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Exames laboratoriais para fígado e da vesícula biliar

Por

Nicholas T. Orfanidis

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

Última modificação do conteúdo mai 2017
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Recursos do assunto

Os exames laboratoriais geralmente são eficazes em:

  • Detecção de disfunção hepáticas.

  • Determinação da gravidade da doença.

  • Monitorar a evolução de doenças hepáticas e a resposta ao tratamento

  • Refinando o diagnóstico

(Ver também Medical Position Statement e Technical Review da American Gastroenterological Association sobre a avaliação dos exames químicos do fígado.)

Muitos testes de bioquímica e desempenho excretório hepáticos são chamados de teste de função hepática. Entretanto, muitos desses testes não examinam exatamente a função hepática, mas sim a liberação sanguínea de enzimas (p. ex., de aminotransferases na presença de dano e necrose hepatocelular ou de fosfatase alcalina na presença de colestase). Apenas alguns exames laboratoriais de fato dão indícios sobre a função hepática ao avaliar a excreção hepatobiliar (p. ex., bilirrubina) ou a capacidade de síntese do fígado (p. ex., o tempo de protrombina TP], comumente relatado como relação normalizada internacional INR, international normalized ratio]; albumina).

Os testes laboratoriais mais úteis, principalmente para a triagem de doenças hepáticas, são os níveis séricos de aminotransferases (os testes de função hepática mais comumente usados), bilirrubinas e fosfatase alcalina. Alguns padrões de alterações na bioquímica hepática ajudam a distinguir lesões hepatocelulares de deficiências na excreção biliar (colestase — Padrões comuns das alterações nos exames laboratoriais). Exames que detectam hepatite viral, inflamação hepática ou alterações na regulação imunitária são as sorologias para as hepatites com dosagem de imunoglobulinas, anticorpos e autoanticorpos.

Alguns poucos exames laboratoriais são diagnósticos por si mesmos; incluem os seguintes:

  • Anticorpo imunoglobulina M (IgM) para o vírus da hepatite A (anti-VHA — IgM).

  • Antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg).

  • Anticorpo para o vírus da hepatite C (anti-VHC) e VHC-RNA para hepatite C.

  • Anticorpos antimitocondriais na colangite biliar primária (também chamada cirrose biliar primária)

  • Ceruloplasmina sérica (reduzida) e cobre urinário (elevado) para doença de Wilson.

  • Dosagem sérica de alfa 1-antitripsina na deficiência de alfa 1-antitripsina.

  • Alfa-fetoproteína para carcinoma hepatocelular.

Tabela
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Padrões comuns das alterações nos exames laboratoriais

Padrão

Elevações de aminotransferases

Elevações de fosfatase alcalina

Prolongação do tempo de protrombina

Necrose aguda ou lesão

Acentuadas

Frequentemente presentes, mas podem ser leves

Prolongado, se a função hepática estiver gravemente comprometida

Doença hepatocelular crônica

Leves a moderadas

Frequentemente presentes, mas podem ser leves

Prolongado, se a função hepática estiver gravemente comprometida

Colestase

Frequentemente presentes, mas podem ser leves

Acentuadas

Prolongado, se a estatorreia crônica causar má absorção de vitamina K

Pode ser corrigido com vitamina K parenteral (em geral, subcutânea)

Infiltração

Leve

Leves a moderadas

Não comumente prolongado

Dependem da causa

Dependem da causa

Prolongado, mas frequentemente apenas de modo fraco, se a falência for crônica

Exames para lesão hepática

Aminotransferases

A alanina aminotransferase (ALT) e a aspartato aminotransferase (AST) são liberadas pelos hepatócitos lesionados; assim, estas enzimas são boas marcadoras de lesão hepática. Níveis bastante elevados (> 500 UI/L; sendo os valores normais a 40 UI/L), que indicam necrose ou lesão hepatocelular, geralmente resultam de:

Altos níveis de enzimas podem permanecer por vários dias e, nos casos de hepatites virais, por semanas. O grau de elevação pode não refletir a extensão da lesão hepática. Dosagens seriadas refletem melhor a gravidade e o prognóstico do que uma única dosagem. Uma queda das enzimas para valores normais demonstra recuperação, a não ser que haja aumento concomitante dos níveis de bilirrubina e TP (que pode ser indicativo de insuficiência hepática aguda grave). Insuficiência hepática fulminante resulta em menor número de células hepáticas que podem extravazar enzimas.

Níveis de aminotransferases podem ser muito elevados em:

Elevações moderadas (entre 300 e 500 UI/L) geralmente persistem em doenças hepáticas crônicas (p. ex., hepatites crônicas, hepatite alcoólica) e nas obstruções biliares, exceto quando a passagem ou migração de um cálculo para o ducto hepático comum pode resultar em níveis marcadamente altos, às vezes de milhares.

Aumentos moderados (< 300 UI/L) são inespecíficos e, frequentemente, estão presentes em doenças como

Aminotransferases podem permanecer normais em certos distúrbios hepáticos, tais como

Elevação de ALT é, de certa forma, específica de lesão hepática. Porque AST está presente no coração, no músculo esquelético, nos rins e no pâncreas, a elevação de AST pode refletir rabdomiólise ou lesão destes órgãos. Na maioria das doenças hepáticas, a razão AST/ALT é < 1. Mas na doença hepática relacionada com o álcool, a razão é caracteristicamente > 2 porque há deficiência de piridoxal-5'-fosfato nos pacientes alcoólatras; é necessário para a síntese da ALT, mas é menos essencial para a síntese da AST. Essa deficiência também explica por que muitas vezes a elevação dessas enzimas não é muito importante (< 300 UI/L) na doença hepática alcoólica.

Desidrogenase láctica

LDH, comumente incluído em análises de rotina, está presente em muitos outros tecidos e é insensível e inespecífico para lesão hepatocelular. LDH tipicamente se eleva na isquemia hepática e na presença de tumores que envolvam extensamente o fígado.

Exames para colestase

Bilirrubina

Bilirrubina, o pigmento presente na bile, é produzido da decomposição das proteínas heme, a maioria da metade heme da hemoglobina em eritrócitos senescentes. A bilirrubina não conjugada (livre) é insolúvel em água e por isso não pode ser excretada na urina; a maior parte da bilirrubina não conjugada é ligada à albumina no plasma. A bilirrubina é conjugada no fígado com o ácido glucorônico para formar bilirrubina diglucuronide mais solúvel em água. A bilirrubina conjugada é então excretada pelo sistema biliar para o duodeno, no qual é metabolizada em urobilinogênios (alguns dos quais são reabsorvidos e ressecretados na bile), então em urobilinas alaranjadas (a maioria destas sendo eliminadas nas fezes). Esses pigmentos biliares dão às fezes sua cor típica.

A hiperbilirrubinemia é resultado de um ou mais dos seguintes:

  • Aumento na produção de bilirrubina

  • Diminuição da captação ou conjugação hepática.

  • Diminuição na excreção biliar ( Icterícia)

A bilirrubina total geralmente é constituída, em sua maior parte, de bilirrubina não conjugada, com valores < 1,2 mg/dL (< 20 μmol/L). A obtenção das frações de bilirrubina permite quantificar a bilirrubina conjugada (i.e., direta, que pode ser medida de forma direta). A obtenção das frações só é necessária em casos de icterícia neonatal ou se a bilirrubina estiver aumentada, mas os outros resultados de testes hepáticos estão normais, sugerindo que a causa não é uma doença do sistema hepatobiliar.

Hiperbilirrubinemia não conjugada (fração de bilirrubina indireta > 85%) reflete um aumento na produção de bilirrubina (p. ex., na hemólise) ou deficiência na captação ou conjugação hepática (p. ex., na síndrome de Gilbert). Tais aumentos na bilirrubina não conjugada geralmente < 5 vezes o limite normal (< 6 mg/dL [< 100 μmol/L]), a não ser que haja uma doença hepatobiliar concomitante.

Hiperbilirrubinemia conjugada (fração de bilirrubina direta > 50%) resulta da diminuição na formação de bile ou de sua excreção (colestase). Quando associado à presença de outras anormalidades, o aumento das bilirrubinas indica a presença de disfunção hepatocelular. A bilirrubina sérica é pouco sensível para a detecção de insuficiência hepática e não distingue a colestase da doença hepatocelular. No entanto, o aparecimento de hiperbilirrubinemia grave na colangite biliar primária (também chamada de cirrose biliar primária) na hepatite alcoólica e insuficiência hepática aguda sugere um prognóstico reservado.

Bilirrubinúria reflete a presença de bilirrubina conjugada na urina; a bilirrubina se derrama na urina porque os níveis sanguíneos estão marcadamente elevados, indicando doença grave. A bilirrubina não conjugada, sendo insolúvel em água e ligada à albumina, não pode ser excretada pela urina. A bilirrubinúria pode ser detectada à beira do leito com fitas de testes urinários disponíveis comercialmente em pacientes com hepatites virais agudas ou outras doenças hepatobiliares antes mesmo da icterícia se tornar evidente. Mas a precisão diagnóstica desses exames de urina é limitada. Os resultados podem ser falsos-negativos quando a amostra de urina for armazenada por muito tempo, vitamina C tiver sido tomada ou a urina contiver nitratos (p. ex., devido a infecções do trato urinário). Da mesma forma, aumentos no urobilinogênio têm valor limitado, não sendo específicos nem sensíveis.

Fostafase alcalina

Aumento no nível desta enzima sugere colestase. Entretanto, os resultados não são específicos, uma vez que a fosfatase alcalina consiste de diversas isoenzimas e tem ampla distribuição extra-hepática (p. ex., placenta, intestino delgado, leucócitos, rins e principalmente nos ossos).

Os níveis de fosfatase alcalina elevam-se 4 vezes acima do normal em 1 ou 2 dias após uma obstrução biliar, independentemente do local da obstrução. Os níveis podem permanecer elevados por vários dias após a resolução da obstrução, uma vez que a meia-vida da fosfatase alcalina é de cerca de 7 dias. Elevações de até 3 vezes o normal ocorrem em diversas doenças do fígado, incluindo

  • Lesões expansivas (p. ex., carcinomas)

  • Doenças infiltrativas (amiloidose, sarcoidose, tuberculose, metástases, abscessos)

  • Hepatite sifilítica (fosfatase alcalina pode estar desproporcionalmente elevada em comparação com discretas alterações encontradas em outras hepatopatias)

Elevações isoladas (i.e., quando outros testes de função hepática são normais) geralmente ocorrem em

  • Lesões hepáticas focais (p. ex., em abscessos e tumores)

  • Obstruções parciais e intermitentes de ductos biliares (p. ex., litíase, estenose cicatricial ou colangiocarcinoma)

  • Hepatite sifilítica.

  • Ocasionalmente, em doenças infiltrativas.

Aumentos isolados também ocorrem na ausência de doenças hepatobiliares, como em:

  • Alguns tumores malignos sem envolvimento aparente do fígado (p. ex., carcinoma broncogênico, linfoma de Hodgkin e carcinoma de células renais)

  • Após alimentações gordurosas (por causa da enzima produzida no intestino delgado)

  • Na gestação (por causa da enzima produzida pela placenta)

  • Em crianças em fase de crescimento e adolescentes (pelo crescimento ósseo)

  • Na insuficiência renal crônica (por causa de uma enzima produzida pelo intestino e pelos ossos)

Os níveis de gamaglutamiltransferase ou a 5-nucleotidase, mais específicas do fígado, podem diferenciar as fontes de origem hepática das extra-hepáticas de fosfatase alcalina melhor que o fracionamento da fosfatase alcalina, que é tecnicamente complexo. Do mesmo modo, a elevação isolada da fosfatase alcalina em pessoas idosas assintomáticas geralmente tem origem óssea (p. ex., na doença de Paget) e pode não precisar de investigações adicionais de lesão hepática.

5'–Nucleotidase

Aumentos nos níveis desta enzima são tão sensíveis quanto a fosfatase alcalina na detecção de colestase e de obstrução biliar, mas são mais específicos, quase sempre indicando uma doença hepatobiliar. Um vez que os níveis da fosfatase alcalina e da 5-nucleotidase nem sempre estão relacionados, um pode estar normal enquanto o outro está elevado.

Gamaglutamil transpeptidase (GGT)

Os níveis desta enzima aumentam em doenças hepatobiliares, principalmente na colestase.Correlacionam-se fracamente com os níveis de fosfatase alcalina e 5-nucleotidase. Seus níveis não aumentam em doenças ósseas, durante a infância, ou durante a gestação. Entretanto, álcool e certos fármacos (p. ex., alguns anticonvulsivantes e a varfarina) podem causar indução enzimática microssômica (citocromo P-450), aumentando bastante a GGT e, desta forma, limitando sua especificidade.

Exames para a capacidade de síntese hepática

TP e INR

O TP (tempo de protrombina) pode ser expresso em unidades de tempo (segundos) ou, preferencialmente, como uma razão do TP medido do paciente em relação ao controle do laboratório (relação normalizada internacional — INR] ( Exames). A INR é o parâmetro laboratorial mais preciso para monitorar pacientes em uso de alguns anticoagulantes. O TP ou a INR é um exame importante para avaliar a capacidade do fígado de sintetizar fibrinogênio e fatores de coagulação dependentes de vitamina K: fatores II (protrombina), V, VII e X. As alterações podem acontecer de forma rápida, uma vez que alguns dos fatores de coagulação envolvidos apresentam pequena meia-vida biológica (p. ex., fator VII, com uma meia-vida de apenas 6 h). Alterações indicam disfunções hepatocelulares graves e são um sinal de gravidade de doenças hepáticas agudas. Em hepatopatias crônicas, TP ou INR ascendente indica progressão da insuficiência hepática. O TP não se altera em hepatopatias leves e frequentemente se apresenta normal mesmo em pacientes cirróticos.

Um TP prolongado com alteração do INR pode resultar de discrasias como as coagulopatias de consumo ou deficiências de vitamina K. Má absorção intestinal de gordura, como a que resulta da colestase, pode provocar deficiência de vitamina K. Em casos de colestase crônica, um comprometimento hepatocelular grave pode ser excluído quando uma reposição de vitamina K (10 mg, via subcutânea) propiciar a correção de  30% do TP dentro de 24 h.

Proteínas séricas

Os hepatócitos sintetizam a maioria das proteínas séricas, como as globulinas alfa e beta, a albumina e a maioria dos fatores de coagulação (mas não sintetizam o fator VIII, produzido pelo endotélio vascular ou a gamaglobulina, produzida pelos linfócitos B). Os hepatócitos também sintetizam proteínas que ajudam no diagnóstico de doenças específicas:

Uma vez que o nível dessas proteínas se eleva em resposta a danos a tecidos (p. ex., inflamações), essas elevações não são específicas para doenças hepáticas.

A albumina sérica normalmente está reduzida em hepatopatias crônicas, em razão do aumento do volume de distribuição desta proteína (p. ex., ascite), da deficiência de síntese hepática, ou de ambos. Níveis < 3 g/dL (< 30 g/L) sugerem síntese diminuída, causada por um dos seguintes:

A hipoalbuminemia também pode ser resultado do aumento da perda de albumina pelo rim (i.e., síndrome nefrótica), pelo intestino (p. ex., nas gastroenteropatias perdedoras de proteínas) e pela pele (p. ex., nas queimaduras ou dermatites esfoliativas).

Uma vez que a albumina tem uma meia-vida de cerca de 20 dias, níveis séricos levam semanas para se alterar.

Outros exames laboratoriais

Amônia

Compostos nitrogenados que entram no cólon (p. ex., proteínas ingeridas, ureia secretada) são degradados pelas bactérias lá residentes liberando amônia. A amônia é então absorvida e transportada via veia porta para o fígado. O fígado normal prontamente clareia a amônia do sangue portal e a converte em glutamina, que é metabolizada pelos rins em ureia para ser excretada. Em pacientes com shunts ou desvios portossistêmicos, o fígado enfermo não consegue esse clearence da amônia, que então adentra a circulação sistêmica, possivelmente contribuindo para a encefalopatia portossistêmica (hepática). Amoniemia elevada ocorre na encefalopatia hepática, mas os níveis podem estar falsamente baixos ou elevados. Em doenças hepáticas avançadas, podem elevar os níveis de amônia:

  • Dietas ricas em proteínas.

  • Sangramento GI

  • Hipopotassemia

  • Alcalose metabólica

  • Certos fármacos (p. ex., álcool, barbitúricos, diuréticos, opioides, valproato)

  • Quimioterapia em altas doses.

  • Nutrição parenteral

  • Insuficiência renal

  • Fadiga ou exaustão muscular extrema.

  • Intoxicação por salicilato

  • Choque

  • Ureterossigmoidostomia

  • Infecção urinária por microrganismo produtor de uréase (como o Proteus mirabilis)

A intensidade da elevação nos níveis de amônia não se correlaciona com a gravidade da encefalopatia hepática; portanto, seus níveis têm baixa precisão no acompanhamento do tratamento.

Imunoglobulinas séricas

Na doença hepática crônica, as imunoglobulinas séricas geralmente se elevam. Entretanto, essas elevações não são específicas e geralmente não possuem valor clínico. Seus níveis se elevam de maneira discreta nas hepatites agudas, moderadamente em hepatites crônicas ativas e de forma mais intensa nas hepatites autoimunes. O padrão de elevação das imunoglobulinas (Ig) oferece pouca ajuda, embora diferentes imunoglobulinas estejam frequentemente muito altas em vários distúrbios:

Anticorpos antimitocondriais

Esse grupo heterogêneo de anticorpos é positivo, em geral em titulações altas, em > 95% dos pacientes com colangite biliar primária. Também se encontram elevados de forma menos intensa, ocasionalmente, em casos de:

  • Hepatites autoimunes

  • Hepatopatias induzidas por fármacos.

  • Outras doenças autoimunes (como em doenças do tecido conjuntivo, miastenia gravis, tireoidites autoimunes, doença de Addison e anemia hemolítica autoimune).

Anticorpos antimitocondriais também podem auxiliar no diagnóstico etiológico de colestases, uma vez que não costumam se elevar em casos de obstrução biliar extra-hepática ou nacolangite esclerosante primária.

Outros anticorpos

Outros anticorpos podem auxiliar no diagnóstico de:

  • Hepatite autoimune: incluem anticorpos de músculo liso contra actina, anticorpos antinucleares (ANA, antinuclear antibodies), fornecendo uma fluorescência homogênea (difusa), e anticorpos antimicrossomais tipo 1 antifígado/rim (anti-LKM1, antibodies to liver/kidney microsome type 1).

  • Colangite biliar primária: o anticorpo antimitocondrial é fundamental para o diagnóstico.

  • Colangite esclerosante primária: anticorpo citoplasmático antineutrófilo perinuclear (p-ANCA, perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody) pode elevar o índice de suspeição.

Elevações isoladas de qualquer um desses anticorpos não têm valor diagnóstico e não indicam a presença de qualquer processo patológico.

Alfafetoproteína (AFP)

A alfafetoproteína (AFP), uma glicoproteína sintetizada de forma normal no saco vitelino durante a vida embrionária e pelo fígado de fetos, encontra-se elevada em neonatos e em gestantes. A AFP decresce de forma rápida durante o primeiro ano de vida, atingindo valores adultos (normalmente, < 10 ou 20 ng/mL ou < 10 a 20 mg/L dependendo do laboratório) na idade de 1 ano. Um aumento nos níveis de AFP, mesmo que discreto, deve despertar a atenção para o diagnóstico de carcinoma hepatocelular. O nível de AFP geralmente se correlaciona com tamanho do tumor, grau de diferenciação e presença de metástases. Como pequenos tumores podem apresentar baixos níveis de AFP, o aumento contínuo dos seus niveis sugerem a existência de carcinoma hepatocelular, especialmente se os tumores tiverem > 3 cm de diâmetro. AFP também tem valor prognóstico.

Elevações leves da AFP também ocorrem na hepatite aguda e crônica, provavelmente refletindo a regeneração do fígado; a AFP pode ocasionalmente aumentar para 500 ng/mL na hepatite fulminante. Algumas outras poucas situações (p. ex., teratocarcinoma embriogênico, o hepatoblastoma, algumas metástases hepáticas provenientes do trato digestório, alguns colangiocarcinomas) causam níveis de AFP bastante elevados, mas são circunstâncias incomuns e que, em geral, podem ser diferenciadas em bases clínicas e histológicas.

Sensibilidade e especificidade além de pico de AFP variam entre as populações, refletindo diferenças em fatores como prevalência das hepatites e etnia. Em áreas com prevalência relativamente baixa de hepatites (p. ex., EUA, Europa Ocidental) o valor de corte para AFP de 20 ng/mL tem sensibilidade de 39 a 64% e especificidade de 76 a 91%. Entretanto, nem todo carcinoma hepatocelular produz AFP. Assim, AFP não se configura em um método ideal de triagem, ainda que exerça um papel na detecção de carcinoma hepatocelular. Níveis acima do normal (> 20 ng/mL), especialmente quando em ascensão, sugerem fortemente a presença de carcinoma hepatocelular. Em cirróticos com diagnóstico de massa hepática e valor elevado de AFP (p. ex., > 200 ng/mL), o valor preditivo positivo do diagnóstico é elevado. A combinação de ultrassonografia e AFP é o melhor método de monitoração.

Exames para a fibrose hepática

Certos exames de sangue visam avaliar o grau de fibrose hepática. Por exemplo, FibroTestTM (conhecido como FibroSure® nos EUA) incorpora múltiplos parâmetros. Outro teste desse tipo, a razão entre a aminotransferase aspartato e as plaquetas (APRI), usa esses 2 exames laboratoriais de rotina. Esses conjuntos de exame de sangue costumam ser utilizados junto com a elastografia por ultrassom para avaliar fibrose hepática, particularmente nos pacientes com hepatite C crônica.

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