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Verrugas

(Verrugas vulgares)

Por

James G. H. Dinulos

, MD, Geisel School of Medicine at Dartmouth

Última modificação do conteúdo ago 2018
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Verrugas são lesões epidérmicas benignas comuns, associadas à infecção por papilomavírus humano. Podem surgir em qualquer local do corpo, com variadas morfologias. O diagnóstico é por exame. Verrugas costumam ser autolimitadas, mas podem ser tratadas por métodos destrutivos (p. ex., excisão, cauterização, crioterapia, nitrogênio líquido) e fármacos tópicas ou injetadas.

Verrugas são quase universais na população; afetam pacientes de todas as idades, mas são mais comuns em crianças e são incomuns em idosos.

Etiologia

São causadas por infecção por HPV; há mais de 100 subtipos de HPV. Trauma e maceração facilitam a inoculação epidérmica. A disseminação ocorre então por autoinoculação. Fatores imunitáros locais e sistêmicos parecem influenciar a disseminação; os pacientes imunossuprimidos (especialmente aqueles com infecção por HIV ou transplantados renais) são particularmente propensos ao desenvolvimento de lesões generalizadas difíceis de tratar. A imunidade humoral é responsável pela resistência à infecção por HPV, embora a imunidade celular auxilie na regressão das lesões.

Sinais e sintomas

Verrugas são nomeadas de acordo com sua aparência clínica e localização; diferentes formas estão vinculadas a diferentes tipos de HPV, (para manifestações incomuns, Variantes de verrugas e outras lesões relacionadas ao HPV). A maioria dos tipos geralmente é assintomática. No entanto, algumas verrugas são mais sensíveis, de modo que aquelas em superfícies que recebem descarga de peso (p. ex., planta dos pés) podem causar dor leve.

Tabela
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Variantes de verrugas e outras lesões relacionadas ao HPV

Forma clínica

Tipo de papilomavírus humano

Descrição

16, 55

Pápulas marrons verrucosas planas na vulva e no pênis

Tumor de Buschke-Löwenstein

6

Tumores extensos parecidos com couve-flor na superfície anogenital

Verruga do açougueiro (verruga do manipulador de carne)

7

Verrugas comuns, geralmente benignas, que ocorrem nas mãos de pessoas que trabalham com carne

Podem ter uma aparência mais semelhante à couve-flor do que as verrugas comuns

Verrugas comuns

2, 4, 7, 75–77

Nódulos bem delimitados, ásperos, arredondados ou irregulares, firmes, levemente acinzentados, amarelados, acastanhados ou ainda cinza-enegrecidos, de 2 a 10 mm de diâmetro.

Epidermodisplasia verruciforme

3, 5, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 17, 19, 20, 21–25, 36–39, 47, 49

Predisposição hereditária e rara para desenvolver infecção generalizada por HPV e muitas vezes câncer de pele (como carcinoma de células escamosas) tão precocemente quanto aos 20 anos

Verrugas genitais externas

6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81, 89

Pápulas nítidas, lisas ou aveludadas, até excrescências ásperas e pedunculadas, nas regiões perineal, perirretal, labial e peniana.

Verrugas planas

3, 10, 26–29, 41

Pápulas lisas, planas, amarelas, castanhas, cor-de-rosa ou cor de pele

77

Considerado um carcinoma de células escamosas bem diferenciado

Papilomas laríngeos

6, 11

Uma ou mais lesões semelhantes a verrugas na laringe ou em outra parte do trato respiratório

Hiperplasia epitelial focal oral (doença de Heck)

13, 32

Múltiplas pápulas pálidas achatadas em forma de paralelepípedos no revestimento da boca

Papilomas orais

2, 6, 7, 11, 16, 18, 32, 57

Lesão comum e indolor em qualquer parte da boca

16 (predominantemente), 18

Pode comprometer a língua, as tonsilas, o palato mole ou as paredes da faringe

Verrugas palmares e plantares

1, 2, 4

São muitas vezes sensíveis, podendo causar desconforto ao andar e ficar em pé.

Verrugas em pacientes submetidos a transplante renal

75–77

Muitas vezes múltiplas e difíceis de tratar

*Mulheres afetadas e parceiras de pacientes afetados devem ser frequentemente avaliadas a procura de câncer de colo do útero.

HPV = papilomavírus humano.

Adaptado de Cubie HA: Diseases associated with human papillomavirus infection. Virology 445(1-2): 21–34, 2013. doi: 10.1016/j.virol.2013.06.007.

Verrugas comuns

Verrugas comuns (verrugas vulgares) são causadas pelo HPV tipos 1, 2, 4 e 7 e, às vezes, outros tipos em pacientes imunodeprimidos (p. ex., 75 a 77) Em geral, são assintomáticas, mas, às vezes, causam dor leve se estiverem localizadas em uma superfície que sofra pressão por peso, como a região plantar. Verrugas comuns são nódulos bem delimitados, ásperos, arredondados ou irregulares, firmes, levemente acinzentados, amarelados, acastanhados ou ainda cinza-enegrecidos, de 2 a 10 mm de diâmetro. Surgem com mais frequência em regiões sujeitas a traumas (p. ex., dedos, cotovelos, joelhos e face), mas se espalham para qualquer área. Variantes de configurações não usuais (p. ex., pediculadas ou semelhantes a couve-flor) são mais comuns na face e no pescoço, principalmente no couro cabeludo e região da barba.

Verrugas filiformes

São crescimentos longos, pequenos e com aspecto de couve-flor, geralmente nas pálpebras, face, pescoço ou lábios. Em geral, são assintomáticos. Essas morfologias distintas das verrugas comuns são benignas e fáceis de tratar.

Verrugas planas

Causadas pelo tipos de HPV 3 e 10 e ocasionalmente, 26 a 29 e 41, são pápulas lisas, aplanadas, amarelo-acastanhadas, rosadas ou avermelhadas, mais frequentemente localizadas na face e ao longo de escoriações; são mais comuns em crianças e adultos jovens e se desenvolvem por autoinoculação. Geralmente não causam sintomas, mas costumam ser difíceis de tratar.

Verrugas palmares e verrugas plantares

Causadas pelo HPV tipos 1, 2, e 4, ocorrem nas palmas das mãos e nas plantas dos pés; são aplanadas, em razão da pressão, e circundadas por epitélio cornificado. São muitas vezes sensíveis, podendo causar desconforto ao andar e ficar em pé. Elas podem ser diferenciadas dos calos e calosidades pela tendência de sangramento em pequenos pontos quando a superfície está rompida.

Verrugas em mosaico

São placas formadas pela coalescência de numerosas de verrugas pequenas localizadas muito próximas umas das outras. Como em outras verrugas plantares, são geralmente sensíveis.

Verrugas periungueais

Essas verrugas aparecem como pele espessada, fissurada em forma de couve-flor ao redor da lâmina ungueal. Elas geralmente são assintomáticas, mas as fissuras causam dor à medida que o tamanho das verrugas aumenta. Com frequência há perda da cutícula e são suscetíveis ao surgimento da paroníquia. As verrugas periungueais são mais comuns entre pacientes que roem as unhas ou que têm profissões em que as mãos são cronicamente úmidas, como lavadores de louça e bartenders.

Verrugas genitais

Verrugas genitais se manifestam desde como pápulas nítidas, lisas ou aveludadas, até excrescências ásperas e pedunculadas, nas regiões perineal, perirretal, labial e peniana. A infecção pelos tipos de HPV de maior risco (os mais importantes, 16 e 18, mas também os tipos 31, 33, 35 e 39) é a principal causa de câncer do colo do útero. Essas verrugas geralmente são assintomáticas. Verrugas perirretais muitas vezes coçam.

Exemplos de verrugas genitais

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

  • Raramente biópsia

O diagnóstico das verrugas é clínico; biópsia é raramente necessária. Um sinal importante das verrugas é a ausência das linhas da pele que cruzam sua superfície e a presença de pequenos pontos negros (capilares trombosados) ou sangramento quando as verrugas são raspadas.

Dicas e conselhos

  • Se necessário, confirmar o diagnóstico de uma verruga raspando sua superfície para revelar capilares trombosados na forma de pontos negros.

O diagnóstico diferencial das verrugas é com:

  • Calos (calosidade): podem obscurecer as linhas da pele, mas não têm capilares trombosados quando raspados

  • Líquen plano: pode mimetizar verrugas planas, mas pode ser acompanhado por lesões orais rendadas e estrias de Wickham, e pode ter distribuição simétrica

  • Queratose seborreica: pode aparecer mais fixa, ser pigmentada e incluir cistos córneos cheios de queratina

  • Acrocórdons (papilomas cutâneos): podem ser pedunculados e mais macios, e ter mais cor de carne do que as verrugas

  • Carcinoma de células escamosas: pode ser ulcerado, persistente e crescer de maneira irregular

Tipagem de DNA do vírus está disponível em alguns centros médicos, mas geralmente não é necessária.

Prognóstico

Muitas verrugas regridem espontaneamente (em particular verrugas comuns); outras persistem por anos e recidivam no mesmo local ou em outros, apesar do tratamento. Os fatores que influenciam as recidivas parecem relacionados ao estado imunitário geral do paciente, assim como aos fatores locais. Os pacientes sujeitos a traumas locais (p. ex., atletas, mecânicos, açougueiros) podem ter infecções por HPV recalcitrantes e recorrentes. As lesões genitais por HPV têm potencial maligno, a transformação maligna é rara em verrugas cutâneas induzidas por HPV, exceto em pacientes imunossuprimidos.

Tratamento

  • Irritantes tópicos (p. ex., ácido salicílico, cantaridina, resina de podofilina)

  • Métodos destrutivos (p. ex., criocirurgia, eletrocoagulação, curetagem, excisão, laser)

Não há indicações sólidas para o tratamento das verrugas. Deve-se considerar o tratamento para verrugas que são esteticamente inaceitáveis, que estão em locais que interferem na função, ou que são dolorosas. Os pacientes devem ser incentivados a aderir ao tratamento, que pode exigir um curso prolongado e pode ser malsucedido. Os tratamentos são menos bem sucedidos em pacientes com comprometimento do sistema imunitário.

Os mecanismos de muitos irritantes incluem obter uma resposta imunitária ao HPV. Esses irritantes incluem ácido salicílico (SCA), ácido tricloroacético, 5-fluorouracil, resina de podofilina, tretinoína e cantaridina.

Creme de imiquimode tópico a 5% induz as células da pele a produzir citocinas antivirais. Cidofovir tópico e imunoterapia de contato (p. ex., ácido dibutil éster esquárico e alérgeno da Candida) são usados no tratamento das verrugas. As verrugas podem ser primeiro imersas em água quente a 45 °C por 30 minutos ≥ 3 vezes por semana. Após a imersão, a pele torna-se mais permeável aos fármacos tópicos.

Tratamentos orais incluem cimetidina (que tem eficácia questionável), isotretinoína e zinco. Também pode-se usar cidofovir IV. Em muitas ocasiões, essas modalidades devem ser combinadas para aumentar a probabilidade de sucesso com o tratamento. Pode-se alcançar efeitos antivirais diretos com injeção intralesional de bleomicina e interferon alfa-2b, mas reservam-se esses tratamentos às verrugas mais recalcitrantes.

Esses fármacos podem ser utilizados em combinação a um método destrutivo (p. ex., criocirurgia, eletrocautério, curetagem, excisão, laser) porque, embora uma verruga possa ser fisicamente removida por meio de um método destrutivo, o vírus pode permanecer nos tecidos e provocar recorrência.

Para o tratamento de verrugas anogenitais, ver também tratamento da infecção pelo papilomavírus humano.

Verrugas comuns

Em imunocompetentes, as verrugas comuns geralmente regridem espontaneamente em 2 a 4 anos, mas algumas permanecem por vários anos. Numerosos tratamentos estão disponíveis. Métodos destrutivos incluem eletrocautério, criocirurgia com nitrogênio líquido e cirurgia a laser. Preparações com acido salicílico (SCA) também são comumente utilizadas.

O método usado depende do local e da gravidade do envolvimento.

Ácido salicílico é o agente tópico mais comumente utilizado. Ácido salicílico apresenta-se em forma líquida, filme ou impregnado em curativo oclusivo. Por exemplo, ácido salicílico líquido a 17% pode ser usado nos dedos, e acido salicílico a 40% em forma de emplastro pode ser utilizado nas plantas dos pés. Os pacientes aplicam ácido salicílico nas verrugas à noite e o mantêm por 8 a 48 h, dependendo do local.

A cantaridina pode ser usada isoladamente ou em combinação (a 1%) com ácido salicílico (30%) e podofilina (a 5%), em base coloide. Quando for aplicada somente cantaridina, esta deve ser removida com água e sabão após 6 h; se associada a ácido salicílico ou podofilina, após 2 h. Quanto maior o tempo que esses fármacos permanecem em contato com a pele, mais provável é a formação de bolhas.

A criocirurgia é dolorosa, mas extremamente efetiva. A eletrocoagulação com curetagem e/ou cirurgia a laser são eficazes e indicadas para lesões isoladas, porém podem causar cicatrizes. Verrugas recorrentes ou novas ocorrem em cerca de 35% dos pacientes em 1 ano; assim, deve-se evitar métodos que produzem cicatrizes o máximo possível para que múltiplas cicatrizes não se acumulem. Quando possível, os tratamentos de cicatrizes são reservados a áreas esteticamente sem importância e verrugas recalcitrantes.

Verrugas filiformes

O tratamento das verrugas filiformes é remoção com bisturi, tesoura, curetagem ou nitrogênio líquido. Este último deve ser aplicado até se formar um halo branco de aproximadamente 2 mm ao redor da verruga. Ocorre dano à pele quando há degelo cutâneo, que geralmente leva de 10 a 20 segundos. Bolhas podem surgir 24 a 48 h após a aplicação de nitrogênio líquido. É necessário ter cuidado ao tratar regiões cosmeticamente sensíveis, como face e pescoço, porque frequentemente ocorre hipo ou hiperpigmentação após tratamento com nitrogênio líquido. Em pacientes com pele intensamente pigmentada pode ocorrer despigmentação permanente.

Verrugas planas

O tratamento das verrugas planas é difícil e geralmente têm duração maior do que para verrugas comuns, são recalcitrantes aos tratamentos e, em áreas esteticamente relevantes, tornando os métodos mais eficazes (destrutivos) menos desejáveis. Normalmente, o tratamento de primeira linha é tretinoína diária (creme de ácido retinoico a 0,05%). Se a descamação não for suficiente para remover a verruga, outro irritante (p. ex., peróxido de benzoíla a 5%) ou ácido salicílico a 5%, em creme, podem ser aplicados sequencialmente à tretinoína. Creme de imiquimode a 5% é usado de forma isolada ou em combinação com outros fármacos tópicos ou métodos de destruição. Creme de 5-fluoruracila tópica a 1% ou 5% também pode ser usado.

Verrugas plantares

O tratamento das verrugas plantares é maceração vigorosa com ácido salicílico a 40%, em filme, aplicado ao local por vários dias. A verruga deve ser desbridada quando úmida e amolecida, depois destruída por congelamento ou com agentes cáusticos (p. ex., ácido tricloroacético a 30 a 70%). Outros tratamentos destrutivos (p. ex., laser de CO2, luz pulsada, diversos ácidos) são geralmente efetivos.

Verrugas periungueais

A terapia de combinação com nitrogênio líquido e creme imiquimode a 5%, tretinoína ou ácido salicílico é eficaz e geralmente mais segura que o nitrogênio líquido sozinho ou cauterização. Deve-se usar nitrogênio líquido e cauterização para tratar verrugas periungueais e na região lateral do dedo com cuidado porque o tratamento excessivamente agressivo pode causar deformidade ungueal permanente e, raramente, lesões nos nervos.

Dicas e conselhos

  • Tomar cuidado ao tratar verrugas periungueais e na região lateral do dedo porque o uso agressivo de nitrogênio líquido e cauterização pode causar deformidade ungueal permanente e, raramente, lesões nos nervos.

Verrugas recalcitrantes

Há vários métodos disponíveis para o tratamento de verrugas recalcitrantes cujos custos e riscos a longo prazo não são bem conhecidos. Injeções intralesionais de pequenas quantidades de solução fisiológica de bleomicina a 0,1% geralmente curam verrugas plantares e periungueais recalcitrantes. Entretanto, fenômeno de Raynaud ou dano vascular pode se desenvolver em dedos injetados, especialmente quando o fármaco é injetado na base do dedo; assim, cuidado é essencial. Outro recurso válido em verrugas resistentes da pele e genitais é a interferona, em especial a alfainterferona administrada intralesional (3 vezes por semana, por 3 a 5 semanas) ou IM. Verrugas mais extensas às vezes melhoram ou desaparecem com o uso de isotretinoína ou acitretina oral. Relatou-se que a vacina contra HPV é útil para verrugas recalcitrantes em crianças, mas a eficácia dessa intervenção não está comprovada (1).

Referência sobre o tratamento

  • 1. Abeck D, Fölster-Holst R: Quadrivalent human papillomavirus vaccination: A promising treatment for recalcitrant cutaneous warts in children. Acta Derm Venereol 95(8):1017–1019, 2015. doi: 10.2340/00015555-2111.

Prevenção

Vacinas para o HPV também protegem contra alguns tipos de HPV que causam verrugas e câncer cervical.

Pontos-chave

  • Verrugas cutâneas são causadas pelo papilomavírus humano, são muito comuns e têm múltiplas formas.

  • A disseminação geralmente é por autoinoculação e é facilitada por trauma e maceração.

  • A maioria das verrugas é assintomática, mas podem ser levemente dolorosas à pressão.

  • A maioria das verrugas desaparece espontaneamente, especialmente as verrugas comuns.

  • Os tratamentos, quando indicados, normalmente incluem irritantes tópicos (p. ex., ácido salicílico, cantaridina, resina e podofilina) e/ou métodos destrutivos (p. ex., criocirurgia, eletrocautério, curetagem, excisão, laser).

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