Lesões de pressão são áreas de necrose e, frequentemente, de ulceração (também chamadas úlceras de pressão ou escaras) em que as tecidos moles são comprimidas entre as proeminências ósseas e superfícies duras externas. Elas são causadas por pressão não aliviada em combinação com fricção, forças de cisalhamento e umidade. Fatores de risco incluem idade > 65 anos, circulação prejudicada e perfusão tecidual, imobilização, desnutrição, perda de sensibilidade e incontinência.
Lesão por pressão é definida como lesão localizada na pele e/ou tecido subjacente, geralmente sobre uma proeminência óssea, como resultado de pressão isolada ou em combinação com cisalhamento (1). Lesões por pressão afetam até 3 milhões de adultos anualmente nos Estados Unidos, com uma prevalência de 5% a 15% entre pacientes hospitalizados. Contudo, a prevalência pode ser consideravelmente maior em alguns ambientes de cuidados de longo prazo e unidades de terapia intensiva (2).
"Lesão por pressão" substituiu "úlcera por pressão" como a terminologia preferida recomendada pelo Painel Consultivo Nacional de Lesão por Pressão (NPIAP) dos Estados Unidos, pois lesão cutânea relacionada à pressão pode não levar à ulceração da pele nos estágios iniciais (veja também Sistemas de estadiamento).
Referências gerais
1. Haesler E, ed. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Cambridge Media; 2014.
2. Mervis JS, Phillips TJ. Pressure ulcers: Pathophysiology, epidemiology, risk factors, and presentation. J Am Acad Dermatol 81(4):881-890, 2019. doi: 10.1016/j.jaad.2018.12.069
Etiologia das lesão por pressão
Os fatores de risco para lesão por pressão são:
Idade > 65 (possivelmente devido à redução da gordura subcutânea, redução do fluxo sanguíneo capilar e outras alterações degenerativas relacionadas à idade na pele) (1)
Diminuição da mobilidade (p. ex., por causa de período prolongado de internação, repouso no leito, cama, lesão medular, sedação, fraqueza que diminui a movimentação espontânea e/ou deficiência cognitiva)
Exposição a irritantes cutâneos (p. ex., por causa de incontinência urinária e/ou incontinência fecal)
Capacidade prejudicada de cicatrização de feridas (p. ex., decorrente de desnutrição, diabetes, hipoperfusão tecidual devido à doença arterial periférica, imobilidade, insuficiência venosa)
Perda de sensibilidade
Em crianças, lesões por pressão podem ser observadas em casos de comprometimento neurológico grave, como espinha bífida, paralisia cerebral e lesão medular.
Várias escalas (p. ex., Escala de Norton para Predição de Risco de Lesão por Pressão, a Escala de Braden) foram desenvolvidas para prever o risco de lesão por pressão (2). Utiliza-se a Escala de Norton para determinar se um paciente tem alto risco de desenvolvimento de úlcera por pressão com base na soma da pontuação em cinco critérios: condição física, condição mental, atividade, mobilidade e incontinência. Utiliza-se a escala de Braden para avaliar o risco de acordo com a soma da pontuação em seis categorias: percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrição e atrito/cisalhamento (3). Embora o uso dessas escalas seja considerado o tratamento padrão, elas não mostraram resultar em menos lesões por pressão do que a avaliação clínica especializada isolada. No entanto, recomenda-se o uso de uma escala de avaliação de risco juntamente com avaliação clínica especializada.
Escala de Norton para previsão do risco de úlceras de pressão*
Critério | Classificação |
|---|---|
Condição física | 4 = boa 3 = razoável 2 = ruim 1 = muito ruim |
Condição mental | 4 = alerta 3 = apático 2 = confuso 1 = estupor |
Atividade | 4 = ambulante 3 = anda com ajuda 2 = utiliza cadeira 1 = acamado |
Mobilidade | 4 = total 3 = ligeiramente prejudicada 2 = muito limitada 1 = imóvel |
Incontinente | 4 = não 3 = ocasionalmente 2 = geralmente/urina 1 = duplamente |
* Calculado como a soma das classificações em todas as 5 áreas. Classificação < 14 indica risco elevado de desenvolvimento de úlceras de pressão. | |
Adapted from Norton, D: Calculating the risk: Reflections on the Norton scale. Decubitus 2(3):24–31, 1989. | |
Referências sobre etiologia
1. Farage MA, Miller KW, Elsner P, Maibach HI: Characteristics of the aging skin. Adv Wound Care (New Rochelle) 2(1):5–10, 2013. doi: 10.1089/wound.2011.0356
2. Qaseem A, Mir TP, Starkey M, Denberg TD; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Risk assessment and prevention of pressure ulcers: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015;162(5):359-369. doi:10.7326/M14-1567
3. Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V: The Braden scale for predicting pressure sore risk. Nurs Res 36(4):205–210, 1987.
Fisiopatologia das lesão por pressão
Os principais fatores que podem contribuir para lesão por pressão são
Pressão: quando os tecidos moles são comprimidos por longos períodos entre as proeminências ósseas e as superfícies externas, ocorre oclusão microvascular com isquemia tecidual e hipóxia (1). Pressões que excedem a pressão capilar normal (intervalo entre 12 e 32 mmHg) resultam em diminuição da oxigenação e comprometem a microcirculação do tecido atingido. Se a compressão não for aliviada, uma lesão por pressão pode se desenvolver em 3 a 4 horas. Isso ocorre mais comumente ao longo do sacro, tuberosidades isquiáticas, trocanteres, maléolos e calcanhares, embora as lesão por pressão possam se desenvolver em qualquer local.
Atrito: o atrito (fricção contra vestuário ou roupa de cama) pode levar ao desenvolvimento de ulceração cutânea, provocando erosões locais e descontinuidades na epiderme e na derme superficial.
Forças de cisalhamento: ocorrem quando o paciente desliza para baixo em uma superfície inclinada, exercendo tensão e lesando os tecidos de sustentação, ao fazer com que os tecidos mais profundos (músculos e camadas subcutâneas) deslizem sob a ação da gravidade contra a resistência dos tecidos mais superficiais, que permanecem em contato com a superfície externa. Esta oposição de forças pode impedir o fluxo sanguíneo para a área afetada e resultar em uma possível lesão. Forças de cisalhamento contribuem para lesão por pressão, mas não são as causas diretas.
Umidade: o excesso de umidade (p. ex., transpiração, incontinência) pode contribuir para a perda da integridade cutânea e maceração, o que pode iniciar a ulceração e agravar as lesões por pressão.
Como o músculo é mais suscetível à isquemia sob compressão do que a pele, a isquemia e a necrose musculares podem iniciar algumas lesões por pressão resultantes de compressão prolongada.
A isquemia desencadeia uma cascata de respostas inflamatórias, incluindo a infiltração de neutrófilos e o desenvolvimento de edema. Além disso, na reperfusão, estresse mecânico agrava ainda mais a lesão tecidual, particularmente em músculos e tecidos subcutâneos (2), com a extensão e profundidade da lesão moduladas por fatores intrínsecos como espessura da pele, rigidez tecidual e reatividade vascular (3). Esses fatores intrínsecos são especialmente comprometidos em pacientes de risco (p. ex., idade >65 anos, neonatos [4]).
Referências sobre fisiopatologia
1. Gefen A. The complex interplay between mechanical forces, tissue response and individual susceptibility to pressure ulcers. J Wound Care. 2024;33(9):620-628. doi:10.12968/jowc.2024.0023
2. Van Damme N, Van Hecke A, Remue E, et al. Physiological processes of inflammation and edema initiated by sustained mechanical loading in subcutaneous tissues: A scoping review. Wound Repair Regen. 2020;28(2):242-265. doi:10.1111/wrr.12777
3. Sree VD, Rausch MK, Tepole AB. Linking microvascular collapse to tissue hypoxia in a multiscale model of pressure ulcer initiation. Biomech Model Mechanobiol. 2019;18(6):1947-1964. doi:10.1007/s10237-019-01187-5
4. de Bengy AF, Lamartine J, Sigaudo-Roussel D, et al. Newborn and elderly skin: two fragile skins at higher risk of pressure injury. Biol Rev Camb Philos Soc. 2022;97(3):874-895. doi:10.1111/brv.12827
Sinais e sintomas das lesõlesão por pressão
As lesões por pressão, em qualquer estágio, podem ser dolorosas ou pruriginosas, mas geralmente passam despercebidas em pacientes com consciência ou sensibilidade diminuídas.
Sistemas de estadiamento
Existem vários sistemas de estadiamento. O sistema mais utilizado é o da National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP), que classifica as lesões por pressão em quatro estágios (1 a 4), de acordo com a profundidade do dano tecidual. Entretanto, o estadiamento numérico não implica progressão linear das lesão por pressão. Ou seja, lesão por pressão nem sempre se manifestam no estágio 1 e então progridem para estágios mais altos. Às vezes, o primeiro sinal é uma lesão necrótica profunda em estágio 3 ou 4. Em lesões por pressão que se desenvolvem rapidamente, o tecido subcutâneo pode se tornar necrótico antes de haver erosão da epiderme. Assim, uma pequena lesão pode, na verdade, representar necrose ou dano subcutâneo extenso. Da mesma forma, a escala não implica que a cicatrização regrida do estágio 4 ao estágio 1. O sistema de estagiamento atualizado da National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) também contempla as definições das lesão por pressão não estagiáveis nos tecidos profundos relacionadas com dispositivos médicos e as lesão por pressão nas mucosas (1).
No estágio 1, as lesão por pressão se manifestam como pele íntegra com eritema que não desaparece à pressão, geralmente sobre alguma proeminência óssea. Alterações da cor podem não ser tão visíveis na pele escura. As lesões são quentes, frias, firmes ou mais sensíveis em relação aos tecidos adjacente ou contralaterais. Uma verdadeira ulceração (defeito da pele que alcança a derme) ainda não está presente. Contudo, a ulceração pode ocorrer com pressão contínua, cisalhamento, fricção e/ou umidade.
No estágio 2, as úlceras de pressão são caracterizadas por perda parcial da espessura da pele, com perda da epiderme (erosão ou bolhas) com ou sem ulceração verdadeira (defeito para além do nível da epiderme); o tecido subcutâneo não é exposto. A lesão é rasa, com uma base rosa a vermelho. Nenhum tecido necrótico está presente na base. O estágio 2 também é caracterizado por bolhas íntegras ou parcialmente rompidas por pressão. (NOTA: causas não relacionadas à pressão da erosão, ulceração ou bolhas, como laceração da pele, queimaduras por esparadrapo, maceração e escoriação são excluídas do estágio 2.)
No estágio 3, as lesões por pressão se manifestam como perda total da espessura cutânea, com envolvimento do tecido subcutâneo que pode se estender até, mas sem incluir, a fáscia subjacente. As úlceras se parecem com uma cratera, mas sem exposição da camada muscular ou do osso subjacente.
No estágio 4, as lesões por pressão se manifestam como perda total da espessura da pele, com extensa destruição, necrose tecidual e exposição dos músculos, tendões ou ossos subjacentes.
Lesões de pressão não estadiáveis são caracterizadas por perda total da espessura da pele em que a extensão da lesão tecidual não pode ser determinada porque é obscurecida por detritos, descamação ou escarificação. Se a descamação ou a escarificação forem removidas, a lesão por pressão no estágio 3 ou 4 é revelada. Mas lesões estáveis não flutuantes com escara seca nunca devem ser desbridadas apenas para fins de estadiamento.
Lesão tecidual profunda é caracterizada por pele íntegra ou não íntegra, com área localizada de lesão no tecido subjacente devido à pressão excessiva e/ou forças de cisalhamento na interface músculo-osso. Os achados são a pigmentação de púrpura a marrom, que não some com a pressão e persiste da pele íntegra, e vesículas ou bolhas contendo sangue. A área pode parecer mais firme, mais elástica, mais quente ou mais fria em comparação ao tecido circundante. Nesse contexto, o termo lesão por pressão no tecido profundo não deve ser utilizado para descrever doenças vasculares, traumáticas, neuropáticas ou dermatológicas subjacentes.
A lesão por pressão relacionada com dispositivo médico resulta do uso de dispositivos projetados e aplicados para fins terapêuticos (p. ex., moldes, talas). O uso prolongado de equipamentos médicos mal-adaptados ou incorretamente inseridos pode causar lesões por pressão na pele ou nas mucosas. As lesões geralmente estão em conformidade com o padrão ou a forma do dispositivo. A lesão deve ser estadiada utilizando o sistema de estadiamento da National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP). A lesão por pressão relacionada a dispositivos médicos foi estendida para incluir lesões causadas por equipamentos de proteção individual (EPI), incluindo máscaras faciais, máscaras de pressão positiva contínua das vias respiratórias (CPAP), tubo de oxigênio e outros dispositivos utilizados para prevenir ou controlar condições respiratórias como DPOC ou covid-19.
A lesão por pressão da mucosa aparece nas mucosas onde dispositivos médicos foram utilizados (p. ex., dentaduras inadequadas, tudos endotraqueais). Por causa da anatomia do tecido, essas lesões não podem ser estadiadas.
Ao estimar a profundidade das lesão por pressão para fins de estadiamento, é importante levar em consideração a localização anatômica, especialmente no caso das úlceras no estágio 3. Por exemplo, a ponte do nariz, a orelha, o occipúcio e o maléolo têm mínimo tecido subcutâneo e, consequentemente, as lesão por pressão nesses locais serão muito rasas. Entretanto, ainda assim são classificadas como estágio 3 porque são tão significativas quanto lesões mais profundas de estágio 3 em locais com muito tecido subcutâneo (p. ex., a região sacral).
Esta foto de uma úlcera de pressão em estágio 1 mostra eritema que não desaparece à pressão, mas sem solução de continuidade na pele.
Esta foto de uma úlcera de pressão em estágio 1 mostra eritema que não desaparece à pressão, mas sem solução de continu
Photo from Gordian Medical, Inc. dba American Medical Technologies; used with permission.
Esse paciente tem lesão por pressão em estágio 2 na região glútea superior direita (flecha). Há perda da epiderme e uma base eritematosa. O tecido subcutâneo não é exposto. Observar as áreas circundantes da lesão por pressão em estágio 1 (p. ex., ver seta) com eritema não macular ao longo da epiderme intacta.
Esse paciente tem lesão por pressão em estágio 2 na região glútea superior direita (flecha). Há perda da epiderme e uma
BOILERSHOT PHOTO/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta foto de uma lesão por pressão em estágio 3 mostra perda da espessura da pele, mas sem exposição de músculos ou ossos.
Esta foto de uma lesão por pressão em estágio 3 mostra perda da espessura da pele, mas sem exposição de músculos ou oss
Roberto A. Penne-Casanova/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta foto de uma lesão por pressão em estágio 3 mostra tecido subcutâneo, mas sem exposição de músculos ou ossos.
Esta foto de uma lesão por pressão em estágio 3 mostra tecido subcutâneo, mas sem exposição de músculos ou ossos.
DR BARRY SLAVEN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta foto de uma lesão por pressão em estágio 4 mostra estruturas profundas visíveis, como tendão e articulação.
Esta foto de uma lesão por pressão em estágio 4 mostra estruturas profundas visíveis, como tendão e articulação.
Photo from Gordian Medical, Inc. dba American Medical Technologies; used with permission.
Esta foto de uma úlcera de pressão em estágio 1 mostra eritema que não desaparece à pressão, mas sem solução de continuidade na pele.
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Esse paciente tem lesão por pressão em estágio 2 na região glútea superior direita (flecha). Há perda da epiderme e uma base eritematosa. O tecido subcutâneo não é exposto. Observar as áreas circundantes da lesão por pressão em estágio 1 (p. ex., ver seta) com eritema não macular ao longo da epiderme intacta.
Esse paciente tem lesão por pressão em estágio 2 na região glútea superior direita (flecha). Há perda da epiderme e uma
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Esta foto de uma lesão por pressão em estágio 3 mostra perda da espessura da pele, mas sem exposição de músculos ou ossos.
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Esta foto de uma lesão por pressão em estágio 3 mostra tecido subcutâneo, mas sem exposição de músculos ou ossos.
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Esta foto de uma lesão por pressão em estágio 4 mostra estruturas profundas visíveis, como tendão e articulação.
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Dicas e conselhos
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Referência sobre definição de estadiamento
1. Editors of Nursing: Pressure ulcers get new terminology and staging definitions. Nursing 47(3):68–69, 2017. doi: 10.1097/01.NURSE.0000512498.50808.2b
Complicações de lesão por pressão
Lesões de pressão são um reservatório de microrganismos intra-hospitalares resistentes a antibióticos. Altas contagens bacterianas na ferida podem enfraquecer a resposta imunitária ou dificultar o processo normal de cicatrização tecidual. Infecções são as complicações mais comuns da lesão por pressão. Infecções incluem celulites, abscessos, bursites infecciosas, artrites infecciosas e fasciite necrosante. Se a cicatrização for tardia apesar de tratamento adequado, deve-se suspeitar de osteomielite subjacente (presente em até 32% dos pacientes) ou, raramente, carcinoma de células escamosas dentro da úlcera (úlcera de Marjolin).
Outras complicações locais das lesões por pressão não cicatrizantes incluem calcificação dos tecidos e trajetos fistulosos, que podem ser superficiais ou conectar a lesão por pressão a estruturas adjacentes profundas (p. ex., trajetos fistulosos de uma úlcera sacral até o intestino).
Complicações infecciosas sistêmicas podem incluir bacteremia, meningite e endocardite. O risco dessas complicações aumenta com a gravidade da lesão por pressão.
Diagnóstico das lesão por pressão
Principalmente história e exame físico
Avaliação nutricional
Raramente, estudos de imagem (RM com ou sem contraste)
O diagnóstico das lesões por pressão baseia-se em avaliação clínica. Tipicamente, identifica-se uma lesão por pressão por seu aspecto característico e por sua localização ao longo de uma proeminência óssea. O sacro é o local mais comum, seguido dos calcâneos. Lesões causadas por insuficiência arterial ou venosa ou por neuropatia diabética podem simular lesões por pressão, especialmente nos membros inferiores, e também podem ser agravadas pelos mesmos fatores (ou seja, forças de cisalhamento, atrito e umidade) que causam ou agravam as lesões por pressão.
Pode ser difícil determinar a profundidade e extensão das lesões por pressão. Estadiamento e fotografias em série das feridas são essenciais para monitorar o progresso ou cicatrização das lesões. Muitas escalas de cicatrização estão disponíveis. A Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH), concebida como um companheiro para o sistema de estadiamento NPIAP, tem sido adotada por muitas instituições (1).
Cultura de rotina da ferida não é recomendada porque todas as lesão por pressão são fortemente colonizadas por bactérias.
Recomenda-se avaliação nutricional em pacientes com lesões por pressão, particularmente naqueles com lesões em estágios 3 ou 4. A avaliação do estado nutricional é mais bem realizada pela história e exame físico, pois marcadores tradicionais como os níveis de albumina e pré-albumina por si só não são confiáveis para determinar o estado nutricional (2). Desnutrição exige avaliação adicional e tratamento.
As lesões que não cicatrizam podem ocorrer devido ao tratamento inadequado, mas sua presença deve levar à suspeita de uma complicação. Sensibilidade, eritema da pele circunjacente, exsudato, ou mau odor sugerem infecção subjacente. Febre e leucocitose podem levantar a suspeita de celulite, bacteremia ou osteomielite subjacente. Se houver suspeita de osteomielite, recomenda-se realizar hemograma completo e hemoculturas, bem como dosar a velocidade de hemossedimentação, a proteína C-reativa e/ou a procalcitonina. O diagnóstico da osteomielite é estabelecido por biópsia óssea e cultura, mas isso nem sempre é viável.
Exames de imagem não têm alta sensibilidade e especificidade. A RM é sensível, mas não específica, e pode ajudar a definir a extensão da disseminação das lesões por pressão. RM com gadolínio pode ajudar a identificar drenagem ou fístulas comunicantes.
Referências sobre diagnóstico
1. National Pressure Injury Advisory Panel. Pressure Ulcer Scale for Healing. Accessed July 30, 2025.
2. Bharadwaj S, Ginoya S, Tandon P, et al. Malnutrition: Laboratory markers vs nutritional assessment. Gastroenterol Rep (Oxf) 4(4):272–280, 2016. doi: 10.1093/gastro/gow013
Tratamento das lesões por pressão
Redução da pressão
Tratamento direto de lesões
Tratamento da dor
Controle da infecção
Avaliação das necessidades nutricionais
Terapia concomitante ou cirurgia
Uma abordagem multifacetada é recomendada para o tratamento de lesões por pressão. A redução da pressão (por meio de reposicionamento regular, uso de superfícies de apoio adequadas e redução da fricção e da umidade), bem como o cuidado direto da ferida (isto é, curativo, desbridamento e limpeza da ferida), são opções de tratamento padrão (1). Controlar a dor com analgésicos e tratar infecções da ferida com antibióticos pode ser necessário. A suplementação nutricional em pacientes com deficiências proteicas também deve ser instituída. O reparo cirúrgico é reservado para úlceras em estágio avançado ou extensas.
Redução da pressão
A redução da pressão aos tecidos é conseguida por meio de cuidadoso posicionamento do paciente, dispositivos protetores e uso de superfícies de suporte (2, 3).
Reposicionamento frequente (e seleção da posição adequada) é o fator mais importante para manter a redução da pressão. Uma escala por escrito deve ser utilizada para direcionar e documentar o reposicionamento do paciente. Os pacientes restritos ao leito devem ser reposicionados a cada 2 horas e colocados em um ângulo de 30° ao colchão quando em decúbito lateral para evitar pressão direta no trocanter (4). A elevação da cabeceira da cama deve ser mínima para evitar os efeitos das forças de cisalhamento (ou seja, as forças que o paciente pode experimentar ao precisar mudar de posição). Ao reposicionar os pacientes, deve-se utilizar aparelhos de levantamento (p. ex., estrutura de Stryker) ou roupas de cama em vez de arrastar o paciente para evitar atrito desnecessário. Os pacientes que utilizam cadeiras devem ser reposicionados a cada hora e encorajados a trocar de posição por conta própria a cada 15 minutos.
Almofadas de proteção como travesseiros, cunhas de espuma e calcanheiras podem ser colocados entre e/ou sob os joelhos, tornozelos e calcanhares quando os pacientes estão em decúbito dorsal ou lateral. Em pacientes imobilizados por fraturas, devem-se cortar aberturas em janelas em moldes de gesso nos locais de pressão. Almofadas suaves são indicadas para pacientes que ficam sentados em cadeiras.
As superfícies de suporte sob os pacientes restritos ao leito podem ser trocadas para reduzir a pressão. Eles podem ser estáticos ou dinâmicos. Elas são muitas vezes combinadas com outras medidas ao tratar lesão por pressão. As superfícies de apoio são classificadas com base no fato de exigirem ou não eletricidade para funcionar. As superfícies estáticas não exigem eletricidade, enquanto superfícies dinâmicas exigem.
As superfícies estáticas incluem ar, espuma, gel e água que revestem ou constituem os colchões. Os colchões do tipo “casca de ovo” não oferecem vantagens. Em geral, essas superfícies estáticas aumentam as áreas de superfície de suporte e diminuem a pressão e forças de cisalhamento. Superfícies estáticas têm sido tradicionalmente utilizadas para a prevenção de lesão por pressão ou lesão por pressão em estágio 1.
As superfícies dinâmicas incluem colchões com ciclo alternado de ar, colchões com baixa perda de ar e colchões de ar fluidizado. Além de reduzir a pressão, alguns colchões dinâmicos aumentam a área de suporte, reduzem o calor, promovem o resfriamento e diminuem o cisalhamento. Colchões de ar alternado têm células de ar que são infladas e desinfladas de modo alternado por uma bomba, mudando assim a pressão de suporte entre um local e outro. Colchões com pouca perda de ar são como travesseiros gigantes permeáveis, que são continuamente inflados; a circulação do ar tem efeito secante nos tecidos. Indicam-se esses colchões especializados para pacientes com lesão por pressão em estágio 1 que desenvolvem hiperemia em superfícies estáticas e para pacientes com lesão por pressão em estágios 3 ou 4. Colchões de ar fluidificado (com grande perda de ar) contêm bolhas envolvidas por película de silicone, que se liquefazem quando o ar é bombeado através do leito. As vantagens das superfícies de suporte dinâmicas incluem a redução da umidade e o resfriamento. Indicam-se esses colchões para pacientes com lesões de pressão que não cicatrizam em estágios 3 e 4 ou múltiplas lesões no tronco (ver tabela Opções para superfícies de apoio).
Comparadas com algumas superfícies estáticas (p. ex., espuma), superfícies de ar reativo (p. ex., colchões de ar alternado) podem reduzir o risco de úlcera por pressão e podem aumentar a cicatrização completa da úlcera, no entanto a certeza das evidências disponíveis é baixa (5).
A redução do atrito utilizando protetores de barreira, como vaselina, mostrou reduzir o atrito causado por equipamentos de proteção individual imediatamente após a aplicação. Mas a reaplicação frequente (a cada hora) é necessária para manter o efeito protetor, limitando sua utilidade potencial.
Estratégias de redução da umidade, como abordar prontamente a incontinência e manter a pele limpa, seca e protegida da umidade excessiva pelo uso de cremes de barreira ou curativos apropriados, podem adicionalmente ajudar na prevenção do desenvolvimento de danos à pele associados à umidade e lesão por pressão.
Opções para suportes superficiais
Estático | Dinâmico | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
Objetivo de suporte | Colchão hospitalar padrão | Espuma | Flutuação estática (ar ou água) | Ar alternativo | Pouca perda de ar | Ar fluidificado (grande perda de ar) |
Aumento da área de suporte | Não | Sim | Sim | Sim | Sim | Sim |
Redução da pressão | Não | Sim | Sim | Sim | Sim | Sim |
Redução de cisalhamento | Não | Não | Sim | Sim | Desconhecido | Sim |
Redução do calor | Não | Não | Não | Não | Sim | Sim |
Pouca retenção da umidade | Não | Não | Não | Não | Sim | Sim |
Custo | Baixo | Baixo | Baixo | Moderada | Alto | Alto |
Adapted from: Pressure ulcer treatment. Agency for Health Care Policy and Research. Clin Pract Guidel Quick Ref Guide Clin, (15):1-25, 1994. | ||||||
Tratamento direto de lesões
O tratamento apropriado de lesões é feito com limpeza, desbridamento e curativos.
A limpeza deve ser realizada inicialmente e também com cada troca de curativo. O soro fisiológico é geralmente a melhor escolha como solução de limpeza. A limpeza frequentemente envolve irrigação em pressões suficientes para remover bactérias sem traumatizar os tecidos; isso pode ser feito com seringas comerciais, frascos em spray ou sistemas eletricamente pressurizados. A irrigação também pode ajudar a remover tecido necrosado (desbridamento). Alternativamente, utiliza-se seringa de 35 mL e agulha de catéter calibre 18 e IV. A irrigação deve ser contínua até não se desprenderem mais fragmentos. Antissépticos e soluções antissépticas (p. ex., iodo, peróxido de hidrogênio, hipoclorito de sódio) podem destruir o tecido de granulação saudável e os queratinócitos saudáveis e, portanto, geralmente devem ser evitados. Contudo, limpadores de feridas à base de ácido hipocloroso foram desenvolvidos para reduzir a carga microbiana sem prejudicar a função celular normal e, assim, podem ser utilizados em muitos ambientes de tratamento (6).
O debridamento é necessário para remover tecidos necrosados. O tecido necrosado serve como um meio para o crescimento bacteriano e bloqueia a cicatrização normal de feridas. Há vários métodos:
Desbridamento mecânico: esse método inclui hidroterapia (p. ex., imersão em turbilhão, lavagem pulsátil) e, mais comumente, curativos úmido-seco. A limpeza das feridas por irrigação a pressões suficientes também pode promover o desbridamento mecânico. O desbridamento mecânico remove resíduos necróticos na superfície da ferida e só deve ser feito em feridas com exsudado muito solto. Em curativos úmidos a secos, o exsudato e o tecido necrosado aderem à gaze à medida que secam, de modo que sua remoção desbrida a lesão; esse método deve ser empregado com cautela, pois as trocas são dolorosas e podem remover tecido de granulação saudável subjacente (isto é, tecido necessário para a cicatrização adequada).
Desbridamento penetrante (cirúrgico): esse método envolve a utilização de um bisturi ou tesouras estéreis para remover escaras e necrose espessa. Quantidades modestas de escaras podem ser debridadas no leito do paciente, mas áreas extensas ou profundas (p. ex., se osso, tendões ou articulações subjacentes estão expostas) devem debridadas em uma sala de cirurgia.
Desbridamento autolítico: curativos oclusivos sintéticos (hidrocoloides/hidrogéis) ou curativos semioclusivos (película transparente) são utilizados para facilitar a digestão de tecidos mortos pelas enzimas já normalmente presentes na ferida. O desbridamento autolítico pode ser utilizado para feridas menores com pouco exsudado. Esse método não deve ser utilizado se houver suspeita de infecção da ferida.
Desbridamento enzimático: essa técnica (com colagenase, papaína, fibrinolisina, desoxirribonuclease ou estreptoquinase/estreptodornase) pode ser utilizada para pacientes com pouco tecido fibrótico ou necrótico na úlcera. Ele também pode ser utilizado para pacientes cujos cuidadores não são treinados para realizar o debridamento mecânico, ou para aqueles incapazes de tolerar a cirurgia. É mais eficaz após raspagem cuidadosa e criteriosa da ferida com lâmina de bisturi com finalidade de aumentar a penetração do fármaco.
Debridamento biológico: o tratamento clínico com larvas ajuda a remover seletivamente o tecido necrosado; as larvas de moscas só comem o tecido morto. Esse método é mais útil em pacientes com ossos, tendões e articulações expostos na ferida, em que o desbridamento penetrante é contraindicado.
Curativos são úteis para proteger a ferida e facilitar o processo de cicatrização. Deve-se utilizar curativos para lesões de pressão em estágio 1 sujeitas a atrito ou incontinência e para todas as outras lesões de pressão (ver tabela Opções de curativos para lesão de pressão).
As lesão por pressão em estágio 1 sujeitas a maior atrito, películas transparentes são suficientes. Para lesões com exsudado mínimo, películas transparentes ou hidrogéis, que são curativos de polímero reticulado que vêm em folhas ou géis, são utilizadas para proteger a ferida contra infecções e para criar um ambiente úmido que otimiza os processos fisiológicos de cicatrização. Películas transparentes ou hidrogéis devem ser trocados a cada 3 a 7 dias.
Hidrocoloides, que combinam gelatina, pectina, carboximetilcelulose na forma de pastilhas e pós, são indicados para lesões por pressão com exsudato leve e podem ser deixados no local por até 1 semana, dependendo da quantidade de drenagem.
Alginatos (polissacarídeos derivados de algas que contêm ácido algínico), disponíveis em compressas, cordões, fitas e curativos de fibra gelificante, são indicados para absorver grande quantidade de exsudato. Os alginatos também têm propriedades hemostáticas úteis para controlar sangramento após desbridamento cirúrgico. Ambos esses curativos podem permanecer por até 7 dias, mas devem ser trocados antes se tornarem saturados.
Curativos com espuma podem ser utilizados em feridas com vários níveis de exsudato e proporcionam um ambiente protetor úmido para a cicatrização da ferida. Os curativos de espuma podem permanecer no local por até 7 dias, mas devem ser trocados quando saturados. Versões à prova d’água protegem a pele da incontinência.
Opções para curativos em lesões por pressão
Tipo de lesão* | Descrição | Objetivo | Vestir |
|---|---|---|---|
Superficial (estágio 2) | Seco com mínimo exsudato | Cria ou retém umidade Protege contra infecções | Filme, hidrocoloide ou hidrogel |
Úmido com exsudato moderado a extensivo | Absorve o exsudato Facilita autólise Mantém a umidade Protege contra infecções | Espumas, alginatos ou fibras gelificantes | |
Estágios profundos (3 e 4) | Exsudato leve a moderado | Preenche cavidades Manter ou reduzir a umidade Protege contra infecções | Espuma |
Úmido com exsudato moderado a extensivo | Preenche cavidades Absorve o exsudato Mantém a umidade Protege contra infecções | Alginatos, fibras gelificantes ou espumas | |
* Curativos geralmente não são necessários para lesão por pressão no estágio 1, a menos que sujeitas à fricção ou incontinência. | |||
Tratamento da dor
As lesão por pressão podem causar dor significativa. A dor deve ser monitorada regularmente utilizando uma escala de dor.
O tratamento primário da dor é o controle da própria lesão, mas um anti-inflamatório não esteroide (AINE) ou o paracetamol ajudam nas dores leves a moderadas. Os opioides devem ser evitados, pois a possível sedação promove imobilidade. Mas opioides ou preparações tópicas não opioides como misturas de anestésicos locais podem ser necessários durante a troca dos curativos e desbridamento.
Em pacientes com problemas cognitivos, as alterações dos sinais vitais podem ser utilizadas como indicadores da dor (p. ex., taquicardia, taquipneia).
Controle da infecção
As lesão por pressão devem ser continuamente avaliadas para sinais de infecção bacteriana como aumento de eritemas, mau odor, calor, drenagem, febre e contagem de leucócitos elevada. A cicatrização prejudicada das feridas também deve levantar suspeita de infecção. Esses achados anormais indicam que uma cultura da ferida deve ser feita. Mas como todas as úlceras de pressão são colonizadas, os resultados devem ser interpretados com cautela; a contagem bacteriana, em vez da presença de bactérias, deve orientar o tratamento.
Infecção cutânea superficial ou colonização crítica podem ser tratadas topicamente com agentes como sulfadiazina de prata, mupirocina, polimixina B e metronidazol. Sulfadiazina de prata e agentes tópicos opacos semelhantes devem ser utilizados com cautela porque podem prejudicar a visualização da ferida subjacente e podem ser difíceis de remover.
Antibióticos sistêmicos devem ser administrados para celulite, bacteremia ou osteomielite. Culturas de tecido e/ou hemoculturas devem ser obtidas, seguidas pelo início de antibióticos empíricos, até que os resultados de crescimento e de sensibilidade das culturas estejam disponíveis. O tratamento deve então ser ajustado conforme apropriado, com base nos resultados de crescimento e sensibilidade da cultura de tecido. A cultura de tecido é sempre preferível à cultura de swab quando possível. É importante limitar o uso de antibióticos de amplo espectro para ajudar a prevenir efeitos adversos, minimizar a resistência bacteriana e limitar a alteração do microbioma da pele e do intestino.
Avaliação das necessidades nutricionais
Evidências de vários estudos (incluindo ensaios clínicos) destacam a importância de intervenções nutricionais personalizadas no manejo de lesões por pressão (7). A desnutrição é comum em pacientes com lesão por pressão, além de ser um fator de risco de cicatrização atrasada. Os sinais de desnutrição são albumina < 3,5 g/dL (< 35 g/L) e/ou peso inferior a 80% do ideal. A ingestão de 1,25 a 1,5 g/kg/dia de proteína, às vezes exigindo suplementação oral, nasogástrica ou parenteral, é desejável para cicatrização ótima.
Tratamento adjuntivo
Diversas terapias adjuvantes destinadas a promover a cicatrização estão em avaliação, e seus benefícios ainda são incertos (3). Essas terapias incluem:
Tratamento de ferimentos com pressão negativa: o tratamento por pressão negativa (fechamento a vácuo, ou VAC): esse tratamento é utilizado para aplicar sucção à lesão. Pode ser aplicada em feridas limpas. Ainda não há evidências de alta qualidade da eficácia, mas pequenos estudos mostram que o tratamento de ferimentos com pressão negativa é promissora.
Fatores de crescimento recombinantes tópicos: algumas evidências sugerem que os fatores de crescimento recombinantes tópicos (p. ex., fator de crescimento de nervos, fator de crescimento derivado de plaquetas) facilitam a cicatrização de feridas.
Produtos feitos com células e tecidos: matrizes celulares e acelulares (isto é, substitutos da pele) têm sido utilizadas para tratar uma variedade de feridas crônicas e mostraram benefícios em lesões por pressão graves, mas as evidências são preliminares e não há ensaios randomizados a respeito.
Terapia por eletroestimulação: à eletroestimulação combinada ao tratamento convencional das feridas pode melhorar o processo de cicatrização.
Terapia com oxigênio hiperbárico: esta terapia não está estabelecida como tratamento padrão e seu papel permanece investigacional. Pode ser considerada como adjuvante em casos selecionados de feridas crônicas refratárias.
Ultrassonografia terapêutica: a ultrassonografia às vezes é utilizada, mas não há evidências de qualidade de que cause benefícios ou danos.
Eletromagnetismo, fototerapia (laser), calor e massagem: não há evidências que comprovem a eficácia desses tratamentos.
Cirurgia
Defeitos grandes requerem fechamento cirúrgico, especialmente quando há exposição associada de estruturas musculoesqueléticas subjacentes.
Enxertos de pele são úteis nas úlceras grandes e rasas. Contudo, pela falta de aderência dos enxertos ao sangue, medidas devem ser adotadas para prevenir pressão nos pontos isquêmicos em desenvolvimento e posterior solução de continuidade.
Retalhos cutâneos, incluindo retalhos miocutâneos, fasciocutâneos e baseados em perfuradores, são preferidos e são a opção de escolha sobre grandes proeminências ósseas (normalmente, sacro, ísquio, trocanteres) (8).
A cirurgia pode melhorar rapidamente a qualidade de vida do paciente com lesão por pressão. Os desfechos cirúrgicos são melhores quando precedidos por tratamento otimizado dos fatores de risco subjacentes, como desnutrição e comorbidades.
Referências sobre tratamento
1. Mervis JS, Phillips TJ. Pressure ulcers: Prevention and management. J Am Acad Dermatol. 2019;81(4):893-902. doi:10.1016/j.jaad.2018.12.068
2. Reddy M, Gill SS, Kalkar SR, et al. Treatment of pressure ulcers: a systematic review. JAMA. 2008;300(22):2647-2662. doi:10.1001/jama.2008.778
3. Qaseem A, Humphrey LL, Forciea MA, et al; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Treatment of pressure ulcers: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015;162(5):370-379. doi:10.7326/M14-1568
4. National Clinical Guideline Centre (UK). The Prevention and Management of Pressure Ulcers in Primary and Secondary Care: NICE Clinical Guidelines, No. 179. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2014. Accessed July 30, 2025.
5. Shi C, Dumville JC, Cullum N, et al. Beds, overlays and mattresses for preventing and treating pressure ulcers: an overview of Cochrane Reviews and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2021;8(8):CD013761. Publicado em 2021 Ago 16. doi:10.1002/14651858.CD013761.pub2
6. Mallow PJ, Black J, Chaffin AE, et al. The economic and quality effects of wound cleansing with pure hypochlorous acid: evidence-based evaluation and clinical experience. Wounds. 2024;36(10):S1-S13. doi:10.25270/wnds/24101
7. Kassym L, Zhetmekova Z, Kussainova A, et al. Pressure Ulcers and Nutrients: From Established Evidence to Gaps in Knowledge. Curr Med Chem. Publicado online 4 de novembro de 2024. doi:10.2174/0109298673322825241018174928
8. Sameem M, Au M, Wood T, et al: A systematic review of complication and recurrence rates of musculocutaneous, fasciocutaneous, and perforator-based flaps for treatment of pressure sores. Plast Reconstr Surg 130(1):67e–77e, 2012. doi: 10.1097/PRS.0b013e318254b19f
Prognóstico para lesões por pressão
O prognóstico nas fases iniciais das lesões por pressão é excelente com o tratamento adequado e oportuno, embora a cura normalmente requeira semanas. Lesões por pressão mais avançadas requerem tempo de cicatrização mais longo.
As lesão por pressão geralmente se desenvolvem em pacientes que não recebem tratamento ideal e/ou têm distúrbios significativos que prejudicam a cicatrização de feridas (p. ex., diabetes, desnutrição, doença arterial periférica). Se não for possível otimizar os cuidados com a lesão e o tratamento das doenças concomitantes, os desfechos a longo prazo podem ser desfavoráveis, mesmo que ocorra cicatrização em curto prazo.
Prevenção de lesão por pressão
A prevenção requer:
Identificação dos pacientes de alto risco
Reposicionamento
Cuidados adequados da pele e higiene
Evitar imobilização
Deve-se estimar o risco do paciente com base na avaliação feita por médicos especializados e uso de escalas de avaliação de risco (eg, a Escala de Norton para Previsão do Risco de Úlcera por Pressão e a Escala de Braden).
Tratamento e prevenção se sobrepõem consideravelmente. A base da prevenção é redução de pressão por meio do reposicionamento frequente. A pressão contínua não deve ser permitida sobre qualquer superfície corporal por > 2 horas. Os pacientes que não conseguem se movimentar devem ser reposicionados e protegidos com travesseiros. Os pacientes precisam ser submetidos à mudança de decúbito mesmo quando deitados sobre colchões de baixa pressão. Os pontos de pressão precisam ser observados quanto a eritema ou trauma pelo menos 1 vez por dia sob iluminação adequada. É necessário orientar pacientes e familiares quanto a uma rotina de inspeção visual diária e palpação dos locais com potencial formação de lesões.
Atenção diária para a higiene e secura da pele é necessária para prevenir maceração e infecção secundária. Para separar as partes do corpo utilizam-se pele de carneiro, travesseiros ou estofamentos. Roupas de cama e vestimentas devem ser trocadas frequentemente. Em pacientes com incontinência, deve-se proteger as lesões contra contaminação; curativos sintéticos podem ajudar. A ruptura da pele pode ser prevenida com limpeza e secagem cuidadosas (secando com toques suaves, sem esfregar) e com o uso de cremes e pós anticandidais, cremes barreira contra a umidade contendo óxido de zinco ou lenços protetores de pele. Não utilizar fitas adesivas com frequência porque podem irritar e até mesmo causar erosão na pele frágil.
Mais importante, deve-se evitar a imobilização. Deve-se minimizar sedativos, e os pacientes devem ser mobilizados da maneira mais rápida e segura possível.
Pontos-chave
As lesões por pressão podem se desenvolver secundariamente à imobilização e hospitalização, particularmente em pacientes com > 65 anos ou neonatos, e naqueles com incontinência ou desnutrição.
Basear o risco de lesão por pressão em um sistema de escala padronizado, bem como na avaliação por médicos experientes.
Lesões de pressão são estadiadas de acordo com a profundidade, mas dano tecidual pode ser mais profundo e mais grave do que é evidente apenas ao exame físico.
Avalie pacientes com lesão por pressão à procura de infecção no local da ferida (que às vezes se manifesta como insucesso na cicatrização), fístulas, celulite, disseminação bacteriêmica (p. ex., na endocardite ou meningite), osteomielite e desnutrição.
Tratar e ajudar a prevenir lesão por pressão reduzindo a pressão cutânea, reposicionando com frequência e utilizando superfícies de proteção com acolchoamento e suporte. Estas podem ser dinâmicas (alimentadas eletricamente) ou estáticas (não alimentadas eletricamente).
Limpar e aplicar curativos às lesões frequentemente reduz o número de bactérias e facilita a cicatrização.
Aplicar filmes transparentes, hidrocoloides ou hidrogéis (se o exsudato for mínimo), alginatos ou curativos de fibras gelificantes (se o exsudato for extenso) ou curativos de espuma (para quantidades variáveis de exsudato).
Tratar a dor com analgésicos e tratar a celulite ou infecções sistêmicas com antibióticos sistêmicos direcionados.
Fechar cirurgicamente defeitos extensos, especialmente aqueles com exposição de estruturas musculoesqueléticas.
Otimizar o status nutricional e o tratamento de doenças comórbidas antes da cirurgia.
Ajudar a prevenir lesão por pressão em pacientes de risco utilizando cuidado meticuloso de feridas, redução da pressão e evitando qualquer imobilização desnecessária.
