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Manual MSD

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Fibrose hepática

Por

Jesse M. Civan

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

Última modificação do conteúdo mar 2018
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Fibrose hepática é uma cicatrização exuberante em que excesso de tecido conectivo acumula-se no fígado. A matriz extracelular pode estar com produção excessiva, ou degradação deficiente, ou ambos. O gatilho é a lesão crônica, especialmente se esta tiver componente inflamatório. A fibrose não causa qualquer sintoma, mas pode provocar hipertensão portal (a cicatrização altera o fluxo sanguíneo próximo do fígado) ou cirrose (a cicatrização resulta na alteração da arquitetura normal do fígado e disfunção hepática). O diagnóstico baseia-se na biópsia hepática. O tratamento envolve a correção da causa de base, sempre que possível.

Na fibrose hepática, existe excessivo acúmulo de tecido conectivo no fígado; este tecido representa a cicatrização em resposta à lesão celular hepática crônica e repetida. Comumente, a fibrose progride, altera a arquitetura hepática e, eventualmente, a função hepática, na tentativa de regeneração dos hepatócitos e de reparo ao dano tecidual. Quando essa alteração é difusa, a cirrose é diagnosticada.

Vários tipos de lesão hepática podem causar fibrose ( Distúrbios e fármacos que podem causar fibrose hepática). A lesão hepática aguda autolimitada (p. ex., hepatite viral aguda A), mesmo quando fulminante, não necessariamente distorce o andaime arquitetural e por isso não causa fibrose, a despeito da perda de hepatócitos. Em fases iniciais, a fibrose hepática pode regredir se a causa for reversível (p. ex., nos casos de eliminação viral). Depois de meses a anos de lesão crônica ou recorrente, a fibrose torna-se permanente. O desenvolvimento da fibrose é mais acelerado quando há mecanismos de obstrução biliar.

Tabela
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Distúrbios e fármacos que podem causar fibrose hepática

Distúrbios com efeitos hepáticos diretos

Hepatites autoimunes

Algumas doenças de depósito e erros inatos do metabolismo

  • Doenças de armazenamento de cobre (p. ex., doença de Wilson)

  • Frutosemia

  • Galactossemia

  • Doenças de depósito de glicogênio (especialmente os tipos III, IV VI, IX e X)

  • Síndromes de sobrecarga de ferro (hemocromatose)

  • Anormalidades lipídicas (p. ex., doença de Gaucher)

  • Distúrbios peroxissomais (p. ex., síndrome de Zellweger)

  • Tirosinemia

Fibrose hepática congênita

Infecções

  • Bacterianas (p. ex., brucelose)

  • Parasitárias (p. ex., equinococose)

  • Virais (p. ex., hepatite viral crônica B ou C*)

Alterações do fluxo sanguíneo hepático

Insuficiência cardíaca

Fármacos e substâncias químicas

Álcool*

Amiodarona

Clorpromazina

Isoniazida

Metotrexato

Metildopa

Oxifenisatina

Tolbutamida

Obstrução mecânica

Cicatrizes devido à cirurgia hepática prévia

Estenose do duto biliar devido a cálculos biliares impactados

*Causas mais comuns.

Às vezes, causada por alcaloides pirrolizidínicos, presentes em produtos fitoterápicos como chás de arbusto.

Fisiopatologia

A fibrose inicia-se pela ativação de células estelares perivasculares (células de Ito, armazenadoras de gordura). Essas e outras células vizinhas proliferam-se, tornando-se células contráteis, denominadas miofibroblastos. Essas células aumentam a produção da matriz extracelular anormal (que consiste em colágeno, outras glicoproteínas e glicanos) e de proteínas da matriz celular. Células de Kupffer (macrófagos residentes), hepatócitos lesionados, plaquetas e agregados leucocitários. Como resultado, liberam espécies reativas de oxigênio e mediadores inflamatórios (p. ex., fator de crescimento derivado das plaquetas, fatores transformadores de crescimento e fator de crescimento de tecido conjuntivo). Assim, a ativação de células estelares resulta na matriz extracelular anormal, tanto em quantidade quanto na composição.

Os miofibroblastos, estimulados pela endotelina 1, contribuem para o aumento da resistência da veia porta e aumentam a densidade da matriz anormal. Tratos fibrosos aglomeram-se nos ramos aferentes portais venosos e nas veias hepáticas aferentes, gerando um bypass pelos hepatócitos e limitando o aporte hepatocitário de sangue. Dessa forma, a fibrose contribui para haver isquemia hepatocitária (causando disfunção hepatocelular) e hipertensão portal. A extensão da isquemia e da hipertensão portal determina quanto o fígado será afetado. Por exemplo, a fibrose hepática congênita afeta os ramos portais, poupando o parênquima. O resultado é hipertensão portal sem disfunção hepatocelular.

Sinais e sintomas

A fibrose hepática não causa sintomas. Os sintomas podem resultar de doença que causa fibrose ou, depois que a fibrose progride para cirrose, de complicações da hipertensão portal. Esses sintomas são icterícia, sangramento varicoso, ascite e encefalopatia portossistêmica. Cirrose pode resultar em insuficiência hepática e insuficiência hepática potencialmente fatal.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

  • Às vezes, exames sanguíneos e/ou exames de imagem não invasivos

  • Algumas vezes, biópsia hepática

Suspeita-se de fibrose hepática se os pacientes têm doença hepática crônica conhecida (p. ex., hepatite viral crônica C e hepatite B [ Características dos vírus da hepatite], doença hepática alcoólica) ou se os resultados dos testes de função hepática são anormais; nesses casos, os testes são feitos para verificar fibrose e, se a fibrose está presente, para determinar sua gravidade (estágio). Conhecer o estágio da fibrose pode orientar as decisões médicas. Por exemplo, triagem para carcinoma hepatocelular e para varizes gastroesofágicas é indicada se a cirrose está confirmada, mas geralmente não é indicada para fibrose leve ou moderada. A avaliação do grau de fibrose hepática ajuda a prever o prognóstico dos pacientes com hepatite viral crônica. No entanto, desde a ampla disponibilidade dos antivirais de ação direta, saber o grau de fibrose tornou-se muito menos importante para decidir quando iniciar a terapia antiviral.

Os testes utilizados para estagiar a fibrose incluem testes de imagem não invasivos, exames de sangue, biópsia hepática e testes mais recentes que avaliam a rigidez do fígado.

Os exames de imagem não invasivos são a ultrassonografia convencional, a TC e a RM. Esses testes podem detectar evidências de cirrose e hipertensão portal, como esplenomegalia e varizes. No entanto, eles não são sensíveis para fibrose moderada ou mesmo avançada se esplenomegalia e varizes estão ausentes. Embora a fibrose possa aparecer como ecogenicidade alterada na ultrassonografia ou heterogeneidade do sinal no TC, esses resultados são inespecíficos e podem indicar somente gordura do parênquima hepático.

Novas tecnologias podem aumentar a precisão da ultrassonografia e RM para detectar fibrose ou cirrose precoce; elas incluem elastografia por ultrassom e elastografia por RM e imagem de impulso força por radiação acústica. Para esses testes, as vibrações acústicas são aplicadas ao abdome com uma sonda. A rapidez com que essas vibrações são transmitidas através do tecido hepático é medida—uma indicação da rigidez (fibrose) do fígado.

A biópsia hepática continua sendo o padrão ouro para o diagnóstico e estadiamento da fibrose hepática e para o diagnóstico da doença hepática subjacente que causa fibrose. No entanto, a biópsia hepática é invasiva, o que resulta em um risco de 10 a 20% de complicações menores (p. ex., dor pós-procedimento) e risco de 0,5 a 1% de complicações graves (p. ex., sangramento significativo). Além disso, a biópsia hepática é limitada pelo erro de amostragem e concordância imperfeita entre observadores na interpretação dos resultados histológicos. Assim, a biópsia hepática nem sempre pode ser feita. Geralmente, a biópsia hepática não é feita apenas para o estadiamento da fibrose hepática, a menos que diferentes exames não invasivos produzam resultados discordantes.

Exames de sangueincluem painéis comercialmente disponíveis que combinam marcadores indiretos (p. ex., bilirrubina) e marcadores diretos da função hepática. Marcadores diretos são substâncias envolvidas na patogênese da deposição de matriz extracelular ou citocinas que induzem a deposição de matriz extracelular. Esses painéis são mais bem utilizados para distinguir entre 2 níveis de fibrose: ausente a mínimo versus moderado a grave; eles não diferenciar com precisão os graus de fibrose moderada a grave. Portanto, se houver suspeita de fibrose, uma das abordagens é começar com um desses painéis e então fazer a biópsia hepática somente se o painel indicar que a fibrose é moderada a grave.

Quais testes são feitos pode depender do grau de suspeita clínica, com base na avaliação clínica, incluindo os resultados dos testes da função hepática. Por exemplo, testes de sangue não invasivos podem ser utilizados para determinar se a biópsia é indicada; em alguns desses casos, testes de imagem podem não ser necessários.

Tratamento

  • Tratamento da causa

Uma vez que a fibrose é um sinal de agressão hepática, o tratamento geralmenteconcentra-se na causa (removendo a base da lesão hepática). Esse tipo de tratamento pode incluir a eliminação dos vírus das hepatites B e C nas hepatites crônicas virais, abstinência alcoólica na doença hepática alcoólica, remoção de metais pesados como ferro na hemocromatose ou cobre na doença de Wilson e descompressão dos dutos biliares nas obstruções biliares. Esses tratamentos podem evitar a progressão da fibrose e, em alguns pacientes, também inverter algumas das alterações fibróticas.

O tratamento com objetivo de regredir a fibrose é geralmente muito tóxico se usado por longo período (p. ex., corticoides, penicilamina) ou não tem eficácia comprovada (p. ex., colchicina). Outros tratamentos antifibróticos ainda estão em estudo. Silimarina, presente no cardo mariano, é uma medicina alternativa popular usada para tratar a fibrose hepática. Parece ser seguro (exceto quando associado a certos fármacos para tratar hepatite C), mas não tem eficácia.

Pontos-chave

  • Lesão hepática aguda autolimitada (p. ex., devido à hepatite A viral aguda), mesmo quando fulminante, tende a não causar fibrose.

  • As causas mais comuns da fibrose hepática são as hepatites B e C e abuso de álcool.

  • A fibrose só causa sintomas se progredir para cirrose.

  • A biópsia hepática, embora imperfeita, é o exame diagnóstico padrão-ouro, porém cada vez mais tem sido suplantada por alternativas não invasivas.

  • Testes não invasivos, incluindo elastografia por ultrassom e elastografia por ressonância magnética, está se tornando cada vez mais importantes.

  • Tratar a causa da fibrose.

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