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Onicomicose

(Tinha das unhas)

Por

Chris G. Adigun

, MD, Dermatology & Laser Center of Chapel Hill

Última modificação do conteúdo ago 2019
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É uma infecção fúngica da lâmina, do leito ungueal ou de ambos. As unhas caracteristicamente estão deformadas e de cor amarelada ou branca. O diagnóstico baseia-se na aparência clínica, exame micológico (hidróxido de potássio), PCR (polymerase chain reaction), ou uma combinações destes. O tratamento, quando indicado, envolve o uso de terbinafina ou itraconazol orais.

Aproximadamente 10% (entre 2 e 14%) da população tem onicomicose.

Os fatores de risco de onicomicose são

  • Distrofia ungueal preexistente (p. ex., em pacientes com psoríase)

  • Idade avançada

  • Sexo masculino

  • Exposição a outra pessoa com tinha dos pés ou onicomicose (p. ex., membro da família ou em banhos públicos)

  • Imunocomprometimento

Os pododáctilos são infectados 10 vezes mais que os dedos das mãos. Cerca de 60 a 80% dos casos são causados por dermatófitos (p. ex., Trichophyton rubrum); a infecção dermatofítica das unhas é denominada tinha das unhas. Muitos dos casos restantes são provocados por fungos não dermatofíticos (p. ex., Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium). Os pacientes imunossuprimidos e aqueles com candidíase mucocutânea crônica podem ter onicomicose por Candida (que é mais comum nos dedos das mãos). Onicomicose subclínica também é observada em pacientes com tinha dos pés recorrente. A onicomicose predispõe os pacientes ao desenvolvimento de celulite nos membros inferiores.

Sinais e sintomas

As unhas têm áreas assintomáticas de cor amarelada ou branca e com deformidade e distrofia. Há 3 padrões característicos comuns:

  • Subungueal distal: as unhas são espessas e amarelas; há acúmulo de queratina e fragmentos acumulados distalmente e na região subungueal, separando-a do leito ungueal (onicólise)

  • Subungueal proximal: uma forma que se inicia na região proximal, sendo um marcador de imunossupressão

  • Superficial esbranquiçada; uma película branco-leitosa se espalha embaixo da superfície da unha

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

  • Exame micológico com hidróxido de potássio

  • Cultura ou reação em cadeia da polimerase (PCR)

  • Exame histopatológico das amostras das unhas por coloração com ácido periódico de Schiff e fragmentos subungueais

(Ver também uma atualização das e atuastratégias is sobre o diagnóstico e o tratamento da onicomicose.)

Há suspeita de onicomicose pela aparência em pacientes que também têm Tinea pedis; as características clínicas preditivas são o acometimento do 3º ou 5º pododáctilo, acometimento do 1º e 5º pododáctilo do mesmo pé e deformidade unilateral da unha. A onicomicose subclínica deve ser considerada em pacientes com tinha dos pés recorrente.

A diferenciação de psoríase ou líquen plano é importante porque os tratamentos são diferentes, assim o diagnóstico é tipicamente confirmado por exame microscópico e, a menos que os resultados microscópicos sejam conclusivos, cultura dos raspados ou teste PCR das raspagens. Estes devem ser colhidos da região mais proximal que se pode acessar da unha afetada e examinados em busca de hifas com hidróxido de potássio e cultura. Embora mais cara, a PCR tornou-se a técnica mais comum para confirmar o diagnóstico da onicomicose, principalmente se as culturas forem negativas ou se for necessário fazer o diagnóstico definitivo (1, 2, 3). Exame histopatológico das amostras ungueais por coloração com ácido periódico de Schiff (PAS) e fragmentos subungueais também podem ser úteis.

Às vezes, não é fácil obter amostras ungueais para cultura porque os fragmentos da porção distal ungueal, que é de fácil coleta, geralmente não contêm fungos em atividade. Por este motivo é maior a possibilidade de sucesso com o uso de uma pequena cureta para coleta do material subungueal.

Referências sobre diagnóstico

  • 1. Joyce A, Gupta AK, Koenig L, et al: Fungal Diversity and Onychomycosis: An analysis of 8,816 toenail samples using quantitative PCR and next-generation sequencing. J Am Podiatr Med Assoc 109(1):57–63, 2019. doi: 10.7547/17-070.

  • 2. Haghani I, Shams-Ghahfarokhi M, Dalimi Asl A, et al: Molecular identification and antifungal susceptibility of clinical fungal isolates from onychomycosis (uncommon and emerging species). Mycoses 62(2):128–143, 2019. doi: 10.1111/myc.12854.

  • 3. Gupta AK, Mays RR, Versteeg SG, et al: Update on current approaches to diagnosis and treatment of onychomycosis. Expert Rev Anti Infect Ther 16(12):929–938, 2018. doi: 10.1080/14787210.2018.1544891.

Tratamento

  • Uso seletivo de terbinafina ou itraconazol oral

  • Uso ocasional de tratamentos tópicos (p. ex., efinaconazole, tavaborole, ciclopirox a 8%, amorolfine)

A onicomicose nem sempre é tratada, pois muitos casos são assintomáticos ou discretos e sem probabilidades de causar complicações, e os fármacos por via oral mais eficazes têm potencial para causar hepatotoxicidade e interações medicamentosas graves. Algumas indicações propostas para o tratamento são:

  • Celulite ipsolateral prévia

  • Diabetes ou outros fatores de risco de celulite

  • Presença de sintomas inconvenientes

  • Impacto psicológico

  • Desejo de melhora cosmética (controverso)

O tratamento da onicomicose é tipicamente com terbinafina ou itraconazol ambos por via oral. Terbinafina 250 mg uma vez ao dia por 12 semanas (6 semanas para as unhas das mãos) ou pulsoterapia com 250 mg 1 x ao dia, uma semana por mês até a unha estar sadia alcança uma taxa de cura de 75% a 80% e o itraconazol 200 mg 2 vezes ao diaora, 1 semana por mês durante 3 meses alcança uma taxa de cura de 40% a 50%, mas estima-se que a taxa de recidiva seja de 10% a 50%. Não é totalmente necessário tratar até que todas as unhas doentes estejam curadas porque esses medicamentos permanecem ligados à lâmina ungueal e continuam a ser eficazes depois de suspensa sua administração oral; mas o risco de recidiva pode ser maior nesses casos. A unha doente não volta ao normal, mas as novas unhas em crescimento terão aspecto normal. O fluconazol também pode ser uma opção.

Os agentes tópicos mais recentes efinaconazol e tavaborol podem penetrar na placa ungueal e são mais eficazes do que os agentes tópicos antigos.

Os tratamentos experimentais estudam novos sistemas de administração da terbinafina. Antifúngicos tópicos em esmalte contendo efinaconazolo 10%, ciclopirox 8%, or amorolfina 5% às vezes são eficazes como um tratamento primário (taxa de cura de cerca de 30%), mas podem melhorar o índice de cura quando usados como adjuvantes aos fármacos orais, particularmente em infecções resistentes.

Para evitar recidivas, os pacientes devem cortar rentes as unhas, secá-las muito bem após o banho, usar meias absorventes e pós antifúngicos nos pés. Sapatos velhos podem conter grande quantidade de esporos e, se possível, devem ser eliminados.

Pontos-chave

  • A onicomicose é altamente prevalente, particularmente entre homens mais velhos e pacientes com circulação distal comprometida, distrofias ungueais e/ou tínea dos pés.

  • Suspeitar do diagnóstico com base na aparência e padrão do envolvimento ungueal e confirmá-lo por microscopia e cultura ou PCR.

  • O tratamento só é justificado se a onicomicose provoca complicações ou sintomas incômodos.

  • Se o tratamento é justificado, considerar terbinafina (o tratamento mais eficaz) e medidas de prevenção de recorrência (p. ex., limitar umidade, descartar sapatos velhos, manter as unhas curtas).

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