Alopecia é definida como perda de pelos do corpo. Geralmente as alopecias são um problema por motivos cosméticos e psicológicos, mas pode ser também um sinal importante de doença sistêmica.
(Ver também Alopecia areata.)
Fisiopatologia da alopecia
Ciclo do crescimento
Os pelos crescem em ciclos. Cada ciclo consiste em fases:
Anágeno: fase de crescimento longa (2 a 6 anos)
Catágeno: fase apoptótica transicional breve (3 semanas)
Telógeno: fase de descanso curta (de 2 a 3 meses)
Ao final da fase estacionária, o cabelo cai (exógena). Normalmente, cerca de 50 a 100 fios de cabelo alcançam o final da fase estacionária a cada dia e caem. Quando um novo cabelo começa a crescer no folículo, o ciclo recomeça.
Distúrbios do ciclo de crescimento incluem
Eflúvio anágeno—interrupção da fase de crescimento causa perda anormal dos cabelos anágenos
Eflúvio telógeno—significativamente mais de 100 fios de cabelo/dia entrando na fase estacionária
Classificação
A alopecia pode ser classificada em focal ou difusa e pela presença de cicatrizes anormais.
A alopecia cicatricial é resultante da destruição ativa dos folículos pilosos. Estes são irremediavelmente lesados e substituídos por tecido fibrótico. Diversas doenças dos cabelos mostram um quadro bifásico em que, no início, ocorre alopecia não cicatricial e, no decorrer da doença, alopecia cicatricial e queda permanente de cabelos. As alopecias cicatriciais são subdivididas ainda em duas formas primárias: quando o alvo da inflamação é o próprio folículo e, na forma secundária quando o folículo é destruído como resultado de uma inflamação inespecífica (ver tabela Algumas causas de alopecia).
A alopecia não cicatricialresulta de um processo que reduz ou torna lento o crescimento dos pelos sem dano irreparável ao folículo piloso. Doenças que afetam principalmente a haste do cabelo (tricodistrofias) também são consideradas alopecias não cicatriciais.
Etiologia da alopecia
As alopecias compreendem um grande grupo de alterações com múltiplas e variadas etiologias (ver tabela Algumas causas de alopecia).
A causa mais comum da alopecia é
Alopecia androgenética (padrão masculino ou feminino de queda de cabelos)
A alopecia androgenética é uma doença hereditária dependente de androgênios, na qual a di-hidrotestosterona tem o principal papel. A prevalência dessa forma de alopecia aumenta com a idade e afeta mais de 70% dos homens (queda de cabelo com padrão masculino) e 57% de todas as mulheres (queda de cabelo com padrão feminino) com mais de 80 anos (1). A incidência é menor em asiáticos e afro-descendentes do que em caucasianos.
Outras causas comuns da queda de cabelos são
Fármacos (incluindo agentes quimioterápicos)
Infecção (p. ex., tínea da cabeça, quérion)
Doenças sistêmicas (doenças que causam febre alta, doenças endócrinas)
Trauma
As causas traumáticas incluem tricotilomania, alopecia de tração, queimaduras, radioterapia e queda de cabelo induzida por pressão (p. ex., pós-operatória).
As causas menos comuns são
Anomalias primárias da haste do cabelo
Doenças autoimunes
Líquen planopilar/alopecia frontal fibrosante
Condições dermatológicas raras (p. ex., celulite dissecante do couro cabeludo)
Referência sobre etiologia
1. Adil A, Godwin M: The effectiveness of treatments for androgenetic alopecia: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 77(1):136–141.e5, 2017. doi: 10.1016/j.jaad.2017.02.054
Avaliação da alopecia
História
A história da doença atual deve abranger o início e a duração da queda de cabelos, se houve aumento da queda e se é generalizada ou localizada. Sintomas associados, como prurido e descamação, podem ser observados. Os pacientes devem ser arguidos quanto às práticas dos cuidados dos cabelos, como uso de secadores, tranças, enrolar cabelos e se rotineiramente tracionam ou puxam os cabelos.
A revisão dos sistemas deve incluir a exposição a estímulos nocivos (p. ex., fármacos, toxinas, radiação) e fatores de estresse (p. ex., cirurgias, doença crônica, febre, estresse psicológico). Deve-se procurar os sintomas das possíveis causas [p. ex., fadiga e intolerância ao frio (hipotireoidismo) e, em mulheres, hirsutismo, engrossamento da voz e aumento da libido (virilização)]. Outras características que podem ser observadas são perda ponderal acentuada, dietas (incluindo várias dietas restritivas) e comportamento obsessivo-compulsivo. Na mulher é importante a história hormonal/ginecológica/obstétrica.
A história clínica deve compreender endocrinopatias e doenças dermatológicas. Uso atual e recente de fármacos deve ser considerado para agentes ofensivos (ver tabela Algumas causas de alopecia). Uma história familiar de queda de cabelo deve ser registrado.
Exame físico
No exame do couro cabeludo, é preciso observar a distribuição da alopecia, presença e características de qualquer lesão da pele e se há cicatriz. Deve-se mensurar parte da extensão. Observar anormalidades da haste dos pelos.
Um exame completo da pele deve ser realizado para verificar queda de pelos em outras regiões (p. ex., sobrancelhas, cílios, braços e pernas), exantema que possa estar associadas a certos tipos de alopecia (p. ex., lesões por lúpus discoide, sinais de sífilis secundária ou outras infecções bacterianas ou fúngicas) e sinais de virilização em mulheres (p. ex., hirsutismo, acne, engrossamento da voz, aumento do clitóris). Sinais de doenças sistêmicas potenciais devem ser pesquisados, assim como efetuado o exame da tireoide.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Virilização em mulheres
Sinais de doença sistêmica ou numerosos achados inespecíficos, indicando possivelmente um envenenamento
Interpretação dos achados
A perda de cabelos que começa nas têmporas e/ou coroa pode chegar a um quadro difuso com fios finos ou até a perda quase completa dos cabelos é típica da alopecia masculina. O adelgaçamento dos fios de cabelos nas regiões frontal, parietal e coroa é típica do quadro feminino de alopecia [ver figura Alopecia do couro cabeludo e corpo do tipo masculino e feminino (alopecia androgenética)]. Na alopecia androgenética, a largura da parte central é maior na coroa do couro cabeludo do que no couro cabeludo occipital.
Alopecia do couro cabeludo e corpo do tipo masculino e feminino (alopecia androgenética)
A queda de cabelos que ocorre 2 a 4 semanas apos quimioterapia ou radioterapia (eflúvio anágeno) pode ser tipicamente atribuída a outras causas. A perda de cabelos que ocorre 3 a 4 meses após um fator de estresse (gestação, doença febril importante, cirurgia, mudança de fármacos ou alterações psicológicas) sugere o diagnóstico de eflúvio telógeno.
Outros achados ajudam a sugerir diagnósticos alternativos (ver tabela Interpretação dos achados físicos na alopecia).
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Além da queda dos cabelo, geralmente não ocorrem outros sintomas do couro cabeludo (p. ex., prurido, queimação, parestesia) e, se presentes, não são específicos a nenhuma causa.
Os sinais de alopecia diferentes dos descritos anteriormente não são diagnosticados e necessitam de exame do pelo ou biópsia do couro cabeludo para um diagnóstico definitivo.
Exames
A avaliação das doenças causais (p. ex., endocrinopatias, autoimunes, tóxicas) deve ser realizada, se houver suspeita clínica.
A queda de cabelo com padrão masculino geralmente não requer testes. Em geral, avalia-se a queda de cabelo com padrão feminino por meio de testes de função tireoideana. Se a alopecia ocorrer em homens jovens sem história familiar, o médico deve interrogar o paciente a respeito do uso de esteroides anabolizantes ou outras drogas, inclusive as ilícitas. Além das questões quanto à prescrição de fármacos e o uso de drogas ilícitas, em mulheres com alopecia significativa e evidências de virilização os níveis de testosterona e sulfato de desidroepiandrosterona (DHEAS) devem ser medidos (ver Hirsutismo).
O teste de tração auxilia na avaliação da queda difusa de cabelos. Exerce-se uma suave tração em um tufo de cabelos (cerca de 40 fios) em pelo menos 3 áreas do couro cabeludo e, a seguir, conta-se a quantidade de fios retirados, examinando-os ao microscópio. Normalmente, < 3 fios na fase telógena são retirados por vez. Se mais de 4 a 6 fios saírem em cada puxada, o teste é positivo e é sugestivo de eflúvio telógeno.
O teste de arrancamento é feito pela retirada súbita sequencial de cerca de 50 fios de cabelo ("pela raiz"). As raízes destes fios são examinadas ao microscópio para determinar a fase de crescimento e assim auxiliar no diagnóstico determinando se a alteração é telógena ou anágena ou ainda se há doença sistêmica oculta. Os fios de cabelos anágenos têm bainhas unidas às suas raízes; os telógenos têm finos bulbos, sem bainhas em suas raízes. Normalmente, 85 a 90% dos fios de cabelo estão na fase anágena; cerca de 10 a 15%, na telógena, e < 1%, na catágena. No eflúvio telógeno, há aumento da porcentagem dos fios de cabelo telógenos ao exame microscópico (tipicamente > 20%), ao passo que o eflúvio anágeno mostra diminuição de telógenos e aumento do número de fios de cabelos rotos. As anormalidades primárias da haste dos cabelos são óbvias ao exame microscópico.
A biópsia do couro cabeludo é indicada quando a alopecia persiste e não há certeza diagnóstica. A biópsia pode distinguir as formas cicatriciais das não cicatriciais. O material deve ser colhido de uma área com inflamação ativa, de preferência da borda da lesão da placa alopécica. Culturas fúngicas e bacterianas podem ser úteis.
A contagem diária de fios de cabelos é realizada pelo paciente para quantificar sua perda, se o teste do puxão for negativo. Os fios que caem pela manhã ao serem penteados ou durante a lavagem são coletados em um saco plástico diariamente por 14 dias. O número de fios em cada saco é contado. A contagem de fios de cabelos > 100/dia é anormal, exceto após a lavagem com xampu, quando a contagem que atinge mais de 250 fios pode ser normal. O paciente pode trazer os fios de cabelos para exame microscópico.
Tratamento da alopecia
Fármacos (incluindo moduladores hormonais)
Fototerapia a laser
Cirurgia
Alopecia androgenética
O minoxidil atua por meio de mecanismos que não são completamente compreendidos, encurtando a fase telógena, alongando a fase anágena e promovendo o crescimento do diâmetro e comprimento dos folículos pilosos. O minoxidil tópico, (2% para mulheres, 2% ou 5% para homens) 1 mL 2 vezes ao dia, aplicado ao couro cabeludo é mais eficaz na alopecia da coroa em homens e mulheres. Entretanto, geralmente só em 30 a 40% dos pacientes observa-se crescimento significativo dos cabelos, e o minoxidil geralmente não é tão eficaz ou indicado para outras causas de queda de cabelo, exceto possivelmente, a alopecia areata. O crescimento dos cabelos deve ser esperado por 8 a 12 meses. O tratamento é contínuo, cessando as aplicações a queda retorna. O efeito adverso mais comum é uma discreta irritação no couro cabeludo, dermatite de contato alérgica e aumento dos pelos faciais. Ocasionalmente utilizam-se baixas doses de minoxidil oral (em doses que variam de 0,25 a 5 mg uma vez/dia) sem prescrição, mas as preocupações com efeitos adversos cardiovasculares limitam o uso (1, 2).
Finasterida inibe a enzima 5-alfa-redutase, bloqueando a conversão da testosterona em di-hidrotestosterona, e é útil na perda de cabelo do tipo masculino. A finasterida, 1 mg por via oral uma vez ao dia, pode cessar a queda de cabelos e estimular seu crescimento. A eficácia é evidenciável após 6 a 8 meses de tratamento. Efeitos adversos incluem diminuição da libido; disfunção erétil e ejaculatória que pode persistir mesmo após a cessação do tratamento (ver Disfunção sexual masculina); reações de hipersensibilidade; ginecomastia; miopatia; e raramente sintomas de depressão. Pode haver diminuição do antígeno prostático específico (PSA) em homens idosos, devendo-se considerar quando esse teste é utilizado para detectar câncer de próstata. Na prática, o fármaco é utilizado continuamente até serem obtidos resultados positivos. Entretanto, se o tratamento for suspenso haverá queda dos cabelos novamente aos níveis anteriores. A finasterida é, às vezes, utilizada de modo não regulamentar em mulheres seguramente não gestantes; é contraindicada em gestantes porque tem efeitos teratogênicos em animais.
Dutasterida, um fármaco utilizado para tratar hiperplasia benigna da próstata, é um inibidor mais forte da 5-alfa-redutase do que a finasterida e, às vezes, é utilizado para tratar alopecia androgenética.
Moduladores hormonais, como anticoncepcionais orais ou espironolactona, podem ser úteis na alopecia feminina.
Fototerapia com laser de baixa intensidadel é um tratamento alternativo ou adicional para alopecia androgenética que demonstrou promover o crescimento do cabelo. Dispositivos de venda com receita e sem receita estão disponíveis.
Acredita-se que plasma autólogo rico em plaquetas injetado no couro cabeludo contenha fatores de crescimento que promovem o crescimento e a manutenção dos folículos capilares (3).
São opções cirúrgicas o transplante de folículos, retalhos de couro cabeludo e redução da alopecia. Poucos procedimentos foram submetidos à avaliação científica, mas pacientes preocupados com sua alopecia podem considerá-los (4).
Queda de cabelos por outras causas
Doenças subjacentes são tratadas.
O tratamento da alopecia areata é feito com corticoide tópico ou intralesional ou, nos casos graves, corticoide sistêmico, minoxidil tópico, antralina tópica, imunoterapia tópica (difenilciclocipropenona ou ácido dibutiléster esquárico) ou metotrexato.
O tratamento da alopecia por tração é a eliminação da tração física ou estresse ao couro cabeludo.
O tratamento da tinha do couro cabeludo consiste em antifúngicos orais.
Tricotilomania é difícil de tratar, mas modificações comportamentais, clomipramina ou um inibidor seletivo de recaptação da serotonina (inibidores seletivos da recaptação da serotonina [ISRS] — p. ex., fluoxetina, paroxetina, fluvoxetina, sertralina, citalopram) podem ser benéficos.
A alopecia cicatricial como vista na alopecia cicatricial centrífuga central ou na celulite dissecante do couro cabeludo e é mais bem tratada com tetraciclina oral junto com um corticoide tópico potente. Pode-se tratar a acne queloidiana da nuca, grave ou crônica, de forma semelhante ou com triancinolona intralesional; se leve, retinoides tópicos, antibióticos tópicos e/ou peróxido de benzoíla tópico podem ser suficientes.
Líquen planopilar; sua variante, alopecia fibrosante frontal; e lesões cutâneas crônicas por lúpus podem ser tratadas com fármacos como antimaláricos orais, corticoides tópicos ou intralesionais, retinoides tópicos ou orais, tacrolimo tópico ou imunossupressores orais.
A perda de cabelos por quimioterapia (eflúvio anágeno) é temporária, e indica-se o uso de peruca; quando os cabelos crescem novamente, podem ser de cor e textura diferentes dos anteriores. O eflúvio telógeno geralmente é também temporário, cessando ao se eliminar o agente causal.
Referências sobre o tratamento
1. Randolph M, Tosti A: Oral minoxidil treatment for hair loss: A review of efficacy and safety. J Am Acad Dermatol 84(3):737–746, 2021. doi: 10.1016/j.jaad.2020.06.1009
2. Gupta AK, Venkataraman M, Talukder M, Bamimore MA: Relative efficacy of minoxidil and the 5-α reductase inhibitors in androgenetic alopecia treatment of male patients: A network meta-analysis. JAMA Dermatol 158(3):266–274, 2022. doi: 10.1001/jamadermatol.2021.5743
3. Hesseler MJ, Shyam N: Platelet-rich plasma and its utilities in alopecia: A systematic review. Dermatol Surg 46(1):93–102, 2020. doi: 10.1097/DSS.0000000000001965
4. Adil A, Godwin M: The effectiveness of treatments for androgenetic alopecia: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 77(1):136–141.e5, 2017. doi: 10.1016/j.jaad.2017.02.054
Pontos-chave
Alopécia androgenética (tipos masculino e feminino) é o tipo mais comum de queda de cabelos.
A virilização concomitante na mulher ou queda de cabelos cicatriciais devem ser bem avaliadas para uma doença subjacente.
Para um diagnóstico definitivo, pode ser necessária a biópsia ou o exame microscópico do cabelo.
Os tratamentos incluem finasterida ou dutasterida para queda de cabelo com padrão masculino, contraceptivos orais ou espironolactona para queda de cabelo com padrão feminino e, às vezes, injeções no couro cabeludo com plasma rico em plaquetas, transplante de folículos ou outros procedimentos cirúrgicos.
