La tendinosi del tibiale posteriore, ovvero la degenerazione del tendine del muscolo tibiale posteriore, e la tenosinovite del tibiale posteriore, sono le cause più frequenti di dolore dietro al malleolo mediale.
Il tendine del tibiale posteriore è situato immediatamente dietro al malleolo mediale. La sua degenerazione deriva da problemi biomeccanici di lunga durata, come un'eccessiva pronazione (in genere in soggetti obesi), un piede valgo o una tenosinovite cronica. Una coalizione tarsale del piede posteriore può creare una deformità pes planus rigida e limitare la funzione del tendine tibiale posteriore.
La tenosinovite della guaina del tendine inizia con infiammazione acuta. Il tendine può essere coinvolto da malattie infiammatorie primitive, come l'artrite reumatoide o la gotta.
(Vedi anche Panoramica sulle patologie del piede e della caviglia.)
Sintomatologia
In fase iniziale, i pazienti avvertono occasionalmente dolore dietro al malleolo mediale. Successivamente, il dolore aumenta, con tumefazione dolorosa posteriormente al malleolo mediale. La stazione eretta, la deambulazione e la stazione sulle punte diventano difficoltose. Se si lacera il tendine (p. es., da tendinite cronica), il piede può improvvisamente collassare (crollo della volta plantare) e il dolore può estendersi alla pianta del piede.
Nei casi di tendinosi cronica senza rottura, l'altezza della colonna mediale (arco) diminuisce gradualmente. La trazione del tendine di Achille è alterata e crea un valgo posteriore, che, a sua volta, contribuisce alle alterazioni degenerative dell'articolazione subtalare e alla progressione verso l'artrite. Nelle fasi avanzate, l'articolazione della caviglia subirà alterazioni artritiche dovute al piede valgo posteriore.
Nella tenosinovite il dolore è in genere più acuto e il tendine può presentarsi più spesso e lungo il suo decorso intorno al malleolo mediale.
Diagnosi
Valutazione clinica
Radiografie
RM
La tendinosi e la tenosinovite tibiale posteriore sono diagnosticate clinicamente. La palpazione del tendine col piede in flessione plantare ed inversione, contro resistenza è di solito dolorosa. La posizione in punta di piedi è solitamente dolorosa e può non essere possibile se il tendine è rotto o se è presente una grave disfunzione. Dolore e gonfiore con sofferenza del tendine tibiale posteriore dietro il malleolo mediale è indicativo di tenosinovite. Il crollo monolaterale dell'arco plantare con rigonfiamento della caviglia mediale ed abduzione dell'avampiede (segno delle troppe dita) è particolarmente indicativo di patologia del tendine in stato avanzato e suggerisce una rottura del tendine.
Immagine cortesia di James C. Connors, DPM.
Radiografie possono essere eseguite per escludere altre anomalie strutturali che contribuiscono al dolore mediale della caviglia (p. es., os naviculare, un osso accessorio che può diventare sintomatico). Inoltre, la tendinopatia avanzata può provocare un collasso dell'arco del piede, che alla radiografia mostra la perdita di altezza dell'arco e il disallineamento articolare delle articolazioni subtalari, talonavicolari, naviculocuniformi e/o calcaneocuboidali. L'angolo di inclinazione del calcagno viene perso e l'angolo di declinazione dell'astragalo viene appiattito. L'articolazione subtalare è ridotta a causa di un'eversione calcaneare.
La RM o l'ecografia possono evidenziare una raccolta di liquido intorno al tendine (suggerisce una tenosinovite), il livello di degenerazione cronica o la rottura del tendine con associata tendinosi.
Trattamento
Ortesi e tutori o interventi chirurgici
La rottura completa del tendine tibialis posterior richiede un intervento chirurgico se l'obiettivo è la normale funzionalità. L'intervento è particolarmente importante in pazienti giovani in attività, con lesioni acute.
Il trattamento conservativo consiste nello scarico meccanico del tendine mediante ortesi modificate con porzione calcaneare più profonda ed un supporto mediale. Nella patologia più grave, sono indicati rinforzi personalizzati per caviglia e piede che estendono la gamba per una maggiore stabilità.
Le infiltrazioni di corticosteroidi peggiorano il processo degenerativo (vedi Considerazioni sull'utilizzo delle infiltrazioni di corticosteroidi).
Per le tenosinoviti, sono consigliati il riposo e un'adeguata terapia antinfiammatoria.
