La polmonite interstiziale linfoide è un'infiltrazione linfocitaria dell'interstizio alveolare e degli spazi aerei. La causa è sconosciuta. La sintomatologia comprende la tosse, la dispnea progressiva e i crepitii. La diagnosi si basa su anamnesi, esame obiettivo, diagnostica per immagini e biopsia polmonare. Il trattamento consiste in glucocorticoidi e/o farmaci citotossici. La prognosi è in gran parte sconosciuta e limitata a serie di casi.
La polmonite interstiziale linfoide è una rara polmonite interstiziale idiopatica caratterizzata dall'infiltrazione degli alveoli e dei setti alveolari da parte di piccoli linfociti e di un numero variabile di plasmacellule. Possono essere presenti granulomi non necrotizzanti, non ben definiti, ma rari e di non facile osservazione.
La polmonite interstiziale linfoide è la causa più comune di malattia polmonare dopo l'infezione da Pneumocystis nei bambini HIV-positivi ed è la malattia che definisce l'infezione HIV in stadio tardivo in fino a metà dei bambini HIV-positivi. La polmonite interstiziale linfoide colpisce < 1% degli adulti con o senza infezione da HIV. Le donne e le ragazze sono colpite più frequentemente.
Si suppone che la causa sia una malattia autoimmune o una risposta aspecifica all'infezione da virus di Epstein-Barr, HIV o da parte di un altro virus. La prova di un'eziologia autoimmunitaria comprende la frequente associazione con la sindrome di Sjögren e altre patologie (p. es., lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, tiroidite di Hashimoto).
La prova di un'eziologia virale indiretta comprende la frequente associazione con stati di immunodeficienza (HIV/AIDS, immunodeficienza combinata variabile, agammaglobulinemia) e la presenza del DNA del virus di Epstein-Barr e dell'RNA dell'HIV nel tessuto polmonare di pazienti affetti da polmonite interstiziale linfoide. Secondo questa ipotesi, la polmonite interstiziale linfoide è un'estrema manifestazione della normale capacità del tessuto linfoide polmonare di rispondere ad antigeni inalati o circolanti.
La maggior parte delle forme di polmonite interstiziale linfoide sono classificate come secondarie quando si verificano in associazione con altre condizioni (immuni, infettive o indotte da farmaci). Quando non può essere identificata alcuna causa, è classificata come polmonite interstiziale linfoide primaria.
Sintomatologia della polmonite interstiziale linfoide
Negli adulti, la polmonite interstiziale linfoide provoca dispnea e tosse progressive. Queste manifestazioni progrediscono nell'arco di mesi o, in alcuni casi, di anni e compaiono all'età media di 47 anni (1). Si verificano perdita di peso, febbre, artralgia, dolore toracico pleuritico e sudorazione notturna, ma meno frequentemente.
L'esame obiettivo può rilevare crepitii. Reperti come epatosplenomegalia, artrite e linfoadenopatia sono infrequenti e indicano una patologia concomitante o una diagnosi alternativa (p. es., linfoma).
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Cha SI, Fessler MB, Cool CD, Schwarz MI, Brown KK. Lymphoid interstitial pneumonia: clinical features, associations and prognosis. Eur Respir J 2006;28(2):364-369. doi:10.1183/09031936.06.00076705
Diagnosi della polmonite interstiziale linfoide
TC ad alta risoluzione
Esami di laboratorio per l'identificazione della malattia di base
Prove di funzionalità respiratoria
Per la conferma, biopsia
La diagnosi di polmonite interstiziale linfoide si sospetta generalmente in pazienti a rischio con sintomi compatibili. Vengono effettuati imaging e talvolta biopsia polmonare.
La RX torace mostra opacità lineari bibasali reticolari o nodulari, un reperto aspecifico che si ritrova in un certo numero di infezioni polmonari. Nelle fasi più avanzate della malattia possono essere presenti opacità alveolari, cisti, o entrambe.
Va eseguita una TC ad alta risoluzione del torace per stabilire l'estensione della patologia, definire l'anatomia ilare e identificare il coinvolgimento pleurico. I quadri TC ad alta risoluzione sono altamente variabili. I reperti caratteristici sono i noduli centrolobulari e subpleurici, un ispessimento della trama vascolare, le opacità a vetro smerigliato nodulari, e le aree cistiche.
I test di funzionalità polmonare rivelano un pattern di malattia polmonare restrittiva con evidenza di volumi polmonari ridotti (capacità polmonare totale e capacità vitale forzata) e ridotta capacità di diffusione del polmone per l'anidride carbonica (DLCO).
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Può essere presente una marcata ipossiemia.
Un lavaggio broncoalveolare dev'essere eseguito per escludere un'infezione e può rilevare un aumento del numero dei linfociti.
I test di laboratorio di routine e l'elettroforesi delle proteine sieriche vengono effettuati perché circa l'80% dei pazienti può avere una disproteinemia (anomalia delle proteine sieriche), più comunemente una gammopatia policlonale o un'ipogammaglobulinemia, il cui significato è sconosciuto (1). Altri esami di laboratorio (p. es., anticorpi antinucleari [ANA], anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, fattore reumatoide [RF], livelli di immunoglobuline incluse le sottoclassi di immunoglobuline, test HIV) vengono eseguiti per identificare le potenziali cause di polmonite interstiziale linfoide secondaria.
La biopsia polmonare con dimostrazione dell'ispessimento dei setti alveolari con infiltrati formati dovuti a linfociti e ad altre cellule immunitarie (plasmacellule, immunoblasti, istiociti) è richiesta per la diagnosi negli adulti. Gli infiltrati compaiono occasionalmente lungo i bronchi e i vasi, ma in genere lungo i setti alveolari. Sul tessuto occorre eseguire le colorazioni immunoistochimiche e la citometria a flusso per distinguere la polmonite interstiziale linfoide dai linfomi primitivi. Nella polmonite interstiziale linfoide, l'infiltrato è policlonale (formato sia da cellule T sia da B), mentre altri linfomi producono infiltrati monoclonali. Altri segni frequenti sono centri germinali e cellule giganti multinucleate con granulomi non caseosi.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Cha SI, Fessler MB, Cool CD, Schwarz MI, Brown KK. Lymphoid interstitial pneumonia: clinical features, associations and prognosis. Eur Respir J 2006;28(2):364-369. doi:10.1183/09031936.06.00076705
Trattamento della polmonite interstiziale linfoide
Glucocorticoidi o farmaci citotossici
Il trattamento della polmonite interstiziale linfoide, quando indicato in caso di malattia sintomatica e/o progressiva, prevede l'uso di glucocorticoidi. Farmaci citotossici possono essere aggiunti o utilizzati al posto dei glucocorticoidi per pazienti che presentano malattia progressiva nonostante il trattamento in corso, manifestano effetti avversi dai glucocorticoidi, o richiedono trattamento prolungato a causa di una malattia recidivante. Come per molte altre cause di malattie polmonari interstiziali, questo approccio non è stato studiato in studi randomizzati ed è largamente basato sull'esperienza terapeutica precedente. Il trattamento è anche diretto alla causa della polmonite interstiziale linfoide se presente (p. es., HIV, immunodeficienza, autoimmunità).
Prognosi della polmonite interstiziale linfoide
L'evoluzione naturale e la prognosi della polmonite interstiziale linfoide negli adulti sono poco note. Si può verificare una risoluzione spontanea, una risoluzione dopo il trattamento con glucocorticoidi o altri farmaci immunosoppressivi, una progressione verso un linfoma o lo sviluppo di una fibrosi polmonare con insufficienza respiratoria. La sopravvivenza mediana è stimata a 11,5 anni (1). Frequenti cause di morte sono l'infezione, lo sviluppo di un linfoma maligno (5%) e la fibrosi progressiva.
Riferimento relativo alla prognosi
1. Cha SI, Fessler MB, Cool CD, Schwarz MI, Brown KK. Lymphoid interstitial pneumonia: clinical features, associations and prognosis. Eur Respir J 2006;28(2):364-369. doi:10.1183/09031936.06.00076705
Punti chiave
La polmonite interstiziale linfoide è rara.
È associata a malattie autoimmuni, immunodeficienze e infezioni croniche (HIV) ma può anche essere idiopatica.
I sintomi e i segni tendono a essere aspecifici ma includono tosse e dispnea.
Eseguire TC ad alta risoluzione, lavaggio broncoalveolare e talvolta biopsia polmonare.
Trattare i pazienti con malattia sintomatica o progressiva con glucocorticoidi, farmaci citotossici, o entrambi; i disturbi associati devono essere trattati.
