A nefropatia diabética (ND) é a causa mais comum da síndrome nefrótica em adultos. A nefropatia diabética é a causa mais comum da síndrome nefrótica e doença renal em estágio terminal nos EUA, correspondendo a 80% dos casos. A prevalência da insuficiência renal é provavelmente cerca de 40% em pacientes com diabetes mellitus tipo 1. A prevalência da insuficiência renal em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 geralmente é indicada como 20 a 30%, mas esse número é provavelmente baixo. A falência renal é particularmente comum em certos grupos étnicos, como negros, mexicano-americanos, polinésios e indígenas Pima. Outros fatores de risco incluem:
Como o diabetes tipo 2 está presente durante anos antes de ser reconhecido, a nefropatia geralmente desenvolve-se em < 10 anos após o diagnóstico do diabetes.
A insuficiência renal normalmente leva ≥ 10 anos após o início da nefropatia se desenvolver.
Fisiopatologia
A patogênese inicia-se com doença de pequenos vasos. A fisiopatologia é complexa, envolvendo glicosilação de proteínas, liberação influenciada por hormônios de citocinas (p. ex., fator de crescimento transformador beta), deposição de matriz mesangial e alteração da hemodinâmica glomerular. A hiperfiltração, uma anormalidade funcional precoce, é apenas um fator preditivo relativo da falência renal.
A hiperglicemia causa a glicosilação das proteínas glomerulares, que pode ser responsável pela proliferação de células mesangiais e expansão da matriz e lesão vascular endotelial. A membrana basal glomerular torna-se classicamente espessada.
Lesões de glomerulosclerose difusa ou nodular intercapilar são distintas; as áreas da glomerulosclerose nodular podem ser chamadas de lesões de Kimmelstiel-Wilson. Observa-se uma hialinose significativa das arteríolas aferentes e eferentes, assim como podem estar presentes aterosclerose, fibrose intersticial e atrofia tubular. Apenas a expansão da matriz mesangial parece se correlacionar à progressão da doença renal para estágio terminal.
A proliferação de células mesangiais e a expansão da matriz com lesão endotelial se manifestam aqui como espessamento das membranas basais glomerulares sem depósitos evidentes de imunocomplexos (coloração com ácido periódico de Schiff, × 400).
A formação de nódulos acelulares dentro da matriz mesangial é uma característica distintiva da nefropatia diabética (coloração com ácido periódico de Schiff, × 200).
Hialinose das arteríolas aferentes e eferentes.
A nefropatia diabética inicia-se com hiperfiltração glomerular (aumento da TFG); a TFG normaliza-se com a lesão renal inicial e hipertensão leve, que se agrava ao longo do tempo. A seguir, observa-se microalbuminúria, excreção urinária de albumina com limites entre 30 e 300 mg de albumina/dia. A albumina urinária nessas concentrações é denominada microalbuminúria porque a detecção de proteinúria nas fitas de imersão no exame de urina de rotina necessita de > 300 mg de albumina/dia para ser detectada. A microalbuminúria progride para macroalbuminúria (proteinúria > 300 mg/dia com curso variável), geralmente ao longo de anos. Síndrome nefrótica (proteinúria ≥ 3 g/dia) precede a doença renal em estágio terminal, em média, por cerca de 3 a 5 anos, mas esse estágio também é altamente variável.
Outras alterações do trato urinário comumente ocorrem na nefropatia diabética que pode acelerar o declínio da função renal, incluindo necrose papilar, acidose tubular renal tipo IV e infecções do trato urinário. Na nefropatia diabética, os rins geralmente são normais ou aumentados de tamanho (> 10 a 12 cm de comprimento).
Sinais e sintomas
Nefropatia diabética é assintomática nos estágios iniciais. Microalbuminúria constante é o sinal mais precoce da doença. A hipertensão e algum grau de edema postural eventualmente se desenvolvem na maioria dos pacientes não tratados.
Nos estágios mais tardios, os pacientes podem desenvolver sinais e sintomas de uremia (p. ex., náuseas, vômitos, anorexia) mais precocemente (com RFG mais elevada) que os pacientes sem a doença, possivelmente porque a associação da lesão de órgão-alvo em decorrência de diabetes (p. ex., neuropatia) e da insuficiência renal agrava os sintomas.
Diagnóstico
Suspeita-se do diagnóstico em pacientes com diabetes que apresentam proteinúria, particularmente se apresentam retinopatia diabética (indicando doença de pequenos vasos) ou fatores de risco de nefropatia diabética. Outras alterações renais devem ser consideradas na presença de um dos seguintes:
Proteína urinária
Os pacientes são testados quanto à presença de proteinúria por meio de exame de urina de rotina; se a proteinúria for evidente, o exame para microalbuminúria é desnecessário em razão de o paciente já apresentar macroalbuminúria sugestiva de doença renal diabética. Para os pacientes sem proteinúria no exame de urina, deve-se calcular a relação albumina/creatinina em uma amostra de urina de jato médio colhida pela manhã. Uma relação ≥ 0,03 mg/mg (≥ 30 mg/g) indica microalbuminúria se presente em pelo menos 2 de 3 amostras em um período de 3 a 6 meses e que não pode ser explicada por infecção ou exercício.
Alguns especialistas recomendam que a microalbuminúria seja medida em uma amostra de urina de 24 h, mas esta abordagem é menos conveniente e muitos pacientes têm dificuldade de colher adequadamente a urina. A amostra de urina aleatória e a relação albumina/creatinina superestima a microalbuminúria da coleta de 24 h em até 30% dos pacientes > 65 anos em razão da produção de creatinina reduzida devido à perda da massa muscular. Resultados imprecisos podem também ocorrer em pacientes muito musculares ou que foram submetidos a exercícios vigorosos antes da coleta da urina.
Para a maioria dos pacientes com diabetes e que apresentam proteinúria, o diagnóstico é clínico. A biópsia renal pode confirmar o diagnóstico, mas raramente é necessária.
Triagem
Os pacientes com diabetes tipo 1 sem conhecimento de doença renal devem ser rastreados para proteinúria e, caso ausente no exame de urina de rotina, para microalbuminúria, iniciando-se 5 anos após o diagnóstico e pelo menos uma vez/ano a seguir.
Os pacientes com diabetes tipo 2 devem ser triados no momento do diagnóstico e, a seguir, anualmente.
Prognóstico
O prognóstico é bom para os pacientes tratados e monitorados de modo meticuloso. Esses cuidados geralmente são difíceis na prática e a maioria dos pacientes perde lentamente a função renal; mesmo a pré-hipertensão (pressão arterial de 120 a 139/80 a 89 mmHg) ou a hipertensão em estágio 1 (pressão arterial de 140 a 159/90 a 99 mmHg) podem acelerar a lesão. A doença aterosclerótica sistêmica (acidente vascular encefálico, infarto agudo do miocárdio, doença arterial periférica) eleva a mortalidade.
Tratamento
Controle de glicose no sangue
Controle da pressão arterial
O controle da glicose também deve ser acompanhado de controle rigoroso da pressão arterial para < 130/80 mmHg, embora alguns especialistas agora recomendem pressão arterial < 140/90 mmHg. Alguns sugerem que a pressão arterial deve ser de 110 a 120/65 a 80 mmHg, particularmente em pacientes com excreção de proteínas > 1 g/dia; entretanto, outros afirmam que os valores de pressão arterial < 120/85 mmHg estão associados a aumento da mortalidade cardiovascular e insuficiência cardíaca.
A inibição da angiotensina é o primeiro tratamento. Assim, inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor da angiotensina II são os anti-hipertensivos de escolha; reduzem a pressão arterial e a proteinúria e retardam a evolução da nefropatia diabética. Os inibidores da ECA são geralmente mais baratos, mas os bloqueadores do receptor da angiotensina II podem ser usados como alternativa se os inibidores da ECA causarem tosse persistente. O tratamento deve ser iniciado quando a microalbuminúria for detectada independentemente de haver hipertensão; alguns especialistas recomendam que os fármacos sejam utilizados antes do surgimento de sinais de doença renal.
São necessários diuréticos para a maioria dos pacientes em associação à inibição da angiotensina para atingir níveis adequados de pressão arterial. A dose deve ser diminuída caso se desenvolva hipotensão ortostática ou elevação da creatinina sérica em mais de 30%.
Bloqueadores de canais de cálcio não di-hidropiridínicos (diltiazem e verapamil) também são antiproteinúricos e renoprotetores e são alternativas razoáveis para pacientes com hiperpotassemia ou outras contraindicações a inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor de angiotensina e podem ser usados se a proteinúria não diminuir significativamente ao se atingir o nível adequado de pressão arterial.
Em comparação, bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos (p. ex., nifedipino, felodipino, anlodipino) não reduzem a proteinúria, embora sejam adjuvantes úteis para o controle da pressão arterial e possam ser cardioprotetores em combinação com inibidores da ECA. Os inibidores da ECA e os bloqueadores do canal de cálcio não di-hidropiridínicos apresentam maior efeito antiproteinúria e renoprotetor quando utilizados associadamente e seu efeito antiproteinúria é ampliado pela restrição de sódio. Bloqueadores não di-hidropiridínicos dos canais de cálcio devem ser usados com cautela em pacientes que estejam recebendo betabloqueadores por causa do potencial de agravamento da bradicardia.
Dislipidemia
Outros tratamentos
A restrição alimentar de proteínas causa resultados mistos. A American Diabetes Association recomenda que os indivíduos com diabetes e nefropatia evidente façam restrição para 0,8 a 1,2 g de proteína/kg/dia. Restrição proteica significativa não é recomendada.
Suplementação de vitamina D, tipicamente com colecalciferol (vitamina D3).
Bicarbonato de sódio, administrado para manter uma concentração de bicarbonato sérica > 22 mEq/L, pode retardar a progressão da doença em pacientes com doença renal crônica e acidose metabólica.
Os tratamentos para edema podem incluir:
Transplante de rim
O transplante de rim com ou sem transplante simultâneo ou subsequente de pâncreas é uma opção para pacientes com insuficiência renal em estágio terminal. A taxa de sobrevida em 5 anos para pacientes com diabetes melito tipo 2 que receberam transplante de rim é de quase 60% comparada à de 2% em pacientes dependentes de diálise que não foram submetidos a transplante (apesar desta estatística provavelmente significar uma seleção tendenciosa). A taxa de sobrevida do transplante de rim é > 85% em 2 anos.
Pontos-chave
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A nefropatia diabética é muito comum, assintomática até tarde, e deve ser considerada em todos os pacientes diabéticos.
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Triagem periódica para todos os pacientes diabéticos com exame de urina e, se não houver proteinuria, calcular a relação albumina/creatinina em uma amostra de urina de jato médio colhida pela manhã.
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Trarar a pressão arterial agressivamente geralmente começando com inibidores de angiotensina
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Controlar a glicose para manter HbA1cem≤ 7.0.
