耳漏とは耳からの排液のことである。漿液性，漿液血性，または膿性のことがある。随伴症状として，耳痛，発熱，そう痒，回転性めまい，耳鳴，難聴などがある。
耳漏の病因
耳漏の原因は外耳道，鼓膜，中耳，または頭蓋内に由来している可能性がある。特定の原因は，その症状または関連疾患が重度であるために，急性に顕在化する傾向がある。その他の原因は，通常，より緩徐な慢性の経過をたどるが，ときに急性に顕在化する（耳漏の主な原因の表を参照）。
全体として，最も一般的な原因は以下のものである：
最も重篤な原因は，壊死性外耳道炎（かつては悪性外耳道炎と呼ばれていた），頭蓋底骨折，および耳の悪性腫瘍である。
耳漏の主な原因
原因 | 示唆する所見 | 診断アプローチ |
|---|---|---|
急性の分泌物* | ||
鼓膜穿孔を伴う急性中耳炎 | 重度の疼痛で，膿性分泌物の出現とともに緩和する | 病歴聴取および身体診察 ときに聴力検査 急性中耳炎の合併症（例，骨膜下膿瘍，新たに発症した回転性めまいまたは浮動性めまい，顔面神経支配領域の筋力低下/麻痺）が疑われる場合，ときに側頭骨の高分解能CT |
慢性の穿孔がある患者の耳漏（ときに真珠腫を伴う） 慢性の分泌物として顕在化することもある | ときに病歴聴取と身体診察のみ ときに側頭骨の高分解能CT ときに聴力検査 | |
顕著で，臨床的に明確な頭部損傷または最近の手術 髄液の性状は透明なものから純粋な血性まで | 脳および頭蓋底の高分解能CT MRI | |
外耳炎（感染性またはアレルギー性） | 感染性：しばしば水泳後，局所の外傷後；耳を牽引すると増悪する著明な疼痛 しばしば，そう痒および皮膚の変化を伴う耳の慢性皮膚炎の既往あり アレルギー性（接触皮膚炎）：しばしば点耳薬の使用後；感染性の場合より，そう痒，発赤が強く，疼痛は弱い 典型的には耳介にも波及，外耳道からの滲出液も認める 両方：外耳道には重度の浮腫，炎症がみられ，落屑を伴う；鼓膜は正常である | 病歴聴取と身体診察のみ |
鼓膜チューブ留置後 | 鼓膜チューブの留置後 水への曝露により生じる場合がある | 病歴聴取と身体診察のみ |
慢性の分泌物 | ||
しばしば血性の分泌物，軽度の疼痛 ときに外耳道の視認可能な病変 早期には外耳炎と混同しやすい | 生検 CT 場合によりMRI | |
鼓膜穿孔の既往 外耳道内の薄片状かつ鱗状の落屑（壊死した皮膚），鼓膜におけるケラチンの落屑または壊死した皮膚が充満した陥凹（retraction pocket） ときに真珠腫上のポリープ様腫瘤または肉芽組織 | CT 培養 ときに拡散強調MRIによる乳様突起内または頭蓋内への進展の評価 | |
長期間の耳感染症またはその他の耳疾患の既往 外耳炎よりも疼痛が弱い 外耳道の浸軟，肉芽組織 鼓膜の可動性消失，変形，通常は視認可能な穿孔 | ときに病歴聴取と身体診察のみ 通常は培養 | |
通常小児 悪臭を伴う膿性分泌物 著明な浮腫または排膿がない限り，診察時に視認できることが多い異物 | 病歴聴取と身体診察のみ | |
しばしば発熱，未治療または未回復の中耳炎の既往 乳様突起上の発赤，圧痛 | 造影CT | |
通常は免疫不全または糖尿病の既往あり 重度の慢性疼痛 耳周囲の腫脹および圧痛，外耳道の肉芽組織 ときに顔面神経麻痺または他の脳神経（第9,第 10, 第11, 第12）の機能障害 | CTとMRIは相補的であり，どちらも推奨される ときに核医学検査（例，テクネチウム99およびガリウムシンチグラフィー） 培養 | |
しばしば，気道症状，慢性鼻漏，関節痛，および口腔内潰瘍を伴う | 尿検査 胸部X線 抗好中球細胞質抗体検査 生検 他のよく侵される部位（例，鼻中隔，声門下）を評価するための鼻咽喉内視鏡検査 | |
* 6週間未満 | ||
CT = コンピュータ断層撮影；MRI = 磁気共鳴画像。 | ||
耳漏の評価
病歴
耳漏患者における現病歴の聴取では，症状の持続期間と症状再発の有無を対象に含めるべきである。重要な随伴症状として，疼痛，そう痒，聴力低下，回転性めまい，耳鳴などがある。外耳道または鼓膜に影響を及ぼす可能性のある行動（例，水泳，綿棒などの物体の挿入，点耳薬の使用）について患者に質問する。髄液漏を引き起こすのに十分な頭部外傷は容易にわかる。肥満，睡眠時無呼吸，頭位で変化する頭痛，または霧視がある患者に特発性髄液耳漏がみられる場合は，特発性頭蓋内圧亢進症を疑う必要がある。
システムレビュー（review of systems）では，脳神経障害の症状および多発血管炎性肉芽腫症を示唆する全身症状（例，鼻漏，咳嗽，関節痛）がないか検索すべきである。
既往歴の聴取では，判明している過去の耳疾患，耳の手術（特に鼓膜チューブの留置），および糖尿病または免疫不全に注意すべきである。
身体診察
診察はバイタルサインの評価から始め，発熱がないか確認する。
耳とその周辺組織（特に，乳突部上の部位）を視診して，発赤と浮腫がないか確認する。耳介を牽引し，耳珠を愛護的に押して疼痛が悪化するか否か確認する。
外耳道をオトスコープを用いて視診する；分泌物の特徴および外耳道の病変の存在，肉芽組織，または異物に注意する。浮腫および分泌物により，外耳道の遠位部を除く全体の観察が妨げられる場合があるが（鼓膜穿孔がある場合に備え，耳洗浄は行うべきではない），可能ならば，鼓膜を視診して，炎症，穿孔，変形，および真珠腫の徴候（例，外耳道の落屑，鼓膜のポリープ様腫瘤）がないか確認する。
外耳道に重度の腫脹がみられる場合（例，重度の外耳炎のように），または大量の膿性分泌物が存在する場合は，慎重に吸引することで，十分な診察のほか，治療（例，点耳薬の適用［ときにガーゼタンポンを使用］）も可能になることがある。
脳神経の検査を行う。
鼻粘膜を診察して，隆起した顆粒状の病変がないか確認し，皮膚を視診して，血管炎病変がないか確認するが，どちらも多発血管炎性肉芽腫症が示唆される場合がある。
警戒すべき事項（Red Flag）
以下の所見には特に注意が必要である：
最近の重大な頭部外傷
何らかの脳神経機能障害（感音難聴や急性の回転性めまいを含む）
発熱
耳または耳周囲の発赤
糖尿病または免疫不全
所見の解釈
検査
耳漏の原因の多くは，病歴聴取と身体診察を終えた段階で明らかになる。
髄液漏が疑われる場合は，分泌液を検査してグルコースまたはβ2-トランスフェリンの有無を調べることができ，これらの物質は髄液中に存在するが，髄液以外の分泌液中には存在しない。
診察で明らかな病因が認められない患者には，聴力検査および側頭骨のCTまたはガドリニウム造影MRIが必要である。外耳道に肉芽組織が存在し，病歴聴取と身体診察およびCTの所見が真珠腫と明確に一致しない場合は，生検を考慮すべきである。
耳漏の治療
要点
慢性的な耳の問題も免疫不全も認められない患者における急性の分泌物漏出は，外耳炎または穿孔を伴う中耳炎の結果である可能性が高い。
重度の外耳炎では，より広範な清掃と，場合によりガーゼタンポンの留置を行うために，専門医への紹介が必要になる場合がある。
慢性または反復性の耳症状（診断の有無を問わない），脳神経の所見，または全身症状が認められる患者は，専門医に紹介すべきである。
