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Exames de imagem do fígado e da vesícula biliar

Por

Christina C. Lindenmeyer

, MD, Cleveland Clinic

Última modificação do conteúdo set 2021
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Ultrassonografia

Tradicionalmente realizada de forma transabdominal e após período de jejum, permite a avaliação estrutural do fígado, mas não fornece dados funcionais. É a técnica mais barata, segura e sensível para avaliar a árvore biliar, principalmente a vesícula biliar. É o procedimento de escolha para

Os rins, o pâncreas e os vasos sanguíneos também são frequentemente visibilizados durante uma ultrassonografia do sistema hepatobiliar. A ultrassonografia pode medir o tamanho do baço, assim auxilia no diagnóstico de esplenomegalia, o que sugere a presença de hipertensão portal Hipertensão Portal A hipertensão portal é a elevação da pressão na veia portal. Ela é causada mais frequentemente por cirrose (em países desenvolvidos), por esquistossomí... leia mais .

A ultrassonografia endoscópica pode refinar, ainda mais, a abordagem diagnóstica de anormalidades hepatobiliares.

A ultrassonografia pode ser difícil em pacientes com gás intestinal ou obesidade e é operador-dependente. A ultrassonografia endoscópica incorpora um transdutor de ultrassonografia na ponta de um endoscópio rígido, permitindo uma grande resolução de imagem, mesmo quando grande quantidade de gás intestinal está presente.

Cálculos biliares geram imagens hiperecogênicas com sombra acústica posterior e que são móveis com a gravidade. A acuidade da ultrassonografia transabdominal permite a visibilização (sensibilidade de > 95%) para cálculos > 2 mm de diâmetro. A ultrassonografia endoscópica pode detectar cálculos de até 0,5 mm (microlitíase) na vesícula biliar ou nos ductos biliares. Ambas as técnicas também são capazes de detectar o barro biliar (uma mistura de bile com materiais particulados) como uma imagem de hiperecogenicidade discretamente aumentada, sem sombra acústica posterior, que se encontra no interior da vesícula, em sua porção pendente pela gravidade.

Colecistite gera tipicamente

  • Um espessamento da parede vesicular (> 3 mm)

  • Líquido pericolecístico

  • Cálculos impactados no infundíbulo da vesícula.

  • Sensibilidade quando a vesícula é apalpada com uma sonda de ultrassonografia (sinal de Murphy ultrassonográfico)

Obstrução extra-hepática é indicada pela presença de dilatação dos ductos biliares. Nas ultrassonografias abdominal e endoscópica, os ductos biliares correspondem a estruturas tubulares não produtoras de eco. O diâmetro do ducto comum é normalmente < 6 mm; este valor pode aumentar ligeiramente com a idade e atingir 10 mm em pacientes após colecistectomia. Dilatação desse ducto é patognomônica de obstrução biliar extra-hepática em contextos clínicos compatíveis. A ultrassonografia pode não diagnosticar obstruções recentes ou intermitentes sem dilatação de vias biliares. A ultrassonografia transabdominal pode não revelar a intensidade ou a causa da obstrução biliar (p. ex., sensibilidade para cálculos de colédoco é < 40%). Nesses casos, a ultrassonografia endoscópica é mais eficaz.

Ultrassonografia por Doppler

Consiste em uma técnica não invasiva que permite a avaliação da direção do fluxo sanguíneo e a permeabilidade de vasos sanguíneos hepáticos, particularmente da veia porta. Suas indicações clínicas podem ser

Tomografia computadorizada (TC)

Frequentemente usa-se a TC para identificar massas hepáticas, sobretudo pequenas metástases, com especificidade > 80%. A tomografia computadorizada (TC) com injeção de contraste intravenoso é muito precisa para diagnosticar hemangiomas cavernosos hepáticos, bem como para diferenciá-los de outros tipos de massas abdominais. Nem a obesidade nem a presença de gás no interior de alças intestinais prejudica a imagem tomográfica. A TC pode detectar a esteatose hepática Esteatose hepática não alcoólica (EHNA) A esteatose hepática é o acúmulo excessivo de lipídios nos hepatócitos. A esteatose hepática não alcoólica (EHNA) é infiltração gordurosa... leia mais e o aumento da densidade hepática causada pela infiltração por ferro. Essa técnica é menos sensível que a ultrassonografia para o diagnóstico de obstruções biliares, mas frequentemente permite melhor avaliação do pâncreas.

Cintilografia biliar

Neste procedimento, com o paciente em jejum, componentes iminodiacéticos marcados com tecnécio (p. ex., ácido hidroxi ou di-isopropil iminodiacético [HIDA ou DISIDA]) são administrados por via intravenosa e captados pelo fígado, excretados na bile e então adentram a vesícula biliar.

Na colecistite aguda calculosa Colecistite aguda É a inflamação aguda da vesícula biliar que se desenvolve em horas, geralmente como resultado da obstrução do ducto cístico por um cálculo. Sintomas incluem... leia mais , que geralmente é causada pela impactação de um cálculo biliar no ducto cístico, a vesícula não é visibilizada pelo exame. Essa não visualização é um diagnóstico bastante preciso (exceto para resultados falso-positivos em alguns pacientes gravemente enfermos). Resultados falso-positivos são frequentes em pacientes em estado clínico grave.

Na suspeita de colecistite acalculosa, a vesícula é escaneada antes e depois da administração de colecistocinina (que provoca a contração da vesícula). A redução na contagem cintigráfica indica a fração de ejeção da vesícula biliar. Esvaziamento reduzido, medido como a fração de ejeção, sugere colecistite acalculosa.

A cintigrafia biliar também é capaz de detectar fístulas biliares (p. ex., após cirurgias ou traumas) e alterações anatômicas (p. ex., em cistos congênitos de colédoco, anastomoses colédoco-entéricas — biliodigestórias). Após colecistectomia, a coleciscintigrafia pode quantificar o fluxo biliar; o fluxo biliar ajuda a identificar estenose papilar (disfunção do músculo esfíncter da ampola hepatopancreática).

Entretanto, nas doenças hepáticas colestáticas agudas ou crônicas, a coleciscintigrafia não é precisa como teste diagnóstico. Isso ocorre porque com a colestase os hepatócitos excretam quantidades menores do radiomarcador na bile.

Cintilografia hepática com radionuclídeos

Já foi utilizado para diagnosticar doenças hepáticas difusas e massas hepáticas, mas foi amplamente substituído pela ultrassonografia e pela TC. Demonstra a distribuição de um traçador radioativo injetado, geralmente um coloide sulfuroso de tecnécio99m, que se distribui de forma uniforme no fígado normal. Lesões hepáticas > 4 cm (p. ex., cistos, abscessos, tumores, metástases) aparecem nesse exame como falhas de captação. Doenças hepáticas difusas (p. ex., a cirrose Cirrose A cirrose é o estágio final da fibrose hepática, a qual é o resultado da desorganização difusa da arquitetura hepática normal. Caracteriza-se por nódulos de... leia mais e a hepatite Causas da hepatite Hepatite é uma inflamação do fígado caracterizada por necrose difusa ou irregular. A hepatite pode ser aguda ou crônica (geralmente definida como duração de > 6 meses). A maioria dos casos de... leia mais ) diminuem a captação hepática do traçador, resultando em maior captação pelo baço e pela medula óssea. Na obstrução de veias hepáticas ( síndrome de Budd-Chiari Síndrome de Budd-Chiari A síndrome de Budd-Chiari é a obstrução de efluxo hepático venoso que se origina em qualquer lugar desde os pequenos ramos da veia hepática dentro do fígado... leia mais ), a captação hepática diminui como um todo, excetuado-se o lobo caudado, que drena diretamente para a veia cava inferior.

Radiografia simples do abdome

Radiografias simples geralmente não são úteis para o diagnóstico de doenças hepatobiliares. Elas não são sensíveis para cálculos biliares Colelitíase É a presença de um ou mais cálculos (pedras) dentro da vesícula biliar. Em países desenvolvidos, 10% dos adultos e 20% das pessoas com idade > 65 anos têm cá... leia mais Colelitíase , a menos que estejam calcificados e sejam grandes. Podem detectar as calcificações de uma vesícula em porcelana. Raramente, pode ser útil em pacientes graves, ao revelar ar no interior da árvore biliar, sugerindo colangite enfisematosa.

Ressonância magnética (RM)

RM é utilizada para visualizar os vasos sanguíneos (sem a administração de contraste) e tecidos hepáticos. A ressonância magnética (RM) é superior à TC e à ultrassonografia no diagnóstico de lesões hepáticas difusas (p. ex., esteatose Esteatose hepática não alcoólica (EHNA) A esteatose hepática é o acúmulo excessivo de lipídios nos hepatócitos. A esteatose hepática não alcoólica (EHNA) é infiltração gordurosa... leia mais e hemocromatose Hemocromatose hereditária A hemocromatose hereditária é uma doença genética caracterizada pelo acúmulo excessivo de ferro (Fe) que resulta em lesão tecidual. As manifestações podem... leia mais Hemocromatose hereditária ) e na definição de lesões focais (p. ex.,tumores hepáticos, hemangiomas). A RM também pode mostrar o fluxo sanguíneo e, portanto, complementa a ultrassonografia por Doppler Ultrassonografia por Doppler Exames de imagem são essenciais para diagnosticar com precisão as doenças do trato biliar e são importantes para detectar lesões hepáticas focais (p. ex., abscessos, tumores). Eles são limitados... leia mais Ultrassonografia por Doppler e angiografia por TC Angiografia por TC A TC mostra uma área focal de osteólise (setas) envolvendo o acetábulo direito que é consistente com a doença de partículas. Na tomografia computadorizada (TC), uma fonte e um tubo detector... leia mais Angiografia por TC no diagnóstico de anormalidades vasculares e no mapeamento vascular antes do transplante de fígado Transplante de fígado O transplante de fígado é o 2º tipo mais comum de transplante de órgão sólido. (Ver também Visão geral do transplante.) As indicações de transplante hepático são Cirrose (70%... leia mais .

A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é mais sensível que a ultrassonografia e a TC na detecção de anormalidade no ducto biliar comum, principalmente na detecção de cálculos biliares no colédoco. Suas imagens do sistema biliar e ductos pancreáticos são comparáveis às obtidas com a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) Exames de imagem são essenciais para diagnosticar com precisão as doenças do trato biliar e são importantes para detectar lesões hepáticas focais (p. ex., abscessos, tumores). Eles são limitados... leia mais Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) (CPRE) e a colangiografia percutânea trans-hepática, que são mais invasivas. A CPRM é, portanto, um instrumento útil para triagem, quando da suspeita de litíase biliar, antes da realização de uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com fins terapêuticos (p. ex., para obtenção de imagem e retirada de cálculos simultâneas). CPRM é o teste de triagem de escolha para colangite esclerosante primária Colangite esclerosante primária (CEP) A colangite esclerosante primária consiste em uma inflamação irregular, com fibrose e estreitamentos do ducto biliar, que não tem uma causa conhecida. Entretanto, 80% dos... leia mais .

Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) combina uma endoscopia através da segunda porção do duodeno, com a imagem por contraste da árvore biliar e dos ductos pancreáticos. O endoscópio é introduzido até a porção descendente do duodeno e então a papila de Vater é canulada para injeção de contraste dentro dos ductos biliares e pancreáticos.

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) oferece imagens detalhadas de grande parte do trato gastrintestinal superior e da área periampolar, vias biliares e pâncreas. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) também pode ser usado para obtenção de tecido de biópsia. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é o melhor teste para o diagnóstico de câncer ampular. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é tão preciso quanto a ultrassonografia endoscópica para o diagnóstico de cálculos no ducto comum. Por ser invasivo, o colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é mais utilizado para o tratamento (incluindo o diagnóstico e tratamento simultâneo) do que para o diagnóstico por si só. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPER) é o procedimento de escolha para o tratamento de lesões obstrutivas biliares e pancreáticas, e para

A morbidade de uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)diagnóstica, em que apenas se injeta contraste na árvore biliar, é de cerca de 1%. Adicionar esfincterotomia faz a taxa de morbidade subir para 4 a 9% (principalmente por pancreatite Visão geral da pancreatite As pancreatites são classificadas como agudas ou crônicas. A pancreatite aguda é uma inflamação que se resolve tanto clínica como histologicamente. A pancreatite crônica caracteriza- se... leia mais e sangramento). A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) associada à manometria do esfíncter de Oddi pode causar pancreatite em até 25% dos casos.

Colangiografia percutânea trans-hepática (CPTH)

Envolve a punção do fígado com uma agulha sob fluoroscopia ou guiada por ultrassonografia, para se canular o sistema biliar intra-hepático periférico acima do ducto biliar comum, por onde o contraste é injetado.

A colangiografia percutânea trans-hepática (CPTH) é altamente diagnóstica para doenças biliares e pode ser terapêutica em muitos casos (p. ex., para a descompressão do sistema biliar e para a colocação de próteses). Entretanto, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é preferencialmente realizada, uma vez que a CPTH tem maior taxa de complicações (sepsia, sangramento, fístulas biliares).

Colangiografia cirúrgica

Um contraste radiopaco é injetado durante uma laparotomia para visualizar o sistema dos ductos biliares.

É indicada em casos em que a icterícia Icterícia A icterícia é a coloração amarelada da pele, das escleras e de outros tecidos causado pelo excesso de bilirrubina circulante. Icterícia torna-se visível quando... leia mais Icterícia persiste e nenhum exame de imagem menos invasivo consegue fornecer dados diagnósticos suficientes, levando à suspeita de litíase de ducto biliar comum. Pode então ser seguida de exploração do ducto biliar comum para remoção de cálculos. Dificuldades técnicas têm limitado seu uso, principalmente durante colecistectomias laparoscópicas.

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