Come trattare l'epistassi anteriore con cauterizzazione

• Sanguinamento anteriore da un sito chiaramente visibile

• Incapacità della compressione nasale ad arrestare il sanguinamento nasale

Le sedi di sanguinamento anteriore sono in genere evidenti all'esame diretto. Se nessun sito emorragico è evidente e ci sono stati solo 1 o 2 episodi minori di epistassi, non sono necessari ulteriori esami. Se l'emorragia è continua o ricorrente e non si vede nessuna sede di sanguinamento, potrebbe essere necessario usare un metodo di tamponamento nasale anteriore.

Controindicazioni assolute

• Incapacità di vedere la fonte del sanguinamento

Le procedure qui descritte sono destinate a epistassi spontanea o derivante da un trauma minore. L'epistassi nei pazienti con un trauma facciale significativo deve essere gestita da uno specialista.

Controindicazioni relative

• I pazienti con un pacemaker e/o un defibrillatore possono richiedere una consulenza cardiologica prima di effettuare l'elettrocauterizzazione monopolare.

• I pazienti con impianto cocleare possono non essere in grado di essere sottoposti a elettrocauterizzazione monopolare.

• Lesione o perforazione del setto nasale, in particolare da molteplici tentativi di cauterizzazione eccessivamente aggressivi o bilaterali

• Aderenze intranasali

• Guanti, maschera e camice

• Camice o teli per il paziente

• Fonte di aspirazione e aspirazione con punta Frazier di varie dimensioni con controllo integrato delle dita per regolare la forza dell'aspirazione

• Spugne di garza sterile

• Bacinella per emesi

• Una poltrona con poggiatesta o una poltrona da specialista in otorinolaringoiatria (orecchio, naso, e gola)

• Sorgente luminosa e lampada frontale con fascio stretto orientabile

• Speculum nasale

• Abbassalingua

• Aspirazione a punta di Frazier

• Bastoncini di nitrato d'argento o elettrocauterio

• Pomata antibiotica (p. es., bacitracina)

• Miscela topica di anestetico/vasocostrittore (p. es., cocaina al 4%, tetracaina all'1% o lidocaina al 4% più ossimetazolina allo 0,5%) o vasocostrittore topico da solo (p. es., spray all'ossimetazolina allo 0,5%)

• Tamponi o tappi di cotone

• Indagare sull'uso di un anticoagulante o di farmaci antiaggreganti piastrinici.

• Eseguire un emocromo con formula, il tempo di protrombina (PT) e il tempo di tromboplastina parziale (PTT) se ci sono sintomi o segni di un disturbo emorragico o se il paziente ha un'epistassi grave o ricorrente.

• Il plesso vascolare sottomucoso che alimenta il setto nasale anteriore è la sede più frequente dell'epistassi anteriore. Questo plesso è costituito da rami dell'arteria etmoidale anteriore, dell'arteria sfenopalatina, dell'arteria palatina maggiore e del ramo settale dell'arteria labiale superiore.

• Il paziente deve sedere dritto in posizione di sniffing (di annusamento) con la testa estesa, preferibilmente su una poltrona da specialista in otorinolaringoiatria. L'occipite del paziente deve essere sostenuto per prevenire improvvisi movimenti all'indietro. Idealmente, il naso del paziente deve trovarsi allo stesso livello degli occhi del medico.

• Il paziente deve reggere la bacinella per emesi per raccogliere eventuale sanguinamento continuo o vomito (p. es., di sangue ingerito).

• Chiedere al paziente di soffiare delicatamente il naso per rimuovere i coaguli. In alternativa, aspirare con attenzione il passaggio nasale.

• Inserire uno speculum nasale con l'indice appoggiato contro il naso del paziente e il manico parallelo al pavimento (in modo che le lame si aprano verticalmente).

• Aprire delicatamente lo speculum ed esaminare il naso usando una lampada frontale o una sorgente luminosa diretta che permetta al medico di tenere una mano libera per manipolare l'aspirazione o altri strumenti durante l'esame.

• Utilizzare un aspiratore a punta di Frazier per rimuovere qualsiasi presenza di sangue e coaguli che oscuri la vista.

• Ispezionare il setto anteriore per identificare il flusso di sangue proveniente dall'area del plesso vascolare del setto anteriore, e valutare anche il flusso di sangue proveniente dalla parte posteriore del naso.

• Applicare una miscela topica vasocostrittore/anestetico: mettere circa 3 mL di soluzione di cocaina al 4% o lidocaina al 4% con ossimetazolina in un piccolo bicchiere medicinale e immergere 2 o 3 tamponi di cotone con la soluzione e inserirli nel naso, impilati verticalmente (o spruzzare all'interno un vasocostrittore topico come l'ossimetazolina e posizionare tamponi contenenti solo anestetico topico).

• Lasciare i farmaci topici in sede per 10-15 minuti per fermare o ridurre il sanguinamento, fornire anestesia e ridurre il gonfiore della mucosa.

• Utilizzare bastoncini di nitrato d'argento per cauterizzare il sito solo se la vasocostrizione ha fermato il sanguinamento e il sito di sanguinamento è chiaramente visibile. Posizionare la punta del bastoncino di nitrato d'argento contro il sito e far rotolare la punta sul sito sanguinante per 4-5 secondi fino a quando non si forma un'escara. Questo darà alla mucosa un colore grigiastro.

• Pulire o aspirare ogni eccesso di nitrato d'argento per evitare ulteriori cauterizzazioni in questo sito o in altre sedi del naso.

• I pazienti spesso starnutiscono dopo la cauterizzazione con nitrato d'argento, il che può far ripartire il sanguinamento, richiedendo la ripetizione della cauterizzazione.

• Se si utilizza l'elettrocauterizzazione, posizionare la punta dello strumento sulla zona della mucosa sanguinante e applicare la corrente di coagulazione per alcuni secondi fino a quando carbonizzazione della mucosa è visibile. Se si utilizza la cauterizzazione termica, posizionare la punta calda del dispositivo sulla zona di sanguinamento per diversi secondi fino a quando la mucosa è carbonizzata. Una durata protratta della cauterizzazione, l'applicazione di una cauterizzazione su una vasta area o una cauterizzazione bilaterale sul setto nasale possono causare lesioni tissutali irreversibili, inclusa la necrosi del setto, con conseguente perforazione. Altri rischi comprendono le infezioni e le cicatrici.

• Se la cauterizzazione non ha fermato l'emorragia dopo 2 tentativi, bisogna utilizzare un'altra tecnica, come un tamponamento nasale.

• Dopo che l'emostasi ha successo, applicare una pomata antibiotica (come la bacitracina) sulla zona cauterizzata.

Come trattare un'epistassi

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• Avvertire il paziente di non prendere aspirina o FANS per 4 giorni dopo il trattamento dell'epistassi.

• L'area cauterizzata deve essere ricoperta di vaselina 2-3 volte/die per 3-5 giorni.

• Consigliare al paziente che se il sanguinamento recidiva, le narici devono essere chiuse per 20 minuti senza interruzione. L'applicazione di ossimetazolina spray nasale prima di pizzicare le narici può aiutare a controllare il sanguinamento. Se questo non arresta il sanguinamento o se esso è abbondante, il paziente deve tornare al pronto soccorso.

• Non aprire lateralmente o utilizzare in modo non supportato lo speculum nasale. (Appoggiare un dito della mano che tiene lo speculum sulla guancia o sul naso del paziente.)

• Evitare di bruciare la mucosa troppo in profondità. La cauterizzazione con nitrato d'argento ha meno probabilità di bruciare troppo in profondità ed è preferibile all'elettrocauterizzazione.

• Non cauterizzare bilateralmente il setto nasale perché ciò aumenta il rischio di lesioni e di perforazione del setto.

• Elevare la sedia del paziente all'altezza degli occhi comporta meno sforzo per la schiena del medico rispetto al piegarsi verso il basso.

• Quando si utilizzano bastoncini di nitrato d'argento, applicare una pressione delicata piuttosto che decisa, per evitare una cauterizzazione troppo profonda.

• Quando si utilizza il nitrato d'argento, iniziare perifericamente intorno alla sede del sanguinamento e lavorare verso il centro. Evitare di cauterizzare ampie aree di mucosa.

• Re-ispezionare nuovamente la cavità nasale 10-15 minuti dopo il completamento della cauterizzazione per accertare che il sanguinamento non sia ricominciato.