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Avaliação do paciente renal

Por

Anuja P. Shah

, MD,

  • Assistant Professor
  • David Geffen School of Medicine at UCLA
  • Los Angeles Biomedical Research Institute at Harbor-UCLA Medical Center

Última modificação do conteúdo abr 2019
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Em pacientes com doenças renais, os sinais e sintomas podem ser inespecíficos ou ausentes até que a doença torne-se grave, ou ambos. Os resultados podem ser locais (p. ex., refletindo inflamação ou massa renal), resultantes de efeitos sistêmicos da insuficiência renal, ou afetam a micção (p. ex., alterações da própria urina ou da sua produção). (Ver também Avaliação do paciente urológico.)

História

A história desempenha um papel limitado, já que os sintomas são inespecíficos.

Hematúria é relativamente específica ao distúrbio geniturinário, mas os pacientes que relatam urina vermelha podem em vez disso ter um dos seguintes:

  • Mioglobinúria

  • Hemoglobinúria

  • Porfirinúria

  • Porfobilinúria

  • Cor da urina induzida por ingestão de alimentos (como, p. ex., beterraba, ruibarbo e, algumas vezes, corantes alimentares, que podem deixar a urina vermelha)

  • Urina colorida devido ao uso de fármacos (alguns fármacos, mais comumente fenazopiridina, e, algumas vezes, cáscara, difenil-hidantoína, rifampicina, metildopa, fenacetina, fenindiona, fenolftaleína, fenotiazinas e senna podem fazer a urina parecer vermelha escura, laranja ou vermelha)

Altas concentrações de proteínas urinárias causam urina turva ou com sedimentos. Deve-se distinguir frequência urinária (micção mais frequente) de poliúria (micção com volume maior do que o normal) em pacientes que relatam micção excessiva. A noctúria pode ser uma característica de uma ou outra, mas costuma ser resultado de excesso de ingestão de líquidos próximo à hora de deitar, aumento da próstata ou doença renal crônica. A história familiar é útil para identificação de um padrão de herança e risco de doença policística dos rins ou outras nefropatias hereditárias (p. ex., nefrite hereditária, doença da membrana basal fina, síndrome unha-patela, cistinúria, hiperoxalúria).

Exame físico

Pacientes com insuficiência renal crônica moderada ou grave podem apresentar-se pálidos, desnutridos ou enfermos. Respirações profundas (Kussmaul) sugerem hiperventilação em resposta à acidose metabólica com acidemia.

Exame torácico

Atrito pleural ou pericárdico podem ser sinais de uremia.

Exame abdominal

Aumento visível do abdome superior é um achado não habitual e inespecífico de doença renal policística. Ele também pode indicar massa renal, abdominal ou hidronefrose. Ocasionalmente, ausculta-se um atrito leve, lateralizado no epigastro ou flanco na presença de estenose da artéria renal; a presença de um componente diastólico aumenta a probabilidade de hipertensão renovascular.

A dor produzida pela percussão com o punho do dorso ou do ângulo formado pelo 12º arco costal e coluna lombar (sensibilidade costovertebral) pode indicar pielonefrite ou obstrução do trato urinário (p. ex., devido a cálculo). Os rins normais não são palpáveis. Entretanto, em algumas mulheres, o polo inferior do rim direito pode ser ocasionalmente palpado durante a inspiração profunda e, algumas vezes, rins ou massas renais grandes podem ser palpados sem nenhuma manobra especial. Em recém-nascidos, os rins podem ser sentidos com os polegares, ao colocá-los na parede anterior, e com os outros dedos na parede posterior ao ângulo costovertebral.

A transiluminação pode distinguir massas renais sólidas de císticas em algumas crianças < 1 ano, caso a massa ou rim possa ser trazido contra a parede abdominal.

Exame cutâneo

A doença renal crônica pode causar alguns dos seguintes itens:

  • Xerose devido à atrofia das glândulas sebáceas ou écrinas do suor.

  • Palidez devido à anemia

  • Hiperpigmentação devido a depósito de melanina

  • Pele amarelada ou esverdeada devido a depósito de urocromo

  • Petéquias ou equimoses devido à disfunção plaquetária

  • Escoriação devido a prurido causado por hiperfosfatemia ou uremia

A presença de gelo urêmico (uremic frost), ou seja, a deposição de cristais de ureia esbranquiçados na pele após a evaporação do suor é rara.

Exame neurológico

Os pacientes com insuficiência renal aguda podem apresentar tontura, confusão ou falta de atenção; a fala pode estar enrolada. Pode-se detectar asterixe na escrita de mão ou ao se observar as mãos em máxima extensão: após alguns segundos nessa posição, a presença de um tremor da mão em direção flexora corresponde ao asterixe. O asterixe sugere algum dos seguintes:

  • Insuficiência hepática crônica

  • Narcose por dióxido de carbono

  • Encefalopatia tóxica

Exames

Os passos iniciais na avaliação a procura de doenças renais são:

  • Exame de urina

  • Nível de creatinina

Outros exames urinários, sanguíneos e de imagem (p. ex., ultrassonografia, TC, ressonância nuclear magnética) são realizados sob circunstâncias específicas. Idealmente, após a limpeza do meato uretral, colhe-se a amostra no jato médio da primeira urina da manhã (amostra limpa); a urina deve ser examinada imediatamente, já que o atraso pode causar alterações dos resultados. Quando não se consegue obter micção espontânea ou quando há contaminação de material vaginal, pode-se utilizar cateterismo da bexiga ou punção suprapúbica para coleta da amostra, mas o trauma aumenta falsamente a contagem de eritrócitos na amostra. O cateterismo é evitado, caso se deseje verificar a presença de hematúria microscópica. A amostra de urina de uma bolsa coletora não é aceitável para análises microscópica e bacteriológica.

Exame de urina

Exame de urina completa inclui:

  • Inspeção visual quanto à cor, à aparência e ao odor

  • Medida de pH, densidade, teor de proteínas, glicose, eritrócitos, nitritos e esterase de leucócitos por meio de reagentes químicos em tiras

  • Exame microscópico quanto à presença de cilindros, cristais e células (sedimento urinário)

A bilirrubina e o urobilinogênio, apesar de padronizados em muitos testes de tiras reagentes, não têm mais significado na avaliação das doenças renais ou hepáticas.

Cor é o atributo mais óbvio da urina, e a observação da cor é uma parte integrante da urinálise (ver tabela Causas das alterações na cor da urina). A cor da urina pode sugerir causas possíveis e auxiliar a utilização de testes adicionais diretos.

Tabela
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Causas das alterações na cor da urina

Cor

Causa

Vermelha, laranja ou marrom

Bilirrubina

Fármacos (p. ex., cáscara, difenil-hidantoína, levodopa, metildopa, fenacetina, fenazopiridina, fenindiona, fenolftaleína, fenotiazinas, rifampicina, senna)

Alimentos (p. ex., beterraba)

Mioglobina livre

Porfirinas

Eritrócitos

Branco turvo

Infecção (piúria)

Linfa (quilúria) devido à filariose ou à obstrução de vasos linfáticos retroperitoneais

Cristais de fosfato precipitados

Verde

Fármacos (p. ex., amitriptilina, azul de metileno, propofol)

Infecção por Pseudomonas

Violeta (raro)

Bactérias Gram-negativas em sondas urinárias*

Marrom escura ou preta

Melanoma

*Raramente, a urina da bolsa de coleta de sondas de pacientes acamados adquire a cor violeta (síndrome da bolsa de urina violeta), ocasião em que as bactérias Gram-negativas metabolizam um metabólito do triptofano (indican) na urina alcalina em índigo; esta reação não é significativa clinicamente.

Causada pela oxidação de ácido homogentísico em excesso ou melanogênio na urina, quando esta é exposta ao ar por muitas horas.

Odor, geralmente notado sem intenção durante a inspeção visual, transmite informações úteis em ocasiões raras de doenças herdadas do metabolismo de aminoácidos quando a urina tem um cheiro distinto [p. ex., de xarope de bordo, na doença da urina de xarope de bordo, pés suados na acidose isovalérica ou urina felina na deficiência múltipla de carboxilase (ver tabela Distúrbios do metabolismo de aminoácidos de cadeia ramificada)] .

O pH normal varia de 5,0 a 6,0 (variação de 4,5 a 8,0). Recomenda-se a medida do pH com eletrodos de vidro quando forem necessários valores precisos para tomada de decisões, como quando se diagnostica acidose tubular renal; nesses casos, deve-se acrescentar à amostra de urina uma camada de óleo mineral para prevenir a perda de dióxido de carbono. O retardo no processamento da amostra pode elevar o pH devido à liberação de amônia pela quebra de ureia pelas bactérias. A infecção por germes produtores de urease pode elevar de modo significativo o pH.

A densidade fornece uma medida aproximada da concentração urinária (osmolalidade). Os valores normais situam-se entre 1.001 e 1.035; os valores podem ser mais baixos em pessoas mais velhas ou em pacientes com insuficiência renal, que são menos capazes de concentrar a urina. Mede-se por hidrômetro ou refratômetro ou estima-se por meio de reagente em tira. A precisão da tira reagente é controversa, mas o resultado pode ser suficiente para pacientes com cálculos e que são aconselhados a autocontrolar a concentração urinária para manter a urina diluída. A densidade medida pela tira reagente pode estar falsamente elevada quando o pH da urina for < 6 ou baixa quando o pH for > 7. As dosagens por hidrômetro ou refratômetro podem estar elevadas em razão de níveis altos de moléculas grandes presentes na urina (p. ex., radiocontrastes, albumina, glicose, carbenicilina).

Proteína, detectada por reagentes em tiras reflete principalmente a concentração de albumina urinária, classificada como negativa (< 10 mg/dL), traços (15 a 30 mg/dL), ou 1+ (30 a 100 mg/dL) até 4+ (> 500 mg/dL). A microalbuminúria, um importante marcador de complicações renais em pacientes com diabetes, não é detectada por tiras comuns, mas dispõe-se de tiras específicas para microalbuminúria. Proteínas de cadeia leve (p. ex., devido a micloma múltiplo) também não são detectadas. O significado da proteinúria depende da excreção total de proteínas, em vez da concentração de proteínas estimada pelas tiras reagentes; deste modo, ao detectar proteinúria nas tiras reagentes, deve-se realizar medidas quantitativas de proteínas urinárias. Urina diluída pode causar resultados falso-negativos. Resultados falso-positivos podem surgir devido a qualquer um dos seguintes itens:

  • pH alto (> 9)

  • Presença de células

  • Meios de contraste radiopacos

  • Urina concentrada

A glicose geralmente surge na urina quando os níveis séricos de glicose aumentam > 180 mg/dL (> 10,0 mmol/L) e a função renal é normal. O limite de detecção das tiras reagentes é de 50 mg/dL (2,8 mmol/L). Qualquer quantidade é anormal. Resultados falsamente baixos ou negativos podem surgir em qualquer um dos seguintes casos:

  • Ácido ascórbico

  • Cetonas

  • Ácido acetilsalicílico

  • Levodopa

  • Tetraciclina

  • pH urinário muito alto

  • Urina diluída

Detecta-se hematúria quando há lise de eritrócitos na tira reagente, liberando hemoglobina (Hb) e causando alteração de cor. A variação vai desde negativa (0) até 4+. Traços de sangue (3 a 5 eritrócitos/campo de grande aumento) são normais sob algumas circunstâncias (p. ex., exercícios) em algumas pessoas. Como a tira reagente reage com Hb, a hemoglobina livre (p. ex., em razão da hemólise intravascular) ou a mioglobina (p. ex., em razão da rabdomiólise), causam resultado positivo. Pode-se distinguir hemoglobinúria e mioglobinúria da hematúria pela ausência de eritrócitos no exame microscópico e pelo padrão de alteração da cor na tira reagente. Os eritrócitos criam um padrão pontilhado ou espiculado; a hemoglobina livre e a mioglobina criam uma alteração uniforme da cor. O iodo povidona causa resultados falso-positivos; o ácido ascórbico causa resultados falso-negativos.

Os nitritos são produzidos quando as bactérias reduzem os nitratos urinários derivados do metabolismo de aminoácidos. Normalmente, não se observam nitritos e, quando presentes, denotam bacteriúria. O teste é positivo ou negativo. Podem ocorrer resultados falso-negativos em qualquer uma das seguintes condições:

  • Infecção por certos patógenos que não conseguem converter nitrato em nitrito (p. ex., Enterococcus faecalis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Pseudomonas sp)

  • Quando a urina não permaneceu tempo suficiente (< 4 horas) na bexiga

  • Baixa excreção urinária de nitratos

  • Enzimas (de certas bactérias) que reduzem nitratos a nitrogênio

  • Nível alto de urobilinogênio urinário

  • Presença de ácido ascórbico

  • pH urinário < 6,0

Os nitritos são usados principalmente nos testes de esterases leucocitárias, para controlar pacientes com infecções urinárias recidivantes, particularmente crianças com refluxo vesicoureteral e, algumas vezes, para confirmar o diagnóstico de ITU não complicada em mulheres em idade gestacional.

A esterase de leucócitos é liberada pelos neutrófilos que sofreram lise. Sua presença na urina reflete inflamação aguda, mais comumente em decorrência de infecção bacteriana, mas, algumas vezes, devido à nefrite intersticial, nefrolitíase ou tuberculose renal. O limiar de detecção é de aproximadamente 5 leucócitos/campo de grande aumento, e os resultados do teste variam de negativo a 4+. O teste não é muito sensível para detecção de infecção. A contaminação da amostra de urina pela flora vaginal é a causa mais comum de resultado falso-positivo. Resultados falso-negativos podem advir de:

  • Urina muito diluída

  • Glicosúria

  • Urobilinogênio

  • Uso de fenazopiridina, nitrofurantoína, rifampicina ou grandes quantidades de vitamina C

A esterase de leucócitos é utilizada principalmente com o teste de nitrito para acompanhar pacientes com infecções urinárias recidivantes e, algumas vezes, para diagnosticar ITU não complicada em mulheres em idade gestacional. Se ambos os testes forem negativos, a chance de cultura positiva é pequena.

Análise microscópica da urina

A detecção de elementos sólidos (células, cilindros, cristais) necessita de análise microscópica, idealmente observada imediatamente após a micção e o teste de tira reagente. A amostra (10 a 15 mL de urina) é centrifugada a 1.500 a 2.500rpm durante 5 minutos. O sobrenadante é totalmente decantado; uma pequena quantidade de urina permanece com o resíduo no fundo do tubo da centrífuga. O resíduo é novamente misturado por agitação delicada do tubo, batendo-se em seu fundo. Uma única gota é pipetada em uma lâmina e coberta com lamínula. Para a análise microscópica de rotina, a coloração é opcional. A amostra é examinada sob luz reduzida com objetiva de baixa potência e sob luz intensa com objetiva de alta potência; a última é tipicamente utilizada para estimativas semiquantitativas [p. ex., 10 a 15 leucócitos/campo de alta potência (HPF)]. A luz polarizada é usada para identificar alguns cristais e lipídios na urina. O microscópio de contraste de fase facilita a identificação de células e cilindros.

Células epiteliais (renais tubulares, transicionais, escamosas) surgem com frequência na urina; em sua maioria, são células descamativas da porção terminal da uretra e contaminantes da vagina. Somente a presença de células tubulares renais tem importância diagnóstica; entretanto, exceto quando encontradas em cilindros, são difíceis de serem distinguidas de células transicionais. Alguns cilindros de células tubulares renais surgem na urina normal, mas um grande número sugere lesão tubular (p. ex., necrose tubular aguda, nefrite tubulointersticial, nefrotoxinas, síndrome nefrótica).

Eritrócitos< 3 por campo podem ser normais (< 5 pr campo de grande aumento algumas vezes é normal, p. ex., após exercício) e qualquer hematúria isolada deve ser interpretada no contexto clínico. Na análise microscópica, eritrócitos glomerulares são menores e dismórficos, com espículas, bolhas e dobraduras; eritrócitos não glomerulares mantêm sua forma e tamanho normais.

Leucócitos< 5/HPF podem ser normais; coloração especial pode distinguir eosinófilos de neutrófilos (ver Outros exames de urina). Define-se piúria como a presença de > 5 leucócitos/campo de grande aumento no sedimento centrifugado.

Lipidúria é mais característica na síndrome nefrótica; as células tubulares renais absorvem lipídios filtrados, que se parecem microscopicamente com corpúsculos ovais de gordura, e colesterol, que produz um padrão de cruz de Malta sob luz polarizada. Os lipídios e o colesterol também podem estar boiando livremente ou estar incorporados em cilindros.

Cristais na urina são comuns e, em geral, não são clinicamente significativos (ver tabela Tipos comuns de cristais urinários). A formação de cristais depende dos seguintes itens:

  • Concentração urinária dos constituintes do cristal

  • pH

  • Ausência de inibidores de cristalização

Fármacos são uma causa sub-reconhecida dos cristais (ver tabela Fármacos que causam formação de cristais).

Tabela
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Tipos comuns de cristais urinários

Tipo

Aparência

Comentários

Oxalato de cálcio

Ocorre de diversas formas, mas é mais facilmente reconhecido quando adquirem formas octaédricas, pequenas, em forma de envelope

Quando presente em grande número, os oxalatos sugerem fortemente envenenamento por etileno glicol ou, raramente, síndrome do intestino curto, oxalose hereditária e oxalúria, ou, ainda, altas doses de vitamina C

Importante na avaliação como constituintes potenciais dos cálculos

Cistina

Hexágonos perfeitos, algumas vezes isolados em placas planas ou como cristais sobrepostos de tamanhos diversos

Diagnóstico de cistinúria, uma causa rara hereditária de cálculos

Fosfato amoníaco-magnésio

Podem lembrar tampa de caixão ou cristais de quartzo

Geralmente, ocorrem na urina alcalina normal ou na urina de pacientes com cálculos de estruvita

Ácido úrico

Podem ter forma de diamante, agulha ou romboides, apesar de o ácido úrico ser amorfo

Geralmente presentes na urina altamente concentrada, ácida, fria

Podem indicar desidratação leve em neonatos ou síndrome da lise tumoral em pacientes com câncer ou insuficiência renal

Tabela
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Fármacos que causam formação de cristais

Fármaco

Descrição dos cristais

Aciclovir

Birrefringentes, em forma de agulha

Podem estar livres ou engolfados por leucócitos

Ampicilina

Forma de agulha

Mais bem visualizados sob luz polarizada

Indinavir

Em forma de estrela ou cristais individuais em forma de agulha

Mais bem visualizados sob luz polarizada

Sulfa

Em forma de agulha ou na forma de leque; podem se agrupar

Mais bem visualizados sob luz polarizada

Os cristais são feitos de glicoproteína de função desconhecida (Tamm-Horsfall), secretada pela porção ascendente espessa da alça de Henle. São cilíndricas e possuem margens regulares. Sua presença indica origem renal, que pode ser útil no diagnóstico. Os tipos de cilindros diferem quanto aos constituintes e à aparência (ver tabela Cilindros urinários).

Tabela
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Cilindros urinários

Tipo

Descrição

Significado

Cilindros simples

Hialinos

Matriz de glicoproteína consistindo principalmente de proteína de Tamm-Horsfall secretada pelos túbulos

Inespecífico

Podem estar presentes em urina normal ou em pacientes com baixo fluxo urinário (p. ex., em decorrência de desidratação ou após tratamento com diuréticos), estresse fisiológico, doença renal aguda com outras anormalidades, ou doença renal crônica (como cilindros grandes formados nos túbulos dilatados)

Cerosos

Matriz glicoproteica com proteína degradada

Formado em túbulos atróficos

Altamente refringentes, com aspecto ceroso

Cilindros com inclusões

Eritrócitos

Matriz glicoproteica com eritrócitos

Em geral de aparência vermelho-alaranjada

Virtualmente patognomônicos de glomerulonefrite

É extremamente raro ocorrer em pacientes com necrose cortical ou lesão tubular aguda, ou em corredores com hematúria

De células epiteliais

Matriz proteica variavelmente preenchida com células tubulares

Ocorrem em lesão tubular aguda, glomerulonefrite ou síndrome nefrótica

Leucócitos

Matriz proteica variavelmente preenchida com leucócitos

Sugerem pielonefrite, mas podem indicar outras causas de inflamação tubulointersticial

Podem ocorrer na glomerulonefrite proliferativa

Granulares

Matriz glicoproteica com debris proteicos ou celulares

Muitas vezes tem aparência "marrom lamacenta"

Ocasionalmente, ocorrem após exercício ou desidratação quando a função renal é normal

Com mais frequência indicam necrose tubular aguda

Pigmentares

Cilindros de células tubulares ou granulares com coloração por pigmento

Geralmente surgem em insuficiência renal aguda em razão de hemólise ou rabdomiólise, ou em necrose tubular aguda

Gordurosos

Gotículas de gordura ou corpúsculos ovais de gordura (o colesterol produz um padrão em Cruz de Malta sob luz polarizada)

Podem aparecer em diversos tipos de doenças tubulointersticiais

Em grande número, sugerem fortemente síndrome nefrótica

Mistos

Cilindros hialinos com diversas células (p. ex., eritrócitos, leucócitos, células tubulares)

Geralmente em glomerulonefrite proliferativa

Pseudocilindros

Condensação de uratos, leucócitos, bactérias, pelos; fragmentos de vidro, de fibras texteis ou artefatos

Importante não confundir com cilindros verdadeiros, que são cilíndricos e em forma de túbulos renais

Outros exames de urina

Outros exames são úteis em circunstâncias especiais.

A excreção de proteínas totais pode ser medida na urina de 24 horas ou pode ser estimada pela relação proteína/creatinina, a qual, em uma amostra aleatória de urina, correlaciona-se bem com os valores em g/1,73 m2 área de superfície corporal de uma amostra de urina de 24 horas (p. ex., 400 mg/dL proteínas e 100 mg/dL de creatinina em uma amostra aleatória equivalem a 4 g/1,73 m2 em uma amostra de 24 h). A relação proteína/creatinina é menos precisa quando a excreção de creatinina está significativamente aumentada (p. ex., em atletas musculares) ou diminuída (p. ex., na caquexia).

A microalbuminúria representa a excreção persistente de albumina entre 30 e 300 mg/dia (20 a 200 mcg/min); valores menores são considerados dentro da variação normal, e valores > 300 mg/dia (> 200 mcg/min) são considerados proteinúria evidente. O uso da relação albumina urinária/creatinina urinária é confiável e um método de triagem mais conveniente, pois evita a coleta de amostras de urina seriadas e correlaciona-se bem aos valores de urina de 24 horas. Um valor > 30 mg/g (> 0,03 mg/mg) sugere microalbuminúria. A confiabilidade do teste é melhor quando se utiliza uma amostra coletada pela manhã porque exercícios vigorosos podem resultar em tira reagente positiva para proteína, e não ocorre produção incomum de creatinina (em pacientes caquéticos ou muito musculosos). A microalbuminúria pode ocorrer nos seguintes casos:

Microalbuminúria é um estágio precoce da doença renal diabética no diabetes tipo 1 e 2; a progressão da doença renal é mais previsível no tipo 1 do que na doença tipo 2. A microalbuminúria é um fator de risco de doenças cardiovasculares e mortalidade cardiovascular precoce, independentemente da existência de diabetes ou hipertensão.

Tiras reagentes para ácido sulfossalicílico (SSA, sulfosalicylic acid) podem ser usadas para detectar proteínas outras que não a albumina (p. ex., imunoglobulinas em mieloma múltiplo) quando os testes de tira reagentes são negativos; o sobrenadante de urina misturado com SSA fica turvo na presença de proteínas. O teste é semiquantitativo em uma escala de 0 (sem turbidez) até 4+ (precipitados floculados). As leituras estão falsamente elevadas na presença de meios de contraste radiopacos.

Cetonas são excretadas na urina em decorrência da cetonemia, mas o uso de tiras reagentes para dosagem de cetonas urinárias não é mais tão recomendado, porque medem apenas o ácido acetoacético e a acetona, não dosando o ácido beta-hidroxibutírico. Assim, é possível um resultado falso-negativo mesmo na ausência de uma causa exógena (p. ex., vitamina C, fenazopiridina, N-acetilcisteína); a dosagem direta de cetonas séricas é mais precisa. A cetonúria é causada por alterações endócrinas e metabólicas e não reflete a disfunção renal.

A osmolalidade, o número total de partículas de soluto por unidade de volume [mOsm/kg (mmol/kg)], pode ser diretamente medida por um osmômetro. Normalmente, a osmolalidade é de 50 a 1.200 mOsm/kg (ou 50 a 1200 mmol/kg). Sua dosagem é mais útil para avaliar hipernatremia, hiponatremia, síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIAHD, syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion) e diabetes insípido.

As dosagens de eletrólitos auxiliam o diagnóstico de doenças específicas. O nível de sódio pode ajudar a diferenciar se a depleção de volume [Na urinário < 10 mEq/L (10 mmol/L)] ou a necrose tubular aguda [Na urinário > 40 mEq/L (40 mmol/L)] é a causa da insuficiência renal aguda. A fração de excreção de Na (FENa) é a porcentagem de Na filtrado que é excretada. Ela é calculada como a relação de Na filtrado e excretado e definida como:

equation

em que UNa representa o sódio na urina; PNa, o sódio plasmático; PCr, a creatinina plasmática; e UCr, a creatinina urinária.

Esta relação é mais confiável do que a medida de UNa isolada, pois os níveis de UNa entre 10 e 40 mEq/L (ou 10 e 40 mmol/L) são inespecíficos. FENa< 1% sugere causas pré-renais, como depleção de volume; entretanto, a glomerulonefrite aguda ou certos tipos de necrose tubular aguda (p. ex., rabdomiólise, insuficiência renal induzida por radiocontraste) e obstrução parcial grave podem resultar em FENa< 1%. Um valor > 1% sugere causas intrarrenais como necrose tubular aguda ou nefrite intersticial aguda.

Outras medidas úteis incluem as seguintes:

Eosinófilos, células que se coram de vermelho brilhante ou branco-róseo com as colorações de Wright ou Hansel, mais comumente indicam um dos seguintes:

A citologia é útil nos seguintes casos:

  • Para a triagem de câncer em populações de alto risco (p. ex., trabalhadores da indústria petroquímica)

  • Para avaliar hematúria indolor na ausência de doença glomerular (sugerida pela ausência de hemácias dismórficas, proteinúria e insuficiência renal)

  • Para checar recidiva após ressecção de tumor vesical

A sensibilidade é de cerca de 90% para carcinoma in situ; entretanto, a sensibilidade é consideravelmente inferior para carcinomas de células transicionais de baixo grau. Lesões inflamatórias ou hiperplásicas reativas ou fármacos citotóxicos para carcinoma podem produzir resultados falso-positivos. A eficácia para detecção de tumores vesicais pode ser aumentada pela lavagem vigorosa da bexiga com pequeno volume de soro fisiológico a 0,9% (50 mL injetados e a seguir aspirados por seringa e sonda). As células colhidas no soro fisiológico são concentradas e examinadas.

Indicam-se culturas e coloração de Gram com testes de sensibilidade se há suspeita de infecções do trato GU; deve-se interpretar um teste positivo no contexto clínico [ver Introdução a infecções do trato urinário (ITUs)].

Aminoácidos são normalmente filtrados e reabsorvidos nos túbulos proximais. Podem surgir na urina quando há um defeito de transporte tubular hereditário ou adquirido (p. ex., síndrome de Fanconi, cistinúria). A dosagem do tipo e da quantidade de aminoácidos pode auxiliar o diagnóstico de certos tipos de cálculos, acidose tubular renal e doenças hereditárias do metabolismo.

Exames de sangue

Os exames de sangue são úteis para avaliação das doenças renais.

Os valores de creatinina sérica> 1,3 mg/dL (> 114 micromol/L) em homens e > 1 mg/dL (> 90 micromol/L) em mulheres geralmente são normais. A creatinina sérica depende da geração de creatinina, assim como da excreção renal de creatinina. Como o turnover de creatinina aumenta na presença de grandes massas musculares, as pessoas musculosas apresentam níveis mais elevados de creatinina sérica e os idosos e desnutridos apresentam níveis inferiores.

A creatinina sérica também pode estar aumentada nas seguintes condições:

Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) e bloqueadores dos receptores de angiotensina II diminuem reversivelmente o ritmo de filtração glomerular (RFG) e aumentam os níveis de creatinina sérica porque causam vasodilatação maior das arteriolas glomerulares eferentes do que das aferentes, principalmente em pessoas desidratadas ou que estejam recebendo diuréticos. Em geral, a creatinina sérica isolada não é um bom indicador de função renal. A fórmula de Cockcroft e Gault e a fórmula de Modificação da Dieta na Doença Renal estimam o RFG de acordo com a creatinina sérica e outros parâmetros e avaliam com maior confiabilidade a função renal.

A relação ureia/creatinina é usada para distinguir a uremia pré-renal da pós-renal (obstrutiva); um valor > 15 é considerado anormal e pode ocorrer em uremia pré-renal e pós-renal. Entretanto, o nível de ureia é afetado pela ingestão de proteínas e por diversos processos não renais (p. ex., trauma, infecção, sangramento gastrintestinal GI], uso de corticoides) e, apesar de sugestivo, geralmente não é conclusivo como evidência de disfunção renal.

Cistatina C, um inibidor da serina proteinase que é produzida por todas as células nucleadas e filtrada pelos rins, também pode ser utilizada para avaliar a função renal. Suas concentrações plasmáticas independem de sexo, idade e peso corpóreo. Nem sempre se dispõe do teste, e os valores não estão padronizados entre os diferentes laboratórios.

Eletrólitos séricos (p. ex., sódio [Na], potássio [K], bicarbonato [HCO3]) podem estar alterados e o intervalo aniônico (Na – [Cl + HCO3]) pode aumentar na lesão renal aguda e na doença renal crônica. Deve-se monitorar os eletrólitos séricos periodicamente em pacientes com doenças renais.

O contagem de hemácias pode detectar anemia na insuficiência renal crônica ou, raramente, policitemia no carcinoma de células renais ou doença policística dos rins. A anemia geralmente é multifatorial (principalmente devido à deficiência de eritropoetina e, algumas vezes, agravada ou causada pela perda de sangue nos circuitos de diálise ou no trato GI); ela pode ser microcítica ou normocítica.

A renina, uma enzima proteolítica, fica armazenada nas células justaglomerulares dos rins. A secreção de renina é estimulada pela redução do volume sanguíneo e pela redução do fluxo renal, sendo inibida pela retenção de sódio e água. A renina plasmática é dosada através da medida da atividade de renina como a quantidade de angiotensina I gerada por hora. As amostras devem ser coletadas de pacientes bem hidratados, com repleção de sódio e potássio. Renina plasmática, aldosterona, cortisol e hormônio adrenocorticotrófico (ACTH, adrenocorticotropic hormone) devem ser dosados na avaliação de todas as seguintes condições:

A razão entre a aldosterona e a renina plasmática calculada a partir das dosagens obtidas com o paciente na posição ortostática é o melhor teste de rastreamento do hiperaldosteronismo, desde que a atividade plasmática de renina seja > 0,5 ng/mL/h (< 0,5 mcg/L/h) e aldosterona > 12 a 15 ng/dL (333 a 416 pmol/L).

Avaliação da função renal

A função renal é avaliada utilizando valor calculado a partir de fórmulas baseadas em exames sanguíneos e urinários.

FGR

O ritmo de filtração glomerular, o volume de sangue filtrado através do rim por minuto, é a melhor medida da função renal; ele é expresso em mL/minuto. Como o RFG normal aumenta com o tamanho corpóreo, utiliza-se geralmente um fator de correção para a área de superfície corpórea. Esta correção é necessária para comparar o RFG de um paciente com o normal e para definir diferentes estágios de doença renal crônica. Sendo a superfície corpórea normal de 1,73 m2, o fator de correção é 1,73/superfície corpórea do paciente; os resultados ajustados do RFG são, então, expressos em mL/min/1,73 m2.

O RFG normal de adultos jovens e sadios é de cerca de 120 a 130 mL/min/1,73 m2 e diminui com a idade para cerca de 75 mL/min/1,73 m2 aos 70 anos de idade. Define-se doença renal crônica quando o RFG < 60 mL/min/1,73 m2 por > 3 meses. O padrão para a medição da RFG é a depuração de inulina. A inulina não é absorvida nem secretada pelos túbulos renais e, portanto, é o marcador ideal para a avaliação da função renal. Entretanto, sua dosagem é incômoda e, portanto, é principalmente utilizada em contextos de pesquisa.

Depuração de creatinina

A creatinina é produzida em uma taxa constante pelo metabolismo tubular e é filtrada livremente pelos glomérulos e também é secretada pelos túbulos renais. Como a creatinina é secretada, a depuração de creatinina (CrCl) superestima a taxa de filtração glomerular (RFG) em cerca de 10 a 20% em pessoas com função renal normal e em até 50% em pacientes com insuficiência renal avançada; assim, o uso de CrCl para estimar RFG em insuficiência renal crônica não é encorajado.

Utilizando uma amostra de urina colhida durante certo tempo (geralmente 24 horas), o CrCl pode ser calculado como

equation

onde UCr é creatinina na urina em mg/mL, UVol é o volume de urina em mL/min de coleta (1440 minutos para uma coleta completa de 24 horas) e PCr é creatinina plasmática em mg/mL.

Estimativa da depuração de creatinina

Como a própria creatinina sérica é inadequada para a avaliação da função renal, diversas fórmulas foram propostas para estimar o CrCl utilizando a creatinina sérica e outros fatores.

A fórmula de Cockcroft-Gault pode ser utilizada para estimar o CrCl. Ela usa a idade, peso corpóreo magro e o nível sérico de creatinina. Baseia-se na premissa de que a produção diária de creatinina é de 28 mg/kg/dia com uma diminuição de 0,2 mg/ano de idade.

equation

A fórmula de estudo modificação da dieta em doença renal (MDRD) (atualmente, fórmula de 4 fatores) também pode ser usada, embora exija uma calculadora ou computador:

equation

A formula Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) fornece uma sensibilidade mais baixa, mas maior especificidade para detectar uma taxa de filtração glomerular inferior a 60 mL/min por 1,73 m2, e pode ser mais útil para avaliar pacientes com função renal normal ou quase normal. Como ocorre com as equações de Cockcroft-Gault e MDRD, ela também se baseia no nível de creatinina sérica.

equation

em que SCr é a creatinina sérica em mg/dL, kapa é 0,7 para homens e 0,9 para homens, α é -0,329 para mulheres e -0,411 para homens, minutos indica o mínimo de SCr/k ou 1, e max indica o máximo de SCr/k ou 1.

Uma calculadora é fornecida pela National Kidney Foundation.

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