Come eseguire l'artrocentesi del gomito

• Diagnosi della causa di un versamento sinoviale (p. es., infezione, artrite indotta da cristalli)

• Rimozione di un versamento sinoviale e/o iniezione di farmaci come parte del trattamento e per alleviare il dolore

Controindicazioni assolute

• Infezione della cute o dei tessuti più profondi nella sede prevista per l'inserimento dell'ago

Se possibile, deve essere utilizzato un sito di puntura alternativo e non infetto. Tuttavia, le articolazioni acutamente infiammate possono essere generalmente calde, dolenti ed eritematose, mimando così un'infezione extra-articolare e rendendo difficile la ricerca di un sito di inserzione non interessato. L'ecografia può essere utile; la visualizzazione di un versamento articolare mediante ecografia può rafforzare la decisione di eseguire l'artrocentesi nonostante l'eritema circostante. NOTA: se si sospetta fortemente un'artrite infettiva, l'artrocentesi deve essere eseguita indipendentemente dall'eritema o dai risultati ecografici negativi perché l'infezione articolare non deve essere tralasciata.

Controindicazioni relative

• Grave diatesi emorragica, che può necessitare di correzione prima dell'artrocentesi; la terapia anticoagulante di routine non è una controindicazione (1, 2), in particolare se si sospetta un'infezione

• Protesi articolare, che è suscettibile alle infezioni iatrogene; l'artrocentesi della protesi articolare deve in genere essere eseguita da un chirurgo ortopedico

Le complicanze sono rare, e comprendono:

• Infezione

• Lesione a tendine, nervo o vasi sanguigni (puntura traumatica)

• Soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodopovidone, alcol isopropilico), garze e guanti sterili

• Traverse non sterili

• Anestetico locale (p. es., lidocaina 1%, ago da 25-30 gauge, siringa da 3-5 mL)

• Per l'aspirazione articolare, un ago da 25-38 mm (da 1-1,5 pollici) da 20 o 22 gauge e una siringa da 10-20 mL

• Contenitori appropriati per la raccolta di liquidi per gli esami di laboratorio (p. es., conta cellulare, cristalli, colture)

• Per l'iniezione terapeutica intra-articolare, una siringa contenente un glucocorticoide (p. es., triamcinolone acetonide 20 a 30 mg o metilprednisolone acetato 40 mg) e/o un anestetico a lunga durata d'azione (p. es., bupivacaina 0,25%), un ago da 23 a 25 e una pinza emostatica per facilitare il cambio della siringa, se necessario

• Le precauzioni standard, compreso l'uso della tecnica sterile, sono necessarie per prevenire la contaminazione microbica sia dello spazio articolare sia del liquido sinoviale aspirato.

• L'ago viene inserito appena distalmente all'epicondilo laterale, nella depressione percepita tra l'epicondilo laterale, l'ulna e il capitello radiale.

Artrocentesi del gomito

Si accede all'articolazione ulno-omerale con il gomito del paziente flesso a 60° e il polso pronato. L'ago penetra attraverso la superficie laterale dell'articolazione, tra l'epicondilo omerale laterale, l'ulna e il capitello radiale.

• Posizionare il paziente in posizione supina, seduto, o semi-sdraiato con il gomito piegato a 90° e l'avambraccio pronato con il palmo all'ingiù.

• Palpare il gomito laterale per identificare il capitello radiale, che può essere sentito ruotare quando il paziente alternativamente pronosupina il polso. Identificare anche l'epicondilo laterale e il processo olecranico. Il versamento articolare, se palpabile, può essere avvertito tra questi tre punti di riferimento. Se lo si desidera, segnare il punto di ingresso dell'ago con una penna per segnare la pelle o preferibilmente una indentazione (prima di pulire la pelle).

• Appoggiare il gomito su una traversa. Preparare l'area con un disinfettante cutaneo, come la clorexidina o lo iodopovidone, poi usare una salvietta imbevuta di alcol per rimuovere l'agente.

• Posizionare un pomfo di anestetico locale sul sito di ingresso dell'ago utilizzando un ago da 25-30 gauge.

• Palpare i punti di riferimento.

• Aspirare l'articolazione con un ago da 20 o da 22 gauge su una siringa da 10-20 mL. Puntando verso l'epicondilo mediale, inserire e far avanzare l'ago. Tirare indietro lo stantuffo mentre si avanza. Il liquido sinoviale entra nella siringa quando si accede all'articolazione.

• Se l'ago colpisce l'osso, ritrarlo fin quasi alla superficie della pelle e quindi reindirizzarlo con un angolo diverso.

• Drenare tutto il liquido dall'articolazione.

• Se si devono somministrare farmaci intra-articolari (p. es., anestetico, glucocorticoidi), tenere il raccordo (mozzo) dell'ago immobile (usando una pinza emostatica se disponibile) mentre si rimuove la siringa contenente il liquido sinoviale e si sostituisce con la siringa contenente il farmaco. Se l'ago è rimasto in posizione nello spazio articolare, non ci sarà resistenza all'iniezione del farmaco.

• Dopo l'iniezione di un glucocorticoide, muovere l'articolazione per tutto il range di movimento per distribuire il farmaco in tutta l'articolazione.

• Ispezionare il liquido alla ricerca di sangue e grassi. Trasferire il liquido sinoviale nelle provette e in altri contenitori di trasporto per l'analisi del liquido sinoviale.

• Applicare una benda o una medicazione sterili adesive.

• Ghiaccio, e FANS per uso orale possono contribuire ad alleviare il dolore.

• Comprimere se vi è sanguinamento dal sito della procedura.

• Se è stato somministrato un anestetico intra-articolare, bisogna prescrivere una limitazione dell'attività articolare per 4-8 h.

• Se è stato somministrato un glucocorticoide intra-articolare, l'articolazione deve stare a riposo per circa 24-48 h.

• Se il paziente ha eritema, dolore e/o gonfiore per un tempo > 12 h dopo la procedura, l'articolazione deve essere esaminata per possibili infezioni.

• Assicurarsi con attenzione del posizionamento ottimale prima della puntura articolare.

• Attendere un tempo adeguato affinché l'anestesia locale abbia effetto prima di procedere.

• Per evitare di danneggiare la sinovia e la cartilagine articolare, non far avanzare l'ago contro resistenza e non muoverlo una volta che inizia a drenare il liquido sinoviale.

• Se la punta dell'ago deve essere spostata, estrarla prima fin quasi alla superficie cutanea, poi reindirizzarla; non tentare di cambiare l'angolo di inserimento mentre l'ago è incorporato nel tessuto.

Considerare di effettuare un'ecografia se non vi è un evidente versamento di grandi dimensioni.

Si noti anche che calore, dolorabilità e eritema possono sovrapporsi a un'articolazione artrosica acutamente infiammata, mimando un'infezione extra-articolare.

Quando si cerca di differenziare l'artrite infettiva dall'infezione delle strutture sovrastanti (una controindicazione all'artrocentesi), l'artrite infettiva è più probabile con quanto segue:

• Versamento articolare

• Dolore articolare circonferenziale e dolore/sensibilità capsulare

• Dolore sia con movimenti delicati e passivi che con movimenti articolari attivi

Quando si ispeziona il liquido, considerare quanto segue:

• L'emartro dovuto a una puntura traumatica tende ad essere non uniformemente sanguinolento e può coagularsi.