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混合性結合組織病(MCTD)

執筆者:

Alana M. Nevares

, MD, The University of Vermont Medical Center

レビュー/改訂 2020年 2月
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混合性結合組織病は,全身性エリテマトーデス,全身性強皮症,および多発性筋炎の臨床所見を特徴とし,リボ核タンパク質抗原に対する血中の抗核抗体価が著しく上昇する,特異的に定義されるまれな症候群であり。手の腫脹,レイノー症候群,多発性関節痛,炎症性ミオパチー,食道運動の減弱,および間質性肺疾患がよくみられる。診断は,臨床的特徴,リボ核タンパク質に対する抗体,および他の自己免疫疾患に特異的な抗体がみられないことの組合せによる。治療は,疾患の重症度および臓器病変により異なるが,通常はコルチコステロイドおよび追加の免疫抑制薬を含む。

混合性結合組織病(MCTD)は世界中の全ての人種に発生しており,青年期と20歳代で最も発生率が高い。本疾患の患者の約80%が女性である。MCTDの原因は不明である。多くの患者で,本疾患が古典的な 全身性強皮症 全身性強皮症 全身性強皮症は,皮膚,関節,および内臓(特に食道,下部消化管,肺,心臓,腎臓)におけるびまん性の線維化および血管異常を特徴とする,原因不明のまれな慢性疾患である。一般的な症状としては,レイノー現象,多発性関節痛,嚥下困難,胸やけ,腫脹などがあり,最終的には皮膚の硬化と手指の拘縮が起こる。肺,心臓,および腎臓の病変がほとんどの死亡の原因である。診断は臨床的に行うが,臨床検査は診断の裏付けになり,予後予測に役立つ。特異的治療は困難であり,合... さらに読む 全身性強皮症 または 全身性エリテマトーデス(SLE) 全身性エリテマトーデス(SLE) 全身性エリテマトーデスは,自己免疫を原因とする慢性,多臓器性,炎症性の疾患であり,主に若年女性に起こる。一般的な症状としては,関節痛および関節炎,レイノー症候群,頬部などの発疹,胸膜炎または心膜炎,腎障害,中枢神経系障害,血球減少などがある。診断には,臨床的および血清学的な基準が必要である。重症で進行中の活動性疾患の治療には,コルチコステロイドおよび免疫抑制薬を必要とする。 全症例のうち,70~90%が女性(通常妊娠可能年齢)に起こる。... さらに読む 全身性エリテマトーデス(SLE) へと徐々に進行する。

MCTDの症状と徴候

初期において,手の広汎性の腫脹は典型的であるが常に存在するわけではない。皮膚所見には,ループスまたは皮膚筋炎のような発疹などがある。広汎型の全身性強皮症に類似した皮膚の変化や,指先の虚血性壊死または潰瘍が生じることがある。

ほぼ全ての患者に多発性関節痛がみられ,75%に明らかな関節炎がみられる。関節炎は変形を生じないことが多いが,関節リウマチの場合と類似した侵食性の変化および変形(例,ボタン穴変形およびスワンネック変形)が存在することがある。圧痛を伴うこともある近位筋の筋力低下がよくみられ,典型的には筋酵素(例,クレアチンキナーゼ)高値を伴う。

腎障害(膜性腎症が最も一般的)は約25%の患者に発生し,一般的に軽度である;病的状態または死亡を伴う重度の障害はMCTDでは非典型的である。MCTD患者の最大75%で肺が侵される。肺では間質性肺疾患として発現することが最も多く,肺高血圧症が1つの主な死亡原因である。心不全が起こることがある。シェーグレン症候群が発生することがある。

MCTDの診断

  • 抗核抗体(ANA),抗ENA抗体(U1リボ核タンパク質[RNP]に対する抗体),ならびにSmith(Sm)抗体および抗DNA抗体の検査

  • 臨床像に応じて判定される臓器病変

SLE 診断 全身性エリテマトーデスは,自己免疫を原因とする慢性,多臓器性,炎症性の疾患であり,主に若年女性に起こる。一般的な症状としては,関節痛および関節炎,レイノー症候群,頬部などの発疹,胸膜炎または心膜炎,腎障害,中枢神経系障害,血球減少などがある。診断には,臨床的および血清学的な基準が必要である。重症で進行中の活動性疾患の治療には,コルチコステロイドおよび免疫抑制薬を必要とする。 全症例のうち,70~90%が女性(通常妊娠可能年齢)に起こる。... さらに読む 診断 全身性強皮症 全身性強皮症 全身性強皮症は,皮膚,関節,および内臓(特に食道,下部消化管,肺,心臓,腎臓)におけるびまん性の線維化および血管異常を特徴とする,原因不明のまれな慢性疾患である。一般的な症状としては,レイノー現象,多発性関節痛,嚥下困難,胸やけ,腫脹などがあり,最終的には皮膚の硬化と手指の拘縮が起こる。肺,心臓,および腎臓の病変がほとんどの死亡の原因である。診断は臨床的に行うが,臨床検査は診断の裏付けになり,予後予測に役立つ。特異的治療は困難であり,合... さらに読む 全身性強皮症 ,または 多発性筋炎 自己免疫性筋炎 自己免疫性筋炎は,筋肉(多発性筋炎)または皮膚および筋肉(皮膚筋炎)の炎症性変化および変性変化を特徴とする。症状としては,対称性の筋力低下,ときに圧痛,筋肉の線維組織への置換などがあるほか,ときに萎縮を伴い,それは主として肢帯の近位筋にみられる。診断は臨床所見,および筋肉の検査(筋酵素[アルドラーゼおよびクレアチンホスホキナーゼ],MRI,筋電図検査,筋生検など)における異常による。いくつかの型の筋炎では,肺および心臓の症状がみられる。... さらに読む 自己免疫性筋炎 が疑われる患者でさらにオーバーラップの特徴がみられる場合は,MCTDを疑うべきである。

ANAおよびU1-RNP抗原に対する抗体の検査を最初に行う。ほぼ全ての患者で,蛍光抗体法によるANA検査(斑紋型が示される)で抗体価が高値となる。U1-RNPに対する抗体がみられ,通常は非常に抗体価が高い。可溶性核抗原のSm成分(リボヌクレアーゼに抵抗性を有する)に対する抗体(抗Sm抗体)および二本鎖DNAに対する抗体(定義ではMCTDでは陰性)を測定し,他の疾患を除外する。MCTDの診断を下すには,抗RNP抗体の存在では不十分であり,典型的な臨床所見も必要である。

リウマトイド因子がみられることが多く,抗体価が高いことがある。赤血球沈降速度はしばしば亢進する。

MCTDの予後

10年全生存率は約80%であるが,予後はどの症状が優勢であるかに大きく依存する。全身性強皮症および多発性筋炎の特徴を認める患者は予後が悪い。患者は動脈硬化のリスクが高い。死因には,肺高血圧症,腎不全,心筋梗塞,大腸穿孔,播種性感染症,および脳出血などがある。無治療で長年にわたり寛解を維持している患者もいる。

MCTDの治療

  • 軽症例には非ステロイド系抗炎症薬(NSAID)または抗マラリア薬(例,ヒドロキシクロロキン,クロロキン)

  • 中等症例および重症例にはコルチコステロイドとその他の免疫抑制薬(例,メトトレキサート,アザチオプリン,ミコフェノール酸モフェチル)

  • レイノー症候群にはカルシウム拮抗薬(例,ニフェジピン)およびときにホスホジエステラーゼ阻害薬(例,タダラフィル)

全般的な管理および初回の薬物療法は,特異的な臨床的問題に合わせて行うが, SLE 治療 全身性エリテマトーデスは,自己免疫を原因とする慢性,多臓器性,炎症性の疾患であり,主に若年女性に起こる。一般的な症状としては,関節痛および関節炎,レイノー症候群,頬部などの発疹,胸膜炎または心膜炎,腎障害,中枢神経系障害,血球減少などがある。診断には,臨床的および血清学的な基準が必要である。重症で進行中の活動性疾患の治療には,コルチコステロイドおよび免疫抑制薬を必要とする。 全症例のうち,70~90%が女性(通常妊娠可能年齢)に起こる。... さらに読む 治療 または主要な臨床像に対するものに類似する。中等症または重症の患者のほとんどは,コルチコステロイド(特に早期に治療した場合)とその他の免疫抑制薬(例,メトトレキサート,アザチオプリン,ミコフェノール酸モフェチル)に反応する。軽症例は,NSAID,抗マラリア薬(例,ヒドロキシクロロキン,クロロキン),またはときに低用量のコルチコステロイドにより管理することが多い。主要臓器の重度の障害は通常,より高用量のコルチコステロイド(例,プレドニゾン1mg/kgの1日1回経口投与)および追加の免疫抑制薬を必要とする。患者に筋炎または全身性強皮症の特徴が生じた場合,治療はそれらの疾患に関するものとなる。

レイノー症候群を有する患者は,症状に基づいて,血圧が耐えられる範囲でカルシウム拮抗薬(例,ニフェジピン)およびホスホジエステラーゼ阻害薬(例,タダラフィル)により治療すべきである。

全ての患者について 動脈硬化 診断 アテローム性動脈硬化は,中型および大型動脈の内腔に向かって成長する斑状の内膜プラーク(アテローム)を特徴とし,そのプラーク内には脂質,炎症細胞,平滑筋細胞,および結合組織が認められる。危険因子には,脂質異常症,糖尿病,喫煙,家族歴,座位時間の長い生活習慣,肥満,高血圧などがある。症状はプラークの成長または破綻により血流が減少ないし途絶した... さらに読む 診断 がないか注意深くモニタリングすべきである。長期のコルチコステロイド療法を受けている患者には 骨粗鬆症の予防 予防 骨粗鬆症は,骨密度(単位体積当たりの骨量)が減少し,骨の構造が劣化する進行性の代謝性骨疾患である。骨格の脆弱性は,軽度または不顕性の外傷による骨折(脆弱性骨折と呼ぶ)の原因となる(特に胸腰椎,手関節,および股関節)。診断は,二重エネルギーX線吸収法(DXA)または脆弱性骨折の確認による。予防および治療には,危険因子の是正,カルシウムおよび... さらに読む  予防 を行うべきである。免疫抑制療法を併用する場合は,Pneumocystis jiroveciiなどの日和見感染に対する予防(ニューモシスチス肺炎の予防 予防 Pneumocystis jiroveciiは免疫抑制患者,特にヒト免疫不全ウイルス(HIV)感染患者およびコルチコステロイドの全身投与を受けている患者における肺炎の一般的な起因菌である。症状としては,発熱,呼吸困難,乾性咳嗽などがある。診断には,誘発または気管支鏡によって採取した喀痰検体における起因菌の証明が必要である。治療は抗菌薬によって行い,通常トリメトプリム/スルファメトキサゾールもしくはジアフェニルスルホン... さらに読む  予防 を参照)を追加すべきである。

一部の専門家は,症状に応じた1~2年毎の肺機能検査および/または心エコー検査による定期的な肺高血圧症のスクリーニングを推奨している。

MCTDの要点

  • MCTDはほとんどの場合SLE,全身性強皮症,および/または多発性筋炎に類似する。

  • 一般的に,ANAおよびU1-RNPに対する抗体がみられ,抗Sm抗体および抗DNA抗体はみられないが,診断を下すには抗RNP抗体の存在では不十分である。

  • 肺高血圧症を予測すること。

  • 軽症例はNSAIDまたは抗マラリア薬により治療し,より重症の症例はコルチコステロイドおよび,他の免疫抑制薬により治療する。

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