Visão embaçada

História da doença atual deve determinar início, duração e progressão dos sintomas, bem como se são bilaterais ou unilaterais. O sintoma deve ser definido o mais precisamente possível, pedindo uma questão em aberto ou pedido (p. ex., “por favor, descreva o que você quer dizer com visão turva”). Por exemplo, perda de detalhe não é o mesmo que a perda de contraste. Além disso, defeitos de campo visual podem não ser reconhecidos como tais pelos pacientes, que podem em alternativa descrever sintomas como tropeços ou a incapacidade de ver as palavras ao ler. Importantes sintomas associados incluem rubor ocular, fotofobia, moscas volantes, sensação de raio como flashes de luz (fotopsias) e dor em repouso ou com movimento dos olhos. Devem-se averiguar os efeitos da escuridão (visão noturna), luzes brilhantes (isto é, causando borrão, luzes de estrelas, auréola, fotofobia), a distância de um objeto, lentes corretivas e se a visão central ou periférica parece ser mais afetada.

A revisão dos sistemas contém perguntas sobre sintomas de possíveis causas, tais como polidipsia e poliúria (diabetes).

A história clínica deve observar lesão ocular prévia ou outras doenças oculares diagnosticadas e perguntar sobre doenças conhecidas como fatores de risco de distúrbios oculares (p. ex., hipertensão, diabetes, imunocomprometimento, lúpus eritematoso sistêmico, anemia falciforme, doenças que podem causar síndrome de hiperviscosidade, como mieloma múltiplo ou macroglobulinemia de Waldenström). A história de medicamentos deve incluir perguntas sobre o uso de medicamentos que podem afetar a visão (p. ex., corticoides) e tratamentos para doenças que afetam a visão (p. ex., retinopatia diabética).

Sintomas não visuais são avaliados conforme a necessidade; no entanto, o exame dos olhos pode ser tudo que é necessário.

O teste de acuidade visual é fundamental. Muitos pacientes não dispõem esforço total. Fornecer tempo e tentar persuadir os pacientes tende a produzir resultados mais precisos.

A acuidade visual ideal é medida enquanto o paciente usa seus próprios óculos e posiciona-se a 6 m de distância de uma tabela de Snellen fixada a uma parede. Se esse teste não puder ser realizado, a acuidade visual de perto pode ser medida utilizando um quadro optométrico de perto mantido a cerca de 36 centímetros do olho. Medida da visão de perto deve ser feita com correção óptica para perto em pacientes com > 40 anos para levar em conta a presbiopia. No cenário de doença aguda, os sintomas de presbiopia podem ser acentuados em pessoas com quase 40 anos que nunca precisaram de lentes corretivas para leitura. A presbiopia previamente não reconhecida é uma causa comum de visão turva em adultos hospitalizados. Cada olho é medido separadamente, enquanto o outro olho é coberto com um objeto sólido (não os dedos do paciente, que podem separar durante o teste). Se o paciente não pode ler a linha superior da tabela de Snellen a 6 metros, a acuidade é testada em 3 metros. Se nada pode ser lido a partir de um gráfico, mesmo à distância mais próxima, o examinador levanta a mão e mostra diferentes números de dedos para ver se o paciente pode contá-los com precisão. Se não, o examinador testa se o paciente pode perceber o movimento da mão. Se não, uma luz é apontada para o olho a fim de ver se é percebida.

Se a acuidade é corrigida com os óculos do paciente, o problema é provavelmente um erro de refração. Se os pacientes não têm óculos, um refrator pinhole é utilizado. Se um refrator pinhole comercial não está disponível, o exame pode ser feito à beira do leito, abrindo buracos através de um pedaço de cartão com uma agulha de calibre 18 e variando ligeiramente o diâmetro de cada orifício. Pacientes escolhem a abertura que corrige melhor a visão. Se com refração corrige-se a acuidade, o problema então é um erro de refração. Refração pinhole é uma forma rápida e eficaz para diagnosticar erros de refração, que são a causa mais comum de visão turva. No entanto, com refração pinhole, a melhor correção é geralmente de apenas cerca de 20/30, e não 20/20.

O exame ocular também é importante. As respostas pupilares diretas e consensuais são testadas com uma lanterna. Campos visuais são verificados utilizando confrontação e uma tela de Amsler.

A córnea é examinada quanto à opacificação, de preferência utilizando uma lâmpada de fenda. A câmara anterior é examinada quanto a células e flare utilizando uma lâmpada de fenda, se possível, embora os resultados deste exame sejam improváveis para explicar embaçamento visual em pacientes sem dor ou rubor dos olhos.

A lente é examinada quanto a opacidades utilizando oftalmoscópio, lâmpada de fenda ou ambos.

Oftalmoscopia é feita utilizando um oftalmoscópio direto. Mais detalhes são visíveis se os olhos estão dilatados à oftalmoscopia com uma gota de um simpaticomimético (p. ex., fenilefrina a 2,5%), ciclopégico (p. ex., tropicamida 1% ou ciclopentolato 1%), ou ambos; a dilatação é quase completa após cerca de 20 minutos. A maior parte do fundo é visível, incluindo retina, mácula, fóvea, vasos e disco óptico e suas margens. Para ver a periferia (isto é, para ver um descolamento periférico da retina), o examinador, geralmente um oftalmologista, deve utilizar um oftalmoscópio indireto.

Mede-se a pressão intraocular.

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

• Mudança repentina na visão

• Dor nos olhos (com ou sem movimento dos olhos)

• Defeito no campo visual (pela história ou exame)

• Visível anormalidade da retina ou do disco óptico

• Imunocomprometimento

• Doença sistêmica que pode causar retinopatia (p. ex., anemia falciforme, possível síndrome de hiperviscosidade, diabetes, hipertensão)

Os sinais e sintomas ajudam a sugerir a causa (ver tabela Algumas causas da visão turva).

Se a acuidade visual for corrigida com óculos ou um pinhole, erro de refração simples é provavelmente a causa da turvação. Perda de contraste ou glare ainda pode ser causada por catarata, que deve ser considerada.

Entretanto, os sinais de alerta sugerem algum distúrbio oftálmico mais grave (ver tabela Interpretação de alguns sinais de alerta) e a necessidade de um exame completo, contemplando exame com a lâmpada de fenda, tonometria, mapeamento da retina com dilatação da pupila e, dependendo dos achados, possível encaminhamento imediato ao oftalmologista.

Achados específicos da retina ajudam a sugerir a causa (ver tabla ).

Se a acuidade é corrigida adequadamente com o pinhole, os pacientes são encaminhados para um oftalmologista para uma consulta de rotina. Se a acuidade visual não for corrigida com a refração, mas não houver descobertas preocupantes, os pacientes são encaminhados para um oftalmologista para avaliação de rotina. Com certos achados de alerta, os pacientes são encaminhados para urgente avaliação oftálmica.

Pacientes com sintomas ou sinais de doenças sistêmicas devem ter o teste apropriado:

• Diabetes: picada no dedo ou medição de glicose aleatória

• Hipertensão mal controlada e retinopatia hipertensiva aguda (hemorragias, exsudatos, ou papiledema): exame de urina, teste de função renal, monitoramento de pressão arterial e eletrocardiografia (ECG)

• HIV/aids e anormalidades da retina: sorologia para o HIV e contagem de CD4+

• Lúpus eritematoso sistêmico (LES) e alterações da retina: anticorpos antinucleares, velocidade de hemossedimentação e hemograma completo

• Macroglobulinemia de Waldenström, mieloma múltiplo ou anemia falciforme: hemograma com contagem diferencial e outros testes (p. ex., eletroforese de proteínas) como clinicamente indicado