Úlcera da córnea

As úlceras da córnea têm muitas causas (ver tabela Causas das úlceras de córnea). Ceratite por herpes simples é discutida separadamente.

As úlceras bacterianas são mais comumente causadas pelo uso de lentes de contato e raramente são provocadas por infecção secundária por abrasão traumática ou ceratite por herpes simples. A resposta terapêutica depende principalmente das espécies bacterianas, e a úlcera pode ser particularmente refratária ao tratamento.

O período de tempo para úlceras varia. Úlceras causadas por Acanthamoeba (também mais comumente decorrente de exposição à água contaminada enquanto usando lentes de contato) e fungos (mais comumente devido a trauma com material vegetal) são indolentes, mas progressivas, enquanto aquelas causadas por Pseudomonas aeruginosa (encontrados com mais frequência em usuários de lentes de contato) se desenvolvem rapidamente, causando necrose corneana profunda e extensa. O uso de lentes de contato inadequadamente desinfetadas ou durante o sono pode causar úlceras de córnea (ver Lentes de contato: cuidados e complicações).

Úlceras são caracterizadas por defeitos epiteliais da córnea com inflamação subjacente e necrose do estroma corneano. As úlceras da córnea tendem a curar com tecido cicatricial, o que resulta na opacificação da córnea e diminuição da acuidade visual. Uveíte, perfuração da córnea com prolapso da íris, pus na câmara anterior (hipópio), panoftalmite e destruição do olho pode ocorrer se não houver tratamento e, algumas vezes, mesmo com o melhor tratamento disponível, especialmente quando o tratamento é postergado. Os sintomas e complicações mais graves tendem a ocorrer com úlceras mais profundas.

Hiperemia conjuntival, dor ocular, sensação de corpo estranho, fotofobia e lacrimejamento podem ser mínimos inicialmente.

A úlcera de córnea começa como um defeito epitelial que cora com fluoresceína e uma área fosca subjacente acinzentada, circunscrita, de opacidade superficial (representando um infiltrado). Subsequentemente, a úlcera supura e necrosa para formar uma úlcera escavada. Hiperemia conjuntival circuncorneana considerável é usual. Úlceras mais graves podem se espalhar e envolver toda a extensão da córnea e/ou penetrar profundamente. Além disso, nesses casos, pode ocorrer um hipópio (leucócitos em camadas na câmara anterior). Em casos de longa duração, os vasos sanguíneos podem crescer a partir do limbo (neovascularização da córnea).

Úlcera da córnea

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Úlceras corneanas causadas por Acanthamoeba são muito dolorosas e podem demonstrar defeitos transitórios de epitélio corneano, múltiplos infiltrados estromais e, mais tarde, um grande infiltrado anular. As úlceras fúngicas, que tendem mais à cronicidade do que as bacterianas, apresentam infiltrados densos e, ocasionalmente, exibem várias ilhas espalhadas de infiltrado periférico (lesões satélites). Úlceras dendríticas são características da queratite por herpes simples.

• Exame com lâmpada de fenda

Queratite epitelial (queratite dendrítica) por herpes simples

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DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

O diagnóstico é feito por exame com a lâmpada de fenda, a partir de um infiltrado corneano com um defeito epitelial sobrejacente que cora com fluoresceína. Todas as úlceras, exceto as pequenas, devem ser cultivadas por raspagem com uma lâmina nº 15 descartável, espátula de platina estéril ou pinça de joalheiro (normalmente por um oftalmologista). Exame microscópico de raspados pode identificar Acanthamoeba.

• Inicialmente, terapia empírica com antibiótico de amplo espectro tópico

• Mais específico da terapia antimicrobiana dirigido para a causa

O tratamento para úlceras de córnea, independentemente da causa, inicia-se com moxifloxacino a 0,5% ou gatifloxacino a 0,3 a 0,5%, em úlceras menores, reforçado (mais que a concentração de choque) com colírios antibióticos, como tobramicina, 15 mg/mL, e cefazolina, 50 mg/mL, no caso de úlceras maiores, particularmente aquelas próximas ao centro da córnea. O uso frequente (p. ex., a cada 15 minutos, em 4 doses, e depois a cada 1 hora) é necessário no início. É contraindicado o uso de tampão por formar um ambiente escuro e aquecido que favorece o crescimento bacteriano e atrapalha na administração da medicação tópica.

A herpes simples simples étratada com trifluridina a 1%, 1 gota a cada 2 horas enquanto o paciente estiver acordado, até um total de 9 vezes/dia, ou ganciclovir na forma de gel a 0,15%, 1 gota, 5 vezes/dia enquanto acordado. Colírios são preferíveis, mas, se os pacientes não conseguem administrar o colírio de forma confiável ou se este não está disponível, fármacos orais como valaciclovir, 1.000 mg, por via oral, duas vezes ao dia, ou aciclovir, 400 mg, por via oral, 3 a 5 vezes/dia (ou 3 vezes/dia para ceratite por herpes simples recorrente) por cerca de 14 dias.

Tratam-se infecções fúngicas com antifúngicos tópicos em gotas, como natamicina a 5% (fármaco de escolha para fungos filamentosos, p. ex., Fusarium), anfotericina B a 0,15% (fármaco de escolha para leveduras, p. ex., Candida) ou, às vezes, voriconazol a 1% (que é menos eficaz, mas tem o espectro mais amplo). Inicialmente, todos são dosados com 1 gota a cada hora durante o dia e a cada 2 horas durante a noite. As infecções profundas podem exigir o acréscimo de voriconazol oral, 2 doses de 400 mg duas vezes/dia e, depois, 200 mg duas vezes/dia; cetoconazol 400 mg uma vez ao dia, fluconazol uma dose de 400 mg e a seguir, no dia seguinte, 200 mg uma vez ao dia; ou itraconazol uma dose de 400 mg e, no dia seguinte, 200 mg em única dose.

E se Acanthamoeba é identificado, a terapia pode incluir propamidina tópica a 0,1%; neomicina a 0,175%; e biguanida de polihexametileno a 0,02% ou cloro-hexidina a 0,02% suplementado com miconazol a 1%, clotrimazole a 1%; ou cetoconazol oral, 400 mg uma vez ao dia ou itraconazole 400 mg, uma vez ao dia, então 200 mg uma vez ao dia. Colírios são usados a cada 1 ou 2 horas até que a melhora clínica seja evidente, sendo depois gradualmente reduzidos para 4 vezes/dia e mantidos por meses até a resolução completa da inflamação. Biguanida de poliexametileno e clorexidina não estão disponíveis para uso oftalmológico, mas podem ser preparadas em farmácias de manipulação. Pode-se usar miltefosina oral para casos recalcitrantes.

Para todas as úlceras, o tratamento pode também incluir cicloplegia, como atropina 1% ou escopolamina 0,25%, 1 gota 3 vezes/dia, para diminuir dor de úcera corneana e reduzir a formação de uma sinéquia posterior. Em casos graves, desbridamento do epitélio infectado ou mesmo ceratoplastia penetrante podem ser necessários. Pacientes que podem ter dificuldade para administrar colírio em casa ou que têm úlceras grandes, centrais ou refratárias talvez precisem ser hospitalizados.

Alguns pacientes muito selecionados podem ser tratados de forma adjuvante com colírio de corticoide (p. ex., acetato de prednisolona a 1% 4 vezes/dia durante 1 semana, desmamado ao longo de 2 a 3 semanas). A aparência final da cicatriz e a acuidade visual final não melhoram com corticoides tópicos. Corticoides tópicos diminuem a dor e a fotofobia e aceleram o aumento da acuidade visual de forma significativa. Como há um risco muito pequeno de piora da úlcera, a indicação de acrescentar corticoides tópicos é somente quando o paciente precisa voltar a exercer suas funções normais (p. ex., trabalhar, dirigir, etc.) o mais cedo possível. Esse tratamento só deve prescrito por oftalmologistas e deve ser restrito aos pacientes para os quais as evidências clínicas e microbiológicas indiquem uma resposta favorável ao tratamento antimicrobiano e que possam ser monitorados de perto.