La tendinosi del tibiale posteriore è una condizione degenerativa cronica del tendine tibiale posteriore che può portare a ispessimento del tendine e compromettere la forza muscolare, predisponendolo all'allungamento o alla rottura. La tenosinovite del tibiale posteriore è l'infiammazione della guaina sinoviale che circonda il tendine tibiale posteriore. Sia la tendinosi del tibiale posteriore che la tenosinovite del tibiale posteriore sono le cause più comuni di dolore dietro il malleolo mediale.
Il tendine del tibiale posteriore è situato immediatamente dietro al malleolo mediale. La degenerazione deriva da problemi biomeccanici di lunga durata, come un'eccessiva pronazione (spesso in soggetti obesi), valgismo del retropiede o una tenosinovite cronica. Una coalizione tarsale del retropiede può creare una deformità rigida a piede piatto e limitare la funzione del tendine tibiale posteriore.
La tenosinovite della guaina del tendine inizia con infiammazione acuta. Il tendine può essere coinvolto da malattie infiammatorie primitive, come l'artrite reumatoide o la gotta.
(Vedi anche Panoramica sulle patologie del piede e della caviglia.)
Sintomatologia
In fase iniziale, i pazienti avvertono occasionalmente dolore dietro al malleolo mediale. Successivamente, il dolore aumenta, con tumefazione dolorosa posteriormente al malleolo mediale. La stazione eretta, la deambulazione e la stazione sulle punte diventano difficoltose. Se si lacera il tendine (p. es., da tendinite cronica), il piede può improvvisamente collassare (crollo della volta plantare) e il dolore può estendersi alla pianta del piede.
Nei casi di tendinosi cronica senza rottura, l'altezza della colonna mediale (arco) diminuisce gradualmente. La trazione del tendine di Achille è alterata e crea un valgismo del retropiede, che, a sua volta, contribuisce alle alterazioni degenerative dell'articolazione subtalare e alla progressione verso l'artrosi. Nelle fasi avanzate, l'articolazione della caviglia subirà alterazioni artrosiche dovute alla deformità in valgismo del retropiede.
Nella tenosinovite il dolore è in genere più acuto e il tendine può presentarsi ispessito e gonfio lungo il suo decorso intorno al malleolo mediale.
Diagnosi
Anamnesi ed esame obiettivo
Radiografie
RM
La tendinosi e la tenosinovite tibiale posteriore sono diagnosticate clinicamente. La palpazione del tendine col piede in flessione plantare ed inversione, contro resistenza è di solito dolorosa. La posizione in punta di piedi è solitamente dolorosa e può non essere possibile se il tendine è rotto o gravemente disfunzionale. Dolore e gonfiore con dolorabilità del tendine tibiale posteriore dietro il malleolo mediale sono indicativi di tenosinovite. Il crollo monolaterale dell'arco plantare con rigonfiamento mediale della caviglia e abduzione dell'avampiede (segno delle troppe dita) è particolarmente indicativo di patologia del tendine in stato avanzato e richiede test per la rottura del tendine.
Radiografia laterale del piede destro che mostra la perdita di altezza dell'arco. Notare l'angolo di inclinazione calcaneare diminuito e l'angolo di declinazione talare diminuito. L'articolazione subtalare è ridotta, ma l'articolazione della caviglia è relativamente conservata.
Immagine per gentile concessione di James C. Connors, DPM.
Radiografie possono essere eseguite per escludere altre anomalie strutturali che contribuiscono al dolore mediale della caviglia (p. es., os naviculare, un osso accessorio che può diventare sintomatico). Inoltre, la tendinopatia avanzata può provocare un collasso dell'arco del piede, che alla radiografia mostra la perdita di altezza dell'arco e il disallineamento articolare delle articolazioni subtalari, talonavicolari, naviculocuneiformi e/o calcaneocuboidali. L'angolo di inclinazione del calcagno viene perso e l'angolo di declinazione dell'astragalo viene appiattito. L'articolazione subtalare è ridotta a causa di un'eversione calcaneare.
La RM o l'ecografia possono confermare una raccolta di liquido intorno al tendine (indicativa di tenosinovite) o il livello di degenerazione cronica o la rottura del tendine con associata tendinosi.
Trattamento
Ortesi e tutori o interventi chirurgici
La rottura completa del tendine tibialis posterior richiede un intervento chirurgico se l'obiettivo è la normale funzionalità. L'intervento è particolarmente importante in pazienti giovani in attività, con lesioni acute.
Il trattamento conservativo consiste nello scarico meccanico del tendine mediante ortesi modificate con porzione calcaneare più profonda e un adeguato cuneo o supporto mediale nella patologia meno grave. Nella patologia più grave, sono indicati tutori su misura per caviglia e piede che si estendono alla gamba per una maggiore stabilità.
Le infiltrazioni di glucocorticoidi peggiorano il processo degenerativo (vedi Considerazioni sull'utilizzo delle infiltrazioni di glucocorticoidi).
Per le tenosinoviti, sono consigliati il riposo e un'adeguata terapia antinfiammatoria.
