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Hepatite B (crônica)

Por

Sonal Kumar

, MD, MPH, Weill Cornell Medical College

Última modificação do conteúdo dez 2020
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A hepatite B é uma causa comum da hepatite crônica. Pacientes podem ser assintomáticos ou ter manifestações inespecíficas como fadiga e mal-estar. A sorologia faz o diagnóstico. Sem tratamento, cirrose frequentemente se desenvolve; o risco de carcinoma hepatocelular é maior. Antivirais não curam, mas podem controlar o vírus.

Hepatite que persiste por > 6 meses é definida como hepatite crônica, embora essa duração seja arbitrária.

Hepatite B aguda Hepatite B (aguda) A hepatite B é causada por um vírus de DNA muitas vezes transmitido parentericamente. Ela provoca sintomas típicos de hepatite viral, incluindo anorexia, mal-estar e icterí... leia mais geralmente se torna crônica em cerca de 5 a 10% dos pacientes imunocompetentes. Contudo, quanto menor a idade da ocorrência da hepatite B aguda, maior o risco de desenvolver hepatite B crônica:

  • Para recém-nascidos: 90%

  • Para crianças com 1 a 5 anos: 25 a 50%

  • Para adultos: cerca de 5%

A hepatite B aguda torna-se crônica em cerca de 40% dos adultos sob hemodiálise e em até 20% das pessoas imunocomprometidas.

Sem tratamento, casos de HBV podem desaparecer de maneira espontânea (incomum), progredir rapidamente ou desenvolver cirrose de forma gradual e lenta ao longo de décadas. Em geral, a resolução inicia-se com um aumento transitório da gravidade da doença e resulta na soroconversão da hepatite B e antígeno (HBeAg) em anticorpos contra a hepatite B e antígeno (anti-HBe), seguido pela perda do antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg).

Referências gerais

  • 1. CDC: Hepatitis B questions and answers for health professionals. Acessado em 29/11/20.

  • 2. World Health Organization: Hepatitis B. Acessado em 29/11/20.

Sinais e sintomas da hepatite B crônica

Os sintomas da hepatite B crônica variam de acordo com o grau de lesão hepática subjacente.

A maioria dos pacientes, especialmente crianças, é assintomática. Entretanto, são comuns sintomas como mal-estar, anorexia e fadiga, algumas vezes acompanhados de febre baixa e desconforto no abdome superior. Em geral, não há icterícia.

Muitas vezes, os primeiros resultados são

Diagnóstico da hepatite B crônica

  • Exames sorológicos

  • Biópsia hepática

  • Sinais e sintomas sugestivos

  • Elevações casualmente observadas nos níveis de aminotransferases.

  • Hepatite aguda previamente diagnosticada

Confirma-se o diagnóstico com o antígeno de superfície da hepatite B positivo (HBsAg) e o anticorpo IgG para hepatite B de núcleo (IgG anti-HBc) e IgM anti-HBc (ver tabela Sorologia para hepatite B Sorologia para hepatite B* Sorologia para hepatite B* ) e medindo o DNA do vírus da hepatite B (VHB-DNA quantitativo).

Tabela
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Se hepatite B crônica é confirmada, realizar testes para antígeno e da hepatite B (HBeAg) e anticorpo para antígeno e da hepatite B (anti-HBe) pode ajudar a determinar o prognóstico e guiar a terapia antiviral. Se infecção por HBV confirmada sorologicamente é grave, deve-se medir anticorpos para vírus da hepatite D (anti-HDV).

Testes quantitativos para HBV-DNA (carga viral) também são utilizados antes e durante o tratamento para avaliar a resposta.

Realiza-se a avaliação não invasiva da fibrose para verificar o grau de fibrose após o diagnóstico da hepatite B crônica.

Biópsia costuma ser feita para avaliar a extensão dos danos no fígado e excluir outras causas de doença hepática. A biópsia hepática é mais útil em casos que não atendem as diretrizes para o tratamento (ver também the American Association for the Study of Liver Disease's practice guideline Hepatitis C Guidance 2019 Update: AASLD-IDSA (Infectious Diseases Society of America) recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C virus infection).

Outros testes

Testes hepáticos são necessários se ainda não tiverem sido feitos; incluem níveis séricos de alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST) e fosfatase alcalina.

Deve-se realizar outros testes para avaliar a função hepática e gravidade da doença; incluem níveis séricos de albumina, bilirrubina, contagem de plaquetas e tempo de protrombina (TP)/quociente internacional normatizado (INR).

Se sinais ou sintomas de crioglobulinemia aparecerem durante a evolução de uma hepatite crônica, devem-se colher níveis séricos de crioglobulina e de fator reumatoide; níveis elevados de fator reumatoide acompanhados de baixos níveis de complemento também sugerem a crioglobulinemia.

Triagem de complicações

Deve-se examinar os pacientes com hepatite B crônica a cada 6 meses quanto à presença de carcinoma hepatocelular por ultrassonografia e dosar a alfafetoproteína sérica, embora a relação custo-benefício dessa prática, especialmente a dosagem da alfafetoproteína, seja controversa. (Ver também the Cochrane review abstract on Alpha-foetoprotein and/or liver ultrasonography for of hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B.)

Tratamento da hepatite B crônica

  • Fármacos antivirais

  • Às vezes, transplante de fígado

Indica-se terapia antiviral para os pacientes com hepatite B crônica e um ou mais dos seguintes:

  • Níveis elevados de aminotransferases

  • Carga viral elevada de VBH

  • Evidência clínica ou biópsia de doença progressiva

O objetivo é eliminar o HBV-DNA (1 Referência sobre o tratamento A hepatite B é uma causa comum da hepatite crônica. Pacientes podem ser assintomáticos ou ter manifestações inespecíficas como fadiga e mal-estar. Sem tratamento... leia mais ). O tratamento pode ocasionalmente causar perda do antígeno da hepatite B (HbeAg) ou, mais raramente, perda do antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg). Mas a maioria dos pacientes tratados contra hepatite B crônica deve ser tratada indefinidamente. Esses fármacos não curam a doença.

Interromper o tratamento pode levar à recorrência, que pode ser grave. Entretanto, o tratamento pode ser interrompido se um dos seguintes ocorrer:

  • HBeAg é convertida em anticorpo para HBeAg (anti-HBe).

  • Testes para HBsAg se tornam negativos.

Múltiplos fármacos antivirais são ativos contra a hepatite B, mas atualmente apenas quatro são recomendados: entecavir, tenofovir disoproxil fumarato, tenofovir alafenamida e interferon-alfa peguilado (peginterferon alfa): adefovir, interferon alfa, lamivudina e telbivudina foram usados, mas não são mais recomendados como tratamento de primeira linha por causa do maior risco de efeitos adversos e desenvolvimento de resistência ao fármaco.

O tratamento de primeira linha normalmente é com um dos seguintes:

  • Fármacos antivirais orais, como entecavir (um análogo de nucleosídeo) ou tenofovir (um análogo de nucleotídeo)

  • Interferon alfa peguilado

Fármacos antivirais orais têm poucos efeitos adversos e podem ser administrados para pacientes com doença hepática descompensada. A acidose láctica é um potencial efeito colateral, e deve-se verificar os níveis de ácido láctico se há preocupação clínica. Terapia de combinação não se mostrou superior à monoterapia, mas estudos continuam a examinar sua utilidade comparativa. Deve-se submeter os pacientes a teste de HIV antes de iniciar o tratamento.

Se HBsAg torna-se indetectável e ocorre seroconversão de HBeAg em pacientes com infecção por HBV crônica positiva para HBeAg, esses pacientes podem ser capaz de interromper os fármacos antivirais. Pacientes com infecção crônica por HBV negativos para HBeAg quase sempre precisam tomar fármacos antivirais indefinidamente para manter a supressão viral; eles já desenvolveram anticorpos para HBeAg e, portanto, o único critério específico para a interrupção do tratamento contra HBV seria HBsAg que torna-se indetectável.

Entecavir tem alta potência antiviral, e resistência a ele é incomum; ele é considerado um tratamento de primeira linha para a infecção por HBV. Entecavir é eficaz contra cepas resistentes a adefovir. A dosagem é de 0,5 mg por via oral uma vez ao dia; entretanto, pacientes que já tenham tomado um análogo de nucleosídeo devem tomar 1 mg por via oral uma vez ao dia. Doses reduzidas são necessárias em pacientes com insuficiência renal. Efeitos adversos graves parecem ser incomuns, embora a segurança na gestação ainda não tenha sido estabelecida.

Tenofovir substituiu o adefovir (um análogo de nucleótido mais antigo) como um tratamento de primeira linha. Tenofovir é o antiviral oral mais potente para hepatite B; a resistência a ele é mínima. Ele tem poucos efeitos adversos. Há duas formas do tenofovir:

  • Fumarato de tenofovir desoproxila

  • Tenofovir alafenamida (TAF), que é mais moderno

A dosagem para o TDF é 300 mg por via oral uma vez ao dia; a frequência de dosagem talvez precise ser reduzida se a depuração da creatinina estiver reduzida. Potenciais efeitos colaterais incluem nefropatia, síndrome de Fanconi e osteomalácia. Se os pacientes têm risco de insuficiência renal, deve-se verificar a depuração de creatinina, os níveis séricos de fosfato e os níveis urinários de glicose e proteína pelo menos uma vez por ano. Deve-se considerar estudos de densidade óssea no início e durante o tratamento se os pacientes têm história de fratura ou fatores de risco para osteopenia.

A dosagem para a TAF é 25 mg por via oral uma vez ao dia; não é necessário ajuste na dosagem se a depuração da creatinina estiver reduzida. A eficácia do TDF e da TAF é semelhante, mas o TAF é mais seguro nos pacientes em caso de preocupação quanto à toxicidade renal ou densidade óssea. Antes de iniciar e durante o tratamento, deve-se verificar os níveis séricos de creatinina e fósforo, a depuração da creatinina e os níveis urinários de glicose e proteína.

Pode-se usar Interferon-alfa peguilado em vez de interferon-alfa. Em geral, a dosagem para o interferon alfa é de 180 mcg por injeção, 1 vez/semana durante 48 semanas. Os efeitos adversos são similares àqueles do interferon alfa, mas podem ser menos graves. Mais de 40% dos pacientes tratados com interferon alfa peguilado relatam fadiga, febre, mialgia e cefaleia. Outros potenciais efeitos colaterais incluem transtornos do humor, citopenia e doenças autoimunes.

As contraindicações ao interferon alfa peguilado incluem:

  • Doença hepática descompensada

  • Hepatites autoimunes

  • Insuficiência renal

  • Imunossupressão

  • Transplante de órgão sólido

  • Citopenia

Deve-se usar os testes a seguir para monitorar pacientes tratados com interferon alfa peguilado:

  • Hemograma completo (a cada 1 a 3 meses)

  • Níveis do hormônio estimulador da tireoide (a cada 3 meses)

  • Monitoramento clínico a procura de complicações autoimunes, isquêmicas, neuropsiquiátricas e infecciosas

  • Níveis de ácido láctico se houver indicadores clínicos

  • Testar para HIV antes de iniciar o tratamento

Terapias antivirais não preferidas (adefovir, lamivudina, telbivudina, interferon alfa) pode ser considerado se os fármacos acima não estiverem disponíveis.

Adefovir é um análogo de nucleotídeo. A dose é 10 mg por via oral uma vez ao dia. Não é um tratamento de primeira linha preferido porque há risco de insuficiência renal e acidose láctica.

Lamivudina (um análogo de nucleosídeo) não é mais considerado tratamento de primeira linha para infecção por HBV porque o risco de resistência é maior e a eficácia é menor do que aquelas dos fármacos antivirais mais recentes. A dosagem é 100 mg por via oral uma vez ao dia; ela tem poucos efeitos adversos.

A telbivudina é um análogo de nucleosídeo que tem melhor eficácia do que a lamivudina, mas tem taxas altas de resistência; ela não é considerada um tratamento de primeira linha. A dosagem é 600 mg por via oral uma vez ao dia.

Pode-se utilizar interferon alfa, mas este não é mais considerado o tratamento de primeira linha e, em geral, foi substituído pelo interferon alfa peguilado.

O transplante hepático Transplante de fígado O transplante de fígado é o 2º tipo mais comum de transplante de órgão sólido. (Ver também Visão geral do transplante.) As indicações de transplante hepático são Cirrose (70%... leia mais pode ser considerado na doença em estágio avançado causada por HBV. Em pacientes com infecção por HBV, a utilização de longo prazo de antivirais orais de primeira linha e uso de peritransplante da imunoglobulina da hepatite B (HBIG) melhorou os resultados após o transplante de fígado. A sobrevida é igual ou melhor do que após o transplante para outras indicações, e as recorrências da hepatite B são minimizadas.

Referência sobre o tratamento

  • 1. AASLD-IDSA Hepatitis C Guidance Panel: Hepatitis C Guidance 2019 Update:American Association for the Study of Liver Diseases–Infectious Diseases Society of America (ISDA) Recommendations for Testing,Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection. Hepatology 71 (2):686–721, 2020. doi: 10.1002/hep.31060

Pontos-chave

  • A hepatite B aguda torna-se crônica em cerca de 5 a 10% dos total de pacientes; o risco é maior na idade jovem (90% para recém-nascidos, 25 a 50% para crianças com 1 a 5 anos e cerca de 5% para adultos).

  • A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que cerca de 257 milhões de pessoas no mundo têm hepatite B crônica.

  • Os sintomas variam de acordo com o grau da lesão hepática subjacente.

  • Antivirais podem melhorar os resultados dos testes de função hepática e do exame histológico do fígado e retardar a progressão para cirrose, mas pode ser necessário tomá-los indefinidamente; a resistência ao fármaco não é tão preocupante com os fármacos mais recentes.

  • O transplante hepático pode ser necessário em pacientes com cirrose descompensada devido à hepatite B.

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