A asma é uma doença respiratória crônica comum que não é transmissível. De acordo com a Iniciativa Global para Asma, asma é uma doença heterogênea e geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias respiratórias (1). A asma não controlada está associada a um maior risco de exacerbações que requerem intensificação da terapia. O objetivo do tratamento da exacerbação da asma é o alívio dos sintomas e o retorno dos pacientes a sua função pulmonar ideal. O tratamento inclui:
Broncodilatadores inalatórios (agonistas beta-2 e anticolinérgicos)
Em geral, glicocorticoides sistêmicos
Às vezes magnésio
(Ver também Asma e Tratamento medicamentoso da asma.)
Instruir os pacientes com crise de asma a autoadministrar 2 a 4 borrifos de salbutamol inalatório ou um agonista beta de curta duração semelhante, até 3 vezes com intervalos de 20 minutos em caso de crise e, se possível, aferir o pico de fluxo expiratório (PFE). Quando esses medicamentos de resgate de curta duração forem eficazes (os sintomas são aliviados e há retorno do PFE > 80% do basal), a agudização pode ser tratada em regime ambulatorial. Pacientes que não respondem, têm sintomas graves ou PFE persistentemente < 80% devem seguir o programa terapêutico prescrito pelo médico ou procurar um pronto-socorro (para informações sobre doses específicas, ver tabela Tratamento farmacológico das exacerbações da asma).
Tratamento farmacológico das exacerbações da asma*, †
Medicamento | Forma | Dosagem em crianças | Dosagem em adultos | Comentários |
|---|---|---|---|---|
Agonistas beta-2 de curta duração‡ | ||||
Salbutamol | HFA: 90 mcg/puff | Mesmo que para adultos | 4–10 borrifos a cada 20 minutos para 3 doses, então até 6–10 doses a cada 1–2 horas. | IDM é tão eficaz quanto a solução para nebulização, se o paciente puder coordenar a manobra de inalação, utilizando um espaçador e segurando a câmara. |
Solução para nebulização: 5 mg/mL e 0,63, 1,25 e 2,5 mg/3mL | 0,15 mg/kg (mínimo de 2,5 mg) a cada 20 minutos até 3 doses; a seguir, 0,15–0,3 mg/kg até 10 mg a cada 1–4 horas conforme necessário Alternativamente, nebulização contínua a 0,5 mg/kg/hora (até 10–20 mg por hora em crianças < 12 anos) Em crianças > 12 anos, até 10–15 mg/hora | 2,5–5 mg a cada 20 minutos até 3 doses, a seguir 2,5–10 mg a cada 1–4 horas conforme necessário Alternativamente, nebulização contínua a 10–15 mg/hora | A nebulização contínua é igualmente eficaz em comparação com a nebulização episódica, mas aumenta a frequência de efeitos adversos. | |
Levossalbutamol | HFA: 45 mg/acionamento | Mesmo que para adultos | 4–8 jatos a cada 20 minutos, até 3 doses; então a cada 1–4 horas, de acordo com a necessidade | Levossalbutamol é o R-isômero do salbutamol. A dose de 0,63 mg é equivalente a 1,25 mg de salbutamol racêmico. O levossalbutamol pode ter menos efeitos adversos que o salbutamol. |
Solução para nebulização: 0,31, 0,63, 1,25 mg/3 mL e 1,25 mg/0,5 mL | 0,075 mg/kg (mínimo de 1,25 mg) a cada 20 minutos até 3 doses; a seguir, 0,075–0,15 mg/kg até 5 mg a cada 1–4 horas conforme necessário | 1,25–2 mg a cada 20 minutos até 3 doses; a seguir, 1,25–5 mg a cada 1–4 horas conforme necessário Alternativamente, nebulização contínua a 5–7,5 mg/hora | — | |
Anticolinérgicos | ||||
Ipratrópio | Solução para nebulização: 500 mcg/2,5 mL (0,02%) IDM: 18 mcg por acionamento | 0,25–0,5 mg a cada 20 minutos até 3 doses, então a cada 2–4 horas conforme necessário Crianças: 4–8 inalações a cada 20 minutos conforme necessário por até 3 horas Adolescentes: 8 inalações a cada 20 minutos por até 3 horas | 0,5 mg a cada 20 minutos até 3 doses, então a cada 2–4 horas conforme necessário | Deve-se acrescentar o ipratrópio a agonistas beta-2 e não usá-lo como terapia de primeira linha. Pode ser misturado no mesmo nebulizador como o salbutamol. A dose liberada pelo IDM é baixa e não foi estudada nas exacerbações. |
Medicamentos combinados | ||||
Ipratrópio/salbutamol | INS: ipratrópio, 20 mcg, e salbutamol, 100 mcg/jato | — | 1 jato a cada 30 minutos para completar 3 doses, então a cada 2–4 horas de acordo com a necessidade | O ipratrópio prolonga o efeito broncodilatador do salbutamol. |
Solução para nebulização: 0,5 mg de ipratrópio e 2,5 mg de salbutamol, em um frasco de 3 mL | 1,5 mL a cada 20 minutos, até 3 doses; a seguir, até 3 horas, de acordo com a necessidade | 3 mL a cada 30 minutos, até 3 doses; a seguir, a cada 2–4 horas, de acordo com a necessidade | — | |
Budesonida/formoterol | HFA: 80 ou 160 mcg de budesonida e 4,5 mcg de formoterol | 4 a < 12 anos: budesonida 80 mcg/formoterol 4,5 mcg por inalação; 1 inalação conforme necessário para controle dos sintomas, podendo ser repetida após alguns minutos, se necessário. A dose diária máxima, incluindo a terapia de manutenção e de alívio dos sintomas, é de 8 inalações ≥ 12 anos: budesonida 160 mcg, formoterol 4,5 mcg, 1 jato conforme necessário para alívio dos sintomas, com início de ação em poucos minutos, conforme necessário para controlar os sintomas. A dose máxima diária é de 12 jatos | 2 jatos duas vezes por dia conforme necessário Dose diária total máxima de manutenção e resgate (alívio) de 12 borrifadas (54 mcg) | A terapia de manutenção diária adicional deve ser continuada mesmo se utilizada como terapia de alívio. |
Budesonida/salbutamol | HFA: 80 mcg budesonida/90 mcg salbutamol | < 18 anos: não utilizada | ≥ 18 anos: budesonida 80 mcg/salbutamol 90 mcg 2 inalações conforme necessário Máximo 6 doses ou 12 inalações em período de 24 horas | — |
Glicocorticoides sistêmicos | ||||
Metilprednisolona | Comprimidos: 2, 4, 8 16 e 32 mg | 0–11 anos de idade: 1–2 mg/kg uma vez ao dia ou em 2 doses divididas até que os sintomas se resolvam e o PFE seja pelo menos 80% do melhor valor pessoal do paciente | 40–80 mg ao dia ou em 2 doses divididas até que os sintomas se resolvam e o PFE seja pelo menos 70% do melhor valor pessoal do paciente | Não há qualquer vantagem na administração por via intravenosa sobre a oral, se a função gastrointestinal estiver normal. Não há vantagem em elevar as doses nas exacerbações graves. A dose é administrada uma ou duas vezes ao dia até que o VEF1 ou o PFE atinjam 50% do previsto ou do melhor valor pessoal; em seguida, a dose deve ser reduzida para duas vezes ao dia, geralmente dentro de 48 horas. A terapia após a hospitalização ou visita ao departamento de emergência pode durar de 5–10 dias em adultos e 3–5 dias em crianças. Não há necessidade de diminuição gradativa, se os pacientes também estiverem utilizando glicocorticoides inaláveis. |
Suspensão injetável: 20 mg/mL, 40 mg/mL e 80 mg/mL Solução injetável: 40 mg, 125 mg, 500 mg, 1000 mg e 2000 mg | 0–11 anos: 1–2 mg/kg uma vez ao dia ou em 2 doses divididas até que os sintomas se resolvam e o PFE seja pelo menos 70% do melhor valor pessoal do paciente | 60–80 mg em 3 ou 4 doses divididas durante 48 horas; em seguida, 30–40 mg/dia até o PFE atingir 70% do melhor valor pessoal. | — | |
Prednisolona | Comprimidos: 5 mg Comprimidos orais de desintegração: 10, 15 e 30 mg | 1–2 mg/kg em 1–2 doses divididas até que o PFE atinja 70% do valor previsto ou do melhor valor pessoal | 40 a 80 mg uma vez ao dia ou em 2 doses divididas até que o PFE atinja 70% do valor previsto ou do melhor valor pessoal | Dose máxima < 2 anos: 20 mg/dia 3–5 anos: 30 mg/dia 6–11 anos: 40 mg/dia |
Solução: 5, 10, 15, 20 e 25 mg/5 mL | Mesmo que acima | Mesmo que acima | Mesmo que acima | |
Prednisona | Comprimidos: 1, 2,5, 5, 10, 20 e 50 mg | 1–2 mg/kg diariamente por 5 dias | 40–60 mg/dia em dose única diária ou em doses divididas a cada 12 horas, por 3–10 dias | Dose máxima < 2 anos: 20 mg/dia 3–5 anos: 30 mg/dia 6–11 anos: 40 mg/dia |
Concentrado: 5 mg/mL Solução: 5 mg/5 mL | Mesmo que acima | Mesmo que acima | Mesmo que acima | |
* Todas as idades, salvo especificação em contrário. | ||||
† A quantidade e o tempo das doses vigentes são ditados pela resposta clínica. | ||||
‡ Os agonistas beta-2 de curta duração devem ser utilizados em combinação com um corticoide inalado (glicocorticoide). | ||||
PS = pronto-socorro; VEF1 = volume expiratório forçado no primeiro segundo; HFA = hidrofluoralcano; MDI = inalador dosimetrado; PFE = pico de fluxo expiratório; SMI = inalador de névoa suave. | ||||
Adapted from National Heart, Lung, and Blood Institute: Expert Panel Report 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma—full report 2007. August 28, 2007. Available at www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf; and Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol 146(6):1217–1270, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003. | ||||
Para informações adicionais, consulte a Iniciativa Global para Asma (Global Initiative for Asthma). Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2025. Updated May 2025. Accessed May 20, 2025. Available from www.ginasthma.org. | ||||
Cuidados no serviço de emergência
Broncodilatadores inalatórios (agonistas beta-2 e anticolinérgicos) constituem o alicerce do tratamento da asma no setor de emergência. Para adultos e crianças maiores, o salbutamol administrado por inalador dosimetrado (IDM) e espaçador é tão efetivo quanto o administrado por nebulizador. O tratamento nebulizado é preferido para crianças menores por causa da dificuldades na coordenação de inaladores dosimetrados e espaçadores. Deve-se enfatizar que, contrariamente à crença popular, não há dados que favoreçam a nebulização contínua de agonistas beta-2 em relação à administração intermitente; a nebulização contínua é inconsistente com a farmacocinética da ligação dos beta-agonistas aos seus receptores. Evidências sugerem que a resposta ao broncodilatador melhora quando o nebulizador é alimentado com uma mistura de hélio e oxigênio (heliox) e não com oxigênio. Dada sua densidade mais baixa, acredita-se que o hélio ajude na administração de broncodilatadores para as vias respiratórias distais. Entretanto, aspectos técnicos do uso de hélio para nebulização (disponibilidade, calibração da concentração de hélio, necessidade de máscaras personalizadas para evitar diluição com o ar ambiente) limitaram sua aceitação generalizada.
Ipratrópio nebulizado pode ser coadministrado com salbutamol nebulizado em pacientes que não respondem de maneira ideal ao salbutamol isoladamente; algumas evidências favorecem o uso simultâneo de altas doses de beta-2 agonista e ipratrópio como o tratamento de primeira linha.
Glicocorticoides sistêmicos (prednisona, prednisolona, metilprednisolona) devem ser administrados para todas as agudizações, exceto as mais leves; são desnecessários para pacientes cujo PFE normaliza após 1 ou 2 doses de broncodilatador. As vias de administração intravenosa e oral são igualmente efetivas. Pode aplicar-se metilprednisolona por via intravenosa, se houver a disponibilidade deste acesso, sendo possível passar para a dosagem oral quando necessário ou conveniente. Em geral, recomendam-se doses mais altas (50 a 60 mg de prednisona uma vez ao dia) para o tratamento das exacerbações mais graves que requerem internação, enquanto reservam-se doses mais baixas (40 mg, uma vez ao dia) para o tratamento ambulatorial das exacerbações mais leves. Embora evidências sobre a dose ideal e duração sejam fracas, recomenda-se tratamento com duração de 3 a 5 dias em crianças e 5 a 7 dias em adultos pela maioria das diretrizes e deve ser adaptado à gravidade e duração de cada exacerbação (1, 2).
Sulfato de magnésio intravenoso é um adjuvante no tratamento de exacerbações agudas de asma que são graves ou com risco de morte e não responsivas à terapia inicial com agonistas beta-2 inalados e glucocorticoides sistêmicos. Evidências de metanálises demonstram que sulfato de magnésio IV pode levar a uma redução modesta nas internações hospitalares e melhora na função pulmonar, particularmente em adultos e crianças com apresentações mais graves (3, 4). O sulfato de magnésio relaxa a musculatura lisa, mas a eficácia do tratamento da exacerbação da asma no pronto-socorro é controversa.
Indicam-se antibióticos apenas quando a história, exame ou radiografia de tórax sugere infecção bacteriana subjacente; a maioria das infecções subjacentes às exacerbações da asma é provavelmente de origem viral.
Indica-se suplementação de oxigênio para a hipoxemia e deve ser administrada por cânula nasal ou máscara facial a uma taxa de fluxo ou concentração suficiente para manter a saturação de oxigênio em > 90%.
Adrenalina subcutânea não é recomendada como terapia de rotina para exacerbações da asma e deve ser reservada para indicações específicas, como anafilaxia concomitante ou asma refratária com risco de morte quando outras terapias, como agonistas beta-2 de curta duração inalados, não estão disponíveis ou são ineficazes. Nesses casos, adrenalina intramuscular ou subcutânea pode ser administrada em uma dose de 0,3 a 0,5 mg (solução de 1 mg/mL para adultos), não excedendo 0,5 mg por injeção e repetida a cada 5 a 10 minutos conforme necessário. Em crianças pré-púberes, a dose é 0,01 mg/kg a cada 5-20 minutos por 3 doses (dose máxima 0,3 mg) administradas por via intramuscular (5).
Terbutalina é uma alternativa à adrenalina para crianças. A terbutalina pode ser preferível à adrenalina por apresentar menos efeitos cardiovasculares e maior duração de ação, mas a disponibilidade é limitada.
A teofilina tem pouca indicação para o tratamento da crise de asma. Está associada a um risco aumentado de efeitos adversos, como arritmias e convulsões. Como resultado, a teofilina não é rotineiramente recomendada para exacerbações agudas da asma e é reservada para casos selecionados, como pacientes que não respondem às terapias padrão e estão hospitalizados com exacerbações graves ou com risco de morte (1).
O restabelecimento da confiança é a melhor abordagem quando a ansiedade é a causa da exacerbação da asma. Ansiolíticos e morfina são relativamente contraindicados porque estão associados a depressão respiratória, e a morfina pode causar reações anafilactoides devido à liberação de histamina pelos mastócitos; esses medicamentos podem aumentar a mortalidade e a necessidade de ventilação mecânica.
Hospitalização
Em geral, é necessária hospitalização se os pacientes não retornarem ao estado basal em 4 horas de tratamento agressivo no pronto-socorro. Os critérios para internação variam, mas indicações definitivas são:
Não há melhora
Agravamento da fadiga
Recidiva após terapia repetida com beta-2 agonista
Diminuição significativa na PaO2 (a < 50 mmHg)
Aumento significativo na (PaCO2 a > 40 mmHg)
Aumento significativo na PaCO2 indica progressão para insuficiência respiratória.
Ventilação com pressão positiva não invasiva (VPPNI) pode ser necessária em pacientes cuja condição continua a deteriorar-se apesar do tratamento agressivo, para aliviar o trabalho respiratório. A VPPNI inclui pressão positiva expiratória das vias respiratórias, que reduz o efeito da pressão positiva intrínseca presente nos alvéolos ao final da expiração durante a ventilação mecânica. Também inclui pressão positiva inspiratória das vias respiratórias que reduz os efeitos do aumento da resistência das vias respiratórias. Fornecer suporte de pressão durante as fases inspiratória e expiratória ajuda a reduzir o trabalho respiratório.
Intubação endotraqueal e ventilação mecânica invasiva podem ser necessárias no caso de insuficiência respiratória. Pode-se utilizar a VPPNI para prevenir a intubação se utilizada precocemente no curso de uma exacerbação grave e deve ser considerada em pacientes com desconforto respiratório agudo com um nível de PaCO2 que é inapropriadamente alto em relação ao grau de taquipneia. Deve ser reservada para as crises que, apesar do tratamento imediato com broncodilatadores e glicocorticoides sistêmicos, evoluem para desconforto respiratório, segundo critérios como taquipneia (frequência respiratória > 25 incursões por minuto), uso de músculos respiratórios acessórios, PaCO2 > 40, mas < 60 mmHg e hipoxemia. Deve-se utilizar ventilação mecânica em vez de VPPNI se os pacientes tiverem qualquer um dos seguintes:
PaCO2 > 60 mmHg
Diminuição do nível de consciência
Excesso de secreções respiratórias
Anormalidades faciais (isto é, cirúrgicas, traumáticas) que podem impedir o uso de ventilação não invasiva
Deve-se considerar veementemente ventilação mecânica se não houver melhora convincente após 1 hora da VPPNI.
Intubação e ventilação mecânica permite fornecer sedação para aliviar ainda mais o trabalho respiratório, mas deve-se evitar o uso rotineiro de agentes bloqueadores neuromusculares por causa das possíveis interações com glicocorticoides que podem provocar o prolongamento da fraqueza neuromuscular. Pode-se utilizar cetamina para intubar um paciente acordado se o usuário tiver familiaridade com seu uso e efeitos adversos (p. ex., laringoespasmo, rigidez, broncorreia).
Em geral, utiliza-se a ventilação controlada por volume no modo controle assistido, pois propicia ventilação alveolar constante quando a resistência das vias respiratórias é elevada e está se modificando. O ventilador deve ser ajustado em uma frequência relativamente baixa, com uma taxa de fluxo inspiratório relativamente elevada (> 80 L/minuto) para prolongar o tempo de expiração, minimizando a pressão expiratória final positiva intrínseca (auto-PEEP). É possível ajustar os volumes correntes iniciais para 6 a 8 mL/kg do peso corporal ideal, e deve-se utilizar PEEP extrínseca para facilitar o acionamento iniciado pelo paciente e minimizar a dissincronia do ventilador ou a auto-PEEP. Em geral, pressões de pico alto das vias respiratórias estarão presentes porque elas resultam da elevação da resistência das vias respiratórias e das taxas de fluxo inspiratório. Nesses pacientes, a pressão expiratória final não reflete o grau de distensão pulmonar causada pela pressão alveolar. Entretanto, se as pressões de platô excederem 30 a 35 cm de água, deve-se então reduzir o volume corrente para limitar o risco de pneumotórax. Quando volumes correntes reduzidos são necessários, um grau moderado de hipercapnia é aceitável (“hipercapnia permissiva”), mas se o pH arterial cair abaixo de 7,10, pode-se considerar uma infusão lenta de bicarbonato de sódio para manter o pH entre 7,20 e 7,25, especialmente se houver instabilidade hemodinâmica. Uma vez aliviada a obstrução do fluxo aéreo e normalizados a PaCO2 e o pH arterial, os pacientes podem, geralmente, ser rapidamente liberados do ventilador. (Para detalhes adicionais, ver Insuficiência respiratória e ventilação mecânica.)
Outras terapias
Outras terapias são declaradamente eficazes em controlar a exacerbação da asma, mas nenhuma delas foi detalhadamente estudada. Utiliza-se uma mistura de hélio e oxigênio (heliox) para diminuir o trabalho respiratório e melhorar a ventilação pela diminuição do fluxo turbulento atribuível ao hélio, um gás menos denso do que o oxigênio. Apesar dos benefícios teóricos do heliox, estudos revelaram resultados conflitantes relativos à sua eficácia; a falta de disponibilidade imediata e inabilidade de fornecer simultaneamente concentrações altas de oxigênio (porque 70 a 80% do gás inalado são compostos de hélio) também limitam seu uso (6, 7).
Disfunção das pregas vocais, também chamada de obstrução laríngea induzível, é caracterizada pela adução inadequada das pregas vocais durante a inspiração, podendo levar à obstrução do fluxo aéreo e simular uma exacerbação de asma. O manejo da disfunção das pregas vocais envolve uma abordagem multidisciplinar, incluindo fonoterapia para ensinar técnicas de respiração. O heliox também pode ser benéfico para o tratamento dos pacientes com disfunção das pregas vocais.
A anestesia geral com agentes como sevoflurane e isoflurane em pacientes com estado asmático provoca broncodilatação por um mecanismo desconhecido, talvez por efeito relaxante direto na musculatura das vias respiratórias ou por atenuação do tônus colinérgico.
Referências
1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2025. Updated May 2025. Accessed May 20, 2025. Available from www.ginasthma.org
2. British Thoracic Society, National Institute for Health and Care Excellence, and Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management (BTS, NICE, SIGN). London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Published November 27, 2024.
3. Ambrożej D, Adamiec A, Forno E, Orzołek I, Feleszko W, Castro-Rodriguez JA. Intravenous magnesium sulfate for asthma exacerbations in children: Systematic review with meta-analysis. Paediatr Respir Rev. 2024;52:23-30. doi:10.1016/j.prrv.2024.01.003
4. Knightly R, Milan SJ, Hughes R, et al. Inhaled magnesium sulfate in the treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2017;11(11):CD003898. Published 2017 Nov 28. doi:10.1002/14651858.CD003898.pub6
5. Shenoi RP, Timm N; COMMITTEE ON DRUGS; COMMITTEE ON PEDIATRIC EMERGENCY MEDICINE. Drugs Used to Treat Pediatric Emergencies. Pediatrics. 2020 Jan;145(1):e20193450. doi: 10.1542/peds.2019-3450. PMID: 31871244.
6. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Pollack CV, Rowe B. Use of helium-oxygen mixtures in the treatment of acute asthma: a systematic review. Chest. 2003;123(3):891-896. doi:10.1378/chest.123.3.891
7. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Heliox-driven β2-agonists nebulization for children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014;112(1):29-34. doi:10.1016/j.anai.2013.09.024
