Prurido

A histamina é o mediador mais bem conhecido. É sintetizada e armazenada nos mastócitos da pele e liberada em resposta a diversos estímulos. Outros mediadores (p. ex., neuropeptídeos) também podem causar liberação da histamina ou atuar como pruritogênicos, explicando assim por que os anti-histamínicos atuam em alguns casos de prurido e não em outros. Os opioides têm ação pruritogênica central assim como de estimulação do prurido periférico mediado pela histamina.

Há 4 mecanismos no prurido:

• Dermatológico: esse mecanismo é tipicamente causado por processos inflamatórios ou patológicos (como a urticária ou o eczema).

• Sistêmico: esse mecanismo está relacionado com doenças de outros órgãos além da pele (como a colestase).

• Neuropático: esse mecanismo está relacionado a doenças do SNC ou sistema nervoso periférico (como a esclerose múltipla).

• Psicogênico: esse mecanismo está relacionado com transtornos psiquiátricos.

Prurido intenso estimula intensamente o ato de coçar que, por sua vez, pode causar doenças cutâneas secundárias (p. ex., inflamação, escoriação, infecção), que podem levar a mais prurido por meio do rompimento da barreira cutânea. Embora o ato de coçar possa reduzir temporariamente a sensação de prurido por ativação dos circuitos neurais inibidores, ele também leva à amplificação do prurido no nível cerebral, exacerbando o ciclo de prurido-coçar.

Muitas doenças cutâneas causam prurido. As mais comuns incluem

• Pele seca

• Dermatite atópica (eczema)

• Dermatite de contato

• Infecções fúngicas

Nas doenças sistêmicas, o prurido pode ocorrer com ou sem lesões de pele. Mas quando o prurido é intenso sem uma lesão cutânea identificável, é preciso considerar mais fortemente a possibilidade de fármacos ou doença sistêmica. Doenças sistêmica são uma causa menos frequente de prurido do que doenças cutâneas, mas algumas das causas mais comuns incluem

• Reações alérgicas (p. ex., alimentos, fármacos, picadas de inseto e espinhos de plantas)

• Colestase

• Nefropatia crônica

As causas sistêmicas menos frequentes de prurido são: hipertireoidismo, hipotireoidismo, diabetes, deficiência de ferro, dermatite herpetiforme e policitemia vera.

Podem causar prurido por reação alérgica ou por liberar diretamente a histamina (sendo mais comum a morfina e alguns meios de contraste administrados IV).

A história da doença atual deve pesquisar a época de início, localização inicial, duração, evolução e padrões do prurido (p. ex., noturno ou diurno, intermitente ou persistente, variação sazonal) e se qualquer exantema está presente. Deve-se obter história cuidadosa do uso de fármacos incluindo fármacos de venda livre e sob prescrição, com atenção especial aos fármacos iniciados recentemente. Uso de hidratantes e outros produtos tópicos pelo paciente (p. ex., hidrocortisona, difenidramina) devem ser revistos. A história deve incluir quaisquer fatores que pioram ou melhoram o prurido.

Na revisão dos sistemas, deve-se procurar sinais e sintomas dos distúrbios causadores, incluindo

• Irritabilidade, sudorese, perda ponderal e palpitação (hipertireoidismo)

• Depressão, pele seca e ganho de peso (hipotireoidismo)

• Cefaleia, picafagia, afinamento dos cabelos e intolerância a exercícios (anemia por deficiência de ferro)

• Sintomas constitucionais ou perda ponderal, fadiga e sudorese noturna (câncer)

• Fraqueza intermitente, dormência, formigamento e distúrbios visuais ou perda de visão (esclerose múltipla)

• Esteatorreia, icterícia e dor no hipocôndrio direito (colestase)

• Frequência urinária, sede excessiva e perda ponderal (diabetes)

A história clínica deve identificar doenças conhecidas causadoras de prurido (p. ex., doença renal, colestase, câncer em tratamento com quimioterapia) e estado emocional do paciente. História familiar com prurido semelhante e sintomas cutâneos (p. ex., escabiose, pediculose); relação com exposição ocupacional a plantas, animais produtos químicos e ainda se houve viagens recentes.

Começa com o exame da aparência clínica para detecção de sinais de icterícia, aumento ou perda ponderal e fadiga. O exame dermatológico deve ser efetuado, verificando presença, extensão, morfologia e distribuição de lesões. Além disso, deve observar para sinais de infecção secundária (p. ex., eritema, edema, temperatura, crostas amareladas ou melicéricas).

O exame deve observar adenopatias significativas sugestivas de câncer. No abdome é preciso focar o aumento de volume de órgãos, massas e fragilidade (doença colestática ou câncer). O exame neurológico deve focalizar fraqueza, espasticidade ou perda de sensibilidade (esclerose múltipla).

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

• Sintomas constitucionais ou perda ponderal, fadiga e sudorese noturna

• Fraqueza extrema, perda de sensibilidade ou formigamento

• Dor abdominal e icterícia

• Frequência urinária, sede excessiva e perda ponderal

O prurido generalizado que surge logo após a ingestão de um fármaco é provável que seja causado por esse fármaco. No prurido localizado (em geral com exantema), que ocorre em uma área de contato com uma substância, provavelmente esta é a sua causa. Entretanto, em muitas alergias sistêmicas pode ser difícil identificar a causa, pois os pacientes geralmente consumiram muitos tipos diferentes de alimentos e estiveram em contato com muitas substâncias antes de desenvolver o prurido. Da mesma forma, é muito difícil identificar um fármaco como causa em pacientes em uso de farmacoterapia múltipla. Às vezes, o fármaco é administrada por meses ou até anos antes de desenvolver uma reação.

Se não se identificar imediatamente a etiologia, o diagnóstico pode ser sugerido pela aparência e localização das lesões cutâneas ( see table Algumas causas de prurido).

Em uma minoria de pacientes, nos quais as lesões na pele não são evidentes, é preciso considerar uma causa sistêmica. Algumas doenças que desencadeiam prurido são prontamente aparentes pela avaliação (p. ex., insuficiência renal crônica, icterícia colestática). Outras doenças sistêmicas causadoras de prurido são sugeridas pelos achados ( see table Algumas causas de prurido). Raramente o prurido é a primeira manifestação de uma doença sistêmica significativa (p. ex., policitemia vera, determinados tipos de câncer, hipertireoidismo).

Muitas doenças dermatológicas são diagnosticadas clinicamente. Entretanto, quando o prurido é acompanhado por discretas lesões da pele ou é de etiologia indefinida, a biópsia pode ser apropriada. Quando houver suspeita de que uma substância é a causa da reação alérgica, mas não é conhecida, testes alérgicos devem ser realizados (de contato ou punção, dependendo do agente etiológico suspeito). No caso de uma doença sistêmica, os exames são direcionados, como hemograma completo, provas hepáticas, renais, função tireoidiana e adequada investigação para detecção de um câncer oculto.

No prurido de qualquer etiologia é benéfico o uso de água fria ou morna (mas não quente) no banho; sabonete leve ou hidratante, limitada duração e frequência do banho; frequentes emolientes e umidificação do ar seco, além de evitar roupas que provoquem irritação. Evitar irritantes de contato (p. ex., roupas de lã).

Podem auxiliar em casos de prurido localizado. As opções incluem as loções ou cremes de cânfora e/ou mentol, pramoxina, capsaicina ou corticoides. Estes últimos são efetivos na melhora do prurido causado por inflamação, mas deve ser evitado em doenças em que não há evidências de inflamação. Benzocaína, difenidramina e doxepina tópicas devem ser evitadas por que sensibilizam a pele.

São indicados para prurido generalizado ou localizado, resistente a agentes tópicos. Os anti-histamínicos, de forma mais notável a hidroxizina, é eficaz, sendo mais indicada quando o prurido é noturno e são utilizados com mais frequência. Os anti-histamínicos sedativos devem ser utilizados com cautela durante o dia em pacientes idosos por causar forte sedação e induzir quedas; novos anti-histamínicos, como loratadina, fexofenadina e cetirizina, podem ser úteis para o prurido diurno. Outros agentes são doxepina (utilizada à noite pelo alto nível de sedação), colestiramina (para insuficiência renal, colestase e policitemia vera), antagonistas opioides, como naltrexona (para prurido biliar) e possivelmente a gabapentina (para o prurido urêmico).

Entre os agentes físicos que podem ser eficazes para o prurido está a fototerapia UV.