Lesões de pressão

Existem vários sistemas de estadiamento. O sistema mais utilizado é da National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP), que classifica as lesões por pressão em quatro estágios (1 a 4) de acordo com a profundidade das partes moles lesadas. Entretanto, o estadiamento numérico não implica progressão linear das lesões de pressão. Ou seja, lesões de pressão nem sempre se manifestam no estágio I e então progridem para estágios mais altos. Às vezes, o primeiro sinal é uma lesão necrótica profunda em estágio 3 ou 4. Em lesões por pressão que se desenvolvem rapidamente, o tecido subcutâneo pode se tornar necrótico antes de haver erosão da epiderme. Assim, uma pequena lesão pode, na verdade, representar necrose ou dano subcutâneo extenso. Da mesma forma, a escala não implica que a cicatrização regrida do estágio 4 ao estágio 1. O sistema de estagiamento atualizado da NPIAP também contempla as definições das lesões de pressão não estagiáveis nos tecidos profundos relacionadas com dispositivos médicos e as lesões de pressão nas mucosas (1 Referência sobre definição de estadiamento Lesões de pressão são áreas de necrose e, frequentemente, de ulceração (também chamadas úlceras de pressão ou escaras) em que as partes moles são comprimidas entre as proeminências ósseas e... leia mais ).

No estágio 1, as lesões de pressão se manifestam como pele íntegra com eritema que não desaparece à pressão, geralmente sobre alguma proeminência óssea. Alterações da cor não são observadas na pele negra. As lesões são quentes, frias, firmes ou mais sensíveis em relação aos tecidos adjacente ou contralaterais. Ainda não ulceração (defeito da pele na derme). Contudo, a ulceração acontecerá se a evolução for demorada e irreversível.

No estágio 2, as úlceras de pressão são caracterizadas por pele parcialmente densa, com perda da epiderme (erosão ou bolhas) com ou sem ulceração verdadeira (defeito para além do nível da epiderme); o tecido subcutâneo não é exposto. A lesão é rasa, com uma base rosa a vermelho. Não há tecido com crostas ou necrose na base. O estágio 2 também é caracterizado por bolhas íntegras ou parcialmente rompidas por pressão. (NOTA: Causas não relacionadas à pressão da erosão, ulceração ou bolhas, como laceração da pele, queimaduras por esparadrapo, maceração e escoriação são excluídas do estágio 2.)

No estágio 3, as úlceras de pressão se manifestam como perda total da espessura da pele com lesão no tecido subcutâneo que se estendem até (mas sem comprometer) a fáscia subjacente. As úlceras se parecem com uma cratera sem exposição da camada muscular ou do osso subjacente.

No estágio 4, as lesões de pressão se manifestam como perda total da espessura da pele com extensa destruição, necrose tecidual e dano aos músculos, tendões, ossos subjacentes ou outras estruturas de suporte expostas.

Ao estimar a profundidade das lesões de pressão para fins de estadiamento, é importante levar em consideração a localização anatômica, especialmente no caso das úlceras no estágio 3. Por exemplo, a ponte do nariz, a orelha, o occipúcio e o maléolo não têm tecido subcutâneo e, consequentemente, as lesões de pressão nesses locais serão muito rasas. Entretanto, ainda assim são classificadas como estágio 3 porque são tão significativas quanto lesões mais profundas de estágio 3 em locais com muito tecido subcutâneo (p. ex., a região sacral).

Lesões de pressão não estadiáveis são caracterizadas por perda total da espessura da pele e do tecido em que a extensão da lesão tecidual não pode ser determinada porque é obscurecida por detritos, descamação ou escarificação. Se a descamação ou a escarificação forem removidas, a lesão por pressão no estágio 3 ou 4 será revelada. Mas lesões estáveis não flutuantes com escara seca nunca devem ser desbridadas para fins de estadiamento.

Lesão tecidual profunda é caracterizada por pele íntegra ou não, com uma área localizada do lesão no tecido subjacente por causa de pressão e/ou forças de cisalhamento. Os achados são a pigmentação de púrpura a marrom, que não some com a pressão e persiste da pele íntegra, e vesículas ou bolhas contendo sangue. A área pode parecer mais firme, mais elástica, mais quente ou mais fria em comparação ao tecido circundante. Nesse contexto, o termo lesão por pressão no tecido profundo não deve ser usado para descrever doenças vasculares, traumáticas, neuropáticas ou dermatológicas subjacentes.

A lesão por pressão relacionada com dispositivo médico resulta do uso de dispositivos projetados e aplicados para fins terapêuticos (p. ex., moldes, talas). O uso prolongado de equipamentos médicos mal-adaptados ou incorretamente inseridos pode causar lesões por pressão na pele ou nas mucosas. As lesões geralmente estão em conformidade com o padrão ou a forma do dispositivo. A lesão deve ser estadiada usando o sistema de estadiamento. A lesão por pressão relacionada a dispositivos médicos foi estendida para incluir lesões causadas por equipamentos de proteção individual (EPI), incluindo máscaras faciais, máscaras de pressão positiva contínua das vias respiratórias (CPAP) e outros dispositivos usados para prevenir ou controlar covid-19 Covid-19 A covid-19 é uma doença respiratória aguda, às vezes grave, causada pelo novo SARS-CoV-2 do coronavírus. A prevenção é por meio de vacinação e precauções de controle de infecção (p. ex., máscaras... leia mais . Exemplos de lesão por pressão relacionada com equipamentos incluem a lesão cutânea associada à umidade (LCAU) e rupturas da pele.

A lesão por pressão da mucosa aparece nas mucosas onde dispositivos médicos foram utilizados (p. ex., dentaduras inadequadas, sondas endotraqueais). Por causa da anatomia do tecido, essas lesões não podem ser estadiadas.

A redução da pressão aos tecidos é acompanhada por cuidadoso posicionamento, por meio de dispositivos protetores e uso das superfícies de suporte.

Reposicionamento frequente (e seleção da melhor posição) é o mais importante. Uma escala por escrito deve ser usada para direcionar e documentar o reposicionamento. Os pacientes restritos ao leito devem ser reposicionados a cada 2 horas e colocados em um ângulo de 30° ao colchão quando em decúbito lateral para evitar pressão direta no trocanter. Elevação da cabeceira do leito deve ser mínima para evitar os efeitos das forças de cisalhamento. Ao reposicionar os pacientes, deve-se usar aparelhos de levantamento (p. ex., estrutura de Stryker) ou roupas de cama em vez de arrastar o paciente para evitar atrito desnecessário. Os pacientes que utilizam cadeiras devem ser reposicionados a cada hora e encorajados a trocar de posição por conta própria a cada 15 minutos.

Almofadas de proteção como travesseiros, cunhas de espuma e protetores de calcanhar podem ser colocados entre os joelhos, tornozelos e calcanhares quando os pacientes estão em decúbito dorsal ou lateral. Em pacientes imobilizados por fraturas, devem-se cortar aberturas em janelas em moldes de gesso nos locais de pressão. Almofadas suaves são indicadas para pacientes que ficam sentados em cadeiras.

As superfícies de suporte sob os pacientes restritos ao leito podem ser trocadas para reduzir a pressão. Elas são muitas vezes combinadas com outras medidas ao tratar lesões de pressão.

As superfícies de apoio são classificadas com base no fato de exigirem ou não eletricidade para funcionar. As superfícies estáticas não exigem eletricidade, enquanto superfícies dinâmicas exigem. Embora as superfícies dinâmicas geralmente sejam recomendadas para lesões de pressão mais graves, não há evidências conclusivas que favorecem superfícies dinâmicas em relação a estáticas.

As superfícies estáticas incluem ar, espuma, gel e água que revestem ou constituem os colchões. Os colchões do tipo “casca de ovo” não oferecem vantagens. Em geral, essas superfícies estáticas aumentam as áreas de superfície de suporte e diminuem a pressão e forças de cisalhamento. Superfícies estáticas têm sido tradicionalmente utilizadas para a prevenção de lesões de pressão ou lesões de pressão em estágio 1.

As superfícies dinâmicas incluem colchões com ciclo alternado de ar, colchões com baixa perda de ar e colchões de ar fluidizado. Além de reduzir a pressão, alguns colchões aumentam a área de suporte, reduzem o calor, promovem o resfriamento e diminuem o cisalhamento. Colchões de ar alternado têm células de ar que são infladas e desinfladas de modo alternado por uma bomba, mudando assim a pressão de suporte entre um local e outro. Colchões com pouca perda de ar são como travesseiros gigantes permeáveis, que são continuamente inflados; a circulação do ar tem efeito secante nos tecidos. Indicam-se esses colchões especializados para pacientes com lesões de pressão em estágio 1 que desenvolvem hiperemia em superfícies estáticas e para pacientes com lesões de pressão em estágios 3 ou 4. Colchões de ar fluidificado (com grande perda de ar) contêm bolhas envolvidas por película de silicone, que se liquefazem quando o ar é bombeado através do leito. As vantagens incluem redução da umidade e resfriamento. Indicam-se esses colchões para pacientes com lesões de pressão que não cicatrizam em estágios 3 e 4 ou múltiplas lesões no tronco (Opções para suportes superficiais Opções para suportes superficiais ).

A redução do atrito utilizando protetores de barreira, como vaselina, mostrou reduzir o atrito causado por equipamentos de proteção individual em 25% imediatamente após a aplicação. Mas a reaplicação frequente (a cada hora) é necessária para manter o efeito protetor.

O tratamento apropriado de lesões é feito com limpeza, desbridamento e curativos.

A limpeza deve ser realizada inicialmente e com cada troca de curativo. Soro fisiológico normalmente é a melhor escolha. A limpeza frequentemente envolve irrigação em pressões suficientes para remover bactérias sem traumatizar os tecidos; isso pode ser feito com seringas comerciais, frascos em spray ou sistemas eletricamente pressurizados. A irrigação também pode ajudar a remover tecido necrosado (desbridamento). Alternativamente, utiliza-se seringa de 35 mL e agulha de catéter calibre 18 e IV. A irrigação deve ser contínua até não se desprenderem mais fragmentos. Antissépticos (iodina e água oxigenada) e lavagens antissépticas podem destruir a granulação tecidual saudável e, portanto, devem ser evitados.

O debridamento é necessário para remover tecidos necrosados. O tecido necrosado serve como um meio para o crescimento bacteriano e bloqueia a cicatrização normal de feridas. Há vários métodos

Curativos Curativos Tratamentos dermatológicos tópicos são agrupados de acordo com suas funções terapêuticas e incluem Agentes de limpeza Agentes umectantes (emolientes, hidratantes e suavizantes da pele) Agentes... leia mais são úteis para proteger a ferida e facilitar o processo de cicatrização (Opções para curativos em lesões por pressão Opções para curativos em lesões por pressão ).

Deve-se usar curativos para lesões de pressão em estágio 1 sujeitas a fricção ou incontinência e para todas as outras lesões de pressão (Opções para curativos em lesões por pressão Opções para curativos em lesões por pressão ).

As lesões de pressão em estágio 1 sujeitas a maior atrito, películas transparentes são suficientes. Para lesões com exsudado mínimo, películas transparentes ou hidrogéis, que são curativos de polímero reticulado que vêm em folhas ou géis, são usadas para proteger a ferida contra infecções e para criar um ambiente úmido. Películas transparentes ou hidrogéis devem ser trocados a cada 3 a 7 dias.

Hidrocoloides, que combinam gelatina, pectina, carboximetilcelulose na forma de pastilhas e pós, são indicados para lesões de pressão com exsudado leve a moderado, sendo necessário trocá-los a cada 3 dias.

Alginatos (polissacarídeos derivados de algas-marinhas contendo ácido algínico), que são distribuídos em coxins, cordões e fitas adesivas, são indicados para absorver exsudato extensos e controlar o sangramento após o debridamento cirúrgico. Alginatos podem ser colocados por até 7 dias, mas tem de ser trocados antes se tornarem-se saturados.

Curativos com espuma podem ser usados em feridas com vários níveis de exsudato e proporcionam um ambiente protetor úmido para a cicatrização da ferida. Curativos com espuma devem ser trocados a cada 3 a 4 dias. Versões à prova d’água protegem a pele da incontinência.

As lesões de pressão podem causar dor significativa. A dor deve ser monitorada regularmente usando uma escala de dor. O tratamento primário da dor é o controle da própria lesão, mas um anti-inflamatório não esteroide ou o paracetamol ajudam nas dores leves a moderadas. Os opioides devem ser evitados, pois a possível sedação promove imobilidade. Mas opioides ou preparações tópicas não opioides como misturas de anestésicos locais podem ser necessários durante a troca dos curativos e desbridamento. Em pacientes com problemas cognitivos, as alterações dos sinais vitais são usadas como indicadores da dor.

As lesões de pressão devem ser continuamente avaliadas para sinais de infecção bacteriana como aumento de eritemas, mau odor, calor, drenagem, febre e contagem de leucócitos elevada. A cicatrização prejudicada das feridas também deve levantar suspeita de infecção. Esses achados anormais indicam que uma cultura da ferida deve ser feita. Mas como todas as úlceras de pressão são colonizadas, os resultados devem ser interpretados com cautela; a contagem bacteriana, em vez da presença de bactérias, deve orientar o tratamento.

A infecção do local da ferida pode ser tratada topicamente com agentes como sulfadiazina de prata, mupirocina, polimixina B e metronidazol. Sulfadiazina de prata e agentes tópicos opacos semelhantes devem ser usados com cautela porque podem prejudicar a visualização da ferida subjacente e podem ser difíceis de remover. Recomenda-se fazer uma tentativa com antibióticos tópicos por 2 semanas para todas as lesões de pressão limpas que não cicatrizam depois de 2 a 4 semanas de tratamento adequado. Deve-se administrar antibióticos sistêmicos de espectro estreito para celulite, bacteremia ou osteomielite; o uso deve ser orientado por cultura tecidual, hemocultura ou ambos, ou suspeita clínica, e não por cultura da superfície. É importante limitar o uso de antibióticos de amplo espectro a fim de ajudar a prevenir efeitos adversos e a indução de resistência bacteriana e ruptura da microflora da pele e do intestino.

A desnutrição é comum em pacientes com lesões de pressão, além de ser um fator de risco de cicatrização atrasada. Os sinais de desnutrição são albumina < 3,5 g/dL (< 35 g/L) e/ou peso inferior a 80% do ideal. A ingestão de 1,25 a 1,5 g/kg/dia de proteína, às vezes exigindo suplementação oral, nasogástrica ou parenteral, é desejável para cicatrização ótima. Evidências atuais não suportam a suplementação de vitaminas ou calorias em pacientes que não têm sinais de deficiência nutricional.

Muitas terapias adjuvantes foram testadas para promover a cicatrização:

Úlceras grandes, principalmente com exposição de estruturas musculoesqueléticas, necessitam fechamento cirúrgico. Enxertos de pele são úteis nas úlceras grandes e rasas. Contudo, pela falta de aderência dos enxertos ao sangue, medidas devem ser adotadas para prevenir pressão nos pontos isquêmicos em desenvolvimento e posterior solução de continuidade. Retalhos miocutâneos, pela rica vascularização e tamanho, são preferidos quando há grandes proeminências ósseas (normalmente, sacro, ísquio, trocanteres). A cirurgia pode melhorar rapidamente a qualidade de vida do paciente com lesões de pressão. Os desfechos cirúrgicos são melhores se precedidos por tratamento ideal da desnutrição e distúrbios comórbidos.