Molte unità ostetriche attualmente usano un'unica sala per il travaglio, per il parto, per il risveglio e per il post-partum così che la madre, le persone di supporto, e il neonato rimangano nella stessa stanza per tutto il ricovero. Altri centri usano la tradizionale sala travaglio e una sala parto separata, in cui la paziente viene trasferita quando il parto è imminente. Al partner della donna o alle altre persone di supporto deve essere offerta l'opportunità di accompagnare la partoriente. Nella sala parto, il perineo viene lavato e coperto con telini sterili e il parto viene espletato. Dopo la nascita, la donna può rimanere in sala parto o essere trasferita nell'unità del post-partum.
La gestione delle complicanze durante il parto richiede misure supplementari (come l'induzione del travaglio).
Anestesia
Le opzioni comprendono l'anestesia regionale, locale e generale. Gli anestetici locali e gli oppiacei sono di comune utilizzo. Questi farmaci attraversano la placenta; pertanto, nell'ora che precede il parto, tali farmaci devono essere somministrati in piccole quantità per evitare effetti tossici (p. es., depressione del sistema nervoso centrale, bradicardia) nel neonato.
Gli oppiacei usati singolarmente non forniscono un'adeguata analgesia e pertanto in genere sono usati in associazione agli anestetici.
Anestesia regionale
Sono disponibili più metodi.
L'iniezione epidurale di un anestetico locale è il metodo più comunemente utilizzato. L'analgesia epidurale è sempre più utilizzata per il parto, incluso il parto cesareo, e ha sostanzialmente sostituito i blocchi regionali pudendi e paracervicali. Quando si utilizza l'analgesia epidurale, i farmaci possono essere titolati secondo necessità durante il corso del travaglio. Gli anestetici locali spesso impiegati per l'iniezione epidurale (p. es., bupivacaina) hanno una più lunga durata d'azione e una più lenta insorgenza di quelli usati per il blocco dei pudendi (p. es., lidocaina).
L'iniezione spinale (nello spazio subaracnoideo paraspinale) può essere usata per il taglio cesareo, ma essa è usata meno di frequente nei parti per via vaginale perché ha una breve durata d'azione (che ne previene l'uso durante il travaglio) e ha un piccolo rischio di cefalea spinale successiva. Quando viene impiegata l'iniezione spinale, le pazienti devono essere assistite continuamente e i segni vitali devono essere verificati ogni 5 minuti per identificare e trattare un'eventuale ipotensione.
Anestesia locale
I metodi comprendono blocco del nervo pudendo, infiltrazione perineale, e blocco paracervicale.
Il blocco dei pudendi, raramente utilizzato per preferenza tipicamente dell'analgesia epidurale, consiste nell'iniettare un anestetico locale attraverso la parete vaginale, in modo che l'anestetico raggiunga il nervo pudendo nel punto in cui incrocia la spina ischiatica. Questo blocco anestetizza la porzione inferiore della vagina, il perineo e la parte posteriore della vulva; la porzione anteriore della vulva è innervata dai dermatomeri lombari e non viene anestetizzata. Il blocco pudendo è una metodica sicura e semplice per parti spontanei non complicati per via vaginale se le donne desiderano sentire il premito e spingere o se il travaglio è avanzato e non c'è il tempo per un'analgesia epidurale. Le complicanze del blocco pudendo comprendono l'iniezione intravascolare di anestetici, gli ematomi e le infezioni.
L'infiltrazione del perineo con un anestetico è frequentemente usata, anche se questa metodica non è efficace quanto un blocco dei pudendi ben eseguito.
Il blocco paracervicale è raramente indicato per il parto poiché l'incidenza di bradicardia fetale è > 10% (1). Viene usato principalmente per l'aborto del 1o o del 2o trimestre. La tecnica prevede l'iniezione da 5 a 10 mL di lidocaina all'1% o di cloroprocaina (che ha un'emivita più breve) nelle posizioni corrispondenti a quella della lancetta alle ore 3 e ore 9; la risposta all'analgesico è di breve durata.
Anestesia generale
Giacché i farmaci per inalazione potenti e volatili (p. es., isoflurano) possono causare depressione marcata nel feto, l'anestesia generale non è raccomandata per un parto fisiologico.
Il protossido d'azoto al 40% con ossigeno può essere utilizzato per l'analgesia durante il parto vaginale purché si mantenga un contatto verbale con la paziente.
Il tiopentale, un ipnotico-sedativo, viene comunemente somministrato per via EV assieme ad altri farmaci (p. es., succinilcolina, protossido d'azoto più ossigeno) per l'induzione di anestesia generale durante il taglio cesareo; se usato da solo, il tiopentale fornisce un'analgesia inadeguata. Con il tiopentale l'induzione è rapida e il risveglio è pronto. Esso si concentra nel fegato fetale, prevenendo alte concentrazioni nel sistema nervoso centrale; alti livelli nel sistema nervoso centrale possono causare depressione neonatale.
L'analgesia epidurale, che può essere rapidamente convertita in anestesia epidurale, ha diminuito l'impiego di anestesia generale, tranne che in caso di taglio cesareo.
Riferimenti relativi all'anestesia
1. LeFevre ML: Fetal heart rate pattern and postparacervical fetal bradycardia. Obstet Gynecol 64 (3):343–6, 1984.
Espulsione del feto
Si esegue un'esplorazione vaginale per determinare la posizione e il livello della testa; la testa è solitamente la parte presentata (vedi figura Sequenza di eventi in parto per le presentazioni di vertice). Quando l'appianamento è completo e il collo è completamente dilatato, la paziente viene invitata a spingere verso il basso a ogni contrazione, in modo da spingere la testa attraverso la pelvi e dilatare progressivamente l'ostio vaginale così che la testa venga progressivamente visualizzata. Quando circa 3-4 cm della testa fetale sono ben visibili, durante una contrazione, in una nullipara (poco prima in una pluripara), le seguenti manovre possono facilitare il parto e ridurre il pericolo di una lacerazione perineale:
Il medico, se destrimane, pone il palmo della mano sinistra sulla testa del nascituro durante la contrazione per controllare e, se necessario, ridurre leggermente la progressione.
Simultaneamente, il medico pone le dita incurvate della mano destra contro il perineo in fase di dilatazione, attraverso cui si apprezza la fronte o il mento del nascituro.
Per far avanzare la testa, il medico può avvolgere una mano in un asciugamano e, incurvando le dita, applicare una pressione contro la superficie inferiore della fronte o del mento (manovra di Ritgen modificata).
Così, il medico controlla la progressione della testa per eseguire un parto lento e sicuro.
Sequenza di eventi in parto per le presentazioni di vertice
La forcipe o una ventosa vengono spesso utilizzati per il parto vaginale quando
Il secondo stadio del travaglio potrebbe prolungarsi (p. es., poiché la madre è troppo esausta per spingere in modo adeguato o a causa di un'anestesia regionale epidurale che inibisce le spinte vigorose).
La donna ha un disturbo come una disfunzione cardiaca e deve evitare di spingere durante la seconda fase del travaglio.
Se l'anestesia è locale (blocco del nervo pudendo o infiltrazione del perineo), forcipe o ventosa solitamente non sono necessari a meno che non insorgano complicanze; l'anestesia locale non interferisce con l'attività di spinta.
Le indicazioni per il forcipe e la ventosa ostetrica sono sostanzialmente le stesse.
Entrambe le procedure presentano dei rischi. Lacerazioni perineali di terzo e quarto grado (1) e lesioni dello sfintere anale (2) tendono a essere più comuni dopo un parto con forcipe che con ventosa. Altri rischi fetali derivanti dall'uso del forcipe includono lacerazioni facciali e paralisi del nervo facciale, abrasioni corneali, traumi oculari esterni, frattura del cranio ed emorragia intracranica (3, 4).
I rischi fetali dovuti al parto assistito con la ventosa comprendono lacerazione del cuoio capelluto, formazione di cefalofismo e emorragia subgaleale o intracranica; sono state riportate emorragie retiniche e aumento dei tassi di iperbilirubinemia.
L'episiotomia non è eseguita di routine per la maggior parte dei parti normali e viene effettuata solo se il perineo non si distende in modo adeguato e ostacola il parto. Un anestetico locale può essere usato per infiltrazione qualora l'analgesia epidurale risulti inadeguata. L'episiotomia previene l'eccessiva distensione e la possibile lacerazione irregolare dei tessuti perineali, comprese le lacerazioni anteriori. Un'incisione con episiotomia che si estende solo attraverso la cute e il corpo perineale senza interruzione dei muscoli dello sfintere anale (episiotomia di 2o grado) è di solito più facile da riparare di una lacerazione perineale.
L'episiotomia più diffusa consiste in un'incisione mediana eseguita dal punto di mezzo del fornice verso il retto. Con l'episiotomia mediana vi è il rischio di prolungare il taglio verso lo sfintere rettale o il retto, ma se riconosciuto immediatamente può essere riparato con successo e guarire bene. Lacerazioni o estensioni sino al retto si possono evitare, in genere, mantenendo la testa del nascituro ben flessa fino a che l'occipite non abbia oltrepassato la sinfisi pubica.
Un altro tipo di episiotomia consiste in un'incisione medio-laterale, eseguita a partire dal punto di mezzo del fornice con un angolo di 45°, lateralmente verso uno dei due lati. Anche se con questo tipo di incisione, di solito, non si corre il rischio di interessare lo sfintere o il retto (5), essa può causare maggior dolore nel postoperatorio, è più difficile da riparare, ha una maggiore perdita di sangue, e il tempo di cicatrizzazione è superiore rispetto a quello dell'episiotomia mediana (6). Pertanto, nell'episiotomia, è spesso preferibile un taglio mediano.
Tuttavia, l'utilizzo dell'episiotomia è in diminuzione poiché l'estensione o la lacerazione dello sfintere o del retto rappresentano una preoccupazione. L'episioproctotomia (che consiste in un'incisione prolungata intenzionalmente verso il retto), non è raccomandata per il rischio di fistola rettovaginale.
Circa il 35% delle donne ha dispareunia dopo l'episiotomia (7).
Quando esce la testa del neonato, il medico determina se il cordone ombelicale è avvolto intorno al collo. Se lo è, il medico deve cercare di svolgere il cordone; se il cordone non può essere rimosso rapidamente in questo modo poiché avvolto in modo stretto, esso può essere serrato con pinze e sezionato.
Subito dopo l'espulsione della testa, il corpo del feto ruota, cosicché le spalle si portano in una posizione antero-posteriore; una delicata pressione verso il basso esercitata sulla testa del feto fa disimpegnare la spalla anteriore al di sotto della sinfisi pubica. A questo punto la testa viene delicatamente sollevata affinché la spalla posteriore scivoli al di sopra del perineo, seguita senza difficoltà dal resto del corpo del bambino. Il naso, la bocca e la faringe del neonato devono essere aspirati con una siringa a bulbo per rimuovere il muco e i liquidi e aiutare l'inizio della respirazione. Se la trazione e la spinta materna appropriate non espongono la spalla anteriore, il medico deve spiegare alla donna che cosa deve essere fatto dopo e iniziare il parto di un feto con distocia delle spalle.
Il cordone deve essere serrato con due pinze per essere tagliato, e una clip di plastica deve essere applicata sul cordone stesso a circa 2-3 cm di distanza dall'inserzione del cordone sul neonato. Se si sospetta una compromissione fetale o neonatale, un segmento di cordone ombelicale va clampato con due pinze per eseguire l'emogasanalisi sul sangue arterioso. Un pH arterioso > 7,15 a 7,20 è considerato normale.
Si consiglia di ritardare il serraggio del cordone ombelicale per 30-60 secondi per aumentare le riserve di ferro, che forniscono quanto segue:
Per tutti i bambini: possibili benefici per lo sviluppo
Per i neonati prematuri: miglioramento della circolazione transitoria e riduzione del rischio di enterocolite necrotizzante ed emorragia intraventricolare (tuttavia, un lieve aumento del rischio di necessitare fototerapia)
Un'alternativa al clampaggio ritardato nei bambini prematuri è la mungitura del cordone ombelicale, che comporta la spinta del sangue verso il bambino afferrando e stringendo (mungendo) il cordone prima che venga clampato. Tuttavia, le evidenze scientifiche a favore o contro la mungitura del cordone ombelicale sono insufficienti.
Il neonato è asciugato con cura, poi posto sull'addome della madre o, se è necessaria la rianimazione, in un incubatore riscaldato.
Riferimenti relativi all'espulsione del feto
1. Cargill YM, MacKinnon CJ, Arsenault MY, et al: Guidelines for operative vaginal birth. J Obstet Gynaecol Can 26 (8):747–761, 2004. https://doi.org/10.1016/S1701-2163(16)30647-8
2. Fitzpatrick M, Behan M, O'Connell PR, et al: Randomised clinical trial to assess anal sphincter function following forceps or vacuum assisted vaginal delivery. BJOG 110 (4):424–429, 2003. doi: 10.1046/j.1471-0528.2003.02173.x
3. Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, et al: Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury. N Engl J Med 341 (23):1709–1714, 1999. doi: 10.1056/NEJM199912023412301
4. Walsh CA, Robson M, McAuliffe FM: Mode of delivery at term and adverse neonatal outcomes. Obstet Gynecol 121(1):122–128, 2013. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182749ac9
5. Shiono P, Klebanoff MA, Carey JC: Midline episiotomies: More harm than good? Obstet Gynecol 75 (5):765–770, 1990.
6. Thacker SB, Banta HD: Benefits and risks of episiotomy: An interpretative review of the English language literature, 1860-1980. Obstet Gynecol Surv 38 (6):322–338, 1983.
7. Bex PJ, Hofmeyr GJ: Perineal management during childbirth and subsequent dyspareunia. Clin Exp Obstet Gynecol 14 (2):97–100, 1987.
Espulsione della placenta
La gestione attiva della terza fase del travaglio riduce il rischio di emorragia postpartum, che è una delle principali cause di morbilità e mortalità materna. La gestione attiva comprende il somministrare alla donna un farmaco uterotonico come l'ossitocina non appena il feto viene partorito. I farmaci uterotonici aiutano decisamente le contrazioni dell'utero e riducono il sanguinamento dovuto all'atonia uterina, causa più comune di emorragia postpartum. L'ossitocina può essere somministrata come 10 unità IM o come infusione di 20 unità/1000 mL di soluzione fisiologica a 125 mL/h. L'ossitocina non deve però essere somministrata sotto forma di un bolo EV perché può causare un'aritmia cardiaca.
Dopo l'espulsione del nascituro e la somministrazione di ossitocina, il medico tira delicatamente il cordone e appoggia delicatamente la mano sul fondo dell'utero per percepirne le contrazioni; il distacco della placenta si verifica generalmente durante la 1a o la 2a contrazione, spesso con la fuoriuscita del sangue che si raccoglie dietro la placenta in via di distacco. La madre può solitamente aiutare l'espulsione della placenta con una spinta. Se non è in grado e se si ha una perdita ematica abbondante, la placenta può essere espulsa (espressa) ponendo una mano sull'addome ed esercitando una decisa pressione verso il basso (caudale) sul fondo dell'utero; questa procedura viene eseguita solo se l'utero è contratto, perché la pressione esercitata su un utero flaccido ne può provocare l'inversione. Se questa manovra non dovesse essere sufficiente, il cordone ombelicale va tenuto teso mentre con una mano sull'addome si spinge sull'utero contratto verso l'alto (cefalico), allontanandolo dalla placenta; la trazione sul cordone ombelicale deve essere evitata poiché può invertire l'utero.
Se la placenta non è stata espulsa entro 45-60 minuti dal parto, può essere necessario il secondamento manuale; è richiesta un'analgesia appropriata o l'anestesia. Per la rimozione manuale, il medico inserisce un'intera mano nella cavità uterina distaccando la placenta dalla sua inserzione e infine estraendola. In tali casi una placenta abnormemente adesa (placenta accreta) deve essere sospettata.
La placenta deve essere esaminata per vedere se è completa, poiché eventuali frammenti lasciati all'interno dell'utero possono provocare emorragie o infezioni tardive. Se la placenta non è stata rimossa completamente, la cavità uterina deve essere esplorata manualmente. Alcuni ostetrici preferiscono esplorare routinariamente l'utero dopo ogni parto. Tuttavia, l'esplorazione è fastidiosa e non è raccomandata di routine.
Immediata assistenza nel post partum
La cervice e la vagina sono esaminate alla ricerca di lacerazioni che, se presenti, vengono riparate allo stesso modo di una qualsiasi episiotomia.
Quindi se la madre e il neonato si riprendono normalmente possono iniziare a stringere relazione. Molte madri desiderano iniziare ad allattare al seno immediatamente dopo il parto e questo deve essere incoraggiato. La madre, il neonato e il padre o il partner devono stare insieme in un ambiente caldo e riservato per un'ora o più per rafforzare il legame genitore-figlio. Successivamente, il neonato può essere portato al nido o lasciato con la madre in base ai suoi desideri.
Per la prima ora dopo il parto, la madre deve essere mantenuta in osservazione stretta per assicurarsi che l'utero si stia contraendo (rilevato alla palpazione durante l'esame dell'addome) e per controllare eventuali sanguinamenti, anomalie della pressione arteriosa e lo stato generale di salute.
Il periodo di tempo compreso dall'espulsione della placenta alle 4 h del post-partum viene chiamato 4o stadio del travaglio; la maggior parte delle complicanze, in particolare emorragie, si verifica in questo periodo e un frequente controllo è obbligatorio.
(Vedi anche Assistenza al post partum e disturbi associati.)
