Fisiopatologia
La maggior parte delle epistassi è anteriore, originandosi da un plesso di vasi nel setto antero-inferiore (area di Kiesselbach o area di Valsalva).
Meno frequenti ma più gravi sono i sanguinamenti posteriori, che originano nel setto posteriore al di sopra del vomere o lateralmente sul turbinato medio o inferiore. I sanguinamenti nasali posteriori tendono a comparire in pazienti che hanno preesistente aterosclerosi dei vasi o patologie emorragiche, e che sono stati sottoposti a chirurgia nasale o sinusale.
Eziologia
Le cause più frequenti di epistassi sono
Vi sono numerose cause meno frequenti (vedi tabella Alcune cause di epistassi). L'ipertensione può contribuire alla persistenza di un sanguinamento nasale che è già iniziato, ma ha scarsa probabilità di essere la sola eziologia.
Alcune cause di epistassi
Causa* |
Reperti suggestivi |
Approccio diagnostico |
Comune |
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Trauma locale (p. es., soffiarsi il naso, infilare le dita nel naso, traumi contusivi) |
Evidente all'anamnesi |
Valutazione clinica |
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Essiccazione della mucosa (p. es., nella stagione fredda) |
Spesso visibilmente asciutta all'esame clinico |
Valutazione clinica |
Meno frequenti |
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Infezioni locali (p. es., vestibolite, rinite) |
Croste nel vestibolo nasale, spesso con dolore locale e secchezza delle mucose |
Valutazione clinica |
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Malattie sistemiche (p. es., AIDS, malattie epatiche) |
Presenza di una patologia nota Erosioni e ipertrofia della mucosa |
Valutazione clinica |
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Corpi estranei (soprattutto nei bambini) |
Spesso epistassi ricorrente con secrezione maleodorante monolaterale |
Valutazione clinica |
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Usualmente in pazienti anziani |
Valutazione clinica |
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Sindrome di Rendu-Osler-Weber |
Telangectasie su volto, labbra, mucosa orale e nasale, e sulla punta delle dita di mani e piedi Anamnesi familiare positiva |
Valutazione clinica |
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Tumore (benigno o maligno) del rinofaringe o dei seni paranasali |
Massa osservata entro il naso o la rinofaringe Protrusione della parete nasale laterale |
TC |
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Storia di traumi (interventi chirurgici o lesioni), alcune infezioni croniche o uso di cocaina Visibile all'esame clinico |
Esame obiettivo |
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Anamnesi di pregressa epistassi o altre sedi emorragiche, come le gengive |
Emocromo completo con conta piastrinica, tempo di protrombina/tempo di tromboplastina parziale |
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*L'epistassi, qualunque ne sia la causa, è più frequente tra i pazienti con alterazioni della coagulazione (p. es., trombocitopenia, malattie del fegato, coagulopatie) e con l'uso di anticoagulanti e/o antiaggreganti. In tali pazienti, il sanguinamento è anche spesso più grave e difficile da trattare. |
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Valutazione
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve cercare di determinare da quale lato è cominciato il sanguinamento; benché un'epistassi importante rapidamente coinvolga entrambe le narici, la maggior parte dei pazienti può localizzare il lato da cui è iniziato il sanguinamento, il che indirizza l'esame obiettivo. Inoltre, deve essere stabilita la durata del sanguinamento, così come qualsiasi evento causale (p. es., starnuti, l'aver soffiato il naso, l'aver infilato le dita nel naso) ed eventuali tentativi effettuati dal paziente per fermare l'emorragia. Può verificarsi la melena, e siccome il sangue ingerito è un irritante gastrico, i pazienti possono anche riferire vomito ematico. Importanti sintomi associati prima dell'esordio comprendono sintomi di un'infezione delle alte vie respiratorie, sensazione di ostruzione nasale, e dolore nasale o faciale. Si devono identificare il momento e il numero di epistassi precedenti e la loro risoluzione.
La rassegna dei sistemi deve richiedere informazioni relative a sanguinamenti eccessivi, compresa la facile comparsa di ecchimosi; feci sanguinanti o catramose; emottisi; sangue nelle urine; ed eccesso di sangue con spazzolamento, flebotomia, o con traumi minori.
L'anamnesi patologica remota deve mettere in evidenza eventuali patologie emorragiche (inclusa una familiarità) e condizioni associate a difetti delle piastrine o della coagulazione, in particolare cancro, cirrosi, HIV e gravidanza. L'anamnesi farmacologica deve specificamente indagare l'uso di farmaci che possono favorire il sanguinamento, tra cui aspirina e altri FANS, altri farmaci antiaggreganti piastrinici (p. es., clopidogrel), eparina, e warfarin.
Esame obiettivo
Occorre valutare i parametri vitali che indicano una deplezione del volume intravascolare (tachicardia, ipotensione) e un'ipertensione marcata. Con un sanguinamento in atto, il trattamento va eseguito contemporaneamente alla valutazione.
Durante il sanguinamento attivo, l'ispezione è difficile, così si tenta dapprima di arrestare il sanguinamento come descritto più avanti. Il naso viene quindi esaminato usando uno speculum nasale e una lampada frontale o uno specchio frontale, che lascia una mano libera per impugnare l'aspiratore o uno strumento.
Le sedi di sanguinamento anteriore sono in genere evidenti all'esame diretto. Se nessun sito emorragico è evidente e ci sono stati solo 1 o 2 episodi minori di epistassi, non sono necessari ulteriori esami. Se l'emorragia è grave o ricorrente e non si osserva alcuna sede di sanguinamento, può essere necessaria un'endoscopia con fibra ottica.
L'esame generale deve ricercare segni di malattie emorragiche, come petecchie, porpora, e telangectasie mucose periorali e orali come pure eventuali masse endonasali.
Segni d'allarme
Interpretazione dei reperti
Molti casi di epistassi hanno una chiara causa scatenante (in particolare il soffiare il naso o infilare le dita nel naso), come suggerito dai segni clinici (vedi tabella Alcune cause di epistassi).
Esami
Per diagnosticare un'epistassi non sono necessari esami di laboratorio di routine. I pazienti con sintomi o segni di una patologia emorragica e quelli con epistassi gravi o recidivanti devono essere sottoposti a emocromo, tempo di protrombina e tempo di tromboplastina parziale.
La TC può essere eseguita se si sospetta un corpo estraneo, un tumore, o una sinusite.
Trattamento
Il trattamento empirico per pazienti con sanguinamento in atto è quello per il sanguinamento anteriore. La necessità di trasfusione di sangue dipende dal livello di Hb, dai sintomi di anemia e dai parametri vitali. Eventuali patologie emorragiche sono trattate.
Epistassi anteriore
L'emorragia può essere in genere controllata comprimendo le ali nasali per 10 minuti a paziente seduto (se possibile). Se tale manovra non produce effetti, si inserisce nel naso un batuffolo di cotone imbevuto con un vasocostrittore (p. es., fenilefrina 0,25%) e un anestetico topico (p. es., lidocaina 2%) e si comprime il naso per altri 10 min. La sede del sanguinamento può quindi essere cauterizzata con elettrocauterio o nitrato d'argento su un bastoncino applicatore. Cauterizzare i 4 settori immediatamente adiacenti al vaso sanguinante è la tecnica più efficace. Si deve prestare attenzione a evitare di ustionare la mucosa troppo in profondità; pertanto, il nitrato d'argento è il metodo preferito.
In alternativa, si può inserire un tampone nasale di schiuma espandibile. Può essere utile ricoprire il tampone con una pomata topica, come bacitracina o mupirocina. Se questi metodi sono inefficaci, si possono utilizzare vari palloncini nasali in commercio per tamponare le sedi di sanguinamento.
Come ulteriore alternativa, può essere inserito un tampone nasale anteriore costituito da 1,5 cm di garza vaselinata; possono essere necessari fino a 180 cm di garza. Questa procedura è dolorosa, e sono in genere necessari analgesici; essa va usata solo quando altre metodiche risultano inefficaci oppure non disponibili.
Epistassi posteriore
Un sanguinamento posteriore può essere difficile da controllare. I palloncini nasali in commercio sono di rapido e facile utilizzo; un tamponamento posteriore con garza è efficace ma più difficile da posizionare. Entrambi sono molto fastidiosi; può essere necessaria sedazione EV e analgesia, e occorre il ricovero.
I palloncini in commercio sono inseriti secondo le istruzioni che accompagnano il prodotto.
Il tampone posteriore consiste in quadrati di garza di 10 cm piegati, arrotolati e legati in un rotolo stretto con 2 robusti fili da sutura in seta e ricoperti di pomata antibiotica. Le estremità di un filo sono legate a un catetere che viene introdotto attraverso la cavità nasale dal lato del sanguinamento e fatto uscire dalla bocca. Quando il catetere viene rimosso dal naso, il tampone posteriore viene trazionato in sede sopra il palato molle nel rinofaringe. Il 2o filo di sutura, che viene lasciato a lungo, pende sul retro della gola e viene tagliato al di sotto del livello del palato molle, in modo da poter essere usato per asportare il tampone. La fossa nasale anteriormente a questo tampone viene tamponata in modo serrato con garza vaselinata da ½ pollici, e il primo filo di sutura viene legato sopra un rotolo di garza fissandolo alla narice per bloccare il tampone posteriore. Il tampone rimane in sede per 4-5 giorni. Un antibiotico (p. es., amoxicillina/clavulanato 875 mg per via orale 2 volte/die per 7-10 giorni) viene somministrato per prevenire sinusiti e otite media. Il tampone nasale posteriore abbassa la Po2 arteriosa e si somministra O2 supplementare fintanto che il tampone è in sede. Questa procedura è scomoda e deve essere evitata se possibile.
A volte, si devono legare l'arteria mascellare interna e i suoi rami per controllare il sanguinamento. Le arterie possono essere chiuse con clips utilizzando una guida endoscopica o microscopica e un accesso chirurgico attraverso il seno mascellare. In alternativa, può essere realizzata da un radiologo esperto un'embolizzazione angiografica. Queste procedure, se eseguite in modo tempestivo, possono ridurre la degenza ospedaliera.
Patologie emorragiche
Nella sindrome di Rendu-Osler-Weber, un innesto cutaneo a spessore parziale (dermatoplastica settale) riduce il numero di sanguinamenti e consente di correggere l'anemia. La fotocoagulazione Laser (Nd:YAG) può essere eseguita in sala operatoria. Anche l'embolizzazione selettiva è molto efficace, in particolare in pazienti che non possono tollerare un'anestesia generale o per i quali l'intervento chirurgico non è stato efficace. Nuovi dispositivi endoscopici per i seni hanno reso la chirurgia transnasale più efficace.
Il sangue può essere ingerito in grandi quantità e, nei pazienti con gravi patologie epatiche, va eliminato prontamente con clisteri e purganti per prevenire un'encefalopatia epatica. Il tubo gastrointestinale deve essere sterilizzato con antibiotici non assorbibili (p. es., neomicina 1 g per via orale 4 volte/die) per prevenire la digestione del sangue e l'assorbimento di ammoniaca.
