Un'emergenza ipertensiva è l'ipertensione grave con manifestazioni di danni agli organi bersaglio (soprattutto il cervello, gli occhi, il sistema cardiovascolare, e i reni). Le emergenze ipertensive sono relativamente rare nei bambini e si verificano in circa 2 su 10 000 visite al pronto soccorso (1). La diagnosi viene fatta mediante misurazione della pressione arteriosa e test per danno d'organo bersaglio, tra cui ECG, analisi delle urine e determinazione dell'azotemia e della creatinina sierica. Il trattamento consiste nella riduzione immediata della pressione arteriosa, tipicamente con farmaci EV.
(Vedi anche Ipertensione nei bambini ed Emergenze ipertensive negli adulti.)
L'ipertensione acuta grave è un aumento, solitamente rapido, della pressione arteriosa che è pericoloso per la vita e può causare danni d'organo bersaglio. L'ipertensione acuta grave è anche definita "crisi ipertensiva" e può essere ulteriormente suddivisa in urgenza ipertensiva ed emergenza ipertensiva. L'urgenza ipertensiva è un episodio di ipertensione acuta grave senza evidenza di danno d'organo bersaglio, mentre l'emergenza ipertensiva è un simile aumento pressorio associato a danno d'organo bersaglio. Un'urgenza ipertensiva può evolvere in emergenza, pertanto la distinzione tra i due termini è imprecisa e il termine preferito è ipertensione acuta grave. Tuttavia, i termini "urgenza" ed "emergenza" sono ancora usati nella pratica clinica.
Negli adulti e negli adolescenti (> 13 anni), una pressione arteriosa superiore a 180/120 mmHg soddisfa i criteri per l'ipertensione grave; tuttavia, non esiste un analogo valore pressorio definito per i bambini più piccoli. Le linee guida dell'American Academy of Pediatrics suggeriscono che i medici devono essere preoccupati riguardo al danno d'organo acuto nei pazienti in cui la misurazione della pressione arteriosa è ≥ 30 mmHg al di sopra del 95o percentile in base all'età, al sesso e all'altezza (vedi tabelle dei livelli di percentile per ragazzi e ragazze) (2). Per questi livelli di ipertensione grave, l'applicazione del termine 'emergenza ipertensiva' ai bambini con disfunzione o danno d'organo bersaglio (principalmente del cuore, del cervello e/o dei reni) e del termine 'urgenza ipertensiva' ai bambini senza sintomi e senza le manifestazioni degli organi bersaglio può aiutare le cure dirette, perché i bambini con un'emergenza ipertensiva devono essere spostati rapidamente in un pronto soccorso o in un'unità di terapia intensiva per la valutazione, i test rapidi, uno stretto monitoraggio e il trattamento EV. I bambini con urgenza ipertensiva devono anche essere rapidamente valutati e trattati da un medico che abbia esperienza nel trattamento di bambini con ipertensione grave, ma la pressione arteriosa non deve essere abbassata così rapidamente perché questi pazienti possono avere un'ipertensione di lunga data (motivo per cui non hanno sintomi), e, a volte, possono essere utilizzati farmaci per via orale.
È importante sottolineare che i bambini con ipertensione acuta secondaria (in particolare a causa di una glomerulonefrite acuta) possono avere sintomi e persino sviluppare un'encefalopatia a livelli di pressione arteriosa che sarebbero considerati lievi in un adulto o in un adolescente iperteso perché, oltre al livello di pressione arteriosa, il tasso di aumento è importante perché c'è meno tempo per i sistemi di organi per adattarsi all'ipertensione.
Riferimenti generali
1. Wu HP, Yang WC, Wu YK, et al: Clinical significance of blood pressure ratios in hypertensive crisis in children. Arch Dis Child 97(3):200–205, 2012. doi: 10.1136/archdischild-2011-300373
2. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al: Clinical practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 140(3):e20171904, 2017. doi: 10.1542/peds.2017-1904
Eziologia dell'ipertensione acuta grave nei bambini
Le emergenze ipertensive sono solitamente il risultato di un rapido aumento della pressione arteriosa, che può svilupparsi nei bambini indipendentemente dal fatto che abbiano precedentemente ricevuto una diagnosi di ipertensione.
Le cause dell'ipertensione acuta grave variano significativamente in base all'età:
Infanzia: malattia renale congenita, malattia vascolare renale, displasia broncopolmonare, coartazione dell'aorta, trombosi della vena renale
Infanzia: nefropatia parenchimale, malattia vascolare renale, disturbi endocrini, ipertensione indotta da farmaci o tossine
Adolescenza: nefropatia parenchimale; ipertensione primaria a volte con mancata aderenza al trattamento; uso di farmaci e sostanze come stimolanti, steroidi anabolizzanti o corticosteroidi, alcuni contraccettivi orali, o alcune droghe illegali (p. es., cocaina, amfetamine)
Sintomatologia dell'ipertensione acuta grave nei bambini
La pressione arteriosa è marcatamente elevata, tipicamente ai livelli d'ipertensione di 2 grado o più alto (vedi tabella Classificazione della pressione arteriosa nei bambini).
Nei bambini con ipertensione grave, le manifestazioni variano da completamente asintomatiche a sintomi gravi e compromissione funzionale. Parte della variabilità può essere correlata all'età. I lattanti e i bambini piccoli tendono a presentarsi con sintomi aspecifici come irritabilità, difficoltà nell'alimentazione o rallentamento della crescita e del peso. Esistono alcune evidenze che i bambini più piccoli (≤ 6 anni) abbiano maggiori probabilità rispetto ai bambini più grandi di presentare alterazioni dello stato di coscienza o crisi convulsive. I bambini più grandi, in grado di comunicare i propri sintomi, possono riferire cefalea, alterazioni acute della vista, capogiro, fastidio toracico o nausea e vomito. Sebbene non comuni, ortopnea, dispnea ed edema possono suggerire una concomitante insufficienza cardiaca o insufficienza renale.
Le complicazioni associate all'ipertensione acuta grave sono tipicamente correlate ai sistemi cardiaco, renale e nervoso centrale:
Cuore: insufficienza cardiaca sinistra
Cervello: encefalopatia ipertensiva
Reni: danno renale acuto (creatininemia elevata) o proteinuria
Per definizione, tutti i bambini con emergenza ipertensiva presentano evidenti segni di danno d'organo bersaglio. Nei bambini con urgenza ipertensiva può essere presente un danno d'organo bersaglio subclinico, come ipertrofia ventricolare sinistra, retinopatia ipertensiva o microalbuminuria.
Diagnosi dell'ipertensione acuta grave nei bambini
Misurazione e monitoraggio della pressione arteriosa (PA)
Esami di laboratorio e imaging per il coinvolgimento degli organi bersaglio
Deve essere misurata una pressione arteriosa elevata utilizzando la tecnica appropriata per i bambini. In un'emergenza ipertensiva, le misurazioni della pressione arteriosa sono di solito eseguite con un dispositivo oscillometrico, che facilita le frequenti (ogni 2 o 3 minuti) misurazioni necessarie. Tuttavia, la misurazione iniziale deve essere confermata tramite auscultazione.
La valutazione clinica di ogni bambino con urgenza o emergenza ipertensiva deve includere un'anamnesi dettagliata e un esame obiettivo.
Vanno valutati i fattori di rischio per l'ipertensione, poiché possono fornire indizi sull'eziologia dell'ipertensione stessa. L'anamnesi deve includere recenti modifiche o esposizioni farmacologiche, nonché fattori più remoti, come eventi perinatali inclusa la nascita prematura o la cateterizzazione dell'arteria ombelicale. Una storia di infezioni delle vie urinarie o frequenti episodi febbrili da piccoli aumenta la possibilità di cicatrici renali o nefropatia da reflusso. Nelle adolescenti, la gravidanza deve essere presa in considerazione. Episodi di arrossamento, pallore, diaforesi e palpitazioni possono suggerire un disturbo endocrino o metabolico sottostante.
È obbligatorio un esame obiettivo approfondito con particolare attenzione non solo ai possibili indizi sull'eziologia sottostante dell'aumento della pressione arteriosa, ma anche ai segni indicativi di danno d'organo bersaglio o condizioni comorbide. Obiettivi simili valgono per gli esami di laboratorio e la diagnostica per immagini. L'approccio tipico a un bambino con ipertensione confermata tende ad essere graduale, con il completamento successivo di ulteriori studi come indicato dalla situazione clinica. Tuttavia, il maggior grado di acuzie nei bambini che si presentano con crisi ipertensiva richiede generalmente un approccio più esteso agli esami iniziali per identificare la causa dell'ipertensione e rilevare tempestivamente il danno d'organo bersaglio.
I test iniziali possono includere una varietà di esami di laboratorio e/o imaging diagnostico.
Gli esami di laboratorio includono:
Emocromo con formula
Elettroliti, azotemia e creatinina
Esame delle urine
Test della funzione tiroidea
Cortisolo
Metanefrine plasmatiche frazionate
Catecolamine urinarie
Test di gravidanza
Screening tossicologico
L'imaging diagnostico può includere:
Ecografia renale con Doppler
Ecocardiogramma
Radiografia del torace
Scintigrafia renale di medicina nucleare (acido dimercaptosuccinico marcato con tecnezio-99m [Tc-99m DMSA] o mercaptoacetiltriglicina marcata con tecnezio-99m [Tc-99m MAG3])
Angiografia mediante tomografia computerizzata (TC), angiografia mediante risonanza magnetica (RM), angiografia digitale sottrattiva
Scansione con metaiodobenzilguanidina (MIBG)
Imaging cerebrale (TC o RM)
Sebbene i risultati di tali studi aiutino a definire le opzioni terapeutiche finali per il controllo a lungo termine della pressione arteriosa, l'inizio della terapia antipertensiva non deve mai essere ritardato in attesa degli esami.
Trattamento dell'ipertensione acuta grave nei bambini
Ricovero in terapia intensiva se disponibile; o stabilizzazione nel dipartimento di emergenza
Trattamento immediato con farmaci antipertensivi a breve durata d'azione
Accesso endovenoso e, talvolta, monitoraggio della pressione arteriosa
Valutazione approfondita del danno d'organo bersaglio
Le linee guida dell'American Academy of Pediatrics raccomandano un obiettivo terapeutico della pressione arteriosa nell'ipertensione acuta grave "intorno al 95° percentile", sebbene precedenti linee guida raccomandassero di abbassare la pressione arteriosa a meno del 95° percentile nei bambini con ipertensione e senza danno d'organo bersaglio e a meno del 90° percentile nei bambini con danno d'organo bersaglio, ipertensione secondaria e/o condizioni comorbide come malattia renale sottostante, malattia cardiaca o diabete (1, 2).
Nei pazienti con emergenza ipertensiva, la pressione arteriosa deve essere abbassata gradualmente, nell'arco di giorni piuttosto che di ore. I pazienti con ipertensione cronica, in particolare, hanno meccanismi autoregolatori cerebrali adattati per proteggere il cervello dal danno ischemico; il cervello non può tollerare una rapida riduzione della pressione arteriosa. Quindi, una rapida riduzione della pressione arteriosa può portare a ipoperfusione cerebrale e ischemia, che in alcuni casi possono causare disfunzioni neurologiche temporanee o permanenti. La rapida riduzione della PA può anche portare a ipoperfusione renale e ischemia, causando danno renale acuto e potenzialmente malattia renale cronica.
Un approccio ragionevole al controllo della pressione arteriosa nei bambini con ipertensione acuta grave è ridurre la pressione arteriosa del 25% della riduzione totale pianificata durante le prime 8-12 h, ridurla di un ulteriore 25% durante le successive 8-12 h e ridurla del restante 50% durante le successive 24 h (3); pertanto, il periodo di tempo per una riduzione controllata fino alla pressione arteriosa obiettivo è di circa 48 h. Può essere difficile raggiungere la pressione arteriosa obiettivo nelle prime 48 h, specialmente nei pazienti con ipertensione secondaria; nei giorni successivi può essere necessaria una terapia aggiuntiva per ridurre adeguatamente la pressione arteriosa.
Tutti i pazienti con emergenza ipertensiva richiedono un accesso venoso per la somministrazione di farmaci e liquidi. L'accesso arterioso è ottimale per il monitoraggio continuo della pressione arteriosa in terapia intensiva, nel dipartimento di emergenza o in altre strutture assistenziali. Per il trattamento iniziale, sono preferiti agenti antipertensivi per via endovenosa, come nicardipina (in infusione continua) e labetalolo (in infusione continua o somministrazione intermittente), poiché sono affidabili da somministrare, agiscono rapidamente e possono essere titolati abbastanza rapidamente per raggiungere gli obiettivi pressori. Altre possibili opzioni includono infusioni di esmololo o nitroprussiato e idralazina intermittente.
Una volta che la pressione arteriosa è inizialmente controllata con farmaci endovenosi ad azione rapida, i pazienti vengono passati a farmaci antipertensivi orali. La scelta del farmaco orale si basa sulla risposta iniziale agli agenti endovenosi, sulla causa dell'ipertensione acuta grave e su altre caratteristiche del paziente. Gli agenti orali possono essere presi in considerazione anche per il controllo iniziale della pressione arteriosa se non sono presenti complicazioni potenzialmente letali e se possono essere tollerati dal paziente, oppure se l'accesso endovenoso è difficile o ritardato (4). (Vedi le tabelle Farmaci per via endovenosa per i bambini con ipertensione grave e sintomi o segni di danno d'organo bersaglio e Farmaci orali per i bambini con ipertensione grave asintomatica.)
Farmaci per via endovenosa per i bambini con ipertensione grave e sintomatologia di danno d'organo bersaglio
Farmaco (classe) | Dose | Effetti avversi | Commenti |
|---|---|---|---|
Farmaci di prima linea | |||
Labetalolo (alfa e beta-bloccanti adrenergici combinati) | Infusione: 0,25-3 mg/kg/h EV; iniziare a basse dosi e titolare gradualmente in base alle necessità per controllare la pressione arteriosa Bolo: 0,2-1 mg/kg EV ogni 10-20 minuti, aumentando fino a 40 mg/dose se necessario | Può causare bradicardia, respiro sibilante | Controindicazioni relative o cautela devono essere rispettate nei pazienti con asma o insufficienza cardiaca. |
Nicardipina (calcio-antagonista) | Infusione: inizialmente 0,5-1 mcg/kg/min EV (si può somministrare un bolo iniziale di 30 mcg/kg non superiore a 2 mg prima dell'infusione), titolare verso l'alto ogni 15-30 minuti fino a un massimo di 4 mcg/kg/min | Può causare tachicardia riflessa Può aumentare i livelli di ciclosporina/tacrolimus | La nicardipina è migliore per i neonati, per i bambini con malattie polmonari o per i bambini con asma significativa. |
Farmaci di seconda linea | |||
Idralazina (vasodilatatore diretto) | Bolo: 0,1-0,2 mg/kg fino a 0,4 mg/kg per dose EV ogni 4-6 h, dose massima 20 mg (può essere somministrato IM ma ha un inizio d'azione ancora più lento) | Tachicardia, mal di testa | L'idralazina viene somministrata solo come bolo perché il suo tempo d'azione più lungo (4 h) non è così utile in situazioni di emergenza. La risposta a questo farmaco varia negli effetti e nella rapidità. |
Nitroprussiato di sodio (vasodilatatore diretto) | Infusione: a partire da 0,3-0,5 mcg/kg/min, aumento EV ogni 3-5 minuti secondo necessità fino a una dose massima di 10 mcg/kg/min (dose tipica 3-4 mcg/kg/min) | Intossicazione da cianuro in caso di uso prolungato (> 72 h) o in caso di insufficienza renale Può aumentare la pressione endocranica | Questo farmaco richiede un attento monitoraggio e una titolazione accurata. |
Farmaci di seconda o terza linea | |||
Esmololo (beta-bloccante adrenergico) | Infusione: 100-500 mcg/kg/min EV | Può causare una profonda bradicardia | L'esmololo è a breve durata d'azione, quindi è necessaria un'infusione costante. Questo farmaco è controindicato se è possibile un feocromocitoma. |
Enalaprilato (inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina) | Lattanti e bambini (dose in bolo): 5–10 mcg/kg/dose ogni 8–24 h Adolescenti e adulti (dose in bolo): dose di 0,625–1,25 mg ogni 6 h | Utilizzare con cautela in caso di sospetta ipertensione renovascolare e malattia renale acuta o cronica; controindicato in gravidanza | L'azione insorge entro 15 minuti. |
Farmaci orali per i bambini con ipertensione grave asintomatica
Farmaco (classe) | Dose | Effetti avversi | Commenti |
|---|---|---|---|
Clonidina (alfa-agonista centrale) | Per i bambini < 12 anni di età, utilizzare il dosaggio basato sul peso: dose iniziale 2-5 mcg/kg ogni 6-8 h aggiustata fino a 10 mcg/kg; la dose massima può essere somministrata fino a 4 volte/die Per i bambini ≥ 12 anni di età, utilizzare uno schema posologico fisso: 0,1 mg 2 volte/die aumentato di 0,1 mg/die secondo necessità fino a 0,4 mg 2 volte/die. | Sonnolenza, stanchezza, capogiri, secchezza delle fauci significative | La clonidina non deve essere interrotta bruscamente. |
Idralazina (vasodilatatore) | La dose iniziale di 0,25 mg/kg ogni 6-8 h è aumentata se necessario fino a un massimo di 25 mg ogni 6 h | Tachicardia, mal di testa | L'idralazina ha un'emivita variabile che è geneticamente determinata. Gli aggiustamenti del dosaggio sono necessari per i bambini che hanno una disfunzione renale. |
Isradipina (calcio-antagonista) | Dose iniziale da 0,05 a 0,1 mg/kg ogni 6-8 h fino a 5 mg utilizzando capsule a rilascio immediato | Effetti avversi comuni: vampate di calore, edema periferico Effetti avversi gravi: angioedema | L'isradipina provoca una risposta esagerata nei pazienti che assumono antifungini azolici. |
Minoxidil (vasodilatatore diretto) | 0,1-0,2 mg/kg 1 volta/die fino a 10 mg (può aumentare fino a ogni 8-12 h) | Effetti avversi comuni: capogiri, ipotensione prolungata, ritenzione di liquidi Effetti avversi gravi: insufficienza cardiaca, edema polmonare, sindrome di Stevens-Johnson | Il minoxidil è il vasodilatatore orale più potente con una lunghissima durata d'azione, e i suoi effetti sono difficili da invertire. Il minoxidil è controindicato nell'infarto del miocardio acuto o nel feocromocitoma. Questo farmaco provoca una significativa tachicardia riflessa e ritenzione di liquidi, quindi può essere necessario utilizzarlo con un beta-bloccante e un diuretico. Gli aggiustamenti del dosaggio sono necessari per i bambini che hanno una disfunzione renale. |
Riferimenti relativi al trattamento
1. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(2 Suppl 4th Report):555-576.
2. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents [published correction appears in Pediatrics 2017 Dec;140(6):e20173035. doi: 10.1542/peds.2017-3035] [published correction appears in Pediatrics 2018 Sep;142(3):e20181739. doi: 10.1542/peds.2018-1739]. Pediatrics 2017;140(3):e20171904. doi:10.1542/peds.2017-1904
3. Flynn JT, Tullus K. Severe hypertension in children and adolescents: pathophysiology and treatment [published correction appears in Pediatr Nephrol 2012 Mar;27(3):503-4. Dosage article in article text]. Pediatr Nephrol 2009;24(6):1101-1112. doi:10.1007/s00467-008-1000-1
4. Stein DR, Ferguson MA. Evaluation and treatment of hypertensive crises in children. Integr Blood Press Control 2016;9:49-58. Published 2016 Mar 16. doi:10.2147/IBPC.S50640
Punti chiave
Le emergenze ipertensive coinvolgono la disfunzione dell'organo interessato causata da elevata pressione arteriosa.
Ricoverare in unità di terapia intensiva e consultare uno specialista di ipertensione pediatrica, trattare con terapia EV, ma non ritardare il trattamento se queste risorse non sono immediatamente disponibili.
I farmaci di prima linea preferiti sono il labetalolo per via endovenosa e la nicardipina.
Lo scopo della terapia iniziale è quello di abbassare la pressione arteriosa per fermare il danno d'organo bersaglio rapidamente, ma non così rapidamente da causare ipoperfusione.
La pressione arteriosa deve essere ridotta del 25% ogni 8 h fino a quando non si avvicina al 95° percentile e finché non scompaiono eventuali sintomi correlati di disfunzione dell'organo bersaglio.
È necessaria una valutazione rapida della causa dell'emergenza ipertensiva e dei potenziali effetti sugli organi bersaglio.
I bambini che sviluppano una grave emergenza ipertensiva in aggiunta alla loro ipertensione cronica hanno bisogno di un approccio più cauto per abbassare la pressione arteriosa.
