Verrugas são lesões epidérmicas benignas comuns, associadas à infecção por papilomavírus humano. Podem surgir em qualquer local do corpo, com variadas morfologias. O diagnóstico é por exame. Verrugas costumam ser autolimitadas, mas podem ser tratadas por métodos destrutivos (p. ex., excisão, cauterização, crioterapia, nitrogênio líquido) e fármacos tópicas ou injetadas.
Verrugas são quase universais na população; afetam pacientes de todas as idades, mas são mais comuns em crianças e são incomuns em idosos.
Etiologia das verrugas
São causadas por infecção por HPV; há mais de 100 subtipos de HPV (1).
Trauma e maceração facilitam a inoculação epidérmica. A disseminação ocorre então por autoinoculação. Fatores imunitáros locais e sistêmicos parecem influenciar a disseminação; os pacientes imunossuprimidos (especialmente aqueles com infecção por HIV ou transplantados renais) são particularmente propensos ao desenvolvimento de lesões generalizadas difíceis de tratar.
A imunidade humoral é responsável pela resistência à infecção por HPV, embora a imunidade celular auxilie na regressão das lesões.
Referência sobre etiologia
1. Haley CT, Mui UN, Vangipuram R, et al: Human oncoviruses: Mucocutaneous manifestation, pathogenesis, therapeutics, and prevention. Papillomaviruses and Merkel cell polyomavirus. J Am Acad Dermatol 81:1–21, 2019. doi: 10.1016/j.jaad.2018.09.062
Sinais e sintomas das verrugas
Verrugas são nomeadas de acordo com sua aparência clínica e localização; diferentes formas estão vinculadas a diferentes tipos de HPV, (para manifestações incomuns, ver tabela Variantes de verrugas e outras lesões relacionadas ao HPV). A maioria dos tipos geralmente é assintomática. No entanto, algumas verrugas são mais sensíveis, de modo que aquelas em superfícies que recebem descarga de peso (p. ex., planta dos pés) podem causar dor leve.
Verrugas comuns
Verrugas comuns (verrugas vulgares) são causadas pelo HPV tipos 1, 2, 4 e 7 e, às vezes, outros tipos em pacientes imunodeprimidos (p. ex., 75 a 77).
Em geral, são assintomáticas, mas, às vezes, causam dor leve se estiverem localizadas em uma superfície que sofra pressão por peso, como a região plantar.
Verrugas comuns são nódulos bem delimitados, ásperos, arredondados ou irregulares, firmes, levemente acinzentados, amarelados, acastanhados ou ainda cinza-enegrecidos, de 2 a 10 mm de diâmetro. Surgem com mais frequência em regiões sujeitas a traumas (p. ex., dedos, cotovelos, joelhos e face), mas se espalham para qualquer área. Variantes de configurações não usuais (p. ex., pediculadas ou semelhantes a couve-flor) são mais comuns na face e no pescoço, principalmente no couro cabeludo e região da barba.
Verrugas palmares e verrugas plantares
Essas verrugas são causadas pelos tipos 1, 2 e 4 do HPV. Ocorrem nas palmas das mãos e plantas dos pés.
Verrugas palmares e plantares são aplanadas por pressão e circundadas por epitélio cornificado. São muitas vezes sensíveis, e verrugas plantares podem causar desconforto ao andar e ficar em pé. Eles podem ser diferenciados de calos e calosidades por sua tendência a identificar o sangramento quando a superfície está aparada.
Verrugas planas
As verrugas planas são causadas por tipos 3 e 10 do HPV e, ocasionalmente, 26 a 29 e 41. São mais comuns em crianças e adultos jovens e se desenvolvem por autoinoculação.
Essas verrugas são pápulas lisas, achatadas, amarelo-acastanhadas, rosadas ou da cor da pele, mais frequentemente localizadas na face e ao longo de marcas de arranhadura.
Geralmente não causam sintomas, mas costumam ser difíceis de tratar.
Verrugas em mosaico
São placas formadas pela coalescência de numerosas de verrugas pequenas localizadas muito próximas umas das outras. Como em outras verrugas plantares, são geralmente sensíveis.
Verrugas filiformes
São crescimentos longos, pequenos e com aspecto de couve-flor, geralmente nas pálpebras, face, pescoço ou lábios. Em geral, são assintomáticos.
Essas morfologias distintas das verrugas comuns são benignas e fáceis de tratar.
Verrugas periungueais
Verrugas periungueais são causadas pelos tipos 1, 2, 4 e 7 do HPV.
Essas verrugas aparecem como pele espessada, fissurada, semelhante a couve-flor, ao redor da unha. Elas geralmente são assintomáticas, mas as fissuras causam dor à medida que o tamanho das verrugas aumenta. Com frequência há perda da cutícula e são suscetíveis ao surgimento da paroníquia.
As verrugas periungueais são mais comuns entre pacientes que roem as unhas ou que têm profissões em que as mãos são cronicamente úmidas, como lavadores de louça e bartenders.
Verrugas genitais
Verrugas genitais são causadas por HPV tipo 6 ou 11 (mais comumente) e pelos tipos 1a, 2, 4, 7, 16, 18, 27b, 27, 33, 38, 40, 42, 43, 44, 54, 57b, 57c, 61, 72, 81 e 89 (1).
Essas verrugas genitais se manifestam desde como pápulas nítidas, lisas ou aveludadas, até excrescências ásperas e pedunculadas, nas regiões perineal, perirretal, labial e peniana. Em geral, são assintomáticos, mas as verrugas perirretais muitas vezes coçam.
A infecção pelos tipos de HPV de maior risco (os mais importantes, 16 e 18, mas também os tipos 31, 33, 35 e 39) é a principal causa de câncer do colo do útero.
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Image courtesy of Joe Millar via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
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Referência sobre verrugas genitais
1. Al-Awadhi R, Al-Mutairi N, Albatineh AN, Chehadeh W: Association of HPV genotypes with external anogenital warts: A cross sectional study. BMC Infect Dis 19(1):375, 2019. doi: 10.1186/s12879-019-4005-4
Diagnóstico das verrugas
Avaliação clínica
Raramente biópsia
O diagnóstico das verrugas é clínico; biópsia é raramente necessária.
Um sinal importante das verrugas é a ausência de linhas de pele cruzando sua superfície e a presença de pontos negros pontiagudos (capilares trombosados) ou sangramento quando as verrugas são raspadas. O barbear costuma ser realizado sem anestesia.
Dicas e conselhos
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O diagnóstico diferencial das verrugas é com:
Calos (calosidade): podem obscurecer as linhas da pele, mas não têm capilares trombosados quando raspados
Líquen plano: pode mimetizar verrugas planas, mas pode ser acompanhado por lesões orais rendadas e estrias de Wickham, e pode ter distribuição simétrica
Queratose seborreica: pode aparecer mais fixa, ser pigmentada e incluir cistos córneos cheios de queratina
Acrocórdons (papilomas cutâneos): podem ser pedunculados e mais macios, e ter mais cor de pele do que as verrugas
Carcinoma de células escamosas: pode ser ulcerado, persistente e crescer de maneira irregular
Tipagem de DNA do vírus está disponível em alguns centros médicos, mas geralmente não é necessária.
Tratamento das verrugas
Irritantes tópicos (p. ex., ácido salicílico, cantaridina, resina de podofilina)
Métodos destrutivos (p. ex., criocirurgia, eletrocoagulação, curetagem, excisão, laser)
Outras terapias tópicas, terapias de injeção intralesional ou combinações
Não há indicações sólidas para o tratamento das verrugas.
Deve-se considerar o tratamento para verrugas que são esteticamente inaceitáveis, que estão em locais que interferem na função, ou que são dolorosas. Os pacientes devem ser incentivados a aderir ao tratamento, que pode exigir um curso prolongado e pode ser malsucedido. Os tratamentos são menos bem sucedidos em pacientes com comprometimento do sistema imunitário.
Os mecanismos de muitos irritantes incluem obter uma resposta imunitária ao HPV. Esses irritantes incluem ácido salicílico (SCA), ácido tricloroacético, 5-fluorouracil, resina de podofilina (p. ex., podofilox), tretinoína e cantaridina. Sinecatechins pode ser utilizado para verrugas genitais.
Creme de imiquimode tópico a 5% induz as células da pele a produzir citocinas antivirais. Cidofovir tópico e imunoterapia de contato (p. ex., ácido dibutil éster esquárico e antígeno da Candida) são utilizados no tratamento das verrugas. As verrugas podem ser primeiro imersas em água quente a 45 °C por 30 minutos ≥ 3 vezes/semana. Após a imersão, a pele torna-se mais permeável aos agentes tópicos. Também pode-se injetar antígeno contra Candida diretamente nas lesões.
Tratamentos orais incluem cimetidina (que tem eficácia questionável), isotretinoína e zinco. Também pode-se utilizar cidofovir IV. Em muitas ocasiões, essas modalidades devem ser combinadas para aumentar a probabilidade de sucesso com o tratamento. Pode-se alcançar efeitos antivirais diretos com injeção intralesional de bleomicina e interferon alfa-2b, mas reservam-se esses tratamentos às verrugas mais recalcitrantes.
Esses fármacos podem ser utilizados em combinação a um método destrutivo (p. ex., criocirurgia, eletrocautério, curetagem, excisão, laser) porque, embora uma verruga possa ser fisicamente removida por meio de um método destrutivo, o vírus pode permanecer nos tecidos e provocar recorrência.
Pode-se utilizar injeções intralesionais para tratar verrugas refratárias, múltiplas ou em áreas sensíveis (1).
Para o tratamento de verrugas anogenitais, ver também tratamento da infecção pelo papilomavírus humano.
Verrugas comuns
Em imunocompetentes, as verrugas comuns geralmente regridem espontaneamente em 2 a 4 anos, mas algumas permanecem por vários anos. Numerosos tratamentos estão disponíveis. Métodos destrutivos incluem eletrocautério, criocirurgia com nitrogênio líquido e cirurgia a laser. Preparações com acido salicílico também são comumente utilizadas.
O método utilizado depende do local e da gravidade do envolvimento.
Ácido salicílico (AAS) é o agente tópico mais comumente utilizado. O AAS apresenta-se em forma líquida, filme ou impregnado em curativo oclusivo. Por exemplo, AAS líquido a 17% pode ser utilizado nos dedos, e AAS a 40% em forma de emplastro pode ser utilizado na planta dos pés. Os pacientes aplicam AAS nas verrugas à noite e o mantêm por 8 a 48 horas, dependendo do local. O AAS pode ser ocluído com fita adesiva para aumentar a penetração. AAAS pode ser combinado com 5-fluoruracila em várias formulações para o tratamento de verrugas comuns nas palmas das mãos e plantas dos pés.
A cantaridina (0,7% em áreas de pele fina e 1% em áreas de pele mais espessa) pode ser utilizada isoladamente ou em combinação com ASS a 30% e podofilina a 5% em uma base de colódio. Quando for aplicada somente cantaridina, esta deve ser removida com água e sabão após 6 horas; se associada a AAS ou podofilina, após 2 horas. Quanto maior o tempo que esses fármacos permanecem em contato com a pele, mais provável é a formação de bolhas.
A criocirurgia é dolorosa, mas extremamente efetiva. A eletrocoagulação com curetagem e/ou cirurgia a laser são eficazes e indicadas para lesões isoladas, porém podem causar cicatrizes.
Verrugas recorrentes ou novas ocorrem em cerca de 35% dos pacientes em 1 ano; portanto, métodos que causem cicatrizes devem ser evitados o máximo possível, para evitar acúmulo de múltiplas cicatrizes. Quando possível, os tratamentos de cicatrizes são reservados a áreas esteticamente sem importância e verrugas recalcitrantes.
Verrugas filiformes
O tratamento das verrugas filiformes é remoção com bisturi, tesoura, curetagem ou nitrogênio líquido. Este último deve ser aplicado até se formar um halo branco de aproximadamente 2 mm ao redor da verruga. Ocorre dano à pele quando há degelo cutâneo, que geralmente leva de 10 a 20 segundos. Bolhas podem surgir 24 a 48 horas após a aplicação de nitrogênio líquido.
É necessário ter cuidado ao tratar regiões cosmeticamente sensíveis, como face e pescoço, porque frequentemente ocorre hipo ou hiperpigmentação após tratamento com nitrogênio líquido. Em pacientes com pele intensamente pigmentada pode ocorrer despigmentação permanente.
Verrugas planas
O tratamento das verrugas planas é difícil e geralmente têm duração maior do que para verrugas comuns, são recalcitrantes aos tratamentos e, em áreas esteticamente relevantes, tornando os métodos mais eficazes (destrutivos) menos desejáveis.
O tratamento usual de primeira linha é tretinoína diária (creme de ácido retinoico a 0,05%). Se a descamação não for suficiente para remover a verruga, outro irritante (p. ex., peróxido de benzoíla a 5%) ou AAS a 5%, em creme, podem ser aplicados sequencialmente à tretinoína. Creme de imiquimode a 5% é utilizado de forma isolada ou em combinação com outros agentes tópicos ou métodos de destruição. Creme tópico de 5-fluorouracila a 1 ou 5% também pode ser utilizado.
Verrugas plantares
O tratamento das verrugas plantares é maceração vigorosa com AAS a 40%, em filme, aplicado ao local por vários dias. A combinação de AAS a 17% e 5-fluorouracil a 2,5% sob oclusão com fita por 8 a 12 horas também é eficaz. A verruga deve ser desbridada quando úmida e amolecida, depois destruída por congelamento ou com agentes cáusticos (p. ex., ácido tricloroacético a 30 a 70%).
Outros tratamentos destrutivos (p. ex., laser de CO2, luz pulsada, diversos ácidos) são geralmente efetivos.
Verrugas periungueais
A terapia de combinação com nitrogênio líquido e creme imiquimode a 5%, tretinoína ou AAS é eficaz e geralmente mais segura que o nitrogênio líquido sozinho ou cauterização.
Deve-se utilizar nitrogênio líquido e cauterização para tratar verrugas periungueais e na região lateral do dedo com cuidado porque o tratamento excessivamente agressivo pode causar deformidade ungueal permanente e, raramente, lesões nos nervos.
Dicas e conselhos
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Verrugas recalcitrantes
Vários métodos estão disponíveis para o tratamento de verrugas recalcitrantes, mas o valor e os riscos a longo prazo não são totalmente conhecidos.
Injeções intralesionais de pequenas quantidades de solução fisiológica de bleomicina a 0,1% geralmente curam verrugas plantares e periungueais recalcitrantes. Entretanto, síndrome de Raynaud ou dano vascular pode se desenvolver em dedos injetados, especialmente quando a solução é injetada na base do dedo; assim, cuidado é essencial.
Injeção intralesional de antígeno de Candida também foi relatado para ser moderadamente eficaz para verrugas recalcitrantes.
Outro recurso válido em verrugas resistentes da pele e genitais é a interferona, em especial a alfainterferona administrada intralesional (3 vezes/semana, por 3 a 5 semanas) ou IM.
Verrugas mais extensas às vezes melhoram ou desaparecem com o uso de isotretinoína ou acitretina oral.
Relatou-se que a vacina 9-valente contra o HPV é útil para verrugas recalcitrantes em crianças, mas a eficácia dessa intervenção não está comprovada (2).
Referências sobre o tratamento
1. Muse ME, Stiff KM, Glines KR, et al: A review of intralesional wart therapy. Dermatol Online J 26(3):13030/qt3md9z8gj, 2020.
2. Kost Y, Zhu TH, Blasiak RC: Clearance of recalcitrant warts in a pediatric patient following administration of the nine-valent human papillomavirus vaccine. Pediatr Dermatol 37(4):748–749, 2020. doi: 10.1111/pde.14150
Prognóstico das verrugas
Muitas verrugas regridem espontaneamente (em particular verrugas comuns); outras persistem por anos e recidivam no mesmo local ou em outros, apesar do tratamento. Os fatores que influenciam as recidivas parecem relacionados ao estado imunitário geral do paciente, assim como aos fatores locais. Os pacientes sujeitos a traumas locais (p. ex., atletas, mecânicos, açougueiros) podem ter infecções por HPV recalcitrantes e recorrentes.
As lesões genitais por HPV têm potencial maligno, a transformação maligna é rara em verrugas cutâneas induzidas por HPV, exceto em pacientes imunossuprimidos.
Prevenção de verrugas
Vacinas para o HPV também protegem contra alguns tipos de HPV que causam verrugas e câncer do colo do útero.
Pontos-chave
Verrugas cutâneas são causadas pelo papilomavírus humano, são muito comuns e têm múltiplas formas.
A disseminação geralmente é por autoinoculação e é facilitada por trauma e maceração.
A maioria das verrugas é assintomática, mas podem ser levemente dolorosas à pressão.
A maioria das verrugas desaparece espontaneamente, especialmente as verrugas comuns.
Os tratamentos, quando indicados, normalmente incluem irritantes tópicos (p. ex., ácido salicílico, cantaridina, resina e podofilina) e/ou métodos destrutivos (p. ex., criocirurgia, eletrocautério, curetagem, excisão, laser).
Pode-se tratar verrugas recalcitrantes com outros agentes intralesionais e orais, bem como com a vacina contra o HPV 9-valente.
