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Asma

Por

Victor E. Ortega

, MD, PhD, Mayo Clinic Arizona;


Frank Genese

, DO, Wake Forest School of Medicine

Última modificação do conteúdo jul 2019
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A asma brônquica é uma doença caracterizada por inflamação difusa das vias respiratórias, desencadeada por diversos estímulos deflagradores, que resulta em broncoconstrição parcial ou completamente reversível. Os sinais e sintomas envolvem dispneia, opressão torácica e desenvolvimento de sibilos. Efetua-se o diagnóstico com base na história, no exame físico e nos testes de função pulmonar. O tratamento envolve controle dos fatores deflagradores e terapia medicamentosa, mais comumente com a inalação de beta-2 agonistas e corticoides. O prognóstico é bom com o tratamento.

Epidemiologia da asma

A prevalência da asma aumentou continuamente a partir da década de 1970 e a OMS estima que essa doença afete 235 milhões de pessoas em todo o mundo. Mais de 25 milhões de indivíduos nos EUA têm asma. Asma é uma das doenças crônicas mais comuns da infância, afetando mais de 6 milhões de crianças nos EUA; ela ocorre mais frequentemente em meninos antes da puberdade e em meninas após a puberdade. Ela também ocorre com mais frequência em negros não hispânicos e porto-riquenhos.

Contudo, apesar de sua crescente prevalência, tem havido um recente declínio na mortalidade. Nos EUA, cerca de 3.400 mortes ocorrem anualmente devido a asma. No entanto, a taxa de mortalidade é 2 a 3 vezes maior em negros do que em brancos. A asma está entre as principais causas de hospitalização de crianças, e a condição crônica número 1 que acarreta absenteísmo no ensino elementar. Estima-se que asma custe US$ 56 bilhões/ano em cuidados médicos e perda de produtividade.

Etiologia da asma

O desenvolvimento de asma tem múltiplos fatores e depende de interações entre múltiplos genes suscetíveis e fatores ambientais.

Mais de 100 genes de susceptibilidade à asma foram descritos. Acredita-se que muitos pertençam à ampla categoria de células T-helper tipo 2 (TH2) e podem desempenhar um papel em inflamações. Exemplos são o gene FCER1B, que codifica a cadeia beta do receptor de IgE com alta afinidade; os genes que codificam certas interleucinas (IL), como a IL-4, a IL-13 e o receptor da IL-4; os genes responsáveis pela imunidade inata (HLA-DRB1, HLA-DQB1, CD14) e os genes que participam da inflamação celular [p. ex., genes que codificam o fator estimulador de colônias de granulócitos-monócitos (GM-CSF) e fator de necrose tumoral alfa (FNT-α)] . Além disso, o gene ADAM33 pode estimular a proliferação e o remodelamento da musculatura lisa das vias respiratórias e dos fibroblastos; foi o primeiro locus identificado para o risco de asma em estudos de interrelação entre todo o genoma de famílias.

Mais recentemente, o mais replicado está no locus do cromossomo 17q21. Esse locus contém o gene ORMDL3, que é um gene induzível por alergênios e citocinas (IL-4/IL-13) que participa do remodelamento das células epiteliais e do metabolismo de esfingolipídios que alteram a hiperreatividade brônquica.

Os fatores ambientais do risco de asma podem ser:

  • Exposição a alergênios

  • Dieta

  • Fatores perinatais

As evidências implicam claramente alérgenos domésticos (p. ex., pó oriundo de ácaros, baratas e animais de estimação) e outros alérgenos ambientais no desenvolvimento da doença em crianças mais velhas e adultos. Alimentação com baixo teor de vitaminas C, vitamina E e ácidos graxos ômega 3 foram relacionadas com a asma, bem como com a obesidade; entretanto, a complementação alimentar com essas substâncias parece não prevenir a asma. A asma também é relacionada com fatores perinatais, como baixa idade materna, nutrição materna precária, prematuridade, baixo peso ao nascer e ausência de aleitamento materno.

Por outro lado, a exposição à endotoxina precocemente na vida pode induzir tolerância e ser protetora. A poluição do ar não está definitivamente vinculada ao desenvolvimento da doença, embora ela possa deflagrar exacerbações. O papel da exposição da criança à fumaça do cigarro é controverso, uma vez que alguns estudos revelaram um efeito contribuidor e outros, um efeito protetor.

Componentes genéticos e ambientais podem interagir. Especialistas acreditam que os lactentes tenham predisposição para desenvolver respostas imunes TH2 pró-inflamatórias e pró-alérgicas, caracterizadas pelo crescimento e pela ativação de eosinófilos e produção de IgE. No início da infância, a exposição a endotoxinas e infecções bacterianas e virais conduzem o corpo a respostas do tipo TH1, o que suprime as TH2 e induz tolerância. As tendências de países desenvolvidos de constituírem famílias menores, ambientes internos mais limpos e uso precoce de vacinas e antibióticos podem privar as crianças dessa supressão de TH2 e das exposições indutoras de tolerância e explicar parcialmente o aumento contínuo da prevalência da asma nos países desenvolvidos (hipótese da higiene).

Síndrome de disfunção reativa das vias respiratórias (SDRVR) e asma induzida por irritantes

A síndrome de disfunção reativa das vias respiratórias (SDRVR) é o início rápido (minutos a horas, mas não > 24 horas) de uma síndrome do tipo asmática Asma ocupacional que

  • Ocorre em pessoas sem história de asma

  • Ocorre após uma única exposição específica por inalação a uma quantidade significativa de gás ou partículas irritantes

  • Persiste por ≥ 3 meses

Numerosas substâncias foram implicadas, como gás cloro, óxidos de nitrogênio e compostos orgânicos voláteis (p. ex., tintas, solventes e colas). A exposição costuma ser evidente para o paciente, especialmente quando os sintomas são quase imediatos.

Asma induzida por irritantes diz respeito a uma resposta do tipo asmática persistente após exposição inalatória, várias ou regular, a altos níveis de substâncias irritantes similares. Às vezes, as manifestações são mais insidiosas e, portanto, a conexão com a exposição inalatória só fica clara em retrospecto.

SDRVR e asma crônica induzida por irritantes têm muitas semelhanças clínicas com a asma (p. ex., sibilância, dispneia, tosse, restrição do fluxo respiratório, hiper-reatividade brônquica) e respondem significativamente a broncodilatadores e frequentemente a corticoides. Ao contrário da asma, não se considera a reação à substância inalada uma alergia mediada por IgE; exposições de baixo nível não causam SDVRR ou asma induzida por irritantes. Mas a exposição repetida ao agente iniciador pode desencadear sintomas adicionais.

Fisiopatologia da asma

A asma envolve

  • Broncoconstrição

  • Edema e inflamação das vias respiratórias

  • Hiper-reatividade das vias respiratórias

  • Remodelamento das vias respiratórias

Em asmáticos, as células TH2 e outros tipos celulares — notavelmente, eosinófilos e mastócitos, mas também outros subtipos CD4+ e neutrófilos — formam um infiltrado inflamatório extenso, no epitélio e na musculatura lisa das vias respiratórias, levando ao remodelamento desta última (i.e., descamação, fibrose subepitelial e hipertrofia da musculatura lisa). A hipertrofia da musculatura lisa obstrui as vias respiratórias e aumenta a reatividade a alergênios, infecções, irritantes, estimulação parassimpática (o que provoca a liberação de neuropeptídios pró-inflamatórios, como substância P, neurocinina A e peptídio relacionado geneticamente à calcitonina) e outros deflagradores broncoconstritivos.

Contribuintes adicionais à hiper-reatividade da via respiratória envolvem a perda de inibidores da broncoconstrição (fator relaxante derivado do epitélio e prostaglandina E2) e de outras substâncias que metabolizam broncoconstritores endógenos (endopeptidases), em virtude da descamação do epitélio e do edema da mucosa. O tamponamento mucoso e a eosinofilia sanguínea periférica constituem achados adicionais clássicos na asma e podem ser um epifenômeno da inflamação da via respiratória. Entretanto, nem todos os pacientes com asma têm eosinofilia.

Gatilhos da asma

Os gatilhos comuns da exacerbação da asma incluem

Os desencadeadores de infecção em crianças pequenas incluem vírus sincicial respiratório Vírus sincicial respiratório (VSR) e infecções humanas por metapneumovírus Vírus sincicial respiratório e infecções humanas por metapneumovírus provocam doenças sazonais do trato respiratório inferior, em particular em lactentes e... leia mais , rinovírus e infecção pelo vírus parainfluenza. Em crianças maiores e adultos, as infecções do trato respiratório superior (particularmente por rinovírus) e pneumonia são desencadeadores infecciosos comuns. Exercícios podem ser um gatilho, principalmente em ambientes frios ou secos, e ar frio por si só também pode desencadear os sintomas. Irritantes inalados, como poluição do ar, fumaça de cigarro, perfumes e produtos de limpeza também podem desencadear os sintomas nos pacientes com asma. Emoções como ansiedade, raiva e agitação algumas vezes desencadeiam exarcerbações.

O ácido acetilsalicílico é o deflagrador em até 30% dos pacientes com asma grave e em até 10% de todos os asmáticos. A asma sensível ao ácido acetilsalicílico é tipicamente acompanhada de pólipos nasais com congestão nasal e dos seios da face, que é um quadro conhecido como tríade de Samter (asma, pólipos nasais e sensibilidade ao ácido acetilsalicílico e AINEs).

A doença do refluxo gastresofágico é um gatilho entre alguns pacientes com asma, possivelmente por broncoconstrição reflexa induzida por ácido esofágico ou por microaspiração do ácido. Contudo, o tratamento da doença do refluxo gastresofágico assintomática (p. ex., com inibidores da bomba de prótons) não parece melhorar o controle da asma.

A rinite alérgica frequentemente coexiste com a asma, porém, não está estabelecido se as duas são manifestações diferentes do mesmo processo alérgico ou se a rinite é um deflagrador distinto de asma.

Resposta

Na presença de deflagradores, há estreitamento reversível das vias respiratórias e ventilação pulmonar desigual. Nas regiões pulmonares distais ao estreitamento das vias respiratórias, a perfusão relativa excede a ventilação relativa; por isso, a tensão alveolar de oxigênio cai e a tensão alveolar de dióxido de carbono aumenta. Geralmente, essa hipóxia com hipercarbia regional causa vasoconstrição pulmonar compensatória a fim de compatibilizar a relação entre a ventilação e a perfusão local; entretanto, esses mecanismos compensatórios falham durante a crise de asma por causa dos efeitos vasodilatadores das prostaglandinas que sofrem modulação positiva durante a crise. A maioria dos pacientes pode compensar pela hiperventilação, mas em exacerbações graves, a broncoconstrição difusa provoca aprisionamento intenso de gás, coloca os músculos respiratórios em uma desvantagem mecânica profunda, de modo que o trabalho respiratório aumenta. Sob essas condições, ocorre agravamento da hipoxemia e do esforço excessivo e eleva-se a PaCO2. Podem ocorrer acidose respiratória Acidose respiratória A acidose respiratória caracteriza-se por elevação primária da pressão parcial do dióxido de carbono (Pc2), com ou sem aumento compensatório no HCO3... leia mais e acidose metabólica Acidose metabólica Acidose metabólica é a redução primária no bicarbonato (HCO3), tipicamente com diminuição compensatória da pressão parcial de dió... leia mais que, se não tratadas, causam parada respiratória e cardíaca.

Classificação da asma

[Ao contrário da hipertensão (p. ex., em que um parâmetro [pressão arterial] define a gravidade do distúrbio e a eficácia do tratamento), a asma provoca uma série de alterações clínicas e nos exames complementares. Também ao contrário da maioria dos tipos de hipertensão, as manifestações de asma geralmente aumentam ou diminuem. Assim, o monitoramento (e estudo) da asma exige uma terminologia consistente e um modelo definido.

O termo estado asmático descreve o espasmo brônquico grave, intenso e prolongado que é resistente ao tratamento.

Gravidade

A gravidade é a intensidade intrínseca do processo patológico (o grau de gravidade da asma — ver tabela Classificação da gravidade da asma Classificação da asma quanto à gravidade* Classificação da asma quanto à gravidade* ). A gravidade normalmente pode ser avaliada diretamente apenas antes do início do tratamento, porque os pacientes que responderam bem ao tratamento, por definição, têm poucos sintomas. A gravidade da asma é classificada como

  • Intermitente

  • Persistente leve

  • Persistente moderada

  • Persistente grave

É importante lembrar que a categoria gravidade não prevê quão grave pode ser a exacerbação de um paciente. Por exemplo, um paciente com asma leve com longos períodos assintomáticos ou com sintomas leves e função pulmonar normal pode ter uma exacerbação grave com risco de vida.

Tabela
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Controle

Controle é o grau em que os sintomas, a incapacidade e os riscos são minimizados por meio do tratamento. O controle é o parâmetro avaliado em pacientes que receberam tratamento. O objetivo é controlar bem a asma em todos os pacientes, independentemente da gravidade da doença. O controle da asma é classificado como

  • Bem controlada

  • Não bem controlada

  • Muito mal controlada

A gravidade e o controle são avaliados em termos do risco e so comprometimento do paciente (ver tabelas Classificação da gravidade da asma Classificação da asma quanto à gravidade* Classificação da asma quanto à gravidade* e Classificação do controle da asma Classificação do controle da asma*,† Classificação do controle da asma*,† ).

Tabela
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Deficiência

Comprometimento diz respeito à frequência e à intensidade dos sinais e sintomas dos pacientes e às limitações funcionais (ver tabela Classificação da gravidade da asma Classificação da asma quanto à gravidade* Classificação da asma quanto à gravidade* ). O comprometimento difere da gravidade pela ênfase nos sintomas e limitações funcionais, em vez da intensidade intrínseca do processo da doença. Pode-se medir o comprometimento por espirometria, principalmente pelo volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e na proporção entre VEF1 e a capacidade vital forçada (CVF), mas se manifesta como características clínicas como:

  • A frequência dos sintomas

  • Com que frequência o paciente acorda durante a noite

  • Com que frequência o paciente usa um beta2-agonista de curta duração para alívio dos sintomas

  • Com que frequência a asma interfere nas atividades normais

Risco

O risco refere-se à probabilidade de futuras exacerbações ou declínio da função pulmonar e o risco de efeitos adversos. O risco é avaliado por tendências a longo prazo na espirometria e características clínicas como:

  • Frequência da necessidade de corticoides orais

  • Necessidade de internação

  • Necessidade de admissão em unidade de terapia intensiva (UTI)

  • Necessidade de entubação

Sinais e sintomas da asma

Os pacientes com asma leve intermitente ou leve persistente normalmente são assintomáticos entre as exacerbações. Aqueles com doença mais grave ou exacerbações desenvolvem dispneia, aperto no tórax, ausculta de sibilos e tosse. A tosse pode ser o único sintoma em alguns pacientes (tosse como variante de asma). Os sintomas podem seguir um ritmo circadiano e piorar durante o sono, frequentemente em torno das 4 horas da manhã. Muitos pacientes com doença mais grave desenvolvem despertares noturnos (asma noturna).

Os sinais compreendem sibilos, pulso paradoxal Pulso paradoxal O exame físico completo de todos os sistemas é essencial para detectar efeitos periféricos e sistêmicos de enfermidades cardíacas e evidenciar doenças não cardíacas que podem afetar o coração... leia mais Pulso paradoxal (i.e., queda da pressão arterial sistólica > 10 mmHg durante a inspiração), taquipneia, taquicardia e esforço visível para respirar [uso dos músculos do pescoço e supraesternais (acessórios), postura ereta, lábios cerrados e incapacidade para falar]. A fase expiratória da respiração é prolongada, com proporção inspiratória:expiratória de pelo menos 1:3. Podem existir sibilos no decorrer de ambas as fases ou apenas na expiração, mas o paciente com broncoconstrição grave pode não ter sibilos audíveis, em decorrência da intensa limitação do fluxo aéreo.

Pacientes com exacerbação grave e insuficiência respiratória iminente classicamente têm alguma combinação de alteração da consciência, cianose, pulso paradoxal > 15 mmHg, saturação de oxigênio < 90%, PaCO2 > 45 mmHg ou hiperinsuflação. Raramente, observam-se pneumotórax Pneumotórax Pneumotórax é ar na cavidade pleural, acarretando colapso pulmonar parcial ou completo. O pneumotórax pode ocorrer de modo espontâneo ou em virtude de pneumopatia subjacente... leia mais Pneumotórax e pneumomediastino Pneumomediastino Pneumomediastino é a existência de ar nos interstícios mediastinais. As causas principais de pneumomediastino são Ruptura alveolar com dissecção do ar no interstício pulmonar... leia mais Pneumomediastino na radiografia do tórax.

Os sinais e sintomas desaparecem entre as exacerbações, embora seja possível auscultar sibilos suaves durante a expiração forçada, após esforço e em repouso, em alguns pacientes assintomáticos. A hiperinsuflação dos pulmões pode alterar a parede torácica de pacientes com asma descontrolada e de ação prolongada, acarretando tórax em forma de barril.

Todos os sinais e sintomas são inespecíficos, reversíveis com o tratamento em período apropriado e, caracteristicamente, desencadeados pela exposição a um ou mais deflagradores.

Diagnóstico da asma

  • Avaliação clínica

  • Testes de função pulmonar

O diagnóstico baseia-se na história e no exame físico, sendo confirmado pelos testes de função pulmonar. Também é importante o diagnóstico de causas subjacentes e a exclusão de doenças que provocam sibilos. Algumas vezes confunde-se asma com doença pulmonar obstrutiva crônica Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) A doença pulmonar obstrutiva crônica é a limitação do fluxo de ar provocada por resposta inflamatória a toxinas inalatórias, frequentemente fumaça de... leia mais Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (DPOC) pois esses distúrbios causam sintomas parecidos e produzem resultados semelhantes nos testes de função pulmonar, mas diferem em aspectos biológicos importantes que nem sempre são clinicamente evidentes.

Testes de função pulmonar

Os pacientes presumidamente com asma devem ser submetidos a testes de função pulmonar Visão geral dos testes de função pulmonar Os testes de função pulmonar fornecem medidas dos índices de fluxo, volumes pulmonares, troca gasosa, resposta a broncodilatadores e função muscular respiratória. Alguns... leia mais , para confirmar e quantificar a gravidade e a reversibilidade da obstrução das vias respiratórias. A qualidade dos dados da função pulmonar depende de esforço e requer a orientação do paciente antes do teste. Se for um procedimento seguro, deve-se interromper os broncodilatadores antes do teste: 8 horas para beta-2 agonistas de curta duração, como albuterol; 24 horas para ipratrópio; 12 a 48 horas para teofilina; 48 horas para os beta 2-agonistas de ação prolongada como salmeterol e formoterol; e 1 semana para tiotrópio.

Deve-se fazer espirometria Fluxo de ar, volumes pulmonares e curvas fluxo-volume As avaliações de índice de fluxo e volume pulmonar podem ser utilizadas para diferenciar as doenças pulmonares obstrutivas das restritivas, caracterizar a gravidade da doença e avaliar as respostas... leia mais Fluxo de ar, volumes pulmonares e curvas fluxo-volume antes e depois da inalação de broncodilatador de curta duração. Sinais de obstrução das vias respiratórias antes da inalação de broncodilatador incluem FEV1 reduzido e menor proporção entre FEV1/CVF. A CVF também pode estar diminuída e a avaliação dos volumes pulmonares pode revelar aumento do volume residual e/ou da capacidade residual funcional, em virtude do aprisionamento de ar. A melhora no FEV1 de > 12% ou um aumento 10% do FEV1 previsto em resposta ao tratamento com broncodilatador confirma a obstrução reversível da via respiratória, embora a ausência deste achado não deva impedir o teste terapêutico dos broncodilatadores de longa duração.

Deve-se rever as alças de volume de fluxo Fluxo de ar, volumes pulmonares e curvas fluxo-volume As avaliações de índice de fluxo e volume pulmonar podem ser utilizadas para diferenciar as doenças pulmonares obstrutivas das restritivas, caracterizar a gravidade da doença e avaliar as respostas... leia mais Fluxo de ar, volumes pulmonares e curvas fluxo-volume para diagnosticar ou excluir disfunção de corda vocal, uma causa comum de obstrução das vias respiratórias superiores que mimetiza a asma. No entanto, é necessário observar que a disfunção das pregas vocais é intermitente e as curvas fluxo-volume normais não excluem essa doença.

O teste provocativo, em que se utiliza a inalação de metacolina (ou alternativos, como a inalação de histamina, adenosina, bradicinina ou teste de esforço) para provocar broncoconstrição, é indicado para os casos de presunção de asma, com achados normais na espirometria e nos testes de volume de fluxo, presunção de tosse como variante da asma e ausência de contraindicações. As contraindicações envolvem FEV1 < 1 L ou < 50% do previsto, infarto do miocárdio ou acidente vascular encefálico (AVE) recentes e hipertensão grave (pressão arterial sistólica > 200 mmHg e pressão arterial diastólica > 100 mmHg). O declínio do FEV1 de > 20% em um protocolo de teste provocativo é relativamente específico para o diagnóstico da asma. Entretanto, o FEV1 pode cair em resposta aos fármacos usados nos testes provocativos em outras doenças, como doença pulmonar obstrutiva crônica. Se FEV1 diminuir < 20% até o final do protocolo de teste, é menos provável que a asma esteja presente.

Outros testes

Outros testes podem ser úteis em algumas circunstâncias:

  • Teste de capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO)

  • Radiografia de tórax

  • Teste de alergia

Teste para DLCO pode ajudar a distinguir asma de doença pulmonar obstrutiva crônica. Os valores estão normais ou elevados na asma e, em geral, reduzidos na doença pulmonar obstrutiva crônica, particularmente em caso de enfisema.

Pode-se fazer exames de sangue. Eosinofilia [> 400 células/mcL (> 0,4 × 109/L)] e altos níveis de IgE inespecífica são sugestivos, mas não são nem sensíveis, nem específicos, para o diagnóstico de asma alérgica.

A avaliação do escarro para eosinófilos não é comumente feita; encontrar grandes quantidades de eosinófilos é sugestivo de asma, mas não é sensível nem específico.

Recomendam-se as avaliações do pico de fluxo expiratório (PFE) com medidores de fluxo portáteis e de baixo custo, para monitoramento domiciliar da gravidade da doença e para guiar o tratamento.

Avaliação das exacerbações

Os pacientes asmáticos em crise devem ser avaliados com base em critérios clínicos, mas algumas vezes também têm indicação de fazer certos exames:

  • Oximetria de pulso

  • Aferição do pico do fluxo expiratório (PFE)

A decisão de tratar a crise baseia-se primariamente na avaliação dos sinais e sintomas. As aferições do PFE ajudam a determinar a gravidade da crise, mas costumam ser feitas para monitorar a resposta ao tratamento dos pacientes ambulatoriais. Os valores do PFE são interpretados à luz do melhor valor individual do paciente, que pode variar de maneira ampla entre pacientes que estão igualmente bem controlados. A redução de 15 a 20% desse valor basal indica exacerbação importante. Quando os valores iniciais não são conhecidos, pode-se usar o percentual previsto do PFE de acordo com am idade, altura e sexo, mas isso é menos preciso do que uma comparação com o melhor PFE do próprio paciente.

Embora a espirometria (p. ex., VEF1) reflita mais precisamente o fluxo respiratório do que o PFE, não é viável na maioria dos casos ambulatoriais urgentes e no pronto-socorro, mas pode ser utilizada para monitorar o tratamento no consultório ou quando são necessárias aferições objetivas (p. ex., quando a crise parece ser mais grave que o paciente percebe ou não é reconhecida).

Prognóstico da asma brônquica

Na maioria das crianças, a asma regride com a idade, mas para aproximadamente 1 em cada 4, os sibilos persistem até a idade adulta ou desenvolve-se recidiva após muitos anos. Sexo feminino, tabagismo, início em idade precoce e sensibilidade à poeira de acarinos domésticos constituem fatores de risco de a persistência e a recidiva.

Embora um número significativo de mortes por ano seja atribuível à asma, a maioria dessas mortes é prevenível com o tratamento. Dessa forma, o prognóstico é bom com o acesso e a adesão adequados ao tratamento. Os fatores de risco do óbito envolvem o aumento das necessidades de corticoides por via oral antes da hospitalização, hospitalizações pregressas por agudizações e valores baixos do PFE na apresentação. Vários estudos revelaram que o uso de corticoides inaláveis diminui a internação hospitalar e as taxas de mortalidade.

Com o tempo, as vias respiratórias de alguns pacientes asmáticos sofrem alterações estruturais permanentes (remodelamento) e evoluem com obstrução do fluxo respiratório de base que não é completamente reversível. A utilização agressiva e precoce de fármacos anti-inflamatórios pode ajudar a prevenir esse remodelamento.

Tratamento da asma

  • Controle de fatores deflagradores

  • Terapia medicamentosa

  • Monitoramento

  • Orientação do paciente

  • Tratamento das agudizações

O objetivo do tratamento é minimizar a incapacidade e o risco, envolvendo a prevenção das exacerbações e dos sintomas crônicos, incluindo os despertares noturnos; a redução da necessidade de procurar o setor de emergências ou de internações; a manutenção da função pulmonar basal (normal) e dos níveis de atividade; e a tentativa de evitar os efeitos adversos do tratamento.

Controle dos fatores desencadeadores

Em alguns pacientes, os fatores deflagradores podem ser controlados com o uso de travesseiros de fibras sintéticas e colchões com revestimentos impermeáveis, além da lavagem frequente de lençóis, fronhas e mantas com água quente. Idealmente, deve-se remover móveis estofados, bichos de pelúcia, tapetes, cortinas e animais de estimação, pelo menos do quarto, para reduzir a quantidade de ácaros e pelos de animais. Deve-se usar desumidificadores em porões e outros ambientes úmidos e pouco arejados para reduzir bolor. A aplicação de vapor nos ambientes diminui os alergênios de ácaros. A eliminação da exposição a baratas pela exterminação e limpeza da casa é especialmente importante. Embora o controle dos fatores desencadeantes seja mais difícil em ambientes urbanos, isto não diminui a importância dessas medidas.

Os aspiradores e filtros de ar particulado de alta eficiência (HEPA) podem aliviar os sintomas, mas nenhum efeito na função pulmonar e na necessidade de fármacos foi observado.

Os pacientes sensíveis ao sulfito devem evitar alimentos contendo sulfito (p. ex., alguns tipos de vinho e molhos de salada).

Se possível, deve-se evitar ou controlar os deflagradores não alérgicos, como tabagismo, odores fortes, fumaças irritantes, temperaturas frias e umidade elevada. Limitar a exposição a pessoas com infecção do trato respiratório superior viral também é importante. Entretanto, a asma induzida por exercícios não é tratada evitando os exercícios, porque estes são importantes para a saúde. Em vez disso, administrar um broncodilatador de ação rápida como profilaxia antes do exercício e conforme necessário durante ou após o exercício (inalador de resgate); iniciar o tratamento de controle (2ª etapa ou mais na Tabela Etapas para o tratamento da asma Etapas no tratamento da asma* Etapas no tratamento da asma* ) se os sintomas induzidos pelo exercício não responderem aos inaladores de resgate, ocorrerem diariamente ou com mais frequência.

Os pacientes com asma sensível ao ácido acetilsalicílico podem usar paracetamol, salicilato de magnésio-colina ou celecoxibe em vez de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).

A asma constitui contraindicação relativa ao uso de betabloqueadores (p. ex., propranolol, timolol, carvedilol, nadolol, sotalol), não seletivos, incluindo as formulações tópicas, mas os fármacos cardiosseletivos (p. ex., metoprolol e atenolol) provavelmente não apresentam efeitos adversos.

Terapia medicamentosa

As principais classes de fármacos comumente utilizadas no tratamento da asma e nas exacerbações da asma são

Fármacos dessas classes (ver tabela Tratamento farmacológico da asma crônica Tratamento farmacológico da asma* Tratamento farmacológico da asma* ) são inalados, tomados por via oral ou injetados por via subcutânea ou intravenosa; os fármacos inalatórios existem em apresentação de aerossol e em pó. O uso de formas aerossolizadas com um espaçador ou câmara de retenção facilita a deposição do fármaco nas vias respiratórias em vez de na faringe; os pacientes são aconselhados a lavar e secar seus espaçadores após cada utilização para evitar uma contaminação bacteriana. Além disso, o uso de formas aerossolizadas requer coordenação entre a atuação do inalador (entrega do fármaco) e a inalação; formas em pó reduzem a necessidade de coordenação, porque o fármaco é administrado apenas quando o paciente o inala. Para detalhes, ver Tratamento farmacológico da asma Tratamento farmacológico da asma As principais classes de fármacos comumente utilizadas no tratamento da asma e nas exacerbações da asma são Broncodilatadores (beta-2-agonistas, anticolinérgicos) Corticoides Modificadores... leia mais .

Termoplastia brônquica

Termoplastia brônquica é uma técnica broncoscópica na qual calor é aplicado através de um dispositivo que transfere ondas de radiofrequência controladas localizadas para as vias respiratórias. O calor diminui a quantidade de remodelamento do músculo liso das vias respiratórias (e, portanto, a massa muscular lisa) que ocorre na asma. Em ensaios clínicos nos pacientes com asma grave não controlada com múltiplas terapias, houve reduções modestas na frequência da exacerbação e melhora no controle dos sintomas da asma. Mas alguns pacientes experimentaram um agravamento imediato dos sintomas, às vezes exigindo internação logo após o procedimento.

Os critérios para consideração da termoplastia brônquica incluem asma grave não controlada com corticoides inalatórios e beta-agonistas de ação prolongada, uso intermitente ou contínuo de corticoides orais, VEF1 ≥ 50% do previsto e sem história de exacerbações com risco de vida. Os pacientes devem entender o risco de exacerbação da asma pós-procedimento e a necessidade de hospitalização antes de prosseguir com a procedimento. A eficácia e segurança a longo prazo da termoplastia brônquica não são conhecidas. Não existem dados em pacientes com > 3 exacerbações por ano ou um FEV1 < 50% do previsto porque esses pacientes foram excluídos dos ensaios clínicos.

Monitoramento da resposta ao tratamento

Diretrizes recomendam o uso de espirometria (FEV1, FEV1/CVF, CVF) no consultório para medir a limitação do fluxo aéreo e avaliar a incapacidade e o risco. Repetir a espirometria pelo menos a cada 1 a 2 anos nos pacientes com asma para monitorar a progressão da doença, e pode ser necessário fazer tratamento de reforço se a função pulmonar deteriorar ou houver comprometimento com indícios de obstrução das vias respiratórias (ver tabela Classificação do controle da asma Classificação do controle da asma*,† Classificação do controle da asma*,† ). Fora do consultório, no monitoramento domiciliar, o PFE, em conjunto com diários de sintomas escritos pelo paciente e o uso de um plano de ação para a asma, é especialmente útil para traçar a progressão da doença e a resposta ao tratamento em pacientes com asma persistente moderada a grave. Quando a asma está quiescente, é suficiente uma avaliação do PFE pela manhã. Se o PFE do paciente cair < 80% do seu melhor valor individual, é útil o monitoramento 2 vezes/dia para avaliar a variação circadiana. A variação circadiana > 20% indica a instabilidade das vias respiratórias e a necessidade da reavaliação do esquema terapêutico.

Orientação do paciente

A importância das orientações ao paciente não pode ser excessivamente enfatizada. Os pacientes evoluem melhor quanto mais conhecem sobre a asma — o que deflagra uma exacerbação, qual fármaco e quando utilizá-lo, técnica apropriada de inalação, como usar o espaçador com o inalador com dose medida (IDM) e a importância do uso precoce de corticoides nas exacerbações. Cada paciente deve ter um plano de ação escrito para o tratamento do dia a dia, especialmente para o tratamento de agudizações, que se baseia no melhor fluxo de pico individual do paciente, em vez do valor normal previsto. Um plano como esse propicia um melhor controle da asma, atribuído amplamente à melhora da adesão às terapias.

Tratamento da agudização da asma

Tratamento da asma crônica

As diretrizes atuais para asma recomendam o tratamento com base na classificação pela gravidade. O tratamento continuado se fundamenta na avaliação do controle (ver tabela Classificação do controle da asma Classificação do controle da asma*,† Classificação do controle da asma*,† ). O tratamento aumenta de forma gradual (ver tabela Etapas do tratamento da asma Etapas no tratamento da asma* Etapas no tratamento da asma* ) até alcançar o melhor controle do comprometimento e do risco (intensificação do tratamento). Antes de o tratamento ser intensificado, revisam-se a adesão, a exposição a fatores ambientais (p. ex., a exposição ao fator desencadeante) e a presença de comorbidades (p. ex., obesidade Obesidade Obesidade é o excesso de peso corporal, definido como um índice de massa corporal (IMC) de ≥ 30 kg/m2. Complicações são doenças cardiovasculares (especialmente... leia mais , rinite alérgica Rinite alérgica A rinite alérgica consiste na presença de prurido sazonal ou perene, espirros, rinorreia, congestão nasal e, às vezes, conjuntivite, causados pela exposição a pó... leia mais , doença do refluxo gastresofágico Doença do refluxo gastroesofágico (DRG) Incompetência do esfíncter esofágico inferior permite o refluxo do conteúdo gástrico no esôfago, causando dor em queimação. O refluxo prolongado pode... leia mais Doença do refluxo gastroesofágico (DRG) , doença pulmonar obstrutiva crônica Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) A doença pulmonar obstrutiva crônica é a limitação do fluxo de ar provocada por resposta inflamatória a toxinas inalatórias, frequentemente fumaça de... leia mais Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) , apneia obstrutiva do sono Apneia obstrutiva do sono A apneia obstrutiva do sono (AOS) compreende episódios de oclusão parcial ou também completa das vias respiratórias superiores durante o sono e provoca a cessaçã... leia mais , disfunção das cordas vocais Disfunção das pregas vocais A disfunção das pregas vocais envolve o movimento paradoxal ou disfuncional das pregas vocais e é definido como adução das pregas vocais verdadeiras na inspiração e a abdução na expiração; isso... leia mais , uso de cocaína inalada). Esses fatores devem ser tratados antes de se aumentar o tratamento medicamentoso. Quando a asma é bem controlada por pelo menos 3 meses, a terapia farmacológica é reduzida, se possível ao mínimo que mantém um bom controle (redução do tratamento). Para fármacos e doses específicas, ver tabela Tratamento da asma crônica Tratamento farmacológico da asma* Tratamento farmacológico da asma* .

Tabela
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Asma induzida por esforço

Em geral, a asma induzida por esforço pode ser prevenida pela inalação profilática de um beta 2-agonista de curta duração ou por estabilizadores de mastócitos antes do início do esforço. Se os agonistas beta 2 não forem eficazes ou se a asma induzida por esforço causar sinais e sintomas diários ou mais frequentes, o paciente precisa de tratamento de controle.

Asma sensível ao ácido acetilsalicílico

O principal tratamento para asma sensível ao ácido acetilsalicílico é evitar o ácido acetilsalicílico e outros AINEs. O celecoxibe não parece ser um gatilho. Os modificadores dos leucotrienos podem atenuar a resposta aos AINEs. Como alternativa, pode-se fazer a dessensibilização em ambiente hospitalar ou ambulatorial, dependendo da gravidade da sensibilidade ao ácido acetilsalicílico e da gravidade da asma; a dessensibilização tem sido bem-sucedida na maioria dos pacientes que conseguem continuar o tratamento de dessensibilização por mais de um ano.

Terapias futuras

Múltiplas terapias direcionadas estão sendo desenvolvidas objetivando componentes específicos da cascata inflamatória. Os tratamentos direcionados para a interleucina 6 (IL-6), a linfopoietina do estroma tímico, o fator de necrose tumoral alfa, outras quimiocinas e citocinas ou seus receptores são experimentais ou estão sendo considerados como alvos terapêuticos.

Populações especiais

Lactentes, crianças e adolescentes

É difícil fazer o diagnóstico de asma nos lactentes e, por conseguinte, é comum o quadro não ser reconhecido, nem tratado (ver também Sibilos e asma em recém-nascidos e crianças pequenas Sibilos e asma em recém-nascidos e crianças pequenas O sibilo é um ruído de assobio relativamente agudo produzido pelo movimento do ar em vias respiratórias de pequeno calibre estreitadas ou comprimidas. É comum nos primeiros... leia mais ). Tentativas empíricas com broncodilatadores inaláveis e fármacos anti-inflamatórios podem ser úteis para ambos. Os fármacos podem ser administrados por nebulizadores ou IDM, com câmara de retenção com ou sem máscara facial. Lactentes e crianças < 5 anos de idade que necessitarem de tratamento > 2 vezes/semana devem receber terapia anti-inflamatória diária, com corticoides inaláveis (preferidos), antagonistas de receptor de leucotrieno ou cromolina.

Crianças > 5 anos de idade e adolescentes com asma podem ser tratados de maneira semelhante aos adultos. Eles devem ser encorajados a manter atividades físicas, exercícios e esportes. Normas previstas para os testes de função pulmonar, em adolescentes, são próximas dos padrões das crianças (e não dos adultos). Crianças mais maduras e adolescentes devem participar do desenvolvimento do planejamento do próprio tratamento da asma e estabelecer os próprios objetivos para a terapia, com o intuito de melhorar a complacência. O plano de ação deve ser compreendido por professores e enfermeiros escolares para garantir o acesso imediato e seguro aos fármacos de resgate. Com frequência, realizam-se tentativas com cromolina e nedocromila nesse grupo, mas não são tão benéficas quanto aquelas com corticoides inaláveis. Os fármacos de ação prolongada previnem problemas (p. ex., inconveniência, dificuldade) de ter de ingerir fármacos na escola.

Gestantes

Cerca de um terço dos asmáticos do sexo feminino que engravidam relatam alívio dos sintomas, um terço relata piora (às vezes, a um grau extremo) e um terço não relata qualquer modificação. A doença do refluxo gastresofágico pode ser um importante contribuinte para a doença sintomática na gestação. O controle da asma durante a gestação Asma na gestação O efeito da gestação sobre a asma pode variar; a degeneração é mais comum que a melhora, mas a maioria das gestantes não apresenta crises graves. O efeito da asma sobre a gestação também varia... leia mais é essencial porque a doença materna mal controlada pode resultar em aumento da mortalidade pré-natal, parto prematuro e baixo peso ao nascer.

Não há demonstração de que os fármacos para a asma provoquem efeitos adversos ao feto, mas não existem dados de segurança. (Ver também as diretrizes do National Asthma Education and Prevention Program, Managing Asthma During Pregnancy: Recommendations for Pharmacologic Treatment–Update 2004.) Em geral, a asma não controlada é um risco maior para a mãe e para o feto do que os efeitos adversos decorrentes dos fármacos para a asma. Durante a gestação, o nível de PCO2 normal é de aproximadamente 32 mmHg. Portanto, provavelmente ocorre retenção de dióxido de carbono se a PCO2 se aproximar de 40 mmHg.

Dicas e conselhos

  • Suspeitar de retenção de dióxido de carbono e insuficiência respiratória em gestantes com asma não controlada e níveis de PCO2 próximos a 40 mmHg.

Pacientes idosos

Idosos têm alta prevalência de outras doenças pulmonares obstrutivas (p. ex., doença pulmonar obstrutiva crônica Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) A doença pulmonar obstrutiva crônica é a limitação do fluxo de ar provocada por resposta inflamatória a toxinas inalatórias, frequentemente fumaça de... leia mais Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ), assim, é importante determinar a magnitude do componente reversível da obstrução das vias áreas (p. ex., por meio de exames em 2 a 3 semanas da administração de corticoides inalatórios ou testes de função pulmonar com provocação por broncodilatador). Os idosos podem ser mais sensíveis aos efeitos adversos dos beta 2-agonistas e corticoides inalatórios. Pacientes que necessitam de corticoide inalatório, particularmente aqueles com fatores de risco de osteoporose, podem se beneficiar de medidas para preservar a densidade óssea (p. ex., cálcio e vitamina D, bisfosfonatos).

Pontos-chave

  • Os gatilhos para a asma variam de alérgenos ambientais e irritantes respiratórios a infecções, aspirina, exercícios, emoção e doença do refluxo gastresofágico.

  • Considerar a asma em pacientes que têm tosse persistente inexplicada, especialmente à noite.

  • Se houver suspeita de asma, fazer testes de função pulmonar, com provocação por metacolina se necessário.

  • Orientar os pacientes sobre como evitar os gatilhos.

  • Controlar a asma crônica com fármacos que modulam a resposta imunitária e alérgica — normalmente corticoides inalatórios — adicionando outros fármacos (p. ex., broncodilatadores, estabilizadores de mastócitos, inibidores de leucotrienos de ação prolongada) de acordo com a gravidade da asma.

  • Tratar agudizações com fármacos beta 2-agonistas e anticolinérgicos inalatórios, corticoides sistêmicos e, às vezes, adrenalina injetada.

  • Tratar a asma durante a gestação de maneira agressiva.

Informações adicionais

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