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動悸

執筆者:

Andrea D. Thompson

, MD, PhD, University of Michigan;


Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

最終査読/改訂年月 2018年 6月
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動悸とは,患者自身が心臓の活動を知覚することである。動悸はしばしば,ドキドキする,鼓動が激しい,脈が飛ぶ感じなどと表現される。動悸はよくみられる症状であり,不快に感じて警戒する患者もいる。動悸は心疾患がなくとも発生する一方,生命を脅かす心疾患に起因することもある。診断および治療の鍵は,心電図でリズムを「捉え」,動悸の発生中に注意深く観察することである。

病態生理

動悸の感覚が生じる機序は不明である。一般に,正常な速さの洞調律は知覚されないことから,動悸は通常,心拍数またはリズムの変化を反映している。いずれの症例でも,感じられるのは胸郭内での心臓の異常運動である。孤発性の期外収縮では,患者は実際には期外収縮そのものではなく,期外収縮後の増強された拍動を「抜けた」心拍として感じている可能性があり,これはおそらく,期外収縮が次の洞結節由来の拍動をブロックして心室充満時間を延長させる結果,一回拍出量が増大するためと考えられる。

心臓の現象の臨床的な感じ方には大きな個人差がある。患者によっては,ほぼ全ての心室性期外収縮を認識している場合もあれば,より複雑な心房性または心室性頻拍性不整脈すら認識してない場合もある。認識は座位時間の長い患者や不安または抑うつのある患者で強調され,活発で幸福な患者では低下する。心活動に何の異常も認められない状態で動悸が知覚される症例もある。

病因

患者によっては心臓の正常な拍動に対する意識が鋭敏になっているだけの場合もあり,特に運動,発熱性疾患,不安などで心拍数が上昇している場合に多い。ただし,動悸の原因として不整脈の可能性を念入りに評価することが必要である。不整脈は良性のものから生命を脅かすものまで様々である。

最もよくみられる不整脈としては以下のものがある:

これらの不整脈はともに通常は無害である。

その他によくみられる不整脈としては以下のものがある:

徐脈性不整脈が動悸として訴えられることはまれであるが,心拍数の低下を認識している患者もいる。

不整脈の原因

一部の不整脈(例,PAC,PVC,PSVT)は,しばしば重篤な基礎疾患がない状態で自然に発生するが,他の不整脈は重篤な心疾患によって引き起こされることが多い。

重篤な心臓性の原因には,心筋虚血 急性冠症候群(ACS)の概要 急性冠症候群は冠動脈の急性閉塞により引き起こされる。その結果は閉塞の程度と位置によって異なり,不安定狭心症から非ST上昇型心筋梗塞(NSTEMI),ST上昇型心筋梗塞(STEMI),さらには心臓突然死に至るまで様々である。これらの症候群(突然死は除く)のそれぞれで症状は類似しており,胸部不快感がみられるほか,呼吸困難,悪心,および発汗を伴う場合がある。診断は心電図検査と血清マーカーの有無による。治療法は抗血小板薬,抗凝固薬,硝酸薬,β遮... さらに読む やその他の心筋疾患,先天性心疾患(例,ブルガダ症候群,不整脈源性右室心筋症,先天性QT延長症候群 QT延長症候群とトルサード・ド・ポワンツ型心室頻拍 トルサード・ド・ポワンツは,QT延長を呈する患者でみられる特殊な形態の多形性心室頻拍である。速く不規則なQRS波を特徴とし,心電図の基線を中心にねじれたような形を呈する。この不整脈は自然に治まることもあれば,増悪して心室細動に移行することもある。有意な血行動態障害を引き起こし,しばしば死に至る。診断は心電図検査による。治療はマグネシウムの静注,QT間隔を短縮する処置,および心室細動の可能性が高まっている場合は電気的除細動による。... さらに読む ),心臓弁膜症 心臓弁膜症の概要 いずれの心臓弁も狭窄または閉鎖不全(逆流とも表現される)を起こす可能性があり,その場合,症状出現のかなり前から血行動態に変化が生じる。弁の狭窄または閉鎖不全は,個々の弁で独立して起こる場合が最も多いが,複数の弁膜症が併存する場合もあれば,1つの弁に狭窄と閉鎖不全が併発する場合もある。... さらに読む ,伝導系障害(例,徐脈または心ブロック 房室ブロック 房室ブロックとは,心房から心室への興奮伝導が部分的または完全に途絶する状態である。最も一般的な原因は,伝導系に生じる特発性の線維化および硬化である。診断は心電図検査による;症状および治療はブロックの程度に依存するが,治療が必要な場合は通常,ペーシングが行われる。 (不整脈の概要も参照のこと。) 房室ブロックの最も一般的な原因は以下のものである: 伝導系に生じる特発性の線維化および硬化(約50%の患者)... さらに読む 房室ブロック を引き起こす障害)などがある。起立性低血圧 起立性低血圧 起立性(体位性)低血圧は,立位をとった際に生じる過度の血圧低下である。コンセンサスに基づく定義は,20mmHgを上回る収縮期血圧の低下,10mmHgを上回る拡張期血圧の低下,またはその両方である。症状としては意識の遠のき,ふらつき,めまい,錯乱,霧視などが,起立後数秒から数分以内に起こり,臥位により速やかに消失する。患者によっては,転倒,失神,さらには全身痙攣を起こす場合もある。運動または大食が症状を増悪させることもある。その他に併発す... さらに読む がみられる患者は,起立時に洞頻拍による動悸を知覚することが多い。

一部の薬物,具体的にはジギタリス,カフェイン,アルコール,ニコチン,交感神経刺激薬(例,サルブタモール,アンフェタミン,コカイン,ドブタミン,アドレナリン,エフェドリン,イソプロテレノール,ノルアドレナリン,テオフィリン)などは,しばしば動悸を発生または増悪させる。

結果

動悸を引き起こす多くの不整脈は,それ自体では有害な生理学的結果をもたらさない(すなわち,基礎疾患とは独立している)。しかしながら,徐脈性不整脈,頻拍性不整脈,および心ブロックは予測できない場合があり,心拍出量に悪影響を及ぼして低血圧や死亡につながることもある。心室頻拍 心室頻拍(VT) 心室頻拍は,連続で3拍以上にわたり心拍数が120/分以上となる状態である。症状は持続時間に依存し,無症状から動悸,血行動態の破綻,さらには死に至ることもある。診断は心電図検査による。短時間の発作に収まらない場合の治療には,症状に応じてカルディオバージョンまたは抗不整脈薬を用いる。必要な場合は,植込み型除細動器による長期治療を行う。 (不整脈の概要も参照のこと。) 心室頻拍(VT)のカットオフ値としては,心拍数100/分以上を採用している... さらに読む は,ときに心室細動 心室細動(VF) 心室細動では,心室が非協調的に震動し,有効な収縮は発生しない。直ちに失神を来し,数分以内に死亡する。治療は,即時の除細動を含めた心肺蘇生による。 (不整脈の概要も参照のこと。) 心室細動(VF)は複数の微小な興奮波によるリエントリー性の電気活動を原因とし,心電図上では超高速の基線の動揺として出現し,動揺のタイミングと形態は不規則である。 VFは心停止状態にある患者の約70%でみられる調律であり,したがって多くの疾患における最終的な事象で... さらに読む 心室細動(VF) へと変質する。

評価

徹底的な病歴聴取と身体診察が必須である。他の医療従事者または信頼できる観察者による観察を依頼すべきである。

病歴

現病歴の聴取では,動悸の発生頻度および持続時間と誘発または増悪因子(例,精神的ストレス,活動,体位変換,カフェインなどの薬物の摂取)を対象に含めるべきである。重要な随伴症状としては,失神,ふらつき,視野狭窄(tunnel vision),呼吸困難,胸痛などがある。患者に動悸の速さとリズムをタップさせる方が言葉での説明より正確であり,心房性または心室性期外収縮での「飛んだ脈」や心房細動での急速かつ完全な不規則性など,しばしば確定診断が可能である。

システムレビュー(review of systems)では,耐暑性低下(heat intolerance),体重減少,および振戦(甲状腺機能亢進症 甲状腺機能亢進症 甲状腺機能亢進症は,代謝亢進および血清遊離甲状腺ホルモンの上昇を特徴とする。症状は多数あり,頻脈,疲労,体重減少,神経過敏,振戦などを呈する。診断は臨床的に行い,甲状腺機能検査を用いる。治療は原因により異なる。 (甲状腺機能の概要も参照のこと。) 甲状腺機能亢進症は,甲状腺放射性ヨード摂取率および血中の甲状腺刺激物質の有無に基づいて分類できる(様々な病態における甲状腺機能検査の結果の表を参照)。... さらに読む 甲状腺機能亢進症 );労作時の胸痛および呼吸困難(心筋虚血 冠動脈疾患の概要 冠動脈疾患では,冠動脈の血流が障害され,そのほとんどがアテロームに起因する。臨床像としては,無症候性心筋虚血,狭心症,急性冠症候群(不安定狭心症,心筋梗塞),心臓突然死などがある。診断は症状,心電図検査,負荷試験,ときに冠動脈造影による。予防法は可逆的な危険因子(例,高コレステロール血症,高血圧,運動不足,肥満,糖尿病,喫煙)の是正である... さらに読む 冠動脈疾患の概要 );疲労,筋力低下,重度の性器出血,黒色のタール便(貧血 鉄欠乏性貧血 鉄欠乏症は貧血の最も一般的な原因であり,通常は失血の結果として起こり,吸収不良ははるかにまれな原因である。症状は通常非特異的である。赤血球は小球性および低色素性の傾向を示し,血清フェリチン低値,血清総鉄結合能高値,および血清鉄低値で示されるように,貯蔵鉄量は低値である。この診断を下した場合は,他の原因が証明されない限り潜在的な失血を疑うべきである。治療としては,鉄補充に加え,失血の原因に対する治療がある。... さらに読む 鉄欠乏性貧血 )など,原因疾患の症状を対象に含めるべきである。

既往歴の聴取では,既存の不整脈,心疾患,甲状腺疾患など,既知の潜在的な原因を同定すべきである。家族歴の聴取では,失神(ときに痙攣発作と不正確に説明されることもある)や若年での突然死に注意すべきである。

使用薬剤の聴取では,問題となる処方薬(例,抗不整脈薬,ジゴキシン,β作動薬,テオフィリン,心拍数低下薬),代替医療を含むOTC薬(例,感冒薬,刺激成分を含有する栄養補助食品),および違法薬物(例,コカイン,メタンフェタミン)について調査すべきである。カフェイン(例,コーヒー,紅茶,数多くの清涼飲料およびエナジードリンク),アルコール,およびタバコの使用も確認すべきである。

身体診察

全身状態の観察では,不安そうな挙動や精神運動焦燥の有無に注目すべきである。バイタルサインを評価して,発熱,高血圧,低血圧,頻脈,徐脈,頻呼吸,酸素飽和度の低下がないか確認する。血圧および心拍数の起立性変化を測定すべきである。

頭頸部の診察では,頸動脈拍動または聴診での心拍リズムと比較したときの頸静脈波の異常または非同期性,ならびに甲状腺の腫大または圧痛や眼球突出などの甲状腺機能亢進症の所見に注意すべきである。結膜,手掌線,および頬粘膜を視診して,蒼白がないか確認すべきである。

心臓の聴診では,心拍リズムの速さと規則性のほか,基礎疾患としての心臓弁膜症や構造的心疾患を示唆する雑音または過剰心音に注意すべきである。

神経学的診察では,安静時振戦および反射亢進(過剰な交感神経刺激を示唆する)の有無に注意すべきである。神経学的に異常所見がみられ,失神が症状の1つである場合には,心疾患ではなく痙攣発作が原因である可能性が示唆される。

警戒すべき事項(Red Flag)

特定の所見はより重篤な病因を示唆する:

所見の解釈

動脈拍動の触診および心臓の聴診によりリズム障害が判明することがある。しかしながら,頻拍性心房細動の一部の症例でみられる独特かつ不規則な不整脈,連結性の心房性または心室性期外収縮の規則的な不整脈,発作性上室頻拍の150/分の規則的な頻拍,完全房室ブロックの35/分未満の規則的な徐脈が同定された場合を除き,診察で必ずしも具体的なリズムの診断に至るわけではない。

心臓の聴診および頸動脈の触診と同時に頸静脈波を慎重に診察することで,頸静脈波から心房リズムを評価できるが,これは聴診上の心音や頸動脈拍動は心室収縮によって生じるためである。

眼球突出を伴う甲状腺の腫大または圧痛は甲状腺中毒症を示唆する。著明な高血圧と規則的な頻拍は褐色細胞腫を示唆する。

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検査

一般的に施行される検査:

  • 心電図検査,ときに自由行動下モニタリングを併用

  • 臨床検査

  • ときに画像検査,負荷試験,またはその両方

心電図検査を施行しても,症状が発生している間に記録しない限り,診断には至らない可能性がある。多くの不整脈は間欠性に生じ,心電図上で常に特定の異常を示すわけではないが,以下は例外である:

診断が明らかでなく,症状の発生頻度が高い場合は,24~48時間のホルター心電図検査 ホルター心電計 標準的な心電図検査では,四肢・胸壁に装着した陽極・陰極間の電位差によって反映される心臓の電気的活動が12個のベクトルのグラフとして示される。それらのうち6つは前額面(双極肢誘導I,II,IIIと単極肢誘導aVR,aVL,aVFを使用する),6つは水平面(単極胸部誘導V1,V2,V3,V4,V5,V6を使用する)のベクトルである。標準的な12誘導心電図は,以下のような多くの心疾患を確定診断する上で極めて重要である(心電図異常の解釈の表を参... さらに読む が有用であり,症状が間欠的な場合には,より長期にわたり装着して,症状を感じた際に患者自身が起動するイベントレコーダーがより有効である。これらの検査法は主に,症状から脈の飛びが示唆される場合ではなく,持続性の不整脈が疑われる場合に用いられる。症状の発生頻度が非常に低く,重篤な不整脈が疑われる患者には,上胸部の皮下に機器を植え込むこともある。この機器(しばしばループレコーダーと呼ばれる)により,心拍リズムを継続的に記録して,印刷機能のある体外の装置で詳細に検討することができる。また,患者が使用している様々な市販の製品から有用な情報が得られる可能性がある。例えば,心拍数をモニタリングする活動量計(フィットネストラッカー)や,携帯電話や腕時計に内蔵された心電図モニターなどがある。

全例で臨床検査が必要である。血算とマグネシウムやカルシウムを含めた血清電解質測定を全例に施行すべきである。疑われる原因に対してさらなる検査を行うべきである。不整脈,胸部不快感,または活動性もしくは最近の冠動脈虚血,心筋炎,心膜炎を示唆する他の症状が持続する患者では,心筋マーカーのトロポニンを測定すべきである。

心房細動と新たに診断された場合,または甲状腺機能亢進症の症状がみられる場合は,甲状腺機能検査の適応となる。血圧上昇発作がみられる患者には,褐色細胞腫に対する評価を行うべきである。

ときに画像検査が必要になる。心機能障害または構造的心疾患を示唆する所見を認めた患者では,心エコー検査 心エコー検査 この写真には,心エコー検査を受けている患者が写っている。 この画像には,4つの心腔全てと三尖弁および僧帽弁が示されている。 心エコー検査では,超音波を利用して心臓,心臓弁,および大血管の画像を描出する。この検査は心臓壁の厚さ(例,肥大または萎縮)や運動の評価に役立ち,虚血および梗塞に関する情報が得られる。収縮機能や左室拡張期の充満パターンの評価に利用できることから,左室肥大,肥大型または拘束型心筋症,重症心不全,および収縮性心膜炎の評価... さらに読む 心エコー検査 およびときに心臓MRI MRI 心臓の画像検査によって,心臓の構造および機能を描出することができる。標準的な画像検査としては以下のものがある: 心エコー検査 胸部X線 CT MRI さらに読む MRI が必要となる。労作時に症状がみられる患者には負荷試験が必要であり,ときに負荷心エコー検査 負荷試験 負荷試験では,心筋酸素需要を増大させた上で心電図検査やしばしば画像検査により心臓をモニタリングすることにより,梗塞の潜在的リスクがある虚血領域を同定することができる。年齢別の最大予測心拍数の85%(目標心拍数)達成または症状発生のいずれかが起こるまで,心拍数を上昇させる。 負荷試験は以下の目的で施行される: 冠動脈疾患(CAD)の診断 CADが判明している患者におけるリスクの層別化... さらに読む 負荷試験 核医学検査 核医学検査 核医学検査では,放射性物質を注射した後に特殊な検出器(ガンマカメラ)を使用して画像を撮影する。この検査は以下の評価を目的として施行される: 冠動脈疾患(CAD) 心臓弁膜症 先天性心疾患 心筋症 さらに読む 核医学検査 ,またはPET PET(陽電子放出断層撮影) 心臓の画像検査によって,心臓の構造および機能を描出することができる。標準的な画像検査としては以下のものがある: 心エコー検査 胸部X線 CT MRI さらに読む PET(陽電子放出断層撮影) も施行される。

治療

構造的心疾患がない患者における孤発性のPACおよびPVCでは,患者を安心させるのみとするのが適切である。他の点では健康であるが,これらの現象により身体障害が生じている患者では,不安に駆られた患者が重篤な疾患にかかっているという認識を強化させないように努めたうえで,β遮断薬を投与することができる。

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老年医学的重要事項

高齢患者では,抗不整脈薬による有害作用のリスクが特に高いが,その理由としては糸球体濾過量の低下や他の薬剤の併用などがある。薬物治療が必要な場合は,低用量で開始すべきである。無症状の伝導異常が存在する可能性があり(心電図検査またはその他の検査で認識される),抗不整脈薬の使用により増悪する恐れがあることから,このような患者では抗不整脈薬を使用するためにペースメーカーが必要になることがある。

要点

  • 動悸は頻度は高いが,やや非特異的な症状である。

  • 動悸は有意な不整脈に対する信頼性のある指標ではないが,構造的心疾患または心電図異常のある患者の動悸は,重篤な病態の徴候である可能性があり,検査が必要である。

  • 心電図およびその他の記録を症状の発生中にとることが必須であり,症状発生中以外の正常な心電図では有意な疾患は除外できない。

  • ほとんどの抗不整脈薬は,それ自体で不整脈を引き起こす可能性がある。

  • 血行動態に障害がある患者で急速な頻拍性不整脈が疑われる場合は,まず除細動を行ってから,その後で問診を行う。

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