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乳児および小児の発熱

執筆者:

Deborah M. Consolini

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

最終査読/改訂年月 2018年 7月
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正常体温は,人によってまた1日を通しても異なる。正常体温は就学前の年齢の小児で最も高い。体温は午後にピークに達する傾向があり,生後約18~24カ月で最も高く,この月齢の正常かつ健康な小児では多くの場合38.3℃であることが複数の研究で示されている。しかし発熱とは,通常,38.0℃以上の深部体温(直腸温)と定義されている。

発熱の意義は最高体温ではなく臨床状況による;一部の軽度の疾患が高熱を引き起こす一方で,重篤な疾患の中には軽微な体温上昇しかもたらさないものがある。親の判断は発熱の恐怖のため正確ではないことが多いが,家庭で測定した体温の経過は外来で測定した体温と同じ価値があると考えるべきである。

病態生理

発熱は感染との戦いで不可欠な役割を担っており,不快なものではあるが,他の点で健康な小児では治療を必要としない。体温を下げることにより長引きうる疾患があることが複数の研究により示唆されている。しかし発熱は,代謝速度および心肺系の負担を増大させる。そのため肺もしくは心臓の異常,または神経学的異常のある小児にとって発熱は有害となりうる。また,発熱は典型的な, 良性の小児疾患である熱性痙攣 熱性痙攣 熱性痙攣は,体温が38℃を超える6歳未満の小児において,無熱性痙攣の既往がなく,原因が同定できず,かつ基礎に発達または神経系の異常が存在しない場合に診断される。他の原因を除外した上で,臨床的に診断する。15分未満で治まる痙攣の治療は支持的に行う。15分以上続く痙攣は,ロラゼパムの静注,ジアゼパムの直腸内投与,またはミダゾラムの鼻腔内投与により治療し,持続する場合はホスフェニトインの静注,フェノバルビタール,バルプロ酸,またはレベチラセタ... さらに読む を引き起こしうる。

病因

発熱の原因(Professional.see table 小児の発熱の一般的な原因 小児の発熱の一般的な原因 正常体温は,人によってまた1日を通しても異なる。正常体温は就学前の年齢の小児で最も高い。体温は午後にピークに達する傾向があり,生後約18~24カ月で最も高く,この月齢の正常かつ健康な小児では多くの場合38.3℃であることが複数の研究で示されている。しかし発熱とは,通常,38.0℃以上の深部体温(直腸温)と定義されている。 発熱の意義は最高体温ではなく臨床状況による;一部の軽度の疾患が高熱を引き起こす一方で,重篤な疾患の中には軽微な体温上... さらに読む )は,急性( 14日),急性反復性/周期性(無熱期をはさんで時折起こる発熱),または慢性(> 14日)かによって異なり,慢性の発熱は一般的には不明熱 不明熱 不明熱とは,直腸温で38.3℃(101°F)以上の発熱のうち,自然に軽快する一過性の疾患,急速に死に至る疾患,ならびに明確な局所の症候または一般的な検査(胸部X線,尿検査,血液培養など)の異常を示す疾患のいずれにも起因しないものである。 現在,不明熱は4つのカテゴリーに分類されている: 古典的不明熱:3日間の入院検査または3回以上の外来受診で原因が同定されない3週間を超える発熱... さらに読む と呼ばれる。解熱薬に対する反応および体温の高さは,病因および重篤度と直接の関係はない。

急性

乳児および幼児での急性発熱のほとんどは感染症によって起こる。最も頻度が高いのは以下のものである:

  • ウイルス性の呼吸器または消化管感染症(全体で最も頻度の高い原因)

  • 特定の細菌感染症(中耳炎,肺炎,UTI)

しかし,急性発熱の原因となりうる感染症は年齢によって異なる。新生児(生後28日未満の乳児)は,感染を局所にとどめられない場合が多いことから機能的な易感染状態と考えられるが,その結果として,周産期に感染する微生物によってよく引き起こされる重篤な侵襲性細菌感染症に対して高リスクの状態にある。新生児が周産期に感染する頻度が最も高い病原体はB群レンサ球菌,大腸菌[Escherichia coli](および他のグラム陰性腸内細菌),Listeria monocytogenes,および単純ヘルペスウイルスである。このような微生物によって,菌血症,肺炎 新生児肺炎 新生児肺炎は新生児の肺感染症である。その発症は,出生後数時間以内で全身性敗血症の部分症として,または出生後7日以降で肺に限局してみられる。徴候は呼吸窮迫やショックおよび死亡への進行のみのこともある。診断は敗血症に関する臨床所見および臨床検査結果の評価による。治療は広域抗菌薬で開始し,可及的速やかに起因菌に特異的な薬剤に変更する。 (成人における肺炎の概要および新生児感染症の概要も参照のこと。)... さらに読む ,腎盂腎炎,髄膜炎 新生児細菌性髄膜炎 新生児細菌性髄膜炎は,細菌の侵襲により髄膜に炎症を来す病態である。徴候は敗血症と同様で,中枢神経系の刺激(例,嗜眠,痙攣,嘔吐,易刺激性[特にparadoxical irritability],項部硬直,泉門膨隆)と脳神経の異常である。診断は腰椎穿刺による。治療は抗菌薬による。 (生後3カ月以上の乳児における細菌性髄膜炎,新生児感染症の概要,および成人におけるProfessional... さらに読む ,および/または敗血症 新生児敗血症 新生児敗血症は,新生児期に発生する侵襲性感染症であり,通常は細菌性である。徴候は非特異的なものが多数あり,具体的には自発運動の減少,哺乳力低下,無呼吸,徐脈,体温調節障害,呼吸窮迫,嘔吐,下痢,腹部膨隆,jitteriness,痙攣,黄疸などがある。診断は臨床所見と培養結果に基づいて行う。治療は,まずアンピシリンをゲンタマイシンまたはセフォタキシムと併用し,できるだけ速やかに起因菌に応じた薬剤に変更する。... さらに読む が起こりうる。

診察で明らかな感染巣をみとめない発熱(熱源不明の発熱[fever without source:FWS])が生後1カ月~2歳の小児にみられた場合,そのほとんどは自然に治癒するウイルス性疾患によるものである。しかし,そのような患者のうち少数(結合型ワクチン導入後の時代ではおそらく1%未満)は,重篤な感染症(例,細菌性髄膜炎)の初期の状態である。そのため,FWSを有する患児においては潜在性菌血症(診察上,感染病巣の症状または徴候を認めない状態で血流に病原性細菌が存在する状態)の有無が主要な検討事項となる。潜在性菌血症の最も多い病原菌は,肺炎球菌(Streptococcus pneumoniae)およびインフルエンザ菌(Haemophilus influenzae)である。いずれの病原菌もその予防接種が広く行われるようになったため,潜在性菌血症の頻度は非常に少なくなっている。

急性発熱の非感染性の原因としては,川崎病 川崎病 川崎病は血管炎の1つであり,乳児および1~8歳の小児に発生しやすく,ときに冠動脈を侵す。遷延する発熱,発疹,結膜炎,粘膜炎症,リンパ節腫脹を特徴とする。冠動脈瘤が発生し,破裂する,あるいは心筋梗塞を引き起こす可能性がある。診断は臨床基準により行われ,本疾患と診断されれば,心エコー検査が行われる。治療はアスピリンと免疫グロブリン静注療法である。冠動脈血栓には,線溶療法または経皮的インターベンションが必要となることがある。... さらに読む 川崎病 ,熱中症,毒物摂取(例,抗コリン作用を有する薬)などがある。予防接種の中には接種から24~48時間後(例,百日咳ワクチン ジフテリア・破傷風・百日咳混合ワクチン ジフテリアトキソイド,破傷風トキソイド,および無細胞百日咳を含むワクチンは,ジフテリア,破傷風,および百日咳の予防に役立つが,全ての症例を予防できるわけではない。 詳細については,DTaP/Tdap/Td Advisory Committee on Immunization Practices Vaccine RecommendationsおよびCenters for Disease... さらに読む または1~2週間後(例,麻疹ワクチン 麻疹・ムンプス(流行性耳下腺炎)・風疹混合(MMR)ワクチン 麻疹・ムンプス・風疹混合(MMR)ワクチンは,3つの感染症全ての予防に効果的である。米国の予防接種スケジュールに従ってMMRワクチンの接種を受ければ,生涯にわたり予防効果が維持されると考えられている。 詳細については,MMR Advisory Committee on Immunization Practices Vaccine Recommendations (Measles... さらに読む )に発熱を起こしうるものもある。典型的には,これらの発熱は数時間から1日持続する。患児に他に異常がみられない場合は評価の必要はない。乳歯の発生により意義のあるまたは持続する発熱が起こることはない。

急性反復性/周期性

慢性

可能性のある原因のカテゴリー(Professional.see table 小児の発熱の一般的な原因 小児の発熱の一般的な原因 正常体温は,人によってまた1日を通しても異なる。正常体温は就学前の年齢の小児で最も高い。体温は午後にピークに達する傾向があり,生後約18~24カ月で最も高く,この月齢の正常かつ健康な小児では多くの場合38.3℃であることが複数の研究で示されている。しかし発熱とは,通常,38.0℃以上の深部体温(直腸温)と定義されている。 発熱の意義は最高体温ではなく臨床状況による;一部の軽度の疾患が高熱を引き起こす一方で,重篤な疾患の中には軽微な体温上... さらに読む )として,局所性または全身性の感染症,結合組織疾患,およびがんが挙げられる。その他の具体的な原因には,炎症性腸疾患 炎症性腸疾患の概要 炎症性腸疾患(IBD)は,消化管の様々な部位で再燃と寛解を繰り返す慢性炎症を特徴とする病態であり,下痢および腹痛を引き起こし,クローン病と潰瘍性大腸炎が含まれる。 消化管粘膜における細胞性免疫応答により炎症が生じる。炎症性腸疾患の正確な病因は不明であるが,多因子性の遺伝的素因を有する患者において,腸内常在菌叢が異常な免疫反応を引き起こすこ... さらに読む 脱水 中枢性尿崩症 尿崩症は,視床下部-下垂体疾患によるバソプレシン(抗利尿ホルモン[ADH])の欠乏(中枢性尿崩症)または腎臓のバソプレシンに対する抵抗性(腎性尿崩症)に起因する。多尿および多飲が発生する。水制限試験で尿が最大限に濃縮されないことによって診断がつく;バソプレシン値および外因性バソプレシンに対する反応が,中枢性尿崩症と腎性尿崩症との鑑別に役立つ。治療はデスモプレシンまたはリプレシンによる。非ホルモン療法としては,利尿薬(主にサイアザイド系)... さらに読む を伴わない尿崩症 小児における脱水 脱水とは体内水分量が著しく欠乏している状態のことであり,程度は様々であるが電解質も欠乏している状態である。症状および徴候として,口渇,嗜眠,粘膜の乾燥,尿量の減少,および,脱水の程度が進行するにつれて,頻脈,低血圧,ショックなどが現れる。診断は病歴と身体診察に基づく。治療は,経口または静注での水分および電解質補充により行う。... さらに読む ,および体温調節障害などがある。頻回の軽微なウイルス感染症が過剰診断されている可能性があることから,偽性FUOの方が真のFUOよりはるかに多い可能性が高い。小児では可能性のある原因は多数あるものの,真のFUOはまれな疾患というよりは一般的な疾患のまれな症状の1つである可能性が高い;呼吸器感染症が感染症に関連するFUOのほぼ半数を占める。

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評価

病歴

現病歴の聴取では,発熱の程度および持続期間,測定方法,および解熱薬(使用した場合)の用量および回数に注意すべきである。重篤な疾患を示唆する重要な合併症状には,食欲不振,易刺激性,嗜眠,および啼泣の変化(例,持続時間,性質)がある。原因を示唆する可能性のある合併症状には,嘔吐,下痢(血液または粘液の存在など),咳嗽,呼吸困難,四肢または関節をかばう動作,および強い臭いまたは悪臭のある尿などがある。薬剤性の発熱の可能性があるか薬歴を調べるべきである。

感染の素因を同定する。新生児では,このような素因として未熟性,長時間の破水,母体の発熱,および出生前検査陽性(通常,B群レンサ球菌感染,サイトメガロウイルス感染,または性感染症を対象)などがある。全ての小児では素因として,感染症への最近の曝露(家族および介護者の感染症など),医療器具の留置(例,カテーテル,脳室腹腔シャント),最近の手術,旅行および環境性曝露(例,流行地域,ノミ,蚊,ネコ,家畜,または爬虫類),および既知の免疫不全または免疫不全の疑いなどがある。

システムレビュー(review of systems)では,鼻汁または鼻閉(ウイルス性URI),頭痛(副鼻腔炎,ライム病,髄膜炎),耳痛または不快な徴候を伴う夜間の中途覚醒(中耳炎),咳嗽または喘鳴(肺炎,細気管支炎),腹痛(肺炎,レンサ球菌による咽頭炎,胃腸炎,UTI,腹腔内膿瘍),背部痛(腎盂腎炎),および関節の腫脹または発赤の既往(ライム病,骨髄炎)などの,可能性のある原因を示唆する症状に注意すべきである。反復感染の既往(免疫不全)または体重増加不良または体重減少などの慢性疾患を示唆する症状(結核,がん)を同定する。特定の症状が評価対象を非感染性の原因に向けるのに役立つ可能性があり,具体的には,動悸,発汗,耐暑性低下(heat intolerance)などの症状(甲状腺機能亢進症)や,反復性または周期性の症状(リウマチ性疾患,炎症性疾患,または遺伝性疾患)などが挙げられる。

既往歴の聴取では,過去の発熱または感染症,および感染の素因となる既知の疾患(例,先天性心疾患,鎌状赤血球貧血,がん,免疫不全)に注意すべきである。自己免疫疾患または他の遺伝性疾患の家族歴(例,家族性自律神経失調症,家族性地中海熱)も調べる。ワクチン接種歴を確認し,ワクチンにより予防可能な感染のリスクがある患児を同定する。

身体診察

体温および呼吸数の異常に注意しつつ,バイタルサインを評価する。重症感のある(ill-appearing)患児では,血圧も測定すべきである。正確に測定するため,乳児では体温を直腸で測定すべきである。咳嗽,頻呼吸,または努力呼吸を認めるあらゆる患児にはパルスオキシメトリーを行う。

患児の全体的な外観および診察に対する反応が重要である。発熱のある患児が非常に従順であるか,または元気がなく物事に関心を示さない場合は,非協力的な小児より注意が必要である。しかし,なだめることのできない,いらいらした患児もまた注意すべきである。発熱のある患児で重症感が強い場合には,特に体温が下がった時,大いに注意が必要であり,精密な評価および継続的な観察を要する。しかし,解熱薬投与後に楽になったように見える場合でも,常に良性の疾患であるとは限らない。

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警戒すべき事項(Red Flag)

以下の所見は特に注意が必要である:

  • 年齢が生後1カ月未満

  • 嗜眠,元気がない,または重症感(toxic appearance)

  • 呼吸窮迫

  • 点状出血または紫斑

  • なだめられない状態

所見の解釈

他のバイタルサインも重要である。低血圧がある場合,循環血液量減少,敗血症,または心筋機能障害を考慮すべきである。低血圧のない頻脈は,発熱(正常より1℃上がるごとに10~20回/分上昇)または循環血液量減少による可能性がある。呼吸数増加は発熱に対する反応の1つであるか,原因が呼吸器であるか,または代謝性アシドーシスの呼吸性代償であることを示唆している場合がある。

急性発熱は,ほとんどの場合感染性であり,そのほとんどはウイルス性である。他の点では健康で重症感のない2歳以上の小児では,病歴聴取および診察によって十分診断が可能である。典型的には,ウイルス性の呼吸器疾患(最近の疾患との接触,鼻汁,笛音,または咳嗽)または消化管疾患(疾患との接触,下痢,および嘔吐)が認められる。他の所見も特定の原因を示唆する(Professional.see table 発熱のある小児の診察 発熱のある小児の診察 正常体温は,人によってまた1日を通しても異なる。正常体温は就学前の年齢の小児で最も高い。体温は午後にピークに達する傾向があり,生後約18~24カ月で最も高く,この月齢の正常かつ健康な小児では多くの場合38.3℃であることが複数の研究で示されている。しかし発熱とは,通常,38.0℃以上の深部体温(直腸温)と定義されている。 発熱の意義は最高体温ではなく臨床状況による;一部の軽度の疾患が高熱を引き起こす一方で,重篤な疾患の中には軽微な体温上... さらに読む )。

しかし24カ月未満の小児では,潜在性菌血症の可能性に加えて,重篤細菌感染症(serious bacterial infection)の新生児および幼若乳児では感染病巣の所見がないことが多いため,異なるアプローチが必要である。評価は年齢群によって異なる。受け入れられている分類法は,新生児( 28日),乳児期早期(1~3カ月),および乳児期後期の乳児と幼児(3~24カ月)である。臨床所見にかかわらず,発熱のある新生児では即時の入院,および危険な感染症を除外するための検査が必要である。乳児期早期では,スクリーニング検査の結果およびフォローアップのため通院できるかどうかによって入院の必要性が決まる。

急性反復性/周期熱および慢性発熱(FUO 不明熱 不明熱とは,直腸温で38.3℃(101°F)以上の発熱のうち,自然に軽快する一過性の疾患,急速に死に至る疾患,ならびに明確な局所の症候または一般的な検査(胸部X線,尿検査,血液培養など)の異常を示す疾患のいずれにも起因しないものである。 現在,不明熱は4つのカテゴリーに分類されている: 古典的不明熱:3日間の入院検査または3回以上の外来受診で原因が同定されない3週間を超える発熱... さらに読む では,多数の可能性のある原因を疑う必要がある。しかし,特異的な所見は原因疾患を示唆することがある(例えば,アフタ性口内炎,咽頭炎,およびリンパ節炎[PFAPA症候群 PFAPA症候群 PFAPA(アフタ性口内炎,咽頭炎,およびリンパ節炎を伴う周期熱)症候群は,典型的には2~5歳に発現する周期熱症候群であり,3~6日続く発熱発作,咽頭炎,アフタ性潰瘍,およびリンパ節腫脹を特徴とする。病因および病態生理は不明である。診断は臨床的に行う。治療には,グルココルチコイド,シメチジン,およびまれではあるが扁桃摘出術がありうる。 PFAPA症候群は小児において比較的よくみられる周期熱である。遺伝学的原因は確定していないが,本症候群... さらに読む ];鼻汁または鼻閉を伴う間欠的な頭痛[副鼻腔炎 副鼻腔炎 副鼻腔炎はウイルス,細菌,もしくは真菌性感染症またはアレルギー反応による副鼻腔の炎症である。症状としては,鼻閉,膿性鼻汁,顔面痛または顔面の圧迫感などのほか,ときに倦怠感,頭痛,発熱もみられる。急性ウイルス性鼻炎を想定した治療には,蒸気吸入および血管収縮薬の局所薬または全身投与などがある。細菌感染が疑われる場合の治療は,アモキシシリン/クラブラン酸またはドキシサイクリンなどの抗菌薬を,急性副鼻腔炎には5~7日間,慢性副鼻腔炎には最長6週... さらに読む 副鼻腔炎 ];体重減少,高リスク曝露(排菌感染者との濃厚な接触),および盗汗[結核 結核 結核は,しばしば初感染から一定期間の潜伏期を経て発症する慢性進行性の抗酸菌感染症である。結核は肺を侵すことが最も多い。症状としては,湿性咳嗽,発熱,体重減少,倦怠感などがある。診断は喀痰の塗抹および培養によることが最も多いが,分子生物学に基づく迅速診断検査の利用も増えてきている。治療では複数の抗菌薬を少なくとも6カ月間投与する。... さらに読む 結核 ];体重減少または体重増加不良,動悸,および発汗[甲状腺機能亢進症 乳児および小児における甲状腺機能亢進症 甲状腺機能亢進症は,甲状腺ホルモンの過剰産生である。診断は甲状腺機能の検査(例,血清遊離サイロキシン,甲状腺刺激ホルモン)による。治療は,チアマゾール,およびときに放射性ヨードや手術による。 (甲状腺機能の概要も参照のこと。) 乳児では甲状腺機能亢進症はまれであるが,生命を脅かす危険性がある。バセドウ病に罹患している女性またはバセドウ病の既往がある女性の胎児に発生する。バセドウ病の患者では,甲状腺刺激ホルモン(TSH)の甲状腺受容体に対... さらに読む ];体重減少,食欲不振,および盗汗[がん がんの概要 がんとは,細胞が無秩序に増殖するものである。著明な特徴は以下の通りである: 細胞分化の欠如 隣接組織への局所浸潤 転移:血流またはリンパ系(多い)を介した遠隔部位への進展 免疫不全状態に様々ながん(特にウイルス感染と関連のあるがんやリンパ系および皮膚に発生する腫瘍)の発生率増加との関連がみられることから,早期癌または前がん状態の細胞を排除... さらに読む ])。

検査

検査は年齢,患児の外観,発熱が急性か慢性かによって異なる。

急性発熱では,感染症の原因に対する検査を年齢に応じて行う。一般に36カ月未満の患児では,重症感がなく明らかな感染病巣がある(例,中耳炎)場合でも,重篤な細菌感染症(例,髄膜炎,敗血症)を除外するため徹底的に調べる必要がある。この年齢群では,在宅管理の全ての小児で早期のフォローアップ(電話および/または外来受診)が重要である。

生後1カ月未満の発熱のある患児全てに対し,目視法による白血球分画を含む白血球数の測定,血液培養,尿検査および尿培養(採尿バッグではなくカテーテルで採取),ならびに病歴の危険因子から適応があれば培養および適切なPCR検査(例,単純ヘルペス,エンテロウイルス)による髄液の評価が必要である。呼吸器の症状がある場合は胸部X線を,下痢がある場合は便中白血球および培養用の便検体をスワブで採取する。新生児の場合は入院させ,新生児期に最も多い病原菌をカバーした経験的抗菌薬投与を静注にて行い(例,アンピシリンおよびゲンタマイシン,またはアンピシリンおよびセフォタキシム),血液,尿,および髄液培養が48~72時間陰性となるまで抗菌薬を継続する。新生児に重症感がある(ill-appearing),皮膚粘膜に小水疱がある,母体に性器ヘルペス(HSV)感染歴がある,または痙攣がみられる場合はアシクロビルも投与すべきである;髄液のHSV PCR検査結果が陰性の場合はアシクロビルを中止する。

生後1~3カ月の発熱のある患児は,体温,臨床所見,および検査結果に基づいて鑑別する。一般に全例に対して,目視法による白血球分画を含む白血球数の測定,血液培養,尿検査および尿培養(採尿バッグではなくカテーテルで採取)が必要である。呼吸器の症状がある場合は胸部X線を,下痢がある場合は便中白血球および培養用の便検体をスワブで採取する。腰椎穿刺による髄液の評価を培養も含めて行うが,生後61~90日の乳児については,健康そうに見え,直腸温 < 38.5℃,尿検査正常および白血球数正常(5000~15,000/μL),介護者に知識がある,確実な輸送手段がある,フォローアップの体制が確立している場合,対象外である;生後29~60日の同様に健康そうに見える乳児に対する髄液検査を先送りにする専門家もいるが,この年齢群で最低限必要な検査に関するガイドラインは確立されていない。

生後1~3カ月の発熱のある乳児で,重症感(ill-appearing),異常な啼泣,または直腸温 ≥ 38.5℃を認める場合は,最初の臨床検査結果にかかわらず重篤細菌感染症(serious bacterial infection:SBI)のリスクが高い。そのような乳児は入院させ,血液,尿,および髄液培養の結果が出るまでの間に,生後29~60日の乳児にはアンピシリンおよびセフォタキシム,生後61~90日の乳児にはセフトリアキソンによる経験的抗菌薬療法を施行すべきである。

生後1~3カ月の健康そうに見える乳児で,髄液細胞増多,尿検査異常もしくは胸部X線異常,または末梢血白血球数 ≤ 5000/μLもしくは ≥ 15,000/μLの場合は,前述の年齢特異的な経験的抗菌薬療法のため入院させるべきである。経験的抗菌薬療法を施行する場合は髄液検査を行うべきである(すでに行われていない場合)。

生後1~3カ月の健康そうに見える発熱のある乳児で,直腸温< 38.5℃,白血球数および尿検査が正常(髄液検査および胸部X線が正常[実施時])の場合はSBIのリスクは低い。24時間以内に電話または再診のいずれかにより確実にフォローアップが行える場合はこのような乳児を外来で管理でき,その時に暫定的な培養結果を評価する。家庭の社会的事情から24時間以内のフォローアップが難しいと考えられる場合には,乳児を入院させて経過観察を行うべきである。帰宅させた場合でも,臨床状態のあらゆる増悪や発熱の悪化,血液培養陽性(汚染によるとは考えられないもの),または発熱の持続している乳児での尿培養陽性がみられた場合には,直ちに入院が必要であり,培養を再度実施するとともに,前述の年齢特異的な経験的抗菌薬療法を施行する。

生後3~36カ月の発熱のある患児で,診察上明らかな感染病巣があり重症感がない場合は,その臨床診断に基づいて管理してもよい。重症感のある(ill-appearing)患児では,白血球数,血液培養,尿培養,および髄膜炎が疑われる場合は髄液培養にてSBIの評価を十分に行うべきである。頻呼吸または白血球数 > 20,000/μLの場合は胸部X線検査を行うべきである。前述の患児にはこの年齢群で可能性の高い病原菌を標的とした抗菌薬療法(通常,セフトリアキソンを使用)を非経口(parenteral)投与にて行うべきであり(肺炎球菌(S. pneumoniae,黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus,髄膜炎菌(Neisseria meningitidis,インフルエンザ菌(H. influenzae)タイプb),培養結果を待たずに入院させるべきである。

この年齢群の健康そうに見える患児で,39℃を超える発熱があり,診察上感染病巣を特定できず(熱源不明の発熱[FWS]),予防接種が完了していない場合は潜在性菌血症のリスクは5%と高い(肺炎球菌およびインフルエンザ菌(H. influenzae)結合型ワクチンが使用されるようになる前のリスクと同等)。このような患児では,血算,白血球分画,血液培養,ならびに尿検査および尿培養を行うべきである。白血球数が20,000/μL以上の場合,胸部X線を行うべきである。白血球数が15,000/μL以上の場合は,血液培養および尿培養の結果を待たずに抗菌薬療法を非経口(parenteral)投与にて行うべきである。広域抗菌薬であり作用時間が長いため,セフトリアキソン(50mg/kg 筋注)が望ましい。抗菌薬の非経口(parenteral)投与を受けた患児に対して,24時間以内に電話または再診によるフォローアップを行うべきであり,その時点で暫定的な培養結果を評価する。社会的事情から24時間以内のフォローアップが難しいと考えられる場合は入院させるべきである。抗菌薬治療を受けない患児は,発熱がある( 38℃)状態が継続して48時間後も認められるか,または状態が悪化した場合もしくは新たな症状や徴候が発現した場合のいずれか早い時点で,再評価のため来院させるべきである。

体温が39℃を超えるFWSで,予防接種が完了しており健康そうに見える患児の場合,菌血症のリスクは0.5%未満である。この程度の低いリスクでは,ほとんどの臨床検査および経験的抗菌薬療法は適応とならず,費用対効果もよくない。ただし,この年齢群の予防接種が完了している患児において,UTIが潜在的な感染病巣のこともある。24カ月未満の女児,6カ月未満の環状切除術を受けた男児,および12カ月未満の環状切除術を受けていない男児には,尿検査および尿培養(採尿バッグではなくカテーテルにより採取)を行い,UTIが認められた場合は適切に治療すべきである。これ以外の患児で予防接種が完了している場合は,UTIの症状もしくは徴候がある,UTIの既往歴もしくは泌尿器系の先天異常がある,または発熱が48時間以上続いている場合のみ尿検査を行う。全例で養育者に対して,熱がさらに上がった場合,状態が悪化した場合,または新たな症状や徴候が発現した場合は直ちに再受診するよう指導する。

生後 > 36カ月の発熱のある小児では,病歴および診察に応じて検査を行う。この年齢群では,重篤な疾患に対する児の反応は臨床的に認識できるほど十分に発現することから(例,項部硬直は髄膜刺激の信頼性のある所見である),経験に基づく検査(例,白血球数スクリーニング,尿培養および血液培養)は適応とはならない。

急性反復性/周期熱では,病歴および身体診察の所見に基づき可能性の高い原因に照準を当てた臨床検査および画像検査を行うべきである。約3~5週間隔の周期性の高熱があり,アフタ性潰瘍,咽頭炎,および/またはリンパ節炎を伴う幼児では,PFAPAを考慮すべきである。エピソードとエピソードの間およびエピソード中であっても,患児は健康そうにみえる。診断には,6カ月に及ぶ典型的エピソード,エピソード中の咽頭培養陰性,および他の原因(例,特定のウイルス感染症)の除外が必要である。発熱,関節痛,皮膚病変,口腔内潰瘍,および下痢が発作的に現れる場合は,高IgD症候群(HIDS)を疑いIgDを定量すべきである。高IgD症候群(HIDS)の検査結果の特徴として,C反応性タンパク(CRP)の上昇および赤沈の亢進,ならびにIgD(およびしばしばIgA)の著しい上昇などがある。家族性地中海熱(FMF),TNF受容体関連周期性症候群(TRAPS)およびHIDSなどの遺伝性周期熱症候群では,遺伝子検査が利用可能である。

慢性発熱では,患児の年齢ならびに病歴および身体所見に基づいて,可能性の高い原因に照準を当てた臨床検査および画像検査を行うべきである。臨床検査の安易なオーダーは役立つ可能性は低く,また有害となりうる(すなわち,偽陽性の結果を確認するための不必要な検査による有害作用のため)。小児の外観に応じて評価のペースを決める。重症感がある(ill-appearing)場合はペースを早めるが,健康そうに見える場合は慎重に進めてもよい。

FUOには全例,以下の検査を行う:

  • 血算および目視法による白血球分画

  • 赤沈およびC反応性タンパク

  • 血液培養

  • 尿検査および尿培養

  • 胸部X線

  • 血清電解質,BUN,クレアチニン,アルブミン,および肝酵素

  • HIV血清学的検査

  • PPDによるツベルクリン検査

これらの検査結果と病歴および身体所見とを併せることで,診断検査をさらに絞り込むことができる。

貧血は,マラリア,感染性心内膜炎,炎症性腸疾患,SLE,または結核の手がかりとなりうる。血小板増多は非特異的な急性期反応の1つである。総白血球数および白血球分画は一般にあまり参考にならないが,好中球数が10,000を超える場合はSBIのリスクがより高い。異型リンパ球が存在する場合はウイルス感染症の可能性が高い。未熟白血球がある場合は白血病のさらなる評価を行うべきである。好酸球増多は,寄生虫疾患,真菌疾患,腫瘍,アレルギー疾患,または免疫不全疾患の手がかりとなりうる。

赤沈およびCRPは非特異的な急性期反応物質で,炎症の一般的な指標である;赤沈亢進またはCRP上昇がみられる場合,発熱が虚偽である可能性は低くなる。赤沈またはCRPが正常の場合,評価のペースを遅くすることができる。しかし,FUOの原因が非炎症性の場合には,赤沈またはCRPが正常である可能性がある(Professional.see table 不明熱の主な原因 不明熱の主な原因 不明熱とは,直腸温で38.3℃(101°F)以上の発熱のうち,自然に軽快する一過性の疾患,急速に死に至る疾患,ならびに明確な局所の症候または一般的な検査(胸部X線,尿検査,血液培養など)の異常を示す疾患のいずれにも起因しないものである。 現在,不明熱は4つのカテゴリーに分類されている: 古典的不明熱:3日間の入院検査または3回以上の外来受診で原因が同定されない3週間を超える発熱... さらに読む )。

FUO全例に対し少なくとも1回は血液培養を行うべきであり,SBIの疑いが強い場合はより頻回に行うべきである。感染性心内膜炎の症状がある場合,血液培養を24時間中に3回実施すべきである。血液培養が陽性の場合,特に黄色ブドウ球菌(S. aureusが陽性の場合は,潜在性の骨もしくは内臓の感染症,または心内膜炎を疑い,骨シンチグラフィーおよび/または心エコー検査を行うべきである。

小児のFUOで最も頻度の高い原因はUTIであるため,尿検査および尿培養は重要である。FUOの場合,肺の診察が正常の場合でも浸潤およびリンパ節腫脹を調べるため胸部X線を行うべきである。腎臓または肝臓への感染の有無を調べるため,血清電解質,BUN,クレアチニン,および肝酵素を測定する。急性HIV感染症(primary HIV infection)または結核はFUOとして発現するため,HIV血清学的検査およびPPDによるツベルクリン検査を行う。

その他の検査については,所見に基づいて選択し施行する:

  • 便検査

  • 骨髄検査

  • 特定の感染に対する血清学的検査

  • 結合組織疾患および免疫不全疾患に対する検査

  • 画像検査

軟便または最近の旅行歴がある場合は,便培養または便中の虫卵および虫体検査が必要である。サルモネラ腸炎(Salmonella)がまれに,下痢を伴わないFUOとして発現することがある。

小児での骨髄検査は,がん(特に白血病)または他の血液疾患(例,血球貪食性の疾患)の診断に最も有用であり,そうでなければ説明のつかない肝脾腫,リンパ節腫脹または血球減少がある場合に必要となりうる。

症例によって血清学的検査が必要となる感染症には,エプスタイン-バーウイルス感染症,サイトメガロウイルス感染症,トキソプラズマ症,バルトネラ症(ネコひっかき病),梅毒,および特定の真菌または寄生虫感染症などがあるが,これらには限定されない。

リウマチ性疾患の強い家族歴がある5歳以上の小児では,抗核抗体(ANA)検査を行うべきである。ANA検査陽性は,基礎疾患として結合組織疾患,特にSLEを示唆する。最初の評価結果が陰性の場合,免疫グロブリン(IgG,IgAおよびIgM)を定量すべきである。低値の場合,免疫不全が示唆される。慢性感染症または自己免疫疾患では高値となりうる。

副鼻腔,乳様突起,および消化管の画像検査はこれらの領域に関連する症状または徴候がある場合のみ最初に行うべきであるが,最初の検査の後,診断がつかないままのFUOのある患児では必要となりうる。赤沈亢進またはCRP上昇,食欲不振,および体重減少がみられる患児,特に腹部症状(貧血の有無は問わない)の愁訴もある患児では,炎症性腸疾患を除外するための検査を施行すべきである。しかし,他に原因が見当たらず発熱が持続し,腰筋膿瘍やネコひっかき病などの疾患によって発熱が起こっている可能性がある患児の場合,最終的には消化管の画像検査を施行すべきである。超音波検査,CT,およびMRIは,腹部の評価に有用であり,膿瘍,腫瘍,およびリンパ節腫脹を検出できる。中枢神経系の画像検査は,FUOの小児の評価には一般に役に立たない。持続する頭痛,神経学的徴候,または脳室腹腔シャント留置のある小児では,腰椎穿刺が必要な場合がある。骨シンチグラフィーや標識白血球シンチグラフィーなどの他の画像検査は,他に原因が見当たらず発熱が持続する選択された患児において,これらの検査により検出されうる病巣が疑われる場合に役立つことがある。細隙灯による眼科的診察は,ぶどう膜炎(例,若年性特発性関節炎[JIA]でみられる)または白血病細胞浸潤を調べるため,一部のFUO患者で有用である。生検(例,リンパ節や肝生検)は,特定臓器への感染を示唆する所見がある小児に対してのみ行うべきである。

JIAが疑われる場合を除き,抗炎症薬または抗菌薬による経験的治療を診断の方法として使用すべきではない;そのような症例ではNSAIDの試験的投与が推奨される第1選択の治療法である。抗炎症薬または抗菌薬に対する反応は,感染性の原因と非感染性の原因との鑑別に有用ではない。また,抗菌薬によって培養結果が偽陰性となる可能性があり,重要な感染症(例,髄膜炎,傍髄膜感染症[parameningeal infection],心内膜炎,骨髄炎)の見逃しや診断の遅れにつながる。

治療

治療は基礎疾患に対して行う。

他の点では健康な小児の発熱は,必ずしも治療が必要ではない。解熱薬で楽にすることはできるが,感染症の経過を変えることはない。実際には発熱は感染に対する炎症反応において不可欠な役割を担っており,患児が感染と戦う助けとなる。しかしほとんどの医師は,心肺疾患,神経疾患,または熱性痙攣の既往がある小児を対象に,不快感を軽減して生理学的ストレスを低減するために解熱薬を使用している。

一般に使用される解熱薬は以下の通りである:

  • アセトアミノフェン

  • イブプロフェン

イブプロフェンはプロスタグランジンの胃粘膜保護作用を低下させ,長期間使用すると胃炎につながる可能性があるため,アセトアミノフェンの方が好まれる傾向がある。しかし最近の疫学研究によってアセトアミノフェンの使用と小児および成人での喘息の有病率とに関連性が認められたため,喘息の小児または喘息の強い家族歴を有する小児ではアセトアミノフェンの使用を避けるべきであると提案する医師もいる。アセトアミノフェンの場合,10~15mg/kgを4~6時間毎に経口,静注,または直腸内投与する。イブプロフェンの場合は,10mg/kgを6時間毎に経口投与する。1度に1つの解熱薬を使用することが望ましい。高熱の治療に際し,この2つの薬剤を交互に投与する医師もいるが(例,午前6時,午後0時,午後6時にアセトアミノフェン,午前9時,午後3時,午後9時にイブプロフェン),このアプローチは介護者が混乱し誤って推奨1日用量より過量に投与する可能性があるため推奨されない。インフルエンザおよび水痘などの特定のウイルス性疾患の場合,アスピリンはライ症候群 ライ症候群 ライ症候群は,ある種の急性ウイルス感染に続発する傾向のある(特にサリチル酸系薬剤が使用された場合に多い),急性脳症と肝臓の脂肪浸潤のまれな病型である。診断は臨床的に行う。治療は支持療法による。 ライ症候群の原因は不明であるが,症例の多くはA型もしくはB型インフルエンザまたは水痘の感染に続発するようである。これらの疾病治療中にサリチル酸系薬剤(一般的にアスピリン)を使用した場合,発生リスクが35倍に上昇する。この知見により,米国では198... さらに読む のリスクを増大させるため,小児でのアスピリン使用は避けるべきである。

薬剤以外の発熱に対するアプローチには,患児を温浴させる,冷罨法を用いる,服を脱がせるなどがある。冷水浴は不快かつシバリングを誘発し逆に体温を上昇させるため,冷水浴を用いないよう介護者に注意すべきである。水温が患児の体温より少しでも低い限り,温浴により一時的な緩和が得られる。

避けるべき事柄

アルコールが皮膚から吸収され中毒を起こす恐れがあるため,イソプロピルアルコールで身体を拭くことは絶対に勧められない。無害なもの(例,靴下に玉ねぎやジャガイモを入れる)から不快なもの(例,コイニング[coining],カッピング[cupping])まで多数存在する民間療法も避けるべきである。

要点

  • ほとんどの急性発熱はウイルス感染症によるものである。

  • 急性発熱の原因および評価は小児の年齢によって異なる。

  • 局所的な徴候がなく発熱のある24カ月未満の小児(主として予防接種が完了していない小児)では,病原菌が血流中に存在し(潜在性菌血症)生命を脅かす恐れのある感染症の初期段階である可能性が少ないながら実際に存在する。

  • 乳歯の発生により意義のある発熱は起こらない。

  • 解熱薬が転帰を変えることはないが,患児を楽にすることはできる。

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