Como drenar abscesso dentário

• Celulite ou abscesso periodontal ou periapical (isto é, que começou como um abscesso periapical e agora está se espalhando para os tecidos moles adjacentes)

Contraindicações absolutas

• Sinais de infecção que se dissemina rapidamente (p. ex., febre alta, taquicardia, taquipneia) ou obstrução das vias respiratórias superiores (p. ex., estridor, voz abafada): esses pacientes devem ser avaliados e tratados rapidamente no pronto-socorro.

• Infecção que se espalha para a superfície da pele: deve-se encaminhar esses pacientes a um cirurgião bucomaxilofacial para incisão extraoral e drenagem do abscesso.

Contraindicações relativas

• Infecção na via de inserção da agulha: utilizar bloqueio de nervo ou outra anestesia.

• Coagulopatia*: quando viável, corrigir antes do procedimento.

• Gestação: evitar o tratamento no 1º trimestre se possível.

* Anticoagulação terapêutica (p. ex., para embolia pulmonar) aumenta o risco de sangramento durante procedimentos odontológicos, mas isso deve ser ponderado em relação ao maior risco de trombose (p. ex., acidente vascular encefálico) se a anticoagulação é revertida. Discutir qualquer reversão prevista com o médico responsável pela anticoagulação do paciente e então com o paciente.

• Complicações do anestésico local

• Disseminação da infecção

• Falha na drenagem adequada do abscesso

• Cadeira ou maca odontológica

• Fonte de luz para iluminação intraoral

• Luvas estéreis

• Máscara e óculos de segurança ou protetor facial

• Compressas de gaze

• Swabs estéreis

• Espelho dental ou abaixador de língua

• Sucção

• Solução oral antisséptica (p. ex., clorexidina, 0,12%)

• Bisturi (lâmina nº 11 ou 15)

• Afastadores (p. ex., afastador de bochecha de Minnesota, afastador de língua)

• Direcionador de agulha

• Hemostato

• Sutura (p. ex., fio de seda 3-0 ou outro fio macio não absorvível)

• Dreno de Penrose (1 cm) ou substituto (p. ex., tira cortada de uma luva estéril)

Equipamento para fazer anestesia local:

• Pomada para anestesia tópica* (p. ex., lidocaína a 5%, benzocaína a 20%)

• Anestésico local injetável, como lidocaína a 2% com ou sem adrenalina† 1:100.000 ou, para anestesia de maior duração, bupivacaína a 0,5% com ou sem adrenalina† 1:200.000

• Seringa de aspiração dentária (com corpo estreito e cartuchos de anestesia injetáveis personalizados) ou outra seringa de corpo estreito (p. ex., 3 mL) com eixo de travamento

• Agulha de calibre 25 ou 27: 2 cm de comprimento para infiltração supraperiosteal; 3 cm de comprimento para bloqueios nervosos

* ATENÇÃO: todas as preparações anestésicas tópicas são absorvidas das superfícies mucosas e pode ocorrer toxicidade quando os limites de dose são excedidos. Pomadas são mais fáceis de controlar do que líquidos e géis tópicos menos concentrados. Raramente, a benzocaína em excesso pode causar metemoglobinemia.

† Dose máxima dos anestésicos locais: lidocaína sem adrenalina, 5 mg/kg; lidocaína com adrenalina, 7 mg/kg; bupivacaína, 1,5 mg/kg. NOTA: solução a 1% (de qualquer substância) representa 10 mg/mL (1 g/100 mL). A epinefrina causa vasoconstrição, que prolonga o efeito anestésico. Pacientes com doença cardíaca devem receber somente quantidades limitadas de adrenalina (máximo de 3,5 mL de solução contendo adrenalina a 1:100.000); alternativamente, utilizar anestésico local sem adrenalina.

• Injeções de anestésico local aplicadas a um abscesso podem ser ineficazes (devido ao ambiente de pH baixo), de modo que pode ser necessária mais solução do que o normal. Ter cuidado para não exceder a dose máxima. Injeções locais também têm o risco de disseminar a infecção; assim, prefere-se um bloqueio do nervo dental, sedação para procedimento ou outro método de anestesia. Pode-de realizar infiltrações locais em tecidos não infectados adjacentes a um abscesso, se necessário, para complementar um bloqueio nervoso.

• Realizar radiografia periapical ou panográfica para verificar a origem da infecção, localização e extensão da destruição óssea e o tipo e a extensão do abscesso.

• Deve-se administrar antibioticoprofilaxia para endocardite a certos pacientes de alto risco antes da drenagem de um abscesso dentário.

• Em geral, exames microbiológicos não são necessários para abscessos localizados, mas deve-se realizá-los se o paciente está imunocomprometido, se a infecção é recorrente ou em caso de falha em tratamento cirúrgico/antibiótico prévio.

Abscessos que são drenados por incisão intraoral são:

• Abscesso periodontal cuja origem está entre o dente e sua linha gengival, com possível extensão para os espaços fasciais adjacentes (p. ex., espaço vestibular ou bucal)

• Abscesso periapical que se espalhou pelo dente, para fora do ápice, ao longo do osso circundante e aos tecidos moles/espaços fasciais circundantes

• Posicionar o paciente inclinado, com a cabeça do paciente no nível dos cotovelos e o occipúcio apoiado.

• Para a mandíbula inferior, utilizar uma posição sentada semi-reclinada, tornando o plano oclusal inferior aproximadamente paralelo ao chão quando a boca está aberta.

• Para a mandíbula superior, decúbito dorsal é mais apropriado, posicionando o plano oclusal superior a aproximadamente 60 a 90 graus em relação ao chão.

• Virar a cabeça e estender o pescoço de modo que o local do abscesso permaneça acessível.

• Usar luvas estéreis, máscara e óculos de segurança ou protetor facial.

• Retrair os tecidos moles (p. ex., bochecha ou língua) para expor o abscesso.

Anestesia cutânea

• Usar gaze para secar minunciosamente a área. Usar sucção para manter a área seca. Usar um retrator de bochecha ou língua, conforme necessário, para visualizar a área.

• Aplicar anestésico tópico com aplicadores com ponta de algodão e esperar 2 a 3 minutos para que a anestesia tenha efeito.

• Fazer bloqueio neurológico apropriado ao local, mas somente se a agulha anestésica não levar a infecção ao tecido não infectado (ver Como fazer um bloqueio do nervo alveolar inferior, Como fazer bloqueio do nervo infraorbital, intraoral, Como fazer um bloqueio do nervo mentual, ou Como fazer uma infiltração supraperiosteal).

• Alternativamente (ou se o bloqueio do nervo não é adequado), fazer infiltração local (bloqueio de campo) ao redor do abscesso: injetar 1 a 2 mL na mucosa anterior e posterior ao abscesso e então nos locais ao longo da circunferência. Não atravessar a agulha por nenhum tecido infectado.

• Permitir tempo suficiente para que a anestesia surta efeito (5 a 10 minutos).

• Enquanto espera o início da anestesia, o paciente deve bochechar um enxaguante oral de clorexidina a 0,12% por 30 segundos e então cuspir. Se clorexidina não está disponível, esfregar o local da incisão com iodopovidona.

• Considerar sedação ou outra anestesia se necessário.

Incisão e drenagem do abscesso

• Palpar o abscesso para determinar sua extensão e a área em que pode ser obtida a máxima drenagem dependente.

• Fazer uma incisão de 1 a 2 cm no abscesso próximo ao seu ponto mais flutuante, mas não no tecido necrótico ou friável, se possível. Tentar entrar perpendicularmente ao osso subjacente.

• Usar sucção e gaze para remover o pus exsudativo.

• Inserir um hemostato em toda a profundidade do espaço do abscesso. Abrir as mandíbulas para romper quaisquer loculações. Fazer isso em múltiplas direções para abrir em todo o espaço. A cada entrada, depois que as mandíbulas estão abertas, não fechá-las enquanto estiver no espaço do abscesso, para evitar esmagar as estruturas vitais e manter as mandíbulas abertas ao remover o hemostato.

• Irrigar abundantemente o espaço do abscesso com soro fisiológico estéril utilizando uma seringa grande conectada a um catéter plástico IV. Não irrigar de modo forçoso; deve-se visualizar todo o líquido introduzido retornando passivamente e sendo aspirado.

• Para infecções maiores, inserir um segmento do dreno de Penrose (diâmetro de 1 cm) ou um substituto (p. ex., uma tira cortada de uma luva estéril) na profundidade total do espaço do abscesso e fixá-lo com uma única sutura não absorvível (p. ex., fio de seda 3-0) no tecido saudável próximo à borda da incisão.

• Instruir o paciente a aplicar compressas úmidas e quentes frequentemente, tomar um AINE (fármaco anti-inflamatório não esteroide, como ibuprofeno, 400 mg a cada 6 horas) e lavar a boca com água salgada morna a cada 2 a 3 horas por 3 a 5 dias (ou até a consulta de acompanhamento) para estimular o fluxo sanguíneo local e ajudar a aliviar a dor.

• Pacientes diabéticos devem monitorar cuidadosamente os níveis séricos de glicose.

• A menos que a infecção seja muito localizada, administrar antibiótico oral (p. ex., amoxicilina 500 mg, 3 vezes ao dia por 7 dias ou clindamicina 300 mg, 4 vezes ao dia por 7 dias).

• Incentivar os pacientes com infecção significativa a consumir líquidos e nutrientes extra (isto é, para compensar a baixa ingestão oral antes do tratamento da infecção e para ajudar na cicatrização)

• Organizar o acompanhamento odontológico em 1 a 2 dias para avaliar a remoção do dreno.

• Incisão muito pequena geralmente resulta em rompimento da mucosa; errar pelo comprimento excessivo (pelo menos 1 a 2 cm).

• Incisão não suficientemente profunda dificultará a drenagem efetiva. Em geral, incisar pelo menos até a profundidade do edema ou até o osso (particularmente importante para abscessos que se disseminaram por dissecção sob o periósteo).

• Para um abscesso próximo ao nervo infraorbital ou mentual, fazer a incisão de modo a evitar lesões nessas estruturas e dissecar com cuidado.

• Se o nível inicial de anestesia está abaixo do ideal, drenagem preliminar e irrigação abundante para remover o pus podem melhorar o pH e possibilitar que anestésicos locais adicionais sejam mais eficazes.