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Trapianto di cornea

(Trapianto della cornea; Cheratoplastica perforante; Cheratoplastica endoteliale)

Di

Melvin I. Roat

, MD, FACS, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Ultima modifica dei contenuti ago 2018
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Risorse sull’argomento

I trapianti di cornea vengono eseguiti per varie ragioni:

  • Per ricostruire la cornea (p. es., sostituendo una cornea perforata)

  • Per alleviare sensazioni dolorose non trattabili (p. es., una grave sensazione di corpo estraneo dovuta alla ricorrente apertura delle bolle nella cheratite bollosa)

  • Per il trattamento di una malattia che non risponde alla terapia medica (p. es., ulcere corneali micotiche gravi e incontrollabili)

  • Per migliorare le qualità ottiche della cornea e quindi migliorare la visione (p. es., sostituendo una cornea che si è opacizzata dopo un'ulcera corneale, una cornea che è offuscata a causa di un edema come avviene nella distrofia di Fuchs o dopo un'operazione chirurgica alla cataratta, una cornea opacizzata secondariamente all'accumulo di depositi proteici anormali e non trasparenti nello stroma corneale come avviene nella distrofia corneale stromale ereditaria, o una cornea affetta da astigmatismo irregolare elevato come avviene nel cheratocono)

Indicazioni

Le cause più frequenti sono le seguenti:

  • Cheratopatia bollosa (da pseudofachia o afachia, distrofia endoteliale di Fuchs)

  • Trapianto ripetuto

  • Cheratite o postumi di cheratite (causati da virus, batteri, funghi, o infezione o perforazione da Acanthamoeba)

  • Distrofie corneali stromali

Procedura

L'esame della compatibilità tissutale non viene eseguito di routine. Può essere usato tessuto da cadavere donatore a meno che non ci sia il sospetto di una malattia a trasmissione sessuale.

I trapianti corneali possono essere effettuati sotto anestesia generale o locale associata a una sedazione EV.

Gli antibiotici topici vengono utilizzati per molte settimane dopo l'intervento e i corticosteroidi topici per molti mesi. Il paziente indossa coppette, occhiali da vista o occhiali da sole per proteggere l'occhio da traumi accidentali dopo il trapianto.

Se il trapianto coinvolge l'intero spessore della cornea (come nella cheratoplastica penetrante), il raggiungimento della piena potenzialità visiva può richiedere fino a 18 mesi a causa del cambiamento della rifrazione, con la guarigione della ferita e dopo la rimozione della sutura. Solo l'endotelio corneale deve essere trapiantato in malattie dove lo stroma corneale è chiaro, ha una superficie liscia stromale con una curvatura regolare, e solo l'endotelio corneale non funziona bene (p. es., distrofia di Fuchs, cheratopatia bollosa derivante dalla chirurgia della cataratta). Nel trapianto dell'endotelio corneale, la cheratoplastica endoteliale con stripping della Descemet (DSEK), o nella più recente tecnica, la cheratoplastica endoteliale della membrana di Descemet (DMEK), sono più difficili e possono richiedere un trattamento laser prima dell'intervento chirurgico e una chirurgia aggiuntiva per raggiungere una piena funzionalità del trapianto di cornea.

Complicanze

Le complicanze comprendono:

  • Rigetto

  • Infezione (intraoculare e della cornea)

  • Filtrazione dalla ferita

  • Glaucoma

  • Fallimento del trapianto

  • Errore di rifrazione alto (in particolare astigmatismo, miopia, o entrambi)

  • Ricorrenza della malattia (herpes simplex o distrofia corneale stromale ereditaria)

Il tasso di rigetto del trapianto è generalmente < 10% (p. es., in pazienti con iniziale cheratopatia bollosa), ma può arrivare fino al 68% in pazienti a rischio più elevato (p. es., per i pazienti con ustione chimica). I tassi di rigetto sono inferiori per la cheratoplastica endoteliale con stripping della membrana di Descemet rispetto alla cheratoplastica penetrante e ancora più bassi per la cheratoplastica endoteliale della membrana di Descemet con tassi dell'1-3%. I sintomi del rigetto comprendono riduzione della vista, fotosensibilità, dolore oculare e arrossamento oculare. Il rigetto viene trattato con corticosteroidi topici (p. es., prednisolone 1% ogni ora), a volte con un'iniezione perioculare supplementare (p. es., triamcinolone acetonide 40 mg). Se il rigetto è grave o se la funzione dell'innesto è marginale, vengono somministrati ulteriori corticosteroidi per via orale (p. es., prednisone 1 mg/kg 1 volta/die) e occasionalmente EV (p. es., metilprednisolone 3-5 mg/kg in una sola somministrazione). Tipicamente l'episodio di rigetto regredisce e la funzione dell'innesto viene completamente ripristinata. Il trapianto può fallire se il rigetto è insolitamente grave o duraturo o se si verificano diversi episodi di rigetto. Il reinnesto è possibile, ma la prognosi a lungo termine è inferiore rispetto a quella dell'innesto originale. La cheratoprotesi (cornea artificiale) può essere posizionata se gli innesti falliscono ripetutamente.

Prognosi

La possibilità di successo a lungo termine del trapianto è

  • > 90% per cheratocono, cicatrici corneali traumatiche, cheratopatia bollosa iniziale o distrofie corneali stromali ereditarie

  • 80-90% per cheratopatia bollosa più avanzata o cheratite virale non attiva

  • 50% per infezione corneale attiva

  • 0-50% per lesioni chimiche o da radiazione

L'uso di una lente corneale rigida può comportare una ripresa della vista più precoce e migliore per molti pazienti che hanno avuto una cheratoplastica penetrante. Il miglioramento massimo della vista di solito si verifica dopo 6 mesi con la cheratoplastica endoteliale con stripping della membrana di Descemet e 2 mesi con la cheratoplastica endoteliale della membrana di Descemet. La visione 20/20 è più comune con la cheratoplastica endoteliale della membrana di Descemet che con la cheratoplastica endoteliale con stripping della membrana di Descemet. Il tasso generalmente elevato di successo del trapianto di cornea è attribuibile a molti fattori, tra cui l'avascolarità della cornea e il fatto che la camera anteriore ha un drenaggio venoso ma non un drenaggio linfatico. Queste condizioni promuovono basse zone di tolleranza (una tolleranza immunologica che risulta dalla costante esposizione a basse dosi di antigeni) e un processo chiamato immuno deviazione da camera anteriore, in cui vi è la soppressione attiva dei linfociti intraoculari e un'ipersensibilità ritardata nei confronti degli antigeni intraoculari trapiantati. Un altro fattore importante è l'efficacia dei farmaci corticosteroidi (topici, locali o sistemici) utilizzati per trattare il rigetto.

Trapianto di cellule staminali corneali limbari

Nel trapianto di cellule staminali corneali limbari si esegue una sostituzione chirurgica delle cellule staminali critiche presenti nel limbus (l'area in cui la congiuntiva incontra la cornea). Le cellule staminali ospiti normalmente vivono in questa area. Il trapianto avviene quando le cellule staminali ospiti sono state gravemente danneggiate e hanno perso la capacità di recuperare in seguito a malattie o lesioni.

Condizioni quali gravi ustioni chimiche, sindrome di Stevens-Johnson e grave danno da sindrome da lenti a contatto indossate per lungo tempo (overwear syndrome) possono causare difetti epiteliali corneali persistenti non tendenti alla guarigione. Tali difetti derivano dall'incapacità delle cellule staminali corneali di produrre un numero di cellule epiteliali sufficienti a ripopolare la cornea. I difetti epiteliali corneali persistenti che non tendono a guarire, se non trattati, sono esposti alle infezioni, e di conseguenza portano alla formazione di cicatrici, alla perforazione, o a entrambe. In queste circostanze un trapianto di cornea, che sostituisca solo la cornea centrale e non il limbus, è insufficiente. Le cellule staminali sono necessarie per produrre di nuove cellule epiteliali di superficie che ripopolino la cornea, ripristinando la capacità rigenerativa della superficie oculare.

Le cellule staminali corneali limbari possono essere trapiantate dall'occhio sano dello stesso paziente o da un occhio di un donatore cadaverico. Le cellule staminali epiteliali corneali danneggiate del paziente vengono rimosse attraverso una dissezione parziale nello spessore del limbus (ossia, tutto l'epitelio e lo stroma superficiale del limbus). Il tessuto limbare del donatore, che è preparato con una dissezione simile, viene suturato nel letto già preparato. L'immunosoppressione sistemica è necessaria dopo innesti di limbus da cadavere.

Punti chiave

  • Le indicazioni per il trapianto di cornea sono molteplici e comprendono il trattamento della cheratopatia bollosa, del cheratocono, della cheratite, delle ustioni chimiche corneali e delle distrofie dello stroma corneale.

  • A seconda dell'indicazione, vengono trapiantati l'intero spessore della cornea, l'endotelio corneale da solo o le cellule staminali corneali.

  • La ricerca della corrispondenza dei tessuti non viene solitamente eseguita; l'assistenza post-trapianto comprende antibiotici topici e corticosteroidi e protezione per gli occhi (p. es., bende).

  • La cheratoplastica endoteliale della membrana di Descemet ha i più bassi tassi di rigetto e i più alti tassi di raggiungimento della visione 20/20 ma può richiedere 2 mesi per il massimo miglioramento della vista.

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