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Hepatite B (crônica)

Por

Anna E. Rutherford

, MD, MPH, Harvard Medical School

Última modificação do conteúdo nov 2017
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A hepatite B é uma causa comum da hepatite crônica. Pacientes podem ser assintomáticos ou ter manifestações inespecíficas como fadiga e mal-estar. Sem tratamento, cirrose frequentemente se desenvolve; o risco de carcinoma hepatocelular é maior. Fármacos antivirais podem ajudar, mas transplante de fígado pode ser necessário.

Hepatite que persiste por > 6 meses é definida como hepatite crônica, embora essa duração seja arbitrária.

Hepatite B aguda geralmente se torna crônica em cerca de 5 a 10% dos pacientes. Mas quanto menor a idade da ocorrência da infecção aguda, maior o risco de desenvolver infecção crônica:

  • Para recém-nascidos: 90%

  • Para crianças com 1 a 5 anos: 25 a 50%

  • Adultos: cerca de 5%

Os CDC estimam que 850.000 a 2,2 milhões de pessoas nos EUA e cerca de 240 milhões de pessoas no mundo todo tenham hepatite B crônica.

Sem tratamento, casos de HBV podem desaparecer de maneira espontânea (incomum), progredir rapidamente ou desenvolver cirrose de forma gradual e lenta ao longo de décadas. Em geral, a resolução inicia-se com um aumento transitório da intensidade da doença, que espelha a soroconversão de HBeAg para anti-HBe. A coinfecção com o vírus da hepatite D (HDV) causa a forma mais grave de evolução da infecção crônica por HBV; sem tratamento, a cirrose desenvolve-se em até 70% dos pacientes. A infecção crônica pelo HBV aumenta o risco de carcinoma hepatocelular.

Sinais e sintomas

Os sintomas da hepatite B crônica variam de acordo com o grau de lesão hepática subjacente.

A maioria dos pacientes, especialmente crianças, é assintomática. Entretanto, são comuns sintomas como mal-estar, anorexia e fadiga, algumas vezes acompanhados de febre baixa e desconforto no abdome superior. Em geral, não há icterícia.

Muitas vezes, os primeiros resultados são

  • Sinais de doença hepática crônica ou hipertensão portal (p. ex., esplenomegalia, nevos araneiformes, eritema palmar)

  • Complicações da cirrose (p. ex., hipertensão portal, ascite, encefalopatia)

Alguns poucos pacientes com hepatite crônica desenvolvem manifestações de colestase (p. ex., icterícia, prurido, fezes pálidas, esteatorreia).

Manifestações extra-hepáticas podem incluir poliarterite nodosa e doença glomerular.

Diagnóstico

  • Exames sorológicos

  • Biópsia hepática

Suspeita-se do diagnóstico da hepatite B crônica nos pacientes com:

  • Sinais e sintomas sugestivos

  • Elevações casualmente observadas nos níveis de aminotransferases.

  • Hepatite aguda previamente diagnosticada

O diagnóstico é confirmado com antígeno de superfície da hepatite B positivo (HBsAg) e IgG anti-HBc e anticorpo IgM negativo para HBcAg (anti-HBc — Sorologia para hepatite B*) e por medição de DNA do vírus da hepatite B (VHB-DNA quantitativo).

Tabela
icon

Sorologia para hepatite B*

Marcador

Infecção aguda por HBV

Infecção crônica por HBV

Infecção prévia por HBV

HBsAg

+

+

Anti-HBs

+

IgM Anti-HBc

+

IgG Anti-HBc

+

±

HBeAg

±

±

Anti-HBe

±

±

HBV-DNA

+

+

*Níveis de anticorpos para vírus da hepatite D (anti-HDV) devem ser obtidos se as sorologias confirmarem o HBV e a infecção for grave.

Infecção prévia por HBV curada.

O anti-HBs também pode ser encontrado como único marcador após vacinação contra HBV.

HBeAg = antígeno da hepatite Be; HBsAg = antígeno de superfície da hepatite B; HBV = vírus da hepatite B; IgG anti-HBc = anticorpo imunoglobulina G contra o core da hepatite B; IgM anti-HBc = anticorpo imunoglobulina M contra o core da hepatite B.

Se hepatite B crônica é confirmada, realizar testes para antígeno e da hepatite B (HBeAg) e anticorpo para antígeno e da hepatite B (anti-HBe) pode ajudar a determinar o prognóstico e guiar a terapia antiviral. Se infecção por HBV confirmada sorologicamente é grave, deve-se medir anticorpos para vírus da hepatite D (anti-HDV).

Testes quantitativos para HBV-DNA também são utilizados antes e durante o tratamento para avaliação da resposta.

Biópsia é normalmente feita para avaliar a extensão dos danos no fígado e excluir outras causas de doença hepática. A biópsia hepática é mais útil em casos que não atendem as diretrizes para o tratamento (ver também as diretrizes práticas Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis da American Association for the Study of Liver Disease).

Outros testes

Testes de função hepática são necessários se não tiverem sido feitos anteriormente; eles incluem níveis séricos de ALT, AST, fosfatase alcalina e bilirrubina.

Outros testes devem ser feitos para avaliar a gravidade da doença; eles incluem albumina sérica, contagem de plaquetas e TP/INR.

Deve-se também testar infecção por HIV e hepatite C nos pacientes porque a transmissão dessas infecções é semelhante.

Se sinais ou sintomas de crioglobulinemia aparecerem durante a evolução de uma hepatite crônica, devem-se colher níveis séricos de crioglobulina e de fator reumatoide; níveis elevados de fator reumatoide acompanhados de baixos níveis de complemento também sugerem a crioglobulinemia.

Triagem de complicações

Deve-se examinar os pacientes com hepatite B crônica a cada 6 meses quanto à presença de carcinoma hepatocelular por ultrassonografia e dosar a alfafetoproteína sérica, embora a relação custo-benefício dessa prática, especialmente a dosagem da alfafetoproteína, seja controversa. (Ver também the Cochrane review abstract on Alpha-fetoprotein and/or liver ultrasonography for liver cancer screening in patients with chronic hepatitis B.)

Tratamento

  • Fármacos antivirais

  • Às vezes, transplante de fígado

(Ver também Practice Guidelines for the Treatment of Chronic Hepatitis B. da American Association for the Study of Liver Disease.)

Indica-se terapia antiviral para os pacientes com hepatite B crônica e

  • Níveis elevados de transaminases

  • Evidência clínica ou biópsia de doença progressiva

  • Ambos acima

O objetivo é eliminar o HBV-DNA (1). O tratamento pode ocasionalmente causar perda do antígeno da hepatite B (HbeAg) ou, mais raramente, perda do antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg). Mas a maioria dos pacientes tratados contra hepatite B crônica deve ser tratada indefinidamente; assim, o tratamento pode ser muito caro.

Interromper o tratamento pode levar à recorrência, que pode ser grave. Entretanto, o tratamento pode ser interrompido se um dos seguintes ocorrer:

  • HBeAg é convertida em anticorpo para HBeAg (anti-HBe).

  • Testes para HBsAg se tornam negativos.

Resistência aos fármacos também é uma preocupação.

Sete antivirais estão disponíveis: entecavir, tenofovir, adefovir, interferon alfa (INF-alfa), INF-α peguilado (interferon alfa peguilado), lamivudina e telbivudina ( Comparação entre os fármacos comumente usados para tratamento da hepatite viral crônica B).

Tabela
icon

Comparação entre os fármacos comumente usados para tratamento da hepatite viral crônica B

Efeito

(0% dos pacientes)

INF-alfa

PEG-IFN alfa

Lamivudina

Adefovir

Entecavir

Telbivudina

Tenofovir

HBV-DNA sérico torna-se indetectável

37%

30–42%

44%

21%

61%

60%

76%

Ocorre seroconversão de HBeAg em anti-Hbe

18%

29–36%

16–21%

12%

21–22%

22%

21%

ALT normaliza-se

23%

34–52%

41–75%

48%

68–81%

77%

68%

Ocorre melhora histológica

NA

38%

49–56%

53%

72%

65%

74%

HBsAg torna-se indetectável (em 1 ano)

8%

3%

< 1%

0%

2–3%

0%

3%

Desenvolve-se resistência

Nenhum

Nenhum

Em 1 ano: ~14–32%

Em 5 anos: ~60–70%

Em 1 ano: 0%

Em 5 anos: 29%

Em 1 ano: 0%

Em 6 anos: 1,2%

Em 1 ano: 5%

Em 2 anos: 25%

Após 6 anos: 0%

ALT = anticorpo para HBeAg; HBeAg = hepatite B e antígeno; HBsAg = antígeno de superfície da hepatite B; HBV= vírus da hepatite B; INF-alfa = interferon alfa; PEG INF-alfa = INF-alfa peguilado.

Adaptado de Lok ASF, McMahon BJ: Chronic hepatitis B: Update 2009. Atualização das diretrizes práticas da American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Hepatology 50: 661–699, 2009 and Terrault NA, Bzowej NH, Chang KM, et al: AASLD guidelines for treatment of chronic hepatitis B. Hepatology 63: 261–283, 2016.

O tratamento de primeira linha normalmente é com

  • Fármacos antivirais orais, como entecavir (um análogo de nucleosídio) ou tenofovir (um análogo de nucleotídio)

Fármacos antivirais orais têm poucos efeitos adversos e podem ser administrados para pacientes com doença hepática descompensada. Terapia de combinação não se mostrou superior à monoterapia, mas estudos continuam a examinar sua utilidade comparativa.

Se HBsAg torna-se indetectável e ocorre seroconversão de HBeAg em pacientes com infecção por HBV crônica positiva para HBeAg, esses pacientes podem ser capaz de interromper os fármacos antivirais. Pacientes com infecção crônica por HBV negativos para HBeAg quase sempre precisam tomar fármacos antivirais indefinidamente para manter a supressão viral; eles já desenvolveram anticorpos para HBeAg e, portanto, o único critério específico para a interrupção do tratamento contra HBV seria HBsAg que torna-se indetectável.

Entecavir tem alta potência antiviral, e resistência a ele é incomum; ele é considerado um tratamento de primeira linha para a infecção por HBV. Entecavir é eficaz contra cepas resistentes a adefovir. A dosagem é de 0,5 mg VO 1 vez/dia; entretanto, pacientes que já tenham tomado um análogo de nucleosídio devem tomar 1 mg VO 1 vez/dia. Doses reduzidas são necessárias em pacientes com insuficiência renal. Efeitos adversos graves parecem ser incomuns, embora a segurança na gestação ainda não tenha sido estabelecida.

Tenofovir substituiu o adefovir (um análogo de nucleótido mais antigo) como um tratamento de primeira linha. Tenofovir é o antiviral oral mais potente para hepatite B; a resistência a ele é mínima. Ele tem poucos efeitos adversos. A dosagem é 300 mg VO 1 vez/dia; a frequência de dosagem talvez precise ser reduzida se a depuração da creatinina é reduzida. O tenofovir alafenamida é uma pró-fármaco do tenofovir que pode ser utilizada para tratar a hepatite B crônica. O tenofovir alafenamida é semelhante em termos da eficácia ao tenofovir disoproxil, mas é mais seguro para os pacientes com diminuição da depuração de creatinina ou quando a toxicidade renal for uma preocupação.

Para adefovir, a dosagem é 10 mg VO 1 vez/dia.

Interferon alfa (IFN-α) pode ser usado, mas não mais é considerado um tratamento de primeira linha. A dosagem é 5 milhões UI SC uma vez/dia ou 10 milhões UI SC 3 vezes/semana por 16 a 24 semanas em pacientes com infecção crônica por HBV positivos para HBeAg e por 12 a 24 meses em pacientes com infecção crônica por HBV negativos para HBeAg. Em cerca de 40% dos pacientes, o tratamento elimina o HBV-DNA e causa soroconversão para anti-HBe; uma resposta satisfatória é geralmente precedida por uma elevação temporária dos níveis de aminotransferases. A interferona deve ser administrada por meio de injeções, sendo frequentemente mal tolerada. A 1ª ou a 2ª dose causam sintomas semelhantes a 1 quadro gripal intenso. Após esse período, fadiga, mal-estar, depressão, supressão medular e, raramente, infecções bacterianas ou alterações autoimunes podem ocorrer.

Contraindicações ao INF-alfa incluem:

  • Cirrose avançada: em pacientes com cirrose, o IFN-alfa pode precipitar a descompensação da cirrose.

  • Insuficiência renal

  • Imunossupressão

  • Transplante de órgão sólido

  • Citopenia

Em alguns pacientes, o tratamento deve ser interrompido devido aos efeitos adversos. O fármaco deve ser administrado com cautela, não sendo recomendado para pacientes com história de abuso de substâncias ou com distúrbio psiquiátrico.

IFN-alfa peguilado pode ser usado em vez de IFN-alfa. A dosagem geralmente é 180 mcg por injeção 1 vez/semana por 48 semanas. Os efeitos adversos são similares aos da IFN-alfa, mas podem ser menos graves.

Lamivudina (um análogo de nucleosídeo) não é mais considerado tratamento de primeira linha para infecção por HBV porque o risco de resistência é maior e a eficácia é menor do que aquelas dos fármacos antivirais mais recentes. A dosagem é 100 mg VO 1 vez/dia; ela tem poucos efeitos adversos.

A telbivudina é um análogo de nucleosídeo que tem melhor eficácia do que a lamivudina, mas tem taxas altas de resistência; ela não é considerada um tratamento de primeira linha. A dosagem é 600 mg VO 1 vez/dia.

O transplante hepático pode ser considerado na doença em estágio avançado causada por HBV. Em pacientes com infecção por HBV, a utilização de longo prazo de antivirais orais de primeira linha e uso de peritransplante da imunoglobulina da hepatite B (HBIG) melhorou os resultados após o transplante de fígado. A sobrevivência é igual ou melhor do que após o transplante para outras indicações, e as recorrências da hepatite B são minimizadas.

Referência sobre o tratamento

Pontos-chave

  • A hepatite B aguda torna-se crônica em cerca de 5 a 10% dos total de pacientes; o risco é maior na idade jovem (90% para recém-nascidos, 25 a 50% para crianças com 1 a 5 anos e cerca de 5% para adultos).

  • O CDC estima que cerca de 240 milhões de pessoas no mundo têm hepatite B crônica.

  • Os sintomas variam de acordo com o grau da lesão hepática subjacente.

  • Fármacos antivirais podem melhorar os resultados dos testes de função e histologia hepáticas e retardar a progressão para cirrose, mas pode precisar ser tomado indefinidamente; resistência ao fármaco é uma preocupação.

  • O transplante hepático pode ser necessário em pacientes com cirrose descompensada devido à hepatite B.

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