Cause
La causa più frequente di emorragia post-partum è
I fattori di rischio per atonia uterina comprendono
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Sovradistensione uterina (causata da gravidanza multifetale, polidramnios, anomalia fetale o da un feto anormalmente grande)
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Travaglio prolungato o distocico
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Grande multipara (parto di ≥ 5 feti in vita)
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Anestetici rilassanti
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Parto rapido
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Infezione intra-amniotica (corioamnionite)
Altre cause di emorragia post-partum comprendono
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Lacerazioni del tratto genitale
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Estensione di un'episiotomia
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Ritenzione di materiale placentare
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Ematoma
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Infezione intra-amniotica
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Sub-involuzione (involuzione incompleta) dell'inserzione placentare (che si verifica in genere precocemente, ma può completarsi anche in ritardo fino a 1 mese dal parto)
I fibromi uterini possono contribuire all'emorragia post-partum. Un'emorragia post-partum può suggerire un aumento del rischio.
Diagnosi
Trattamento
La volemia va ripristinata con soluzione fisiologica allo 0,9% EV fino a un massimo di 2 L; se il volume di soluzione fisiologica non è sufficiente si deve eseguire una trasfusione.
Si deve cercare di ottenere l'emostasi mediante il massaggio uterino bimanuale e l'infusione EV di ossitocina. Un'infusione di ossitocina diluita EV (10 o 20 [fino a 80] unità/1000mL di liquidi EV) a 125-200mL/h va somministrata subito dopo l'espulsione della placenta. Si continua la somministrazione del farmaco finché l'utero non risulti contratto; poi viene ridotto o sospeso. L'ossitocina non deve però essere somministrata sotto forma di un bolo EV perché può causare grave ipotensione.
Inoltre l'utero deve essere esplorato alla ricerca di lacerazioni e di tessuto placentare ritenuto. Si devono esaminare anche la cervice e la vagina; le lacerazioni devono essere riparate. Il drenaggio della vescica tramite catetere può, a volte, ridurre l'atonia uterina.
Se durante l'infusione di ossitocina il sanguinamento continua in modo eccessivo, occorre somministrare per via IM 15-metil prostaglandina F2-alfa 250 mcg ogni 15-90 min, fino a un massimo di 8 dosi, oppure metilergonovina 0,2 mg IM ogni 2-4 h (eventualmente seguita dalla somministrazione di 0,2 mg per via orale da 3 volte/die a 4 volte/die per 1 settimana); durante il parto cesareo questi farmaci possono essere iniettati direttamente nel miometrio. Possono anche essere iniettate direttamente nel miometrio 10 unità di ossitocina. Se l'ossitocina non è disponibile, può essere somministrata la carbetocina termostabile IM. Nelle donne affette da asma si devono evitare le prostaglandine; nelle donne ipertese deve essere evitata la metilergonovina. A volte per aumentare il tono uterino può essere impiegato il misoprostolo per via rettale alla dose di 800-1000 mcg.
A volte l'emorragia può essere arrestata mediante tamponamento uterino o posizionamento di un palloncino di Bakri. Questo palloncino in silicone può contenere fino a 500 mL e resistere a pressioni interne ed esterne fino a 300 mmHg. Se con tali manovre non si ottiene l'emostasi, possono essere necessari l'esecuzione di una sutura di B-Lynch (che ha lo scopo di comprimere il segmento uterino inferiore tramite legature multiple), la legatura dell'arteria ipogastrica o l'isterectomia. La rottura uterina richiede la riparazione chirurgica.
Gli emocomponenti devono essere trasfusi in base alle necessità, a seconda dell'entità della perdita ematica e dell'evidenza clinica di uno stato di shock. Una trasfusione massiccia di globuli rossi concentrati, plasma fresco congelato e piastrine in rapporto 1:1:1 può essere considerata dopo la valutazioni di ematologi esperti e dopo aver consulto il centro trasfusionale (1). L'acido tranexamico può anche essere usato se la terapia medica iniziale è inefficace.
Riferimento relativo al trattamento
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1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Practice Bulletin No. 183: Emorragia post-partum. Obstet Gynecol 130:e168–186, 2017.
Prevenzione
Le condizioni predisponenti (p. es., fibromi uterini, polidramnios, gravidanza multipla, una coagulopatia materna, una pregressa emorragia puerperale o postpartum) vanno identificate prima del parto e, quando possibile, corrette.
Se le donne hanno un gruppo sanguigno poco comune, il sangue compatibile deve essere disponibile in anticipo. Attento, è opportuno organizzare il parto senza fretta e con il minimo di invasività possibile.
Dopo il distacco della placenta, la somministrazione IM di 10 unità di ossitocina o l'infusione EV di ossitocina diluita (10-20 unità in 1000 mL alla velocità di 125-200 mL/h per 1-2 h) assicurano, in genere, la contrazione uterina e riducono la perdita di sangue.
Dopo l'espulsione della placenta, essa va meticolosamente esaminata per verificarne la completezza; se è incompleta, la cavità uterina deve essere esplorata manualmente e i frammenti ritenuti devono essere rimossi. Di rado, è necessario il raschiamento.
Le contrazioni uterine e l'entità del sanguinamento vaginale devono essere controllate per 1 h dopo il completamento del 3o stadio del travaglio.
Punti chiave
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Prima del parto, valutare il rischio di emorragia post-partum, compresa l'identificazione dei fattori di rischio prenatali (p. es., disturbi della coagulazione, gravidanza multifetale, polidramnios, un feto eccessivamente grande, grande multiparità).
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Ricostituire il volume intravascolare, riparare le lacerazioni genitali, e rimuovere i tessuti placentari trattenuti.
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Massaggiare l'utero e, se necessario, utilizzare uterotonici (p. es., l'ossitocina, prostaglandine, metilergonovina).
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Se l'emorragia persiste, prendere in considerazione il tamponamento, le procedure chirurgiche, e la trasfusione di emoderivati.
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Per le donne a rischio, fare partorire lentamente e senza interventi inutili.
