Lo stridore è un rumore prevalentemente inspiratorio, di tonalità alta. È più comunemente associato a disturbi acuti, come l'inalazione di un corpo estraneo, ma può essere dovuto a disturbi più cronici, come la tracheomalacia.
Eziologia dello stridore
La maggior parte delle cause si manifesta acutamente, ma alcuni pazienti si presentano con sintomi cronici o ricorrenti (vedi tabella ).
Le cause acute sono di solito infettive, con l'eccezione di corpi estranei e allergie.
Le cause croniche sono di solito anomalie strutturali congenite o acquisite delle vie aeree superiori.
Lo stridore transitorio o intermittente può essere una conseguenza di un'aspirazione con laringospasmo acuto o di una disfunzione delle corde vocali.
Bambini
Le cause più frequenti di stridore acuto nei bambini comprendono:
L'incidenza dell'epiglottite come causa di stridore nei bambini è diminuita dall'introduzione del vaccino contro l'Haemophilus influenzae di tipo B (HiB).
Varie patologie congenite delle vie aeree possono manifestarsi con stridore ricorrente in neonati e lattanti.
Adulti
Cause frequenti negli adulti comprendono:
Disfunzione delle corde vocali (chiamata anche moto paradosso delle corde vocali)
Edema laringeo post-estubazione
Edema delle corde vocali o paralisi delle corde vocali
Tumori laringei
Reazioni allergiche
La disfunzione delle corde vocali spesso simula l'asma, così molti pazienti con disfunzione delle corde vocali ricevono erroneamente farmaci per asma, a cui non rispondono.
L'epiglottite è più frequente tra gli adulti, ma gli adulti con epiglottite hanno meno probabilità di avere stridore rispetto ai bambini (1).
Alcune cause di stridore
Causa | Reperti indicativi | Approccio diagnostico |
|---|---|---|
Stridore acuto | ||
Reazione allergica (grave) | Inizio improvviso dopo esposizione a un allergene In genere accompagnato da respiro sibilante e talvolta edema orofacciale; prurito Non febbre o mal di gola; tosse rara | Anamnesi ed esame obiettivo |
Spesso tumefazione di volto, labbra e/o lingua Spesso in soggetti a rischio (p. es., esposizione ad un allergene, uso di un ACE-inibitore, anamnesi personale o familiare di angioedema ereditario) | Anamnesi ed esame obiettivo A volte laringoscopia indiretta | |
Tracheite batterica (rara) | Tosse abbaiante che peggiora di notte, febbre alta e distress respiratorio Aspetto tossico (p. es., letargia, scarsa perfusione) | Radiografia del collo A volte laringoscopia diretta o indiretta con visualizzazione e coltura delle secrezioni tracheali purulente |
Età 6-36 mesi Tosse abbaiante che peggiora di notte, sintomi di infezione delle alte vie respiratorie, assenza di disfagia, febbricola | Anamnesi ed esame obiettivo A volte RX antero-posteriore del collo che mostra un restringimento sottoglottico (segno della guglia) | |
Più comune negli adulti Esordio improvviso di febbre alta, mal di gola, ipersalivazione e spesso distress respiratorio e notevole ansia Aspetto tossico (p. es., letargia, scarsa perfusione) | RX del collo in proiezione laterale se il paziente è stabile Esame in sala operatoria se vi è un qualsiasi segno di distress | |
Esordio improvviso in un lattante o bambino piccolo che non ha sintomi di infezioni delle alte vie respiratorie o sistemici Negli adulti, un corpo estraneo nelle vie aeree è di solito evidente all'anamnesi | Laringoscopia diretta o indiretta o broncoscopia | |
Patologie da inalazione (p. es., detergenti, fumi) | Recente inalazione di sostanze tossiche clinicamente evidente | Anamnesi ed esame obiettivo A volte broncoscopia |
Laringospasmo | Può verificarsi a causa del reflusso gastroesofageo o dell'anestesia, oppure dopo l'intubazione endotracheale | Laringoscopia diretta o indiretta |
Complicanze post-estubazione (p. es., edema laringeo, laringospasmo, lussazione aritenoidea) | Recente intubazione e distress respiratorio | Anamnesi ed esame obiettivo A volte laringoscopia diretta |
Soprattutto nei bambini di età < 4 anni Febbre alta, intensa faringodinia, scialorrea, difficoltà a deglutire, a volte distress respiratorio Una tumefazione può essere visibile o meno nella faringe | RX laterale del collo A volte TC del collo con mezzo di contrasto | |
Gli episodi ricorrenti di stridore inspiegabile spesso con raucedine, senso di costrizione faringeo, una sensazione di soffocamento, respiro sibilante e/o tosse | Laringoscopia diretta | |
Stridore cronico | ||
Trauma recente (p. es., chirurgia tiroidea o di altra natura, intubazione o aspirazione profonda delle vie aeree) Presenza di diverse patologie neurodegenerative o neuromuscolari Voce di buona qualità, ma di ridotta intensità (cioè, il volume) | Laringoscopia diretta o indiretta | |
Anomalie congenite (numerose; laringomalacia la più frequente) | Solitamente nei neonati o lattanti A volte sono presenti altre anomalie congenite A volte hanno problemi ad alimentarsi o dormire A volte peggiora con infezioni delle alte vie respiratorie | TC di collo e torace Laringoscopia diretta Spirometria con curve flusso-volume |
Tracheomalacia congenita | Sintomi cronici Stridore o tosse abbaiante durante tosse, pianto o pasti Possono peggiorare in posizione supina | TC o RM Spirometria con curve flusso-volume A volte broncoscopia |
Compressione esterna | Anamnesi positiva per cancro testa-collo o massa evidente, sudorazioni notturne, perdita di peso | RX di collo e torace TC di collo e torace Laringoscopia diretta o indiretta |
Neoplasie laringee (p. es., carcinoma squamocellulare, emangiomi, carcinoma a piccole cellule) | Stridore inspiratorio o bifasico che può progressivamente peggiorare con la crescita del tumore | Laringoscopia diretta o indiretta Spirometria con curve flusso-volume |
HiB = Haemophilus influenzae di tipo B. | ||
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Shah RK, Stocks C. Epiglottitis in the United States: national trends, variances, prognosis, and management. Laryngoscope 2010;120(6):1256-1262. doi:10.1002/lary.20921
Fisiopatologia dello stridore
Lo stridore è prodotto dal rapido, turbolento flusso di aria attraverso un segmento ristretto o parzialmente ostruito, più comunemente delle vie aeree superiori extratoraciche. Lo stridore inspiratorio è il tipo più comune di stridore, in cui la pressione endoluminale negativa durante l'inspirazione favorisce il collasso dinamico.
La fase dello stridore riflette il livello anatomico e la meccanica dell'ostruzione (1):
Stridore inspiratorio (con restringimento sopraglottico o glottico)
Stridore espiratorio (con ostruzione intratoracica o tracheobronchiale)
Stridore bifasico (lesioni fisse a livello glottico o sottoglottico)
Riferimenti relativi alla fisiopatologia
1. Pfleger A, Eber E: Assessment and causes of stridor. Paediatr Respir Rev 18:64–72, 2016. doi:10.1016/j.prrv.2015.10.003
Valutazione dello stridore
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve dapprima identificare se i sintomi sono acuti o cronici e se sono continui o intermittenti. Se l'insorgenza è acuta va ricercato qualunque sintomo di infezioni delle vie aeree superiori (rinorrea, febbre, faringodinia) o allergia (prurito, starnuti, edema del viso, eruzione cutanea, esposizione a potenziale allergene). Una recente intubazione o la chirurgia cervicale devono essere clinicamente evidenti. Se l'insorgenza è cronica devono essere precisate l'età d'esordio (p. es., fin dalla nascita, fin dall'infanzia, solo in età adulta) e la durata, così come se i sintomi sono continui o intermittenti. Per i sintomi intermittenti devono essere identificati i fattori scatenanti o aggravanti (p. es., la posizione, l'esposizione ad allergeni, freddo, ansia, alimentazione, pianto). Importanti sintomi associati in tutti i casi comprendono tosse, dolore, ipersalivazione, distress respiratorio, cianosi e difficoltà ad alimentarsi.
La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi che suggeriscano una patologia causale, tra cui pirosi o altri sintomi di reflusso (laringospasmo); sudorazione notturna, perdita di peso e fatica (cancro); cambio del tono della voce, difficoltà a deglutire e ricorrente aspirazione (disturbi neurologici).
L'anamnesi patologica remota nei bambini deve comprendere l'anamnesi perinatale, in particolare per quanto riguarda la necessità di intubazione tracheale, la presenza di anomalie congenite note, e l'anamnesi vaccinale. Negli adulti, si deve ricercare un'anamnesi di pregressa intubazione tracheale, tracheotomia, infezioni respiratorie ricorrenti ed uso di alcol e tabacco.
Esame obiettivo
Il primo passo è determinare la presenza e il grado di distress respiratorio valutando i parametri vitali (compresa pulsossimetria) ed eseguendo un rapido esame obiettivo. Segni di grave distress comprendono cianosi, riduzione del livello di coscienza, ipossia (ossia, saturazione di ossigeno < < 90%), fame d'aria, uso dei muscoli inspiratori accessori e difficoltà di espressione verbale. I bambini con epiglottite possono mantenere la posizione eretta con le braccia appoggiate sulle gambe o sul lettino, piegarsi in avanti, e iperestendere il collo con la mandibola protesa in avanti e la bocca aperta in uno sforzo per migliorare la ventilazione (posizione a tripode). Un distress di medio grado è caratterizzato dalla presenza di tachipnea, uso dei muscoli respiratori accessori e rientramenti intercostali. Se il distress è grave, ulteriori esami vengono rinviati fino a quando l'attrezzatura e il personale medico non siano preparati per la gestione di un intervento d'emergenza per le vie aeree.
L'esame dell'orofaringe in un paziente (specie se bambino) con epiglottite può provocare ansia, portando a un'ulteriore ostruzione funzionale e perdita delle pervietà delle vie aeree. Pertanto, se si sospetta un'epiglottite, non bisogna porre in bocca un abbassalingua o un altro strumento. Quando il sospetto è basso e i pazienti non presentano distress significativo, possono essere sottoposti a diagnostica per immagini; gli altri devono essere inviati alla sala operatoria per una laringoscopia diretta, che deve essere eseguita da un otorinolaringoiatra con il paziente sotto anestesia.
Se i segni vitali del paziente e le vie aeree sono stabili e si esclude epiglottite acuta, la cavità orale deve essere accuratamente esaminata alla ricerca di secrezioni dense, tonsille ipertrofiche, indurimento, eritema o corpi estranei. Il collo deve essere palpato alla ricerca di masse e deviazione tracheale. Un'attenta auscultazione di naso, orofaringe, collo e torace può aiutare a distinguere la sede dello stridore. I neonati devono essere esaminati con particolare attenzione alla morfologia cranio-facciale (ricerca di segni di malformazioni congenite), alla pervietà delle narici e ad anomalie cutanee (come un'eruzione orticarioide o gonfiore, che possono verificarsi nell'anafilassi).
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Scialorrea (con o senza agitazione)
Posizione a tripode
Cianosi o ipossiemia alla pulsossimetria
Riduzione del livello di coscienza
Interpretazione dei reperti
La distinzione tra stridore acuto e cronico è importante. Segni clinici associati sono spesso utili (vedi tabella ).
Manifestazioni acute indicano con maggiore probabilità un immediato pericolo di vita. In tali casi, la febbre suggerisce un'infezione. Febbre con tosse abbaiante suggerisce laringotracheobronchite acuta o, molto raramente, tracheite. I pazienti con laringotracheobronchite acuta solitamente manifestano i sintomi di infezioni delle vie aeree superiori più evidenti e aspetto tossico meno pronunciato. Una febbre senza tosse, soprattutto se accompagnata da aspetto tossico, mal di gola, difficoltà a deglutire, o distress respiratorio, e senza evidenza di faringite, suggerisce un'epiglottite e, nei bambini piccoli, il più raro ascesso retrofaringeo. Perdita di saliva e posizione a tripode suggeriscono epiglottite, mentre un ascesso retro faringeo può manifestarsi con rigidità cervicale e impossibilità a estendere il collo.
I pazienti che non presentano febbre o sintomi di infezioni delle vie aeree superiori possono avere una reazione allergica acuta o un'inalazione di un corpo estraneo. Una reazione allergica acuta abbastanza grave da provocare stridore solitamente ha altre manifestazioni di edema delle vie aeree (p. es., edema orale o facciale, respiro sibilante) o di anafilassi (prurito, orticaria). Un'ostruzione delle vie aeree superiori da corpo estraneo di entità tale da provocare stridore è sempre acuta, ma essa può essere occulta nei bambini (i bambini più grandi e gli adulti sono in grado di comunicare l'evento, a meno che non vi sia quasi completa ostruzione delle vie aeree, che si manifesterà in quanto tale e non come stridore). Spesso con un corpo estraneo è presente tosse, che è viceversa rara nella reazione allergica.
Uno stridore cronico che inizia precocemente in età infantile e senza un chiaro fattore scatenante suggerisce un'anomalia congenita o un tumore delle vie aeree superiori. Negli adulti, un intenso uso di alcol e tabacco deve sollevare il sospetto di cancro della laringe. La paralisi delle corde vocali di solito ha un chiaro fattore precipitante, come intervento chirurgico o intubazione, oppure è associata ad altri reperti neurologici, come ipostenia muscolare. I pazienti con tracheomalacia spesso hanno tosse produttiva e un'anamnesi di infezioni respiratorie ricorrenti.
Consigli ed errori da evitare
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Esami
Gli esami devono comprendere la pulsossimetria. Vedi la valutazione dello stridore se l'epiglottite è l'eziologia sospetta.
La laringoscopia diretta può rilevare anomalie delle corde vocali, anomalie strutturali e tumori e può essere eseguita contestualmente alla messa in sicurezza delle vie aeree. Si deve eseguire una TC del collo e del torace se si sospetta di un'anomalia strutturale, come un tumore delle vie aeree superiori o una tracheomalacia. Le curve flusso-volume ottenute durante i test di funzionalità polmonare possono essere utili nei casi di stridore cronico e intermittente non emergenziale per evidenziare la presenza di un'ostruzione delle vie aeree superiori. Una curva flusso-volume anormale generalmente richiede un controllo con TC o laringoscopia.
Trattamento dello stridore
Il trattamento definitivo dello stridore deve concentrarsi sul trattamento della patologia sottostante.
Come misura provvisoria nei pazienti con grave distress, una miscela di elio e ossigeno (heliox) migliora il flusso aereo e riduce lo stridore nelle patologie delle vie aeree di grosso calibro, come nell'edema laringeo post-estubazione, nella laringite ipoglottica (croup) e nei tumori della laringe. Si pensa che il meccanismo di azione sia da attribuire alla ridotta turbolenza del flusso, in conseguenza della minore densità dell'elio rispetto all'ossigeno e azoto.
L'adrenalina racemica nebulizzata (p. es., 0,5-0,75 mL di adrenalina racemica al 2,25% aggiunti a 2,5-3 mL di soluzione fisiologica) e il desametasone possono anche essere utili nei pazienti in cui la causa è l'edema delle vie aeree.
Si deve utilizzare l'intubazione tracheale per mantenere il controllo delle vie aeree nei pazienti con distress respiratorio avanzato, imminente perdita della pervietà o ridotto livello di coscienza; se fattibile, questo deve essere eseguito in sala operatoria. Quando è presente significativo edema, l'intubazione tracheale può essere difficile e possono essere necessarie procedure chirurgiche di emergenza sulle vie aeree (p. es., cricotirotomia, tracheostomia).
Consigli ed errori da evitare
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Punti chiave
Lo stridore inspiratorio è spesso un'urgenza medica.
La valutazione dei parametri vitali e del grado di distress respiratorio è il primo passo.
In alcuni casi, può essere necessario ottenere un pieno controllo delle vie aeree prima o contemporaneamente all'esame obiettivo.
L'epiglottite acuta è rara nei bambini che hanno ricevuto il vaccino contro l'Haemophilus influenzae tipo B (HiB).
