Hepatite B (crônica)

Os sintomas da hepatite B crônica variam de acordo com o grau de lesão hepática subjacente.

A maioria dos pacientes, especialmente crianças, é assintomática. Entretanto, são comuns sintomas como mal-estar, anorexia e fadiga, algumas vezes acompanhados de febre baixa e desconforto no abdome superior. Em geral, não há icterícia.

Muitas vezes, os primeiros resultados são

• Sinais de doença hepática crônica ou cirrose (p. ex., esplenomegalia, nevos aracneiformes, eritema palmar)

• Complicações da cirrose (p. ex., hipertensão portal, ascite, encefalopatia)

Manifestações extra-hepáticas podem incluir poliarterite nodosa e doença glomerular.

• Exames sorológicos

• Biópsia hepática

Suspeita-se do diagnóstico da hepatite B crônica nos pacientes com:

• Sinais e sintomas sugestivos

• Elevações casualmente observadas nos níveis de aminotransferases

• Hepatite aguda previamente diagnosticada

Confirma-se o diagnóstico com o antígeno de superfície da hepatite B positivo (HBsAg) e o anticorpo IgG para hepatite B de núcleo (IgG anti-HBc) e IgM anti-HBc (ver tabela Sorologia para hepatite B) e medindo o DNA do vírus da hepatite B (HBV-DNA quantitativo).

Se hepatite B crônica é confirmada, realizar testes para detectar o antígeno e da hepatite B (HBeAg) o anticorpo para o antígeno e da hepatite B (anti-HBe) pode ajudar a determinar o prognóstico e guiar a terapia antiviral. Se a infecção por HBV confirmada sorologicamente é grave ou se os pacientes pertencem a uma população de risco conhecida (p. ex., aqueles com infecção pelo HIV, usuários de drogas injetáveis, homens que fazem sexo com homens ou imigrantes de áreas de alta endemicidade e, possivelmente, aqueles que são HBsAg-positivo com baixo DNA do HBV, mas altos níveis de ALT), medem-se os níveis de anticorpos contra o vírus da hepatite D (anti-HDV).

Testes quantitativos para HBV-DNA (carga viral) também são utilizados antes e durante o tratamento para avaliar a resposta.

Realiza-se a avaliação não invasiva da fibrose para verificar o grau de fibrose após o diagnóstico da hepatite B crônica.

Biópsia costuma ser feita para avaliar a extensão dos danos no fígado e excluir outras causas de doença hepática. A biópsia hepática é mais útil em casos que não atendem as diretrizes para o tratamento (ver também the American Association for the Study of Liver Disease's practice guideline Update on Prevention, Diagnosis, and Treatment of Chronic Hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance).

• Fármacos antivirais

• Às vezes, transplante de fígado

(Ver também the American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) guidelines Hepatitis B Guidance 2018 Update.)

Indica-se terapia antiviral para os pacientes com hepatite B crônica e um ou mais dos seguintes:

• Níveis elevados de aminotransferases

• Carga viral elevada de VBH

• Evidência clínica ou biópsia de doença progressiva

O objetivo é eliminar o HBV-DNA (1). O tratamento pode ocasionalmente causar perda do antígeno e da hepatite B (HbeAg) ou, mais raramente, perda do antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg). Mas a maioria dos pacientes tratados contra hepatite B crônica deve ser tratada indefinidamente. Esses fármacos não curam a doença.

Interromper o tratamento pode levar à recorrência, que pode ser grave. Entretanto, o tratamento pode ser interrompido se um dos seguintes ocorrer:

• HBeAg é convertida em anticorpo para HBeAg (anti-HBe).

• Testes para HBsAg se tornam negativos.

Múltiplos fármacos antivirais são ativos contra a hepatite B, mas atualmente apenas quatro são recomendados: entecavir, tenofovir disoproxil fumarato, tenofovir alafenamida e interferon-alfa peguilado (peginterferon alfa): adefovir, interferon alfa, lamivudina e telbivudina foram utilizados, mas não são mais recomendados como tratamento de primeira linha por causa do maior risco de efeitos adversos e desenvolvimento de resistência ao fármaco.

O tratamento de primeira linha normalmente é com um dos seguintes:

• Fármacos antivirais orais, como entecavir (um análogo de nucleosídeo) ou tenofovir (um análogo de nucleotídeo)

• Interferon alfa peguilado

Fármacos antivirais orais têm poucos efeitos adversos e podem ser administrados para pacientes com doença hepática descompensada. A acidose láctica é um potencial efeito colateral, e deve-se verificar os níveis de ácido láctico se há preocupação clínica. A terapia combinada não se mostrou superior à monoterapia. Deve-se submeter os pacientes a teste de HIV antes de iniciar o tratamento.

Se HBsAg torna-se indetectável e ocorre seroconversão de HBeAg em pacientes com infecção por HBV crônica positiva para HBeAg, esses pacientes podem ser capaz de interromper os fármacos antivirais. Pacientes com infecção crônica por HBV negativos para HBeAg quase sempre precisam tomar fármacos antivirais indefinidamente para manter a supressão viral; eles já desenvolveram anticorpos para HBeAg e, portanto, o único critério específico para a interrupção do tratamento contra HBV seria HBsAg que torna-se indetectável.

Entecavir tem alta potência antiviral, e resistência a ele é incomum; ele é considerado um tratamento de primeira linha para a infecção por HBV. Entecavir é eficaz contra cepas resistentes a adefovir. A dosagem é de 0,5 mg por via oral uma vez ao dia; entretanto, pacientes que já tenham tomado um análogo de nucleosídeo devem tomar 1 mg por via oral uma vez ao dia. Doses reduzidas são necessárias em pacientes com insuficiência renal. Efeitos adversos graves parecem ser incomuns, embora a segurança na gestação ainda não tenha sido estabelecida.

Tenofovir substituiu o adefovir (um análogo de nucleótido mais antigo) como um tratamento de primeira linha. Tenofovir é o antiviral oral mais potente para hepatite B; a resistência a ele é mínima. Ele tem poucos efeitos adversos. Há duas formas do tenofovir:

• Fumarato de tenofovir desoproxila

• Tenofovir alafenamida (TAF), que é mais moderno

A dosagem para o TDF é 300 mg por via oral uma vez ao dia; a frequência de dosagem talvez precise ser reduzida se a depuração da creatinina estiver reduzida. Potenciais efeitos colaterais incluem nefropatia, síndrome de Fanconi e osteomalácia. Se os pacientes têm risco de insuficiência renal, deve-se verificar a depuração de creatinina, os níveis séricos de fosfato e os níveis urinários de glicose e proteína pelo menos uma vez por ano. Deve-se considerar estudos de densidade óssea no início e durante o tratamento se os pacientes têm história de fratura ou fatores de risco para osteopenia.

A dosagem para a TAF é 25 mg por via oral uma vez ao dia; não é necessário ajuste na dosagem se a depuração da creatinina estiver reduzida. A eficácia do TDF e da TAF é semelhante, mas o TAF é mais seguro nos pacientes em caso de preocupação quanto à toxicidade renal ou densidade óssea. Antes de iniciar e durante o tratamento, deve-se verificar os níveis séricos de creatinina e fósforo, a depuração da creatinina e os níveis urinários de glicose e proteína.

Pode-se utilizar Interferon-alfa peguilado em vez de interferon-alfa. Em geral, a dosagem para o interferon alfa é de 180 mcg por injeção, 1 vez/semana durante 48 semanas. Os efeitos adversos são similares àqueles do interferon alfa, mas podem ser menos graves. Mais de 40% dos pacientes tratados com interferon alfa peguilado relatam fadiga, febre, mialgia e cefaleia. Outros potenciais efeitos colaterais incluem transtornos do humor, citopenia e doenças autoimunes.

As contraindicações ao interferon alfa peguilado incluem:

• Doença hepática descompensada

• Hepatites autoimunes

• Insuficiência renal

• Imunossupressão

• Transplante de órgão sólido

• Citopenia

Deve-se utilizar os testes a seguir para monitorar pacientes tratados com interferon alfa peguilado:

• Hemograma completo (a cada 1 a 3 meses)

• Níveis do hormônio estimulador da tireoide (a cada 3 meses)

• Monitoramento clínico à procura de complicações autoimunes, isquêmicas, neuropsiquiátricas e infecciosas

• Níveis de ácido láctico se houver indicadores clínicos

• Testar para HIV antes de iniciar o tratamento

Terapias antivirais não preferidas (adefovir, lamivudina, telbivudina, interferon alfa) pode ser considerado se os fármacos acima não estiverem disponíveis.

Adefovir é um análogo de nucleotídeo. A dose é 10 mg por via oral uma vez ao dia. Não é um tratamento de primeira linha preferido porque há risco de insuficiência renal e acidose láctica.

Lamivudina (um análogo de nucleosídeo) não é mais considerado tratamento de primeira linha para infecção por HBV porque o risco de resistência é maior e a eficácia é menor do que aquelas dos fármacos antivirais mais recentes. A dosagem é 100 mg por via oral uma vez ao dia; ela tem poucos efeitos adversos.

A telbivudina é um análogo de nucleosídeo que tem melhor eficácia do que a lamivudina, mas tem taxas altas de resistência; ela não é considerada um tratamento de primeira linha. A dosagem é 600 mg por via oral uma vez ao dia.

Pode-se utilizar interferon alfa, mas este não é mais considerado o tratamento de primeira linha e, geralmente, foi substituído pelo interferon alfa peguilado.

O transplante hepático pode ser considerado na doença em estágio avançado causada por HBV. Em pacientes com infecção por HBV, a utilização de longo prazo de antivirais orais de primeira linha e uso de peritransplante da imunoglobulina da hepatite B (HBIG) melhorou os resultados após o transplante de fígado. A sobrevida é igual ou melhor do que após o transplante para outras indicações, e as recorrências da hepatite B são minimizadas.

Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.

1. Alpha-foetoprotein and/or liver ultrasonography for screening of hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B: This study evaluates the beneficial and harmful effects of using alpha-fetoprotein, ultrasonography, or both to screen for hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B. Accessed July 6, 2022.

2. American Association for the Study of Liver Disease Practice Guidelines (AASLD): A multidisciplinary panel of experts developed guidelines for diagnosing and managing various hepatic disorders using clinically relevant questions, which are answered by systematic reviews of the literature and followed by data-supported recommendations. The panel rates the quality (level) of the evidence and strength of each recommendation. Accessed July 6, 2022.