Dermatite atópica é uma doença inflamatória recidivante crônica da pele com patogênese complexa que envolve susceptibilidade genética, fatores ambientais e disfunção imunológica e da barreira epidérmica. O prurido é um sintoma primário; as lesões cutâneas variam de eritema leve, liquenificação grave a eritroderma. O diagnóstico é por história e exame. Os tratamentos incluem aconselhamento acerca de cuidados apropriados com a pele, evitar gatilhos e corticoides e imunossupressores tópicos. O controle do prurido e de superinfecções também é importante. Casos graves podem exigir tratamento imunossupressor sistêmico. A dermatite atópica infantil atópica frequentemente desaparece ou diminui significativamente na idade adulta.
(Ver também Definição da dermatite.)
Etiologia da dermatite atópica
Dermatite atópica afeta principalmente crianças em áreas urbanas ou países de alta renda, e a prevalência aumentou ao longo dos últimos 30 anos; até 20% das crianças e 10% dos adultos são afetados nos países de alta renda. A maioria das pessoas com a doença a desenvolve antes dos 5 anos, muitas delas antes do 1º ano de vida; entretanto, a dermatite atópica pode até mesmo começar na idade adulta tardia. A hipótese não comprovada da higiene é de que a menor exposição infantil precoce a agentes infecciosos (isto é, por causa de condições de higiene mais rigorosas em casa) pode aumentar o desenvolvimento de doenças atópicas e autoimunidade a autoproteínas.
Muitos pacientes ou familiares com dermatite atópica também têm asma alérgica e/ou hipersensibilidade do tipo imediato que se manifesta, por exemplo, como rinoconjuntivite alérgica sazonal ou perene. A tríade composta por dermatite atópica, rinoconjuntivite alérgica e asma é chamada atopia ou diátese atópica. Outras características dermatológicas da atopia incluem xerose, ictiose/hiperlinearidade palmar (isto é, linhas de pele mais proeminentes nas palmas das mãos), ceratose pilar, prega cutânea infraorbital (dobra de Dennie-Morgan), adelgaçamento das sobrancelhas laterais (sinal de Hertoghe), intolerância à lã (irritação e prurido desencadeado pelo contato da pele com a lã), dermografismo branco (vasoconstrição, causando clareamento da pele em resposta à coçadura) e aumento da perda de água transepidérmica (na pele não afetada e afetada).
Fisiopatologia da dermatite atópica
Todos os seguintes contribuem para o desenvolvimento da dermatite atópica:
Fatores genéticos
Disfunção da barreira epidérmica
Mecanismos imunológicios
Gatilhos ambientais
Os genes implicados na dermatite atópica são aqueles que codificam proteínas epidérmicas e imunológicias. Um dos principais fatores predisponentes da dermatite atópica é a existência, em muitos pacientes, de perda de uma mutação de função no gene que codifica a proteína filagrina (1). Filagrina é um componente do envelope celular cornificado produzido pela diferenciação dos queratinócitos. É, por fim, fundamental para construir a barreira higroscópica do estrato córneo (também chamado fator natural de hidratação). Cerca de 10% das populações europeias são portadores heterozigotos das mutações de perda de função da filagrina. A presença dessas mutações (bem como mutações em cópia mais intragênicas) aumenta o risco de dermatite atópica mais grave e níveis mais elevados de IgE. As mutações na filagrina também estão associadas à alergia ao amendoim e à asma, mesmo na ausência de dermatite atópica.
Essas descobertas moleculares recentes fornecem uma nova compreensão sobre a dermatite atópica e como a inflamação cutânea, uma hipersensibilidade do tipo tardia mediada por linfócitos T, está relacionada a doenças alérgicas com hipersensibilidade do tipo imediata, como a asma e a rinite alérgica (febre do feno). O defeito na barreira epidérmica da pele devido a mutações da filagrina explica o desenvolvimento da xerose e a predisposição à irritação cutânea. Isso resulta na manifestação de dermatite atópica, que não é uma reação alérgica. A inflamação cutânea, em contraposição, é uma hipersensibilidade tardia mediada por linfócitos T e inclui um componente Th2 dominante na pele. Essa hipersensibilidade regula negativamente os peptídeos antimicrobianos (p. ex., betadefensinas), explicando a predisposição dos pacientes com dermatite atópica ao desenvolvimento de infecções cutâneas bacterianas e virais. O aumento da penetração de irritantes e alérgenos cutâneos também resulta em inflamação Th2-dominante, que também estimula a produção de IgE e predispõe a hipersensibilidades imediatas. Mas como o principal mecanismo de mediação da dermatite atópica é a imunidade tardia mediada por células, evitar alérgenos do tipo imediato (p. ex., pólen, ácaros da poeira) geralmente não melhora a dermatite atópica. Embora as hipersensibilidades imediatas (p. ex., asma, rinite alérgica) resultem de defeito na barreira cutânea, elas não impulsionam a inflamação cutânea mediada por linfócitos T da dermatite atópica.
Em pacientes com diátese atópica, a dermatite atópica tipicamente precede a rinoconjuntivite e asma alérgicas. Às vezes, essa sequência é chamada "marcha atópica" e ocorre porque o defeito da barreira cutânea é a deficiência primária nas doenças atópicas.
Referência sobre fisiopatologia
1. Brown SJ, McLean WH: One remarkable molecule: Filaggrin. J Invest Dermatol 132(3 Pt 2):751–762, 2012. doi: 10.1038/jid.2011.393
Sinais e sintomas da dermatite atópica
A dermatite atópica geralmente aparece na infância, tão precocemente quanto 3 meses de idade.
Na fase aguda, as lesões são manchas ou placas intensamente pruriginosas, vermelhas, espessas e escamosas que podem sofrer erosão depois de coçadas.
Na fase crônica, o atrito e o ato de coçar criam lesões cutâneas que parecem secas e liquenificadas.
A distribuição das lesões é específica da idade. Em lactentes, as lesões caracteristicamente ocorrem na face, no couro cabeludo, no pescoço, nas sobrancelhas e nas superfícies extensoras dos membros. Em crianças maiores e adultos, as lesões ocorrem nas superfícies flexurais como pescoço, e fossas antecubital e poplítea.
Prurido intenso é uma característica chave. O prurido costuma preceder as lesões e piora com ar seco, sudorese, irritação local, roupas de lã e estresse emocional.
Gatilhos ambientais comuns dos sintomas incluem
Banhos ou lavagens em excesso
Sabões abrasivos
Colonização da pele por Staphylococcus aureus
Sudorese
Tecidos ásperos e lã
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Image provided by Thomas Habif, MD.
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Complicações da dermatite atópica
Infecções bacterianas secundárias (superinfecções), especialmente por estafilococos e estreptococos (p. ex., impetigo, celulite) são comuns.
Eritrodermia (eritema que abrange mais de 70% da área de superfície corporal) é rara, mas pode ocorrer quando a dermatite atópica é grave.
Eczema herpético é uma infecção pelo vírus da herpes simplex (HSV) da pele que é mais difusa e disseminada do que aquela em pacientes não atópicos. Eczema herpético é comumente a infecção primária por HSV, mas também pode resultar de infecção recorrente em pacientes com dermatite atópica. Vesículas agrupadas típicas aparecem em áreas de dermatite recente ou ativa, embora a pele normal possa ser afetada. Febre alta e adenopatia, algumas vezes aparecem após alguns dias. Ocasionalmente a infecção pode se tornar sistêmica podendo ter desfecho fatal. O acometimento dos olhos pode causar lesão dolorosa na córnea. Eczema vacinal é uma complicação semelhante decorrente da vacinação contra a varíola, em que o vírus vaccinia se dissemina e pode se tornar potencialmente fatal. Pacientes atópicos, portanto, não devem receber vacinas contra a varíola.
Pacientes atópicos também estão susceptíveis a outras infecções cutâneas virais (p. ex., verrugas comuns e molusco contagioso).
Pacientes com dermatite atópica também têm maior risco de reações de contato alérgicas. Por exemplo, alergias de contato ao níquel, o alérgeno de contato mais comum, são duas vezes mais comuns do que em pacientes não atópicos. O uso frequente de produtos tópicos expõe os pacientes a muitos alérgenos potenciais; a dermatite de contato alérgica causada por esses produtos pode complicar o tratamento da dermatite atópica.
Manifestações da dermatite atópica
Avaliação clínica
O diagnóstico da dermatite atópica é clínico. História (p. ex., história pessoal ou familiar de rinoconjuntivite alérgica, sazonal ou perene; asma) é útil. Ver tabela Características clínicas diagnósticas na dermatite atópica para consultar as últimas diretrizes clinicamente relevantes para cuidados no diagnóstico e avaliação da dermatite atópica (2014) da American Academy of Dermatology.
Às vezes, é difícil diferenciar dermatite atópica de outras dermatoses. O diagnóstico de dermatite atópica depende da exclusão de outras doenças, como (1):
Dermatite de contato (irritante ou alérgica)
Dermatoses por fotossensibilidade
Doenças por imunodeficiência
Eritrodermia por outras causas
Embora história pessoal e/ou familiar de atopia e a distribuição das lesões seja útil para o diagnóstico de dermatite atópica, os seguintes padrões de distribuição podem ajudar na diferenciação:
A psoríase é tipicamente fácil de reconhecer por suas placas bem delimitadas, espessas, eritematosas e escamosas. Em geral, ocorre nas superfícies extensoras em vez de flexoras; pode incluir achados ungueais típicos não comuns na dermatite atópica (p. ex., manchas de óleo, pequenas depressões nas unhas).
A dermatite seborreica afeta mais comumente a face (p. ex., sulcos nasolabiais, sobrancelhas, região da glabela, couro cabeludo).
Dermatite numular não afeta a região flexora, e a liquenificação é rara. [Entretanto, placas numulares em forma de moeda podem ocorrer na dermatite atópica (dermatite atópica numular).]
A eritrodermia causada pela dermatite atópica pode ser difícil de diferenciar da eritrodermia causada por outras doenças de pele.
Dicas e conselhos
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Não há testes laboratoriais definitivos para a dermatite atópica. Mas testes para alergias tipo I (testes de punção, escoriação e testes intracutâneos ou medição dos níveis de IgE específicos para o alérgeno e dos níveis de IgE total) podem ajudar a confirmar a diátese atópica. Culturas para S. aureus não são realizadas rotineiramente, mas podem ajudar a determinar a sensibilidade a antimicrobianos sistêmicos quando existe suspeita de impetiginização (p. ex., com crostas amareladas).
Referência sobre diagnóstico
1. Eichenfield LF, Tom WL, Chamlin SL, et al: Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: Section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 70(2):338–351, 2014. doi: 10.1016/j.jaad.2013.10.010
Tratamento da dermatite atópica
Cuidados de suporte (incluindo aconselhamento sobre cuidados apropriados com a pele e prevenção dos fatores precipitantes)
Antipruriginosos
Corticoides tópicos
Inibidores tópicos da calcineurina
Crisaborol tópico
Inibidores tópicos da Janus Quinase (QJ) (p. ex., ruxolitinibe)
Fototerapia, especialmente ultravioleta B de banda estreita
Imunossupressores sistêmicos
Agentes biológicos sistêmicos
Tratamento das superinfecções
O tratamento da dermatite atópica é mais eficaz ao abordar os processos fisiopatológicos subjacentes.
Aconselhamento sobre cuidados apropriados com a pele e evitação de gatilhos ajuda os pacientes a corrigir o defeito da barreira cutânea subjacente. Coçar as lesões com prurido comumente aumenta o prurido e, assim, aumenta a necessidade de coçar. É importante interromper esse ciclo de prurido-coçar.
Pode-se reduzir as crises inflamatórias com imunossupressores tópicos, fototerapia e, se necessário, imunossupressores sistêmicos.
Quase todos os pacientes com dermatite atópica podem ser tratados ambulatorialmente, mas os pacientes com superinfecções graves ou eritrodermia talvez precisam ser hospitalizados.
(Ver também the American Academy of Dermatology’s management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies [2014] and management and treatment with phototherapy and systemic agents [2014].)
Cuidados de suporte
Os cuidados gerais com a pele devem focalizar as fontes mais comuns de irritação cutânea — lavagem excessiva, bem como sabonetes abrasivos:
Limitar a frequência e a duração das lavagens e banhos (deve-se limitar os banhos a uma vez ao dia; pode-se utilizar banhos com esponja para diminuir a quantidade de dias em que se toma um banho completo)
Limitar a temperatura da água dos banhos a morno
Evitar a fricção excessiva ao secar a pele depois do banho; em vez disso, secar a pele com movimentos suaves
Aplicar hidratantes (pomadas ou cremes — produtos à base de ceramida são particularmente úteis)
Para a superinfecção cutânea (p. ex., quando crostas amareladas sugerem impetigo), tomar banho com água sanitária diluída
Anti-histamínicos por via oral podem ajudar a aliviar prurido por meio de suas propriedades sedativas. As opções incluem hidroxizina, 25 mg 3 ou 4 vezes ao dia (para crianças, 0,5 mg/kg, a cada 6 horas, ou 2 mg/kg, em dose única, à noite) e difenidramina (25 a 50 mg), preferencialmente à noite para evitar os efeitos de sedação durante o dia. Anti-histamínicos não sedativos ou de baixa sedação como loratadina (10 mg uma vez ao dia), fexofenadina (60 mg 2 vezes ao dia ou 180 mg uma vez ao dia) ou cetirizina (5 a 10 mg uma vez ao dia) podem ser úteis, mas sua eficácia ainda não foi definida. Doxepina (um antidepressivo tricíclico também com atividade bloqueadora dos receptores H1 e H2), é utilizada à noite, na dose de 25 a 50 mg, porém seu uso não é recomendado para crianças com < 12 anos.
Redução do estresse emocional é útil e ajuda a interromper o ciclo de prurido-coçar. O estresse pode afetar a família (p. ex., ficar acordado por causa de um lactente chorando), bem como o paciente (p. ex., não conseguir dormir por causa do prurido).
Alterações dietéticas cujo objetivo é eliminar a exposição a alimentos alergênicos costumam ser desnecessárias, são ineficazes e aumentam desnecessariamente o estresse. A dermatite atópica é raramente causada apenas por alergias alimentares.
As unhas devem ser cortadas bem rentes para evitar escoriações e infecções secundárias.
Corticoides tópicos
Corticoides tópicos são a base da terapia.
Os cremes ou pomadas, aplicados 2 vezes ao dia, são efetivos na maioria dos pacientes com doença leve a moderada. Corticoides de baixa a média potência geralmente controlam a inflamação cutânea, mas o tratamento da pele com liquenificação e cronicamente inflamada costuma requerer corticoides de alta potência. Efeitos adversos dermatológicos dos corticoides tópicos, como adelgaçamento da pele, estrias por distensão da pele e infecções cutâneas, podem ocorrer dependendo da potência do corticoide utilizado, da duração do uso e da localização da pele onde é empregado. Deve-se evitar o uso prolongado e generalizado de corticoides de alta potência, especialmente em lactentes, para evitar a supressão adrenal. Deve-se sempre interromper os corticoides depois que a inflamação da pele é controlada e nunca se deve utilizá-los para prevenir recidivas.
Corticoides sistêmicos normalmente fornecem bom alívio emergencial, mas deve-se evitar o uso a longo prazo por causa dos seus múltiplos efeitos adversos. Como a dermatite atópica tende a aparecer quando os corticoides sistêmicos são interrompidos, outros tratamentos costumam ser necessários para lidar com a redução e descontinuação dos corticoides sistêmicos.
Inibidores tópicos da calcineurina
Tacrolimo e pimecrolimo tópicos são inibidores de calcineurina. São inibidores de linfócitos T e podem ser utilizados para dermatite atópica leve a moderada ou quando há preocupação em relação aos efeitos adversos dos corticoides.
Aplica-se pomada de tacrolimo ou creme de pimecrolimo 2 vezes ao dia.
Queimação ou ardor após a aplicação costumam ser transitórios e diminuem em alguns dias. O rubor é menos comum.
Crisaborol tópico
O crisaborol é um inibidor tópico da fosfodiesterase-4. Pode-se utilizar pomada de crisaborol a 2% para dermatite atópica leve a moderada em pacientes com 2 anos de idade ou mais.
Aplicar crisaborol nas áreas de eczema 2 vezes ao dia. Não pode utilizado nas mucosas.
Queimação e ardor após a aplicação costumam ser os efeitos adversos mais comuns.
Ruxolitinibe tópico
O ruxolitinibe é um inibidor da Janus quinase (JAK). Pode-se utilizar creme de ruxolitinibe a 1,5% no tratamento a curto prazo e não contínuo da dermatite atópica leve a moderada em pacientes imunocompetentes com 12 anos ou mais de idade cuja doença não é adequadamente controlada com outras terapias tópicas prescritas ou quando essas terapias não são aconselháveis.
Aplica-se uma fina camada de ruxolitinibe 2 vezes ao dia em até 20% da superfície corporal por até 8 semanas.
Fototerapia
Fototerapia com ultravioleta B de banda estreita (UVB) é útil para a dermatite atópica extensa, particularmente quando cuidados apropriados com a pele e tratamentos tópicos não conseguem controlar a inflamação. Como a UVB de banda estreita tem eficácia muito maior do que a UVB de banda larga utilizada anteriormente, o uso da terapia com psoraleno mais UVA (PUVA) é raro na atualidade. A fototerapia com UVB de banda estreita não mostrou aumentar o risco de câncer de pele, mas isso continua sendo uma preocupação, particularmente quando utilizada em crianças ou por longos períodos. Esse risco precisa ser ponderado em relação aos riscos de outros tratamentos sistêmicos após o insucesso do uso de cuidados apropriados com a pele e tratamentos tópicos.
Se a fototerapia em consultório não está disponível ou é muito inconveniente, a fototerapia domiciliar é uma boa alternativa. Vários aparelhos de fototerapia doméstica têm características programáveis que possibilitam ao especialista limitar e supervisionar o uso do aparelho pelo paciente.
A exposição à luz solar natural é uma alternativa quando a fototerapia não está disponível.
Imunossupressores sistêmicos
Imunossupressores sistêmicos, como ciclosporina, micofenolato, metotrexato e azatioprina, inibem a função dos linfócitos T. Esses fármacos são indicados para dermatite atópica recalcitrante, disseminada ou incapacitante que não melhora com o tratamento tópico e fototerapia. Seu uso deve ser ponderado em relação ao risco de efeitos adversos, particularmente com o uso a longo prazo.
Upadacitinibe e abrocitinibe são os imunossupressores sistêmicos mais recentes para o tratamento da dermatite atópica moderada a grave em pacientes com 12 anos de idade ou mais cuja doença não é adequadamente controlada com outros medicamentos sistêmicos, incluindo agentes biológicos, ou quando o uso dessas terapias não é aconselhável. Ambos inibem o JAK 1.
Os riscos são infecções graves, morte, câncer, eventos cardiovasculares e trombose.
Agentes biológicos sistêmicos
Dois imunossupressores sistêmicos direcionados (biológicos) estão disponíveis atualmente para o tratamento da dermatite atópica moderada a grave.
Dupilumabe é um anticorpo monoclonal totalmente humanizado IgG4 que bloqueia a sinalização da IL-4 e IL-13 na dermatite atópica, ambas são citocinas pró-inflamatórias Th2. Está disponível para o tratamento da dermatite atópica moderada a grave em pacientes com 6 anos ou mais, e é recomendado para pacientes cuja doença não é adequadamente controlada com outros tratamentos.
Dupilumabe é administrado por via subcutânea na dose de 600 mg, seguida de 300 mg a cada 2 semanas; para pacientes com peso < 60 kg, uma dose inicial de 400 mg é seguida de 200 mg a cada duassemanas.
Os efeitos adversos mais comuns são reações no local da injeção, conjuntivite, blefarite, ceratite, prurido ocular, herpes oral, outras infecções pelo vírus herpes simples, xeroftalmia e eosinofilia.
Tralocinumabe-ldrm é um anticorpo monoclonal totalmente humano contra os receptores da IL-13 alfa 1 e alfa 2. Está disponível para o tratamento da dermatite atópica moderada a grave em adultos cuja doença não é adequadamente controlada com terapias tópicas.
Administra-se tralocinumabe-ldrm por via subcutânea na dose de ataque de 600 mg, seguida de 300 mg a cada duas semanas.
Os efeitos adversos mais comuns são infecções das vias respiratórias superiores, conjuntivite, reações no local da injeção e eosinofilia.
Tratamento das superinfecções
Antibióticos antiestafilocócicos, tanto tópicos (p. ex., mupirocina, ácido fusídico) como orais, são utilizados para tratar superinfecções cutâneas bacterianas como impetigo, foliculite ou furunculose. Staphylococcus aureus é a bactéria que mais comumente causa infecções cutâneas em pacientes com dermatite atópica e muitas vezes é resistente à meticilina [S. aureus resistente à meticilina (SARM)].
Doxiciclina ou sulfametoxazol/trimetoprima é uma boa escolha inicial de antibiótico sistêmico porque a SARM costuma ser mais sensível a esses antibióticos. Mas recomendam-se culturas bacterianas com teste de resistência antes de iniciar os antibióticos sistêmicos porque a resistência não pode ser predita.
Recomenda-se mupirocina nasal para pacientes portadores nasais de Staphylococcus aureus, uma fonte potencial de impetiginização recorrente.
O eczema herpético é tratado com antivirais sistêmicos (p. ex., aciclovir, valaciclovir). A dose de aciclovir é de 10 a 20 mg/kg IV a cada 8 horas em lactentes; crianças mais velhas e adultos com doença leve podem receber 200 mg por via oral 5 vezes ao dia. O acometimento ocular é considerado uma emergência oftalmológica, devendo-se encaminhar o paciente ao oftalmologista, caso haja suspeita de lesão ocular.
Prognóstico para dermatite atópica
Dermatite atópica em crianças geralmente melhora aos 5 anos de idade, embora as exacerbações sejam comuns na adolescência e idade adulta.
Meninas e pacientes com doença grave, idade precoce de início, história familiar de rinite alérgica ou asma associadas são mais propensos a terem doença prolongada. Mesmo nesses pacientes, a dermatite atópica geralmente desaparece ou diminui na idade adulta.
A dermatite atópica pode deixar sequelas psicológicas por muito tempo, pois as crianças enfrentam muitos desafios para viver com uma doença aparente e muitas vezes limitante durante seus anos de formação.
Pontos-chave
A dermatite atópica é comum, particularmente nos países desenvolvidos, afetando até 20% das crianças e 10% dos adultos.
Um defeito geneticamente determinado na barreira cutânea predispõe à inflamação por irritantes da pele e, portanto, à dermatite atópica.
Gatilhos comuns incluem lavagens e banhos em excesso.
Os achados comuns variam de acordo com a idade e incluem prurido e manchas e placas eritematosas com crostas e liquenificação, nas fossas antecubital e poplítea, e nas pálpebras, pescoço e punhos.
Superinfecções (particularmente infecções por S. aureus e eczema herpético) são comuns.
A dermatite atópica muitas vezes desaparece ou diminui significativamente na idade adulta.
Tratamentos de primeira linha incluem hidratantes, corticoides tópicos e anti-histamínicos para prurido conforme necessário.
Para doença não responsiva à terapia tópica, considerar fototerapia ou imunossupressores sistêmicos.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
American Academy of Dermatology (AAD): Section 1: Diagnosis and assessment of atopic dermatitis (2014)
AAD: Section 2: Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies (2014)
AAD: Section 3: Management and treatment with phototherapy and systemic agents (2014)
