La cardiomiopatia ipertrofica è una comune cardiopatia genetica caratterizzata da ipertrofia ventricolare sinistra in assenza di una causa valvolare, sistemica o metabolica. Oltre alle sue conseguenze emodinamiche, la cardiomiopatia ipertrofica predispone ad aritmie, tra cui bradiaritmie, tachiaritmie atriali e ventricolari e morte improvvisa, e infine cardiomiopatia dilatativa allo stadio terminale. Le aritmie possono causare palpitazioni, sincope e/o arresto cardiaco. La diagnosi comprende l'ECG, l'imaging cardiaco e i test genetici. Il trattamento di solito consiste in un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile, terapia farmacologica antiaritmica e misure per l'insufficienza cardiaca.
(Vedi anche Panoramica sulle cardiomiopatie aritmogeniche e Panoramica sulle aritmie.)
La cardiomiopatia ipertrofica in generale è esaminata altrove nel Manuale. Questo argomento si concentra sulle sue caratteristiche aritmogeniche.
La cardiomiopatia ipertrofica è una patologia congenita o acquisita caratterizzata da una spiccata ipertrofia ventricolare con disfunzione diastolica in assenza di aumento del postcarico (p. es., non dovuto a stenosi della valvola aortica, coartazione aortica e ipertensione arteriosa).
La cardiomiopatia ipertrofica ereditaria è un disturbo cardiaco frequente (1/500) (1), di solito autosomico dominante con penetranza variabile. L'eziologia di base è una delle oltre 1500 mutazioni riportate nei geni che codificano per le proteine del miofilamento del sarcomere. Il test genetico è positivo nel 40-60% dei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica (2).
Il fenotipo è molto vario, ma tipicamente è caratterizzato da ipertrofia ventricolare sinistra, spesso accompagnata da ostruzione del tratto di efflusso ventricolare sinistro, tachiaritmie atriali, tachiaritmie ventricolari, morte improvvisa e cardiomiopatia dilatativa allo stadio terminale (3). L'ipertrofia ventricolare sinistra in genere è asimmetrica, in cui il setto anteriore e la parete libera anteriore sono ipertrofici molto di più rispetto alla parete posteriore. Tuttavia, sono riconosciuti sottotipi con ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro o ipertrofia apicale isolata del ventricolo sinistro. La funzione cardiaca è compromessa poiché l'ipertrofia comporta irrigidimento e riduzione della compliance del ventricolo sinistro che oppone resistenza al riempimento diastolico, con aumento della pressione telediastolica ventricolare e, quindi, della pressione venosa polmonare. Man mano che aumenta la resistenza al riempimento la gittata cardiaca si riduce; tale condizione è peggiorata dalla presenza di qualsiasi gradiente nel tratto di efflusso. Dato che la tachicardia riduce il tempo di riempimento, i sintomi tendono a comparire (o peggiorare) soprattutto sotto sforzo o in corso di tachiaritmie. (Vedi anche Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata.)
Per quanto riguarda le aritmie, l'ipertrofia è associata a scompenso miofibrilico, microvasculopatia, insufficienza microvascolare, ischemia e cicatrici miocardiche, che predispongono tutte a tachiaritmie ventricolari e morte improvvisa. La fibrillazione atriale è anche molto frequente e può essere particolarmente mal tollerata in seguito a un peggioramento della disfunzione diastolica ventricolare da parte di frequenze ventricolari rapide.
La sintomatologia spesso è da sforzo e comprende la dispnea, il dolore toracico (spesso simile all'angina tipica), il cardiopalmo e le sincopi. La sincope può essere causata da aritmia o da un'ostruzione del tratto di efflusso.
Riferimenti generali
1. McKenna WJ, Judge DP: Epidemiology of the inherited cardiomyopathies. Nat Rev Cardiol 18(1):22–36, 2021. doi:10.1038/s41569-020-0428-2
2. Girolami F, Gozzini A, Pálinkás ED, et al: Genetic Testing and Counselling in Hypertrophic Cardiomyopathy: Frequently Asked Questions. J Clin Med 12(7):2489, 2023. doi:10.3390/jcm12072489
3. Ottaviani A, Mansour D, Molinari LV, et al: Revisiting Diagnosis and Treatment of Hypertrophic Cardiomyopathy: Current Practice and Novel Perspectives. J Clin Med 12(17):5710, 2023. doi: 10.3390/jcm12175710.
Diagnosi delle aritmie da cardiomiopatia ipertrofica
ECG, ecocardiografia e spesso RM cardiaca
Spesso monitoraggio cardiaco ambulatoriale
Test genetici
Screening dei membri della famiglia di primo grado
La diagnosi di cardiomiopatia ipertrofica è suggerita da un ECG che mostra ipertrofia ventricolare sinistra e da reperti clinici caratteristici all'esame obiettivo. La diagnosi è confermata dall'imaging cardiaco, di solito un'ecocardiografia transtoracica, che mostra ipertrofia ventricolare sinistra, in particolare ipertrofia ventricolare sinistra asimmetrica. Un esame cardiaco in risonanza magnetica con gadolinio viene eseguito se necessario per stabilire la diagnosi o per quantificare la cicatrizzazione ventricolare sinistra quando è necessario per valutare ulteriormente il rischio di morte cardiaca improvvisa.
La valutazione dell'aritmia di solito comprende il monitoraggio del ritmo cardiaco ambulatoriale e il test da sforzo.
I pazienti devono anche avere un regolare follow-up clinico (p. es., annuale), con ECG, ecocardiografia, monitoraggio del ritmo cardiaco ambulatoriale e test da sforzo.
Anche se il test genetico ha una bassa sensibilità, è comunque consigliato consentire lo screening in cascata dei membri della famiglia. Tuttavia, non è chiaro se i reperti genetici possano prevedere future aritmie potenzialmente letali. I familiari devono anche essere sottoposti a valutazione clinica (ossia, per rilevare sintomi che suggeriscono aritmia e/o insufficienza cardiaca), ECG ed ecocardiografia.
La diagnosi di cardiomiopatia ipertrofica comprende la considerazione e l'esclusione di altri disturbi che producono reperti cardiaci simili (fenocopie), tra cui cardiopatia ipertensiva, cuore dell'atleta, amiloidosi cardiaca e malattia di Anderson-Fabry (1).
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Ottaviani A, Mansour D, Molinari LV, et al. Revisiting Diagnosis and Treatment of Hypertrophic Cardiomyopathy: Current Practice and Novel Perspectives. J Clin Med 12(17):5710, 2023. doi: 10.3390/jcm12175710.
Trattamento delle aritmie da cardiomiopatia ipertrofica
Moderazione dell'attività fisica
Per la fibrillazione atriale, terapia farmacologica antiaritmica e anticoagulazione per la prevenzione dell'ictus
Per le aritmie ventricolari, spesso un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile (ICD)
Terapia per l'insufficienza cardiaca (compreso il trapianto), se necessaria
Terapia dell'ostruzione del tratto di efflusso secondo necessita (di solito un beta-bloccante, ma a volte miomectomia del setto, ablazione settale con alcol o terapia con inibitori della miosina cardiaca)
Ai pazienti con cardiomiopatia ipertrofica è stato in genere consigliato di evitare lo sforzo atletico perché tali attività favoriscono aritmie potenzialmente letali e possono accelerare la progressione della malattia. Tuttavia, le linee guida attuali raccomandano che i pazienti possano continuare a svolgere attività sportiva ricreativa dopo una valutazione completa e una discussione condivisa con uno specialista in cardiomiopatia ipertrofica sul rischio potenziale (e la comprensione che il rischio individuale dell'esercizio non può essere previsto con precisione [1]).
Le misure standard per il trattamento della cardiomiopatia ipertrofica comprendono i beta-bloccanti e i calcio-antagonisti che limitano la frequenza cardiaca. A volte la stimolazione ventricolare destra viene utilizzata per trattare l'ostruzione del tratto di efflusso inducendo intenzionalmente una dissincronia interventricolare. Una terapia di stimolazione cardiaca con resincronizzazione cardiaca può essere necessaria nei pazienti che sono passati a una cardiomiopatia dilatativa.
Per le tachiaritmie atriali, viene utilizzato un trattamento standard: controllo della frequenza con farmaci dromotropi negativi (di solito un beta-bloccante), controllo del ritmo (di solito con amiodarone), e riduzione del rischio tromboembolico (di solito con warfarin o un anticoagulante orale ad azione diretta).
Per le aritmie ventricolari, la prevenzione della morte improvvisa è con un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile, che è raccomandato per i pazienti con cardiomiopatia dilatativa e frazione di eiezione ventricolare sinistra ≤ 35% e per i pazienti con tachicardia ventricolare sostenuta/fibrillazione ventricolare o arresto cardiaco rianimato. A causa del più alto rischio di morte improvvisa in pazienti con cardiomiopatia ipertrofica, le linee guida indicano anche che un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile possa essere utile per i pazienti con una o più delle caratteristiche che seguono: morte cardiaca improvvisa in un parente stretto in età ≤ 50 anni, uno spessore della parete ventricolare sinistra ≥ 30 mm, una sincope considerata essere dovuta a un'aritmia, un aneurisma apicale ventricolare sinistro o una frazione di eiezione ventricolare sinistra < 50% (raccomandazione di classe IIa) e può essere preso in considerazione per i pazienti con enhancement tardivo del gadolinio alla RM cardiaca (un marker delle cicatrici ventricolari) o una tachicardia ventricolare non sostenuta documentata. (Classe di raccomandazione IIb) (1) (vedi tabella Indicazioni dell'impianto di un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile). I farmaci antiaritmici, di solito l'amiodarone, sono utilizzati per controllare le tachiaritmie ventricolari frequentemente ricorrenti che portano a frequenti interventi del cardiovertitore-defibrillatore, in particolare shock di cardiovertitore-defibrillatore. Può anche essere utilizzata l'ablazione transcatetere del substrato aritmogeno (1).
L'ostruzione del tratto di efflusso può anche essere migliorata dai beta-bloccanti e talvolta dalla terapia di riduzione del setto (chirurgica o mediante ablazione alcolica) o inibizione della miosina adenosina trifosfatasi cardiaca con mavacamten.
Riferimento relativo al trattamento
1. Ommen SR, Mital S, Burke MA, et al: 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 142(25):e533–e557, 2020. doi: 10.1161/CIR.0000000000000937
Punti chiave
La cardiomiopatia ipertrofica è aritmogena e predispone a tachiaritmie atriali e/o ventricolari e a morte improvvisa.
I casi possono essere ereditari o acquisiti.
La diagnosi si effettua tramite ECG, ecocardiografia e spesso RM cardiaca.
Le tachiaritmie atriali sono trattate con farmaci e le aritmie ventricolari con un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile.
L'esercizio fisico non è severamente vietato, a condizione che vengano effettuate una valutazione appropriata e un processo decisionale condiviso.
