Trauma splenico

Un impatto contundente significativo all'addome (p. es., incidente automobilistico, sport di contatto, aggressioni) può danneggiare la milza, così come un trauma penetrante (p. es., ferita da coltello, ferita da arma da fuoco). La splenomegalia, causata da una malattia fulminante da virus di Epstein-Barr (mononucleosi infettiva) o da uno pseudolinfoma post-trapianto mediato dal virus di Epstein-Barr, predispone alla rottura in seguito a trauma minimo o anche spontanea. Le lesioni spleniche variano da ematomi sottocapsulari e piccole lacerazioni capsulari a profonde lacerazioni parenchimali, lesioni da schiacciamento e avulsione del peduncolo.

La principale conseguenza immediata di una lesione splenica è l'emorragia nella cavità peritoneale. La quantità di emorragia varia da piccola a massiva, a seconda della natura e del grado della lesione. Molte piccole lacerazioni, in particolare nei bambini, cessano di sanguinare spontaneamente. Grandi lesioni sanguinano ampiamente, spesso causando shock emorragico. Un ematoma splenico si rompe solitamente nei primi giorni, sebbene la rottura possa avvenire da diverse ore a mesi dopo la lesione.

Le manifestazioni di un'emorragia importante, compresi shock emorragico, dolore e distensione addominale, di solito sono clinicamente evidenti. Un'emorragia minore provoca dolore al quadrante superiore sinistro dell'addome, che causa dolore riferito alla spalla sinistra. I pazienti con dolore inspiegabile al quadrante superiore sinistro, specie se c'è evidenza di ipovolemia o shock, devono essere interrogati riguardo eventuali traumi recenti. Mantenere un alto grado di sospetto per le lesioni della milza in pazienti che hanno fratture costali a sinistra.

• Tecniche di imaging (TC o ecografia)

Una lesione splenica viene confermata con la TC in pazienti stabili e con ecografia al letto del paziente (point-of-care) o laparotomia esplorativa in pazienti instabili.

• Osservazione

• Angioembolizzazione

• A volte riparazione chirurgica o splenectomia

In passato, il trattamento per qualsiasi lesione della milza era la splenectomia. Tuttavia, la splenectomia deve essere evitata, se possibile, in particolare nei bambini, negli anziani e nei pazienti con emopatie maligne, per evitare la permanente predisposizione alle infezioni batteriche, aumentando il rischio di sepsi fulminante post-splenectomia. Il patogeno più frequente è lo Streptococcus pneumoniae, ma altri batteri incapsulati come Neisseria e Haemophilus spp possono anche essere coinvolti.

La maggior parte delle lesioni della milza di basso grado e alcune di alto grado possono essere gestite non chirurgicamente. Pazienti emodinamicamente stabili che non hanno altre indicazioni per laparotomia (p. es., perforazione di viscere cave) possono essere tenuti in osservazione monitorando i parametri vitali, esami addominali seriali e i livelli dell'emoglobina o dell'ematocrito. La necessità di trasfusione non obbliga all'intervento operatorio, soprattutto quando vi sono altri traumi associati che possono causare anche emorragie significative (p. es., fratture di ossa lunghe). Tuttavia, ci deve essere una soglia prefissata (tipicamente trasfusione di 2 unità per lesioni isolate della milza) oltre la quale l'intervento deve essere eseguito per prevenire la morbilità e la mortalità. I pazienti con una significativa emorragia in corso (p. es., che necessitano di continue trasfusioni e/o presentano una riduzione dell'ematocrito) richiedono laparotomia. A volte quando i pazienti sono emodinamicamente stabili, è eseguita un'angiografia con embolizzazione selettiva dei vasi sanguinanti. L'angioembolizzazione dell'arteria splenica riduce i tassi di fallimento del trattamento non operatorio nelle lesioni di grado più elevato. Per esempio, nelle lesioni AAST (American Association for the Surgery of Trauma) di grado 4, i tassi di fallimento diminuiscono dal 23% al 3% con l'angioembolizzazione, e nelle lesioni di grado 5, dal 63% al 9% (1).

Simile a lesioni epatiche, non vi è consenso nella letteratura per quanto riguarda la durata di attività limitata, la lunghezza ottimale di degenza nel reparto di terapia intensiva o in ospedale, i tempi di ripresa della dieta, o la necessità per l'imaging di controllo per le lesioni della milza gestite non chirurgicamente. Tuttavia, più grave è la lesione, più attenzione deve essere posta prima di consentire la ripresa di attività che possono comportare il sollevamento di carichi pesanti, sport di contatto o traumi del tronco.

Quando è necessario un intervento chirurgico, l'emorragia a volte può essere controllato da una sutura, da agenti emostatici topici (p. es., cellulosa ossidata, composti trombina, colla di fibrina) o da una splenectomia parziale, tuttavia la splenectomia a volte è ancora necessaria. I pazienti splenectomizzati devono ricevere il vaccino anti-pneumococcico; molti medici vaccinano anche contro Neisseria e Haemophilus spp.