L'impetigine è un'infezione cutanea superficiale caratterizzata da croste o bolle, causata da streptococchi, stafilococchi o entrambi. L'ectima è una forma ulcerativa dell'impetigine. La diagnosi è clinica. Il trattamento è composto da antibiotici topici e talvolta anche orali.
(Vedi anche Panoramica sulle infezioni cutanee batteriche.)
L'impetigine è una comune infezione batterica superficiale dell'epidermide solitamente causata da Staphylococcus aureus e/o Streptococcus pyogenes. È altamente contagiosa. Nella maggior parte dei pazienti non viene identificata alcuna lesione predisponente, ma l'impetigine può manifestarsi dopo qualsiasi tipo di lesione cutanea.
L'impetigine può essere non bollosa (70% dei casi) o bollosa (30% dei casi) (1). Lo Staphylococcus aureus è la causa predominante di impetigine non-bollosa e la causa di ogni impetigine bollosa. Le bolle sono causate dalle tossine esfoliative prodotte dagli stafilococchi. Lo S. aureus meticillino-resistente (MRSA) è stato isolato in molti casi di impetigine.
L'ectima è una forma ulcerativa e profonda di impetigine che penetra attraverso l'epidermide nel derma (vedi figura ). Si sviluppa comunemente sugli arti inferiori ed è associato a cicatrici.
I comuni fattori di rischio per l'impetigine e l'ectima sono l'umidità ambientale, la scarsa igiene e/o la presenza cronica di stafilococchi o di streptococchi in sede nasofaringea. L'immunocompromissione e un'alterazione della barriera cutanea, come nei pazienti con dermatite atopica sottostante o xerosi diffusa, possono contribuire allo sviluppo dell'impetigine.
General reference
1. Hartman-Adams H, Banvard C, Juckett G. Impetigo: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2014;90(4):229-235.
Sintomatologia dell'impetigine e dell'ectima
L'impetigine non bollosa si presenta tipicamente come gruppi di vescicole o pustole che si rompono e danno origine a una crosta mielicerica (essudato dalla base della lesione) che ricopre le lesioni. Le lesioni più piccole possono confluire in placche crostose più grandi.
L'impetigine bollosa è simile tranne per il fatto che le vescicole tipicamente confluiscono fino a formare delle bolle. Le bolle si rompono ed espongono basi più ampie, che si ricoprono di una patina o crosta color miele.
Questa foto mostra grappoli di vescicole e pustole con sviluppo di crosta color miele sul naso.
Questa foto mostra grappoli di vescicole e pustole con sviluppo di crosta color miele sul naso.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa immagine mostra placche perinasali incrostate di impetigine sul volto di un bambino.
Questa immagine mostra placche perinasali incrostate di impetigine sul volto di un bambino.
Image courtesy of Wingfield Rehmus, MD, MPH.
Questa foto mostra grappoli di vescicole o pustole che si sono rotte e che hanno sviluppato una crosta color miele.
Questa foto mostra grappoli di vescicole o pustole che si sono rotte e che hanno sviluppato una crosta color miele.
Image provided by Thomas Habif, MD.
Questa foto mostra un'impetigine bollosa sull'addome di un lattante, che si è manifestata sotto forma di piccole pustole confluenti che infine hanno formato bolle gialle.
Questa foto mostra un'impetigine bollosa sull'addome di un lattante, che si è manifestata sotto forma di piccole pustol
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa foto mostra un'impetigine bollosa sulle dita di una persona. Le bolle si rompono ed espongono basi più ampie, che si ricoprono di una patina o crosta color miele.
Questa foto mostra un'impetigine bollosa sulle dita di una persona. Le bolle si rompono ed espongono basi più ampie, ch
Image provided by Thomas Habif, MD.
Questa foto mostra grappoli di vescicole e pustole con sviluppo di crosta color miele sul naso.
Questa foto mostra grappoli di vescicole e pustole con sviluppo di crosta color miele sul naso.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa immagine mostra placche perinasali incrostate di impetigine sul volto di un bambino.
Questa immagine mostra placche perinasali incrostate di impetigine sul volto di un bambino.
Image courtesy of Wingfield Rehmus, MD, MPH.
Questa foto mostra grappoli di vescicole o pustole che si sono rotte e che hanno sviluppato una crosta color miele.
Questa foto mostra grappoli di vescicole o pustole che si sono rotte e che hanno sviluppato una crosta color miele.
Image provided by Thomas Habif, MD.
Questa foto mostra un'impetigine bollosa sull'addome di un lattante, che si è manifestata sotto forma di piccole pustole confluenti che infine hanno formato bolle gialle.
Questa foto mostra un'impetigine bollosa sull'addome di un lattante, che si è manifestata sotto forma di piccole pustol
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Questa foto mostra un'impetigine bollosa sulle dita di una persona. Le bolle si rompono ed espongono basi più ampie, che si ricoprono di una patina o crosta color miele.
Questa foto mostra un'impetigine bollosa sulle dita di una persona. Le bolle si rompono ed espongono basi più ampie, ch
Image provided by Thomas Habif, MD.
L'ectima, una forma di impetigine, è caratterizzato da piccole ulcere purulente, superficiali, perforate all'apice con croste spesse, di colore marrone-nerastro, circondate da eritema.
Questa foto mostra ulcere piccole, pustolose, superficiali, a stampo con croste spesse, di colore marrone-nerastro, circondate da eritema.
L'impetigine e l'ectima possono causare un fastidio o dolore lieve. Il prurito è frequente; il grattamento può diffondere l'infezione, inoculando la cute adiacente e anche quella non adiacente.
Diagnosi dell'impetigine e dell'ectima
Valutazione clinica
Colorazione di Gram, coltura e test di sensibilità agli antibiotici del materiale purulento
La diagnosi di impetigine ed ectima si basa tipicamente sul loro aspetto clinico caratteristico.
La colorazione di Gram e la coltura dell'essudato delle lesioni sono raccomandate per identificare lo S. aureus (incluso l'MRSA) o le specie streptococciche beta-emolitiche nell'impetigine e nell'ectima (1). Tuttavia, l'inizio di un trattamento empirico è ragionevole per i casi tipici.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-e52. doi:10.1093/cid/ciu444
Trattamento dell'impetigine e dell'ectima
Mupirocina topica, retapamulina, acido fusidico o ozenoxacina
A volte antibiotici orali (p. es., ectima; impetigine estesa, ricorrente; immunocompromissione)
L'impetigine bollosa e non bollosa può essere trattata con antibiotici topici o orali (1). Tuttavia, gli antibiotici orali sono preferiti per i pazienti con numerose lesioni e per i pazienti immunocompromessi a rischio di complicazioni, quando la terapia topica è impraticabile (p. es., malattia estesa) e durante i focolai che colpiscono diverse persone, per contribuire a ridurre la trasmissione. L'ectima richiede un trattamento con antibiotici orali. Tutte le aree interessate devono essere lavate delicatamente con acqua e sapone più volte/die per rimuovere eventuali croste.
Il trattamento per l'impetigine localizzata è un antibiotico antistafilococcico topico per 5-7 giorni. La mupirocina è in genere usata negli Stati Uniti. Le alternative includono ozenoxacina, retapamulina e acido fusidico; questi ultimi due non sono disponibili negli Stati Uniti. Il trattamento topico (p. es., mupirocina, acido fusidico) è altrettanto o più efficace del trattamento orale per l'impetigine localizzata (2).
Gli antibiotici orali includono dicloxacillina o cefalexina per 7 giorni. Nei pazienti allergici alla penicillina, possono essere utilizzate clindamicina 300 mg 4 volte/die o eritromicina 250 mg 4 volte/die, ma la resistenza a entrambi gli antibiotici è un problema crescente.
L'uso della terapia empirica iniziale contro lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) non è in genere consigliato tranne nei casi in cui sia presente una forte evidenza clinica (p. es., il contatto con una persona che ha un caso documentato, l'esposizione a un focolaio documentato o una malattia grave e/o estesa). Il trattamento dello Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) deve essere conseguente ai risultati degli esami colturali e di sensibilità; clindamicina, sulfametossazolo/trimetoprim e doxiciclina sono ragionevoli opzioni antibiotiche orali empiriche.
Un'altra terapia comprende il ripristino di una normale barriera cutanea in pazienti con dermatite atopica sottostante o xerosi diffusa utilizzando emollienti topici e glucocorticoidi se giustificati. La decolonizzazione nei portatori nasali cronici di stafilococco può essere ottenuta efficacemente somministrando antibiotici topici (mupirocina), il che causa una riduzione significativa del tasso di infezione da S. aureus (3); tuttavia, è meno chiaro se tale decolonizzazione abbassi specificamente i tassi di recidiva dell'impetigine.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-e52. doi:10.1093/cid/ciu444
2. Koning S, van der Sande R, Verhagen AP, et al. Interventions for impetigo. Cochrane Database Syst Rev. 2012;1(1):CD003261. Published 2012 Jan 18. doi:10.1002/14651858.CD003261.pub3
3. van Rijen M, Bonten M, Wenzel R, Kluytmans J. Mupirocin ointment for preventing Staphylococcus aureus infections in nasal carriers. Cochrane Database Syst Rev. 2008;2008(4):CD006216. Published 2008 Oct 8. doi:10.1002/14651858.CD006216.pub2
Prognosi dell'impetigine e dell'ectima
A un trattamento tempestivo fa di solito seguito una rapida guarigione. Un ritardo nel trattamento può causare cellulite, linfangite, foruncolosi, iperpigmentazione o ipopigmentazione con o senza cicatrizzazione.
I bambini di età compresa tra 2 e 4 anni sono a rischio di glomerulonefrite acuta post-infettiva se sono coinvolti i ceppi nefropatogeni degli streptococchi di gruppo A (tipi 49, 42, 2, 55, 57 e 60); la glomerulonefrite post-infettiva sembra più frequente tra le persone in regioni con risorse limitate e nel sud degli Stati Uniti rispetto alle altre regioni (1, 2). È improbabile che il trattamento con antibiotici prevenga la glomerulonefrite post-infettiva.
Riferimenti relativi alla prognosi
1. Rodriguez-Iturbe B, Haas M. Post-Streptococcus pyogenes Glomerulonephritis. In: Ferretti JJ, Stevens DL, Fischetti VA, eds. Streptococcus pyogenes: Basic Biology to Clinical Manifestations. 2nd ed. Oklahoma City (OK): University of Oklahoma Health Sciences Center; September 9, 2022.
2. Satoskar AA, Parikh SV, Nadasdy T. Epidemiology, pathogenesis, treatment and outcomes of infection-associated glomerulonephritis. Nat Rev Nephrol. 2020;16(1):32-50. doi:10.1038/s41581-019-0178-8
Punti chiave
Lo Staphylococcus aureus causa la maggior parte dei casi di impetigine non-bollosa e tutti i casi di impetigine bollosa.
Le lesioni crostose color miele sono caratteristiche sia dell'impetigine bollosa che di quella non bollosa.
La coltura delle lesioni (per identificare S. aureus meticillino-resistente [MRSA]) e a livello del naso (per identificare un potenziale serbatoio nasale) è generalmente raccomandata.
Trattare la maggior parte dei casi con antibiotici topici; la terapia antibiotica sistemica è necessaria per l'impetigine grave, persistente o ricorrente; focolai; pazienti immunocompromessi; ed ectima.
