 3º grau ou intolerância significativa anterior), são cruciais para o tratamento e um acréscimo importante aos inibidores da ECA nesses pacientes. Na ICFEr, é melhor iniciar os betabloqueadores quando o paciente não tem nenhuma evidência de congestão pulmonar. Betabloqueadores específicos como carvedilol e metoprolol succinato (metoprolol de longa duração) melhoram a FEVE, a sobrevida e outros resultados cardiovasculares importantes em pacientes com ICFEr crônica, incluindo aqueles com sintomas graves.

Em pacientes com ICFEP, betabloqueadores não foram adequadamente testados em ensaios clínicos, mas grandes registros mostraram que o uso de betabloqueador está associado a melhores resultados na ICFEP, apesar da prevalência relativamente alta de incompetência cronotrópica na ICFEP.

A dose inicial deve ser baixa (um quarto da dose ideal diária) e, em seguida, aumentada gradualmente no decorrer de 8 semanas, se tolerada. Os efeitos inotrópicos negativos agudos do betabloqueio podem inicialmente causar depressão cardíaca e retenção de líquidos. Em tais casos justificam-se não só o aumento temporário da dose de diurético, mas um aumento mais lento e gradual do escalonamento da dose de betabloqueador. A tolerância pode melhorar com o tempo, e deve-se envidar esforços para alcançar as doses-alvo. As doses por via oral alvo comuns são carvedilol, 25 mg bid (50 mg bid, para pacientes 85 kg), bisoprolol, 10 mg, uma vez ao dia, metoprolol, 50 a 75 mg bid (tartarato) ou 200 mg, uma vez ao dia (succinato de liberação prolongada). Carvedilol, um betabloqueador não seletivo de 3ª geração, também é um vasodilatador com efeitos alfabloqueadores e antioxidantes; é o betabloqueador preferido e mais amplamente estudado, mas é mais caro em muitos países. Alguns betabloqueadores (p. ex., bucindolol e xamoterol) não parecem ser benéficos e podem ser perigosos.

Durante uma grave descompensação aguda, os betabloqueadores não devem ser iniciados até que os pacientes estejam estáveis e haja pouca evidência de retenção de líquido. Para pacientes com ICFEr com agudização da IC que já estão tomando um betabloqueador, não se deve diminuir ou suspender a dose, a menos que absolutamente necessário. Frequentemente, pode-se manter a dose de betabloqueador em pacientes com agudização de insuficiência cardíaca se a dose de diurético for temporariamente aumentada.

Na ICFEr após o tratamento inicial, a frequência cardíaca e o consumo miocárdico de oxigênio diminuem, o volume de ejeção e a pressão de enchimento não se alteram. Com a frequência cardíaca mais baixa, a função diastólica melhora. O enchimento ventricular retorna a um padrão mais normal (aumentando na protodiástole), o que parece menos restritivo. A melhora da função miocárdica é mensurável em muitos pacientes após 6 a 12 meses, mas pode demorar mais; a fração de ejeção e o débito cardíaco aumentam e a pressão de enchimento do VE diminui. A capacidade de esforço melhora.

Vasodilatadores

A hidralazina associada ao dinitrato de isossorbida pode auxiliar pacientes verdadeiramente intolerantes aos inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II (em geral, em virtude de disfunção renal significativa), embora o benefício a longo prazo dessa combinação seja limitado. Nos pacientes negros, quando acrescentada ao tratamento convencional, essa combinação mostrou reduzir as taxas de mortalidade e hospitalização e melhorar a qualidade de vida. Como os vasodilatadores, esses fármacos melhoram a hemodinâmica, reduzem a regurgitação valvar e aumentam a capacidade de esforço, sem provocar comprometimento renal significativo.

Inicia-se hidralazina com 25 mg VO qid, elevando-se a cada 3 a 5 dias até uma dose total ideal de 300 mg/dia, embora muitos pacientes não consigam tolerar mais de 200 mg/dia em decorrência de hipotensão. Inicia-se dinitrato de isossorbida com 20 mg VO tid (com intervalo de 12 h, sem nitrato), elevando-se a dose ideal de 40 a 50 mg tid. Não está estabelecido se doses mais baixas (geralmente utilizadas na prática clínica) oferecem benefícios a longo prazo. Geralmente, os vasodilatadores foram substituídos pelos inibidores da ECA, os quais são mais fáceis de serem utilizados, geralmente são mais bem tolerados e têm maior benefício comprovado.

Nitratos isolados podem aliviar os sintomas da insuficiência cardíaca em pacientes com ICFEr; pode-se ensinar os pacientes a usar spray de nitroglicerina sublingual conforme necessário para dispneia aguda e um adesivo transdérmico para dispneia noturna ou por esforço. Na ICFEr, nitratos são seguros, efetivos e bem tolerados e são especialmente úteis em pacientes com insuficiência cardíaca e angina. Os efeitos colaterais incluem hipotensão e cefaleia. O mononitrato de isossorbida foi testado na ICFEP (6) em que mostrou estar associado a um aumento dos efeitos adversos (p. ex., cefaleia) e atividade física reduzida. Assim, deve-se evitar o uso rotineiro de nitratos de ação prolongada na ICFEP.

Outros vasodilatadores como bloqueadores de canais de cálcio não são usados para tratar disfunção sistólica VE. As di-hidropiridinas de curta ação (p. ex., nifedipino) e as não di-hidropiridinas (p. ex., diltiazem e verapamil) são deletérias. Entretanto, anlodipino e felodipino são mais bem tolerados e podem ser úteis para os portadores de insuficiência cardíaca associada à hipertensão e à angina. Ambos os fármacos podem provocar edema periférico; raramente, o anlodipino pode causar edema pulmonar. O felodipino não deve ser tomado com suco de toranja, que aumenta significativamente os níveis plasmáticos e os efeitos adversos pela inibição do metabolismo do citocromo P450. Para pacientes com ICFEP, podem-se usar bloqueadores dos canais de cálcio diidropiridínicos como a amlodipina, se necessário, para tratar hipertensão ou isquemia; não diidropiridínicos como diltiazem ou verapamil para controlar a frequência ventricular na fibrilação atrial. Utiliza-se frequentemente verapamil para tratar miocardiopatia hipertrófica.

Digoxina

A digoxina inibe a bomba de sódio-potássio (Na+, K+ -ATPase). Consequentemente, causa fraco inotropismo positivo, reduz a atividade simpática, bloqueia o nó AV (diminuindo a frequência ventricular na fibrilação atrial ou prolongando o intervalo PR em ritmo sinusal), reduz a vasoconstrição e melhora o fluxo sanguíneo renal. Digoxina é excretada pelos rins; sua meia-vida de eliminação é de 36 a 40 h em pacientes com função renal normal.

Digoxina não traz benefícios para a sobrevida, porém, quando usada com diuréticos e inibidores da ECA, pode auxiliar no controle dos sintomas, reduzindo a probabilidade de internação em pacientes com ICFEr. Mas por causa da disponibilidade de um grande número de tratamentos para ICFEr baseados em evidências, o uso de digoxina caiu significativamente e reserva-se para pacientes com sintomas significativos, apesar do tratamento ideal com outros fármacos que diminuem a mortalidade. Não se deve usar digoxina na ICFEP, a menos que esteja sendo usada para controlar a frequência cardíaca na fibrilação atrial concomitante ou para aumentar a função ventrículo direito em pacientes com insuficiência ventrículo direito. A digoxina é mais efetiva em pacientes com grandes volumes diastólicos VE finais e uma B3. A retirada abrupta da digoxina pode aumentar o número de hospitalizações e piorar os sintomas.

Nos pacientes com função renal normal, a digoxina (0,125 a 0,25 mg VO uma vez ao dia, dependendo de idade, sexo e dimensões corporais) atinge a digitalização completa em torno de 1 semana (5 meias-vidas). Pode-se obter digitalização mais rápida com digoxina, 0,5 mg, IV durante 15 minutos, seguida de 0,25 mg, após 8 e 16 h, ou com 0,5 mg VO seguida de 0,25 mg, após 8, 16 e 24 h. Os padrões de prescrição variam amplamente, de acordo com médicos e países, mas geralmente utilizam-se doses mais baixas que no passado, e um nível de digoxina de 0,8 a 1,2 ng/mL (8 a 12 h após a dose) é preferível. Além disso, diferentemente do tratamento da fibrilação atrial, normalmente há poucas razões para digitalizar rapidamente (carga de digoxina) pacientes com insuficiência cardíaca. Assim, simplesmente iniciar a digoxina a 0,125 mg VO uma vez ao dia (em pacientes com função renal normal) ou digoxina a 0,125 mg VO toda segunda, quarta e sexta-feira (em pacientes com função renal anormal) é suficiente em pacientes com insuficiência cardíaca.

A toxicidade da digoxina é uma preocupação, especialmente em pacientes com disfunção renal e, talvez, em mulheres. Esses pacientes podem exigir uma dose oral mais baixa, assim como pacientes idosos, pacientes com baixa massa corporal magra e pacientes também tomando amiodarona. A digoxina tem uma janela terapêutica estreita. Os efeitos tóxicos mais importantes são arritmias que põem a vida em risco (p. ex., fibrilação ventricular, taquicardia ventricular e bloqueio AV completo). Taquicardia ventricular bidirecional, taquicardia juncional não paroxística na vigência de fibrilação atrial e hiperpotassemia são sinais graves de intoxicação digitálica. Podem ocorrer náuseas, vômito, anorexia, diarreia, confusão, ambliopia e, raramente, xeroftalmia. Se houver hipopotassemia ou hipomagnesemia (geralmente decorrente do uso de diurético), doses e níveis séricos mais baixos podem desencadear intoxicação. Deve-se monitorar os níveis de eletrólitos em pacientes que estão tomando diuréticos e digoxina, de maneira que, se possível, essas alterações sejam prevenidas; diuréticos poupadores de potássio podem ajudar.

Quando ocorre toxicidade por digoxina, deve-se interromper o fármaco; deve-se corrigir anormalidades eletrolíticas (IV se as anormalidades são graves e a toxicidade é aguda). Pacientes com intoxicação grave devem ser internados em unidade de observação e deve-se administrar Fab antidigoxina (fragmentos de anticorpos antidigoxina ovinos), se houver arritmias ou se a ingestão significativamente excessiva for acompanhada de potássio sérico > 5 mEq/L. Fab antidigoxina também é útil para tratar intoxicação glicosídica decorrente da ingestão de plantas. A dose está baseada no nível sérico estável de digoxina ou na quantidade total ingerida. Tratam-se as arritmias ventriculares com lidocaína ou fenitoína. O bloqueio AV com baixa frequência ventricular pode exigir marca-passo transvenoso temporário. O isoproterenol está contraindicado, pois aumenta o risco de arritmia ventricular.

Outros fármacos

A ivabradina é um bloqueador de canal interno "funny" (If) que age no nó sinoatrial (SA) para diminuir a frequência cardíaca (o nome funny, “engraçado” em inglês, vem do fato de que não é habitual que canais de cátions sejam ativados por hiperpolarização). Atualmente, está aprovado para uso em pacientes com ICFER que têm insuficiência cardíaca sintomática, ritmo sinusal normal e frequência cardíaca > 70 bpm, apesar da terapia medicamentosa direcionada por diretrizes (que deve incluir betabloqueadores). Normalmente, pacientes que podem se beneficiar da ivabradina são aqueles com ICFER e sintomas da classe II ou classe III da NYHA e frequência cardíaca > 70 bpm tomando a dose alvo de betabloqueador ou aqueles que não conseguem tolerar um aumento adicional na dose do betabloqueador.

Avaliaram-se vários fármacos inotrópicos positivas na insuficiência cardíaca, mas, com exceção da digoxina, todas aumentam o risco de morte. Esses fármacos podem ser agrupadas de acordo com o modo de ação adrenérgico ( noradrenalina, adrenalina, dobutamina, dopamina) ou não adrenérgico (enoximone, milrinona, levosimendan [sensibilizadores de cálcio]). As infusões IV regulares em regime ambulatorial de inotrópicos (p. ex., dobutamina) aumentam a mortalidade e não são mais recomendadas. Mas pode-se usar infusões contínuas de inotrópicos como dobutamina ou milrinona para fins paliativos em pacientes não internados com ICFEr grave.

Fármacos anticoagulantes podem ser considerados em pacientes com ventrículos muito dilatados e risco de trombo mural.

Referências sobre tratamento farmacológico

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