Pré-eclâmpsia é o ressurgimento ou agravamento da hipertensão e proteinúria após 20 semanas de gestação. Eclâmpsia é a ocorrência de convulsões generalizadas e inexplicadas em mulheres com pré-eclâmpsia. O diagnóstico é feito medindo-se a pressão arterial e proteínas urinárias e realizando-se testes para avaliar lesões em órgãos-alvo (p. ex., edema pulmonar, insuficiência hepática ou renal). Em geral, o tratamento é com sulfato de magnésio IV e parto a termo, ou mais cedo para complicações maternas ou fetais.
Pré-eclâmpsia afeta 3 a 7% das gestantes. A pré-eclâmpsia e a eclâmpsia se desenvolvem após 20 semanas de gestação; até 25% dos casos se desenvolvem pós-parto, com mais frequência nos 4 primeiros dias, mas, em alguns casos, em até 6 semanas após o parto.
Pré-eclâmpsia não tratada está presente por um tempo variável e, de repente, pode progredir para eclâmpsia, o que ocorre em 1/200 pacientes com pré-eclâmpsia. Eclâmpsia não tratada costuma ser fatal.
Etiologia da pré-eclâmpsia e eclâmpsia
A etiologia da pré-eclampsia é desconhecida.
Entretanto, foram identificados fatores de alto e moderado risco (1).
Fatores de alto risco incluem
Gestação prévia com pré-eclâmpsia
Gestação multifetal
Doenças renais
Doenças autoimunes
Diabetes melito tipo 1 ou tipo 2
Hipertensão crônica
Fatores de risco moderados são
Primeira gestação
Idade materna ≥ 35 anos
Índice de massa corporal > 30
História familiar de pré-eclâmpsia
Características sociodemográficas (etnia afro-americana, baixo nível socioeconômico)
Fatores de história pessoal (p. ex., recém-nascidos prévios com baixo peso ao nascer ou pequenos para a idade gestacional, desfecho gestacional adverso prévio, intervalo gestacional > 10 anos [2])
Referências sobre etiologia
1. Henderson JT, Whitlock EP, O'Conner E, et al: Table 8: Preeclampsia Risk Factors Based on Patient Medical History in Low-dose aspirin for the prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: A systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US), 2014
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
Fisiopatologia da pré-eclâmpsia e eclâmpsia
A fisiopatologia da pré-eclâmpsia e eclâmpsia é parcialmente compreendida. Os fatores podem ser o desenvolvimento insuficiente das arteríolas espiraladas uteroplacentárias (que diminuem o fluxo sanguíneo uteroplacentário em gestação tardia), uma anormalidade genética, anormalidades imunológicas e isquemia ou infartos placentários. A peroxidação lipídica da membrana das células, induzida por radicais livres, pode contribuir para a pré-eclâmpsia.
Complicações
Pode ocorrer restrição do crescimento fetal ou morte fetal. O vasoespasmo difuso ou multifocal pode causar isquemia materna, finalmente danificando múltiplos órgãos, em particular cérebro, rins e fígado. Os fatores que podem contribuir para o vasospasmo incluem decréscimo de prostaciclinas (vasodilatador derivado do endotélio), aumento da endotelina (vasoconstritor derivado do endotélio) e aumento do Flt-1 solúvel (um receptor circulante para fator de crescimento do endotélio vascular). Mulheres com pré-eclâmpsia têm risco de descolamento prematuro da placenta na gestação atual, possivelmente porque ambas as doenças estão relacionadas à insuficiência uteroplacentária.
O sistema de coagulação está ativado, possivelmente secundário à disfunção celular endotelial, ocasionando ativação plaquetária.
A síndrome HELLP se desenvolve em 10 a 20% das mulheres com pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia; esta incidência é aproximadamente de 100 vezes menor para todas as gestações (1 a 2/1.000). A maioria das gestantes com a síndrome HELLP tem hipertensão e proteinúria, mas algumas não têm nenhuma delas.
Sinais e sintomas da pré-eclâmpsia e eclâmpsia
A pré-eclâmpsia pode ser assintomática ou causar edema ou ganho de peso repentino excessivo (> 5 lb/semana). Edema não dependente, tal como o facial e o de mãos (os anéis podem não mais caber nos dedos), é mais específico que o edema dependente.
As petéquias podem se desenvolver, assim como outros sinais de coagulopatia.
A eclâmpsia se manifesta como convulsões generalizadas (tônico-clônicas).
Dicas e conselhos
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Pré-eclâmpsia com características graves pode causar danos nos órgãos; essas características podem incluir
Cefaleia intensa
Distúrbios visuais
Confusão
Hiperreflexia
Dor abdominal no epigástrico ou no hipocôndrio direito (refletindo isquemia hepática ou distensão capsular)
Náuseas e/ou vômitos
Dispnéia [refletindo edema pulmonar, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) ou disfunção cardíaca secundária ao aumento da pós-carga]
Oligúria (refletindo diminuição do volume plasmático ou necrose tubular aguda isquêmica)
Acidente vascular encefálico (raramente)
Diagnóstico da pré-eclâmpsia e eclâmpsia
Pré-eclâmpsia: início recente após 20 semanas de gestação da hipertensão [pressão arterial (PA) ≥ 140/90 mmHg] mais proteinúria recente inexplicável (> 300 mg/24 horas ou razão proteína/creatinina urinária ≥ 0,3) e/ou sinais de lesão de órgão-alvo (1)
Os critérios da PA para pré-eclâmpsia são um dos seguintes:
PA sistólica ≥ 140 mmHg e/ou PA diastólica ≥ 90 mmHg (pelo menos 2 medições feitas em um intervalo de pelo menos 4 horas)
PA sistólica ≥ 160 mmHg e/ou PA diastólica ≥ 110 mmHg (pelo menos 1 medição)
A proteinúria é definida como > 300 mg/24 horas. Alternativamente, diagnostica-se a proteinúria com base na razão proteína/creatinina ≥ 0,3 ou leitura de tira reagente de 2+; o teste de tira reagentes só é utilizado quando outros métodos quantitativos não estão disponíveis. Ausência da proteinúria em testes menos precisos (p. ex., testes de urina com tira reagente, exame de urina) não descarta a pré-eclâmpsia.
Na ausência de proteinúria, a pré-eclâmpsia também é diagnosticada se as gestantes atendem os critérios diagnósticos de hipertensão de início recente e têm início recente de qualquer um dos seguintes sinais de lesão de órgão-alvo:
Trombocitopenia (plaquetas < 100.000/mcL)
Insuficiência renal (creatinina > 1,1 mg/dL ou duplicação da creatinina no soro em mulheres sem doença renal)
Função hepática comprometida (aminotransferases > 2 vezes o valor normal)
Edema pulmonar
Cefaleia de início recente (não responsiva à medicação e não explicada por diagnósticos alternativos)
Sintomas visuais
Os pontos a seguir ajudam a diferenciar entre outras doenças hipertensivas em gestantes:
Hipertensão crônica é identificada se a hipertensão preceder a gestação, se estiver presente < 20 semanas de gestação ou persistir por > 6 semanas (normalmente > 12 semanas) pós-parto (mesmo que a hipertensão seja primeiramente documentada com > 20 semanas de gestação). A hipertensão crônica pode ser mascarada durante o início da gestação pela diminuição fisiológica da PA.
Hipertensão gestacional é hipertensão de início recente em > 20 semanas de gestação sem proteinúria ou outros achados de pré-eclâmpsia; desaparece em 12 semanas (geralmente em 6 semanas) pós-parto.
Diagnostica-se pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica quando nova proteinúria inexplicável se desenvolve ou a proteinúria piora após 20 semanas em uma mulher que sabe-se ter hipertensão com elevação da PA acima da linha basal, ou quando ou sinais de pré-eclâmpsia com características graves se desenvolvem após 20 semanas em uma mulher que sabe-se ter hipertensão e proteinúria. Mulheres com hipertensão crônica têm alto risco de pré-eclâmpsia e devem ser atentamente monitoradas.
Avaliação mais profunda
Se a pré-eclâmpsia é diagnosticada, os exames incluem hemograma completo, contagem de plaquetas, ácido úrico, testes de função hepática, nitrogênio da ureia sanguínea, creatinina e, se a creatinina está anormal, depuração da creatinina. O feto é avaliado utilizando cardiotocografia ou perfil biofísico (incluindo a avaliação do volume de líquido amniótico) e testes que estimam o peso fetal.
Pré-eclâmpsia com características graves
Diferencia-se pré-eclâmpsia com características graves das formas leves por início recente de um ou mais dos seguintes:
PA sistólica > 160 mmHg ou diastólica > 110 mmHg em 2 ocasiões com 4 horas ≥ de intervalo
Trombocitopenia, contagem de plaquetas < 100.000/mcL
Aspartato aminotransferase sérica (AST) ou alanina aminotransferase (ALT) > 2 vezes o normal
Sintomas de distensão da cápsula hepática (p. ex., dor no hipocôndrio direito ou epigástrica)
Insuficiência renal progressiva (creatinina > 1,1 mg/dL ou duplicação da creatinina no soro em mulheres sem doença renal)
Edema pulmonar
Disfunções do sistema nervoso central (p. ex., visão turva, escotomas, estado mental alterado e cefaleia intensa, não aliviada por paracetamol)
A síndrome HELLP é indicada por resultados microangiopáticos (p. ex., esquizócitos, células capacete) encontrados no sangue periférico, elevados níveis de enzimas hepáticas e uma baixa contagem de plaquetas.
Referência sobre diagnóstico
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
Tratamento da pré-eclâmpsia e eclâmpsia
Normalmente, hospitalização e algumas vezes tratamento anti-hipertensivo
Parto, dependendo de fatores como idade gestacional, estado fetal e gravidade da pré-eclâmpsia
Às vezes, sulfato de magnésio para prevenir ou tratar novas convulsões, ou para evitar sua recorrência
Abordagem geral
O tratamento definitivo da pré-eclâmpsia é o parto. Entretanto, o risco de parto prematuro é ponderado em relação à idade gestacional, restrição do crescimento fetal, sofrimento fetal, gravidade da pré-eclâmpsia e resposta a outros tratamentos.
Normalmente, o parto imediato após a estabilização materna [p. ex., controle das convulsões, começando a controlar a pressão arterial (PA)] é indicado para os seguintes casos:
Gestação de ≥ 37 semanas
Pré-eclâmpsia com características graves se a gestação tem ≥ 34 semanas
Degeneração das funções renais, pulmonares, cardíacas ou hepáticas (p. ex., síndrome HELLP)
Resultados preocupantes do monitoramento ou teste fetal
Eclâmpsia
Outros tratamentos visam otimizar a saúde materna, que normalmente otimiza a saúde fetal. Se for possível postergar o parto com segurança em gestações de < 34 semanas, administram-se os corticoides por 48 horas para acelerar a maturidade pulmonar fetal. Pode-se administrar corticoides a algumas pacientes estáveis após 34 semanas e antes de 36 semanas de gestação (período pré-termo tardio) se corticoides não tiverem sido administrados no início da gestação.
A maioria das pacientes é internada. As pacientes com eclâmpsia ou pré-eclâmpsia com características graves são geralmente internadas em uma unidade de cuidados maternos especiais ou na unidade de terapia intensiva.
Pré-eclâmpsia sem características graves
A maioria das pacientes com pré-eclâmpsia sem características graves antes de 37 semanas de gestação é hospitalizada para avaliação, pelo menos inicialmente.
Se o estado materno e fetal é tranquilizador, é possível fazer tratamento ambulatorial; inclui atividade modificada (repouso modificado), medições de PA, monitoramento laboratorial, testes de esforço não fetais e consultas médicas pelo menos uma vez por semana.
Desde que nenhum critério para pré-eclâmpsia com características graves se desenvolva, o parto pode ocorrer (p. ex., por indução) em 37 semanas.
Monitoramento
Frequentemente, avaliam-se todas as pacientes hospitalizadas com pré-eclâmpsia para buscar evidências de convulsões, pré-eclâmpsia com características graves e sangramento vaginal; também verificam-se PA, reflexos e estado cardíaco fetal (com cardiotocografia ou perfil biofísico). A contagem de plaquetas, creatinina sérica e enzimas séricas hepáticas são mensuradas frequentemente até que estejam estáveis e, então, pelo menos semanalmente.
As pacientes ambulatoriais são geralmente monitoradas por um obstetra ou um especialista em medicina materno-fetal e avaliadas pelo menos 1 vez por semana com os mesmos testes realizados em pacientes internadas. A avaliação é mais frequente se for diagnosticada pré-eclâmpsia com características graves ou se a idade gestacional for < 34 semanas.
Sulfato de magnésio
Assim que a eclâmpsia é diagnosticada, deve-se administrar sulfato de magnésio para evitar a recorrência das convulsões. Se as pacientes têm pré-eclâmpsia com características graves, administra-se sulfato de magnésio para prevenir convulsões. Administra-se sulfato de magnésio por 12-24 horas pós-parto. É controverso se as pacientes com pré-eclâmpsia sem características graves sempre exigem sulfato de magnésio antes do parto.
Administra-se 4 g de sulfato de magnésio IV durante 20 minutos, seguido de infusão IV constante de 2 g/hora. Ajusta-se a dose com base nos sintomas da paciente ou se há insuficiência renal. As pacientes com níveis anormalmente altos de magnésio (p. ex., com > 10 mEq/L, ou um diminuição súbita da reatividade aos reflexos), disfunção cardíaca (p. ex., com dispneia ou dor no peito) ou hipoventilação são tratadas com gliconato de cálcio 1 g IV.
O sulfato de magnésio IV pode causar letargia, hipotonia e depressão respiratória transitória em neonatos. Entretanto, são incomuns as complicações neonatais sérias.
Tratamentos de suporte
Se a administração por via oral estiver proibida, pacientes hospitalizadas recebem Ringer lactato ou soro fisiológico a 0,9% IV, 125 mL/hora (para manter o estado hemodinâmico). Oligúria persistente é tratada com testes de provação de líquido cuidadosamente monitorados. Diuréticos geralmente não são utilizados. O monitoramento com um catéter arterial pulmonar raramente é necessário e, se necessário, é feito após prévia consulta com um especialista em cuidados intensivos e em uma unidade de terapia intensiva. Pacientes anúricas com normovolemia podem necessitar de vasodilatadores renais ou diálise.
Se ocorrerem convulsões apesar do tratamento com magnésio, diazepam ou lorazepam IV podem ser administrados para interromper as convulsões, e hidralazina ou labetalol IV podem ser dados em uma dose escalonada para abaixar a PA sistólica de 155 a 140 mmHg e a diastólica de 105 a 90 mmHg.
Método de parto
Deve-se utilizar o método de parto mais eficiente. Caso a colo do útero seja favorável e o parto vaginal rápido parecer exequível, administra-se solução diluída de ocitocina IV para acelerar o trabalho de parto; se o trabalho de parto estiver ativo, as membranas são rotas. Se a colo do útero for desfavorável e o parto vaginal imediato for improvável, pode-se considerar a cesariana. Em casos de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia, se estas não se resolverem antes do parto, geralmente desaparecem rapidamente a seguir, em 6 a 12 horas.
Acompanhamento
As pacientes devem ser avaliadas pelo menos a cada 1 a 2 semanas após o parto com mensuração periódica da PA. Caso os níveis da pressão permaneçam altos com 6 semanas pós-parto, as pacientes podem ter hipertensão crônica e devem ser encaminhadas a um clínico geral para o tratamento.
Referência sobre o tratamento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
Prevenção
Meta-análises de ensaios clínicos randomizados mostraram que o tratamento com ácido acetilsalicílico em baixas doses em mulheres com determinados fatores de risco reduz a taxa de pré-eclâmpsia grave e a restrição do crescimento fetal (1, 2).
Recomenda-se o tratamento com ácido acetilsalicílico em baixas doses (81 mg/dia) para pacientes com alto risco de pré-eclâmpsia (gestação prévia com pré-eclâmpsia, gestação multifetal, doenças renais, doenças autoimunes, diabetes melitus tipo 1 ou 2, hipertensão crônica). Também é recomendada para aquelas com > 1 fatores de risco moderado [primeira gestação, idade materna ≥ 35, índice de massa corporal > 30, história familiar de pré-eclâmpsia, características sociodemográficas como etnia afro-americana ou baixo nível socioeconômico, fatores de história pessoal como recém-nascidos de baixo peso ou pequeno para a idade gestacional, desfecho gestacional adverso prévio ou intervalo gestacional > 10 anos (3)].
Deve-se iniciar profilaxia com ácido acetilsalicílico em 12 a 28 semanas de gestação (idealmente antes de 16 semanas) e é mantida até o parto.
Referências sobre prevenção
1. Roberge S, Nicolaides K, Demers S et al: The role of aspirin dose on the prevention of preeclampsia and fetal growth restriction: Systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 216 (2):110–120.e6, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2016.09.076
2. Meher S, Duley L, Hunter K, Askie L: Antiplatelet therapy before or after 16 weeks’ gestation for preventing preeclampsia: An individual participant data meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 216 (2):121–128.e2, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2016.10.016
3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
Pontos-chave
A pré-eclâmpsia consiste em hipertensão de início recente com proteinúria após 20 semanas de gestação. A eclâmpsia consiste em convulsões generalizadas inexplicáveis em pacientes com pré-eclâmpsia. A pré-eclâmpsia se desenvolve no pós-parto em 25% dos casos.
Diferencia-se a pré-eclâmpsia da hipertensão crônica e da hipertensão gestacional pela presença de proteinúria de início recente e/ou lesão de órgão-alvo.
A pré-eclâmpsia é grave se causar disfunção significativa de órgãos (p. ex., insuficiência renal, insuficiência hepática, edema pulmonar, sintomas visuais), mesmo na ausência de proteinúria.
A síndrome HELLP (hemólise, elevação das enzimas hepáticas, plaquetas baixas, na sigla em inglês) é uma doença relacionada que ocorre em 10 a 20% das mulheres que têm pré-eclâmpsia com características graves ou eclâmpsia.
Avaliar e monitorar atentamente a mãe e o feto, geralmente em uma unidade hospitalar especializada, mas, às vezes, é possível realizar monitoramento ambulatorial.
Geralmente indica-se o parto quando a gestação tem ≥ 37 semanas, mas se for diagnosticada pré-eclâmpsia com características graves, fazer o parto na 34ª semana; se a síndrome HELLP ou eclâmpsia for diagnosticada, fazer o parto imediatamente.
Tratar a eclâmpsia imediatamente com sulfato de magnésio para evitar a recorrência das convulsões; considerar o uso de sulfato de magnésio para profilaxia convulsiva em mulheres com pré-eclâmpsia com características graves, mas geralmente não naquelas com pré-eclâmpsia leve.
Se o sulfato de magnésio for administrado para profilaxia convulsiva, continuá-lo por 12 a 24 horas após o parto.
Administrar ácido acetilsalicílico em baixas doses a mulheres com certos fatores de risco entre 12 a 28 semanas de gestação para reduzir o risco de pré-eclâmpsia, de preferência antes de 16 semanas de gestação.
