O refluxo vesicoureteral é a passagem retrógrada da urina da bexiga de volta para o ureter e, às vezes, também para dentro do sistema coletor renal, dependendo da gravidade. O refluxo predispõe à infecção do trato urinário, frequentemente recorrente. A avaliação inclui ultrassonografia dos rins, ureteres e bexiga antes e após a micção, e então uretrocistografia miccional (UCM) fluoroscópica. O tratamento depende da causa e da gravidade.
Etiologia do RVU
O refluxo vesicoureteral (RVU) é mais frequentemente decorrente de desenvolvimento anômalo congênito da junção ureterovesical. O desenvolvimento incompleto do túnel ureteral intramural causa insuficiência do mecanismo valvular na junção ureterovesical, o que permite o refluxo da urina da bexiga para ureter e pelve renal. O refluxo pode ocorrer mesmo quando o túnel é adequadamente suficiente se a pressão vesical aumentar por causa de obstrução na via de saída da bexiga ou disfunções miccionais. Disfunções miccionais incluem micção infrequente, constipação, ou ambos, o que pode prolongar a resolução do RVU.
Fisiopatologia do RVU
O refluxo da urina da bexiga para o ureter pode lesar o trato urinário superior devido a infecções bacterianas e, ocasionalmente, por aumento da pressão hidrostática. Bactérias no trato inferior podem facilmente disseminar-se via refluxo para o trato superior, provocando infecções recorrentes do parênquima, com possíveis cicatrizações. A cicatriz renal pode, por fim, causar hipertensão e, às vezes, disfunção renal. O RVU é uma causa comum de uma infecção do trato urinário (ITU) em crianças; cerca de 30 a 40% dos recém-nascidos e crianças pequenas com uma infecção do trato urináriotêm RVU.
Sinais e sintomas do RVU
Crianças tipicamente apresentam história de hidronefrose fetal ou ITU febril, ou descobre-se que têm RVU após serem submetidos a testes de triagem porque têm um irmão com RVU. Até 25% dos irmãos podem ter RVU. Como resultado, os pais podem optar por monitorar irmãos assintomáticos. Raramente, crianças apresentam hipertensão, que é a consequência mais comum a longo prazo da cicatriz renal. Crianças com uma ITU podem ter febre, dor abdominal ou nos flancos, disúria, aumento da frequência, aumento da urgência, episódios de perda de urina na roupa/lençóis ou, raramente, hematúria.
Algumas crianças não têm sintomas.
Diagnóstico do RVU
Ultrassonografia
Uretrocistografia miccional (UCM)
Ocasionalmente mapeamento com radioisótopos
Exame e cultura de urina são feitos para detectar infecções. Em lactentes e crianças mais jovens, geralmente é necessária uma amostra cateterizada.
A avaliação inclui ultrassonografia dos rins, ureteres e bexiga antes e depois da micção e, em seguida, uretrocistografia miccional fluoroscópica. Utiliza-se ultrassonografia renal para avaliar o tamanho dos rins e a presença de hidronefrose e cicatrizes. Utiliza-se uretrocistografia miccional para diagnosticar RVU e avaliar a presença de outras anormalidades vesicais. Um cistograma por radioisótopos (cistografia com radionuclídeos) pode ser utilizado para monitorar o refluxo. O comprometimento cortical renal com infecção ou cicatrização aguda é mais bem diagnosticado com succimer por varredura nuclear (ácido dimercaptossuccínico) quando indicado. Estudo urodinâmico, quando apropriado, pode mostrar pressão intravesical elevada.
Achados de refluxo na uretrocistografia miccional são graduados de acordo com uma escala de I a V (ver tabela Graus do refluxo vesicoureteral). O grau do refluxo pode ser afetado pela capacidade e dinâmica vesiculares.
Leve: graus I e II
Moderado: grau III
Grave: graus IV e V
Tratamento do RVU
Profilaxia com antibióticos, se necessário
Ocasionalmente injeção do agente em “bolo” ou reimplantação ureteral
Refluxo vesicoureteral leve a moderado muitas vezes desaparece espontaneamente ao longo de meses a vários anos. É muito importante manter as crianças livres de infecção. Anteriormente, crianças com RVU leve a moderada recebiam profilaxia antibacteriana diariamente, mas atualmente não há consenso sobre essa prática. A maioria dos urologistas pediátricos recomenda antibióticos para RVU grave em todas as idades e para os graus II a V de RVU em crianças < 2 anos e para crianças com uma infecção do trato urináriofebris recorrentes independentemente do grau do RVU. Existem várias recomendações com base na idade e no peso para o uso de antibióticos, mas, normalmente, as crianças recebem sulfametoxazol/trimetoprima ao deitar, nitrofurantoína na hora do jantar ou cefalexina duas vezes/dia.
Refluxo vesicoureteral grave acompanhado de pressão intravesical alta é tratado com anticolinérgicos (p. ex., oxibutinina, succinato de solifenacina) e, raramente, cirurgia (como toxina botulínica ou aumento da bexiga). Pacientes com disfunção intestinal e vesical se beneficiam da modificação comportamental com ou sem biofeedback.
Refluxo sintomático (p. ex., infecções recorrentes, cicatrização renal, deficit de crescimento renal, ou disfunção vesical) é tratado com injeção endoscópica de um agente em “bolo” (p. ex., dextranômero/ácido hialurônico) ou reimplante ureteral.
Monitoramento
História, exame físico (incluindo mensuração da PA), exames laboratoriais com urinálise (para procurar hematuria e proteinuria), creatinina sérica e exames de imagem utilizando uretrocistografia miccional e ultrassonografia são realizados em intervalos regulares, dependendo da idade da criança, gravidade do refluxo e complicações associadas. Normalmente, crianças < 2 anos de idade são submetidas à ultrassonografia a cada 4 a 6 meses (com mais frequência em crianças com nefropatia significativa visível por ultrassonografia); crianças maiores são submetidas à ultrassonografia a cada 6 a 12 meses. A uretrocistografia miccional pode ser repetida a cada 1 a 2 anos (intervalos mais longos para RVU de grau mais alto, RVU bilateral e/ou crianças maiores).
Além disso, deve-se avaliar nas crianças já desfraldadas em cada consulta constipação e micção infrequente, incontinência urinária, urgência urinária e enurese noturna, que são sinais comuns de disfunção da eliminação, e tratadas conforme necessário com modificação comportamental e/ou tratamento farmacológico.
Pontos-chave
O refluxo vesicoureteral (RVU) é mais frequentemente decorrente de desenvolvimento anômalo congênito da junção ureterovesical.
O refluxo de urina da bexiga ao ureter pode causar infecção bacteriana do trato urinário superior; cerca de 30 a 40% dos recém-nascidos e crianças pequenas com infecções do trato urinário têm refluxo vesicoureteral.
Diagnosticar utilizando uretrocistografia miccional.
Monitorar com ultrassonografia seriada e Uuretrocistografia miccionalCM.
O RVU leve a moderado muitas vezes desaparece espontaneamente, mas a doença mais grave pode exigir intervenção cirúrgica.
Crianças com RVU recém-diagnosticado recebem antibióticos profiláticos de acordo com a gravidade e a evolução clínica.
Avaliar se as crianças já desfraldadas apresentam eliminação disfuncional e tratá-las de maneira adequada.
