Hiperpigmentação

Melasma consiste em placas de hiperpigmentação marrom-escura, ligeiramente simétricas, com bordas irregulares na face (geralmente na testa, têmporas, bochechas, lábio superior cutâneo ou nariz). Ocorre principalmente em gestantes (melasma gravídico, também chamado máscara da gestação) e em mulheres em uso de anticoncepcionais orais. Dez por cento dos casos são observados em homens de pele escura e mulheres que não estão grávidas. É mais prevalente e perdura por muito mais tempo em pessoas de pele escura.

Melasma

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DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Como o risco de melasma aumenta com maior exposição solar, o mecanismo provavelmente envolve superprodução de melanina por hiperfunção dos melanócitos. Além da exposição solar, outros fatores agravantes são

• Doenças autoimunes da tireoide

• Fármacos fotossensibilizantes

Nas mulheres, o melasma regride lenta e incompletamente após o parto ou ao cessar o uso de hormônios. No homem, o melasma raramente regride.

A base do tratamento do melasma consiste em agentes fotoprotetores estritos. Pacientes devem utilizar filtro solar com fator de proteção solar (FPS) de 30 ou mais, utilizar roupas e chapéus protetores e evitar a exposição solar direta. Durante e após a terapia, fotoproteção estrita deve ser mantida. Como a luz visível não é bloqueada pela maioria dos protetores solares, os pacientes devem utilizar filtro solar com cor (p. ex., que contém óxido de zinco ou dióxido de titânio). A adição de antioxidantes ao filtro solar e agentes de fotoproteção adjuvantes orais como Polypodium leucotomas pode potencializar a proteção (1, 2). Por causa da potencial toxicidade à saúde e ao ambiente, oxibenzona e benzofenona-3 geralmente não são os protetores solares preferíveis (3).

Outro tratamento depende de o pigmento ser epidérmico ou dérmico; a pigmentação epidérmica é acentuada por luz de Wood (365 nm) ou pode ser diagnosticada por biópsia. Somente a pigmentação epidérmica responde ao tratamento. A maioria dos tratamentos tópicos do melasma é utilizada em combinação, em vez de individualmente.

Terapia tópica tripla é o tratamento de primeira linha que frequentemente é eficaz e consiste em uma combinação de

• Hidroquinona 2 a 4%

• Tretinoína 0,05 a 1%

• Corticoide tópico de classe V a VII ( see table Potência relativa dos corticoides tópicos selecionados)

A hidroquinona despigmenta a pele bloqueando a oxidação enzimática da 3,4-di-hidroxifenilalanina (DOPA) e inibindo os processos metabólicos dos melanócitos. A hidroquinona deve ser testada atrás da orelha ou em uma pequena área no antebraço por 1 semana, antes de usá-la na face, pois pode ser irritante ou reação alérgica. A tretinoína promove a renovação dos queratinócitos e pode esfoliar a pele que contém pigmento epidérmico. Corticoides ajudam a bloquear a síntese e a secreção de melanina. Duas tecnologias promissoras experimentadas em conjunto com a terapia tópica tripla são o laser Nd:YAG Q-comutado (1064 nm) e o resurfacing fracionado não ablativo.

Se a terapia tríplice tópica não está disponível, pode-se considerar hidroquinona a 3 a 4% aplicada duas vezes ao dia por até 8 semanas de cada vez (o uso contínuo crônico teoricamente pode aumentar o risco de ocronose exógena, que é uma forma permanente da hiperpigmentação); hidroquinona a 2% é útil como manutenção.

Creme de ácido azelaico a 15 a 20% pode ser utilizado em vez de ou com hidroquinona e/ou tretinoína. O ácido azelaico é um inibidor da tirosinase que reduz a produção de melanina. Além disso, o ácido kojic tópico é cada vez mais utilizado; é um agente quelante que bloqueia a conversão da tirosina em melanina.

Durante a gestação, é seguro utilizar creme de ácido azelaico a 15 a 20% e agentes esfoliantes químicos com ácido glicólico. Não é seguro utilizar hidroquinona e tretinoína.

Opções de tratamento de segunda linha para pacientes com melasma grave que não respondem a agentes clareadores tópicos incluem peeling químico com ácido glicólico ou ácido tricloroacético a 30 a 50%. Utilizaram-se tratamentos a laser, mas não são terapia padrão.

Terapias orais foram estudadas. Um estudo randomizado mostrou melhora com o ácido tranexâmico oral para pacientes com melasma moderado a grave (4).

Lentigos são máculas planas, ovais, marrom-claras a marrom-escuras. São comumente decorrentes de exposição crônica ao sol (lentigos solares; às vezes chamados manchas hepáticas, mas não estão relacionados à disfunção hepática) e ocorrem com mais frequência na face e no dorso das mãos. Surgem caracteristicamente na meia-idade e seu número aumenta com a idade. Embora a progressão de lentigo para melanoma não seja estabelecida, é um fator independente de risco de melanoma.

Se os lentigos são uma preocupação estética, eles são tratados com crioterapia ou laser; hidroquinona não é eficaz.

Lentigos não solares às vezes estão associados a doenças sistêmicas, como a síndrome de Peutz-Jeghers (em que ocorrem lentigos profusos nos lábios), ou síndrome de múltiplos lentigos [ou síndrome LEOPARD; que significa múltiplos Lentigos, anormalidades de condução no Eletrocardiograma (ECG), hipertelorismo Ocular, estenose Pulmonar, genitais Anormais, Retardo do crescimento e surdez (Deafness, em inglês) neurossensorial], ou xeroderma pigmentoso.

Lentigo simples

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É, geralmente, difusa, mas às vezes, tem distribuição e cor característica específica de fármaco ( see table Efeitos da hiperpigmentação de alguns fármacos e substâncias químicas). O mecanismo inclui

• Aumento da melanina na epiderme (tendência ser mais marrom)

• Melanina aumentada na epiderme e derme superior (majoritariamente marrom com notas de cinza ou azul)

• Aumento da melanina da derme (tende a ser de cor mais acinzentada ou azul)

• Depósito dérmico do fármaco, metabólito ou complexos fármaco-melanina (em geral azul-acinzentado ou ardósia) na derme

Fármacos podem causar hiperpigmentação secundária. Por exemplo, a hiperpigmentação focal frequentemente ocorre depois de líquen plano induzido por fármacos (também chamado reação liquenoide a fármacos).

Em erupções fixas por fármacos, bolhas ou placas vermelhas se formam no mesmo local sempre que o fármaco causador é tomado; a hiperpigmentação residual pós-inflamatória geralmente persiste, especialmente nos tipos de pele mais escuros. Lesões típicas são observadas na face (especialmente lábios), mãos, pés e genitais. Fármacos típicos causadores incluem antibióticos (sulfonamidas, tetraciclinas, trimetoprima e fluoroquinolonas), AINEs e barbitúricos.

O tratamento da hiperpigmentação induzida por fármacos envolve a interrupção do fármaco causador; a hiperpigmentação desaparece muito lentamente em alguns casos, se não em todos. Como muitos fármacos que causam pigmentação da pele também provocam reações de fotossensibilidade, os pacientes devem evitar exposição ao sol.