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Panoramica sui disturbi d'ansia nei bambini e negli adolescenti

Di

Josephine Elia

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

Ultima modifica dei contenuti mag 2019
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Risorse sull’argomento

I disturbi d'ansia sono caratterizzati da uno stato di paura, preoccupazione e terrore, che compromette gravemente le normali capacità di funzione del bambino, e che risulta sproporzionato rispetto alle reali circostanze del momento. L'ansia può essere somatizzata in sintomi fisici. La diagnosi è clinica. Il trattamento si basa sulla terapia comportamentale e farmaci, in genere gli inibitori della ricaptazione della serotonina.

(Vedi anche Panoramica sui disturbi dell'ansia negli adulti.)

Alcuni stati di ansia sono un aspetto fisiologico dello sviluppo, come nei casi seguenti:

  • La maggior parte dei bambini, tra gli 1 e i 3 anni di età, diviene impaurita se separata dalla madre, specialmente in luoghi estranei.

  • Le paure del buio, dei mostri, delle formiche e dei ragni è di frequente riscontro all'età di 3-4 anni.

  • I bambini timidi inizialmente possono reagire a situazioni nuove con paura o isolamento.

  • La paura di ferirsi o della morte è più diffusa tra i bambini più grandi.

  • I bambini più grandi e gli adolescenti diventano frequentemente ansiosi nell'esporre la relazione di un libro di fronte ai loro compagni di classe.

Tali difficoltà non devono essere viste come l'evidenza di un disturbo. Tuttavia, se le manifestazioni d'ansia diventano così estreme al punto di causare notevole danno alla funzionalità o grave disagio e/o comportamenti evitativi, deve essere considerata la presenza di un disturbo d'ansia.

I disturbi di ansia spesso emergono durante l'infanzia e l'adolescenza. Ad un certo punto durante l'infanzia, circa il 10-15% dei bambini sperimenta un disturbo d'ansia. I bambini con disturbo d'ansia hanno un aumentato rischio di sviluppo di depressione e disturbi d'ansia in fasi successive della vita.

I disturbi d'ansia che si verificano nei bambini e negli adolescenti comprendono

Eziologia

L'evidenza suggerisce che i disturbi d'ansia coinvolgono disfunzioni nelle zone del sistema limbico e dell'ippocampo deputate alla regolazione delle emozioni e della risposta alla paura. Studi di ereditabilità evidenziano il ruolo di fattori genetici e ambientali. Geni aspecifici sono stati identificati; molte varianti genetiche sono probabilmente coinvolte.

Genitori ansiosi tendono ad avere figli ansiosi; avere tali genitori può causare nei bambini problemi peggiori rispetto a quelli che altrimenti potrebbero avere. Anche un bambino normale ha difficoltà a restare calmo e composto in presenza di un genitore ansioso, e bambini geneticamente predisposti all'ansia hanno una difficoltà persino maggiore. In ben il 30% dei casi, il trattamento dell'ansia dei genitori associato al trattamento dell'ansia del bambino è utile (per i disturbi d'ansia negli adulti, vedi Disturbi d'ansia).

Sintomatologia

Forse la manifestazione più frequente di un disturbo d'ansia nei bambini e negli adolescenti è il rifiuto della scuola. La dicitura "rifiuto della scuola" ha ampiamente sostituito il termine "fobia della scuola". La paura reale della scuola è estremamente rara. La maggior parte dei bambini che rifiutano di andare a scuola ha probabilmente un'ansia da separazione, un disturbo d'ansia sociale, un disturbo di panico, o una combinazione dei tre. Alcuni hanno una fobia specifica. Anche la possibilità che il bambino sia vittima di bullismo a scuola deve essere considerata.

Alcuni bambini si lamentano direttamente della loro ansia, descrivendola in termini di preoccupazioni, p. es., "Sono preoccupato che non ti rivedrò mai più" (ansia da separazione) o "sono preoccupato del fatto che i bambini rideranno di me" (disturbo d'ansia sociale) Tuttavia, la maggior parte dei bambini manifesta il proprio disagio con disturbi somatici: "Non posso andare a scuola perché ho mal di stomaco". Questi bambini spesso stanno dicendo la verità in quanto mal di stomaco, nausea e mal di testa spesso si sviluppano in bambini con ansia. Diversi studi di follow up a lungo termine confermano che molti bambini con disturbi somatici, soprattutto dolore addominale, hanno un disturbo d'ansia sottostante.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

La diagnosi di un disturbo d'ansia è clinica. Una completa anamnesi psicosociale generalmente la può confermare.

I sintomi fisici, che l'ansia può causare nei bambini, possono complicarne la valutazione. In molti bambini, prima che i medici considerino la presenza di un disturbo d'ansia, si effettuano considerevoli test di valutazione di disturbi organici.

Prognosi

La prognosi dipende dalla gravità, dalla disponibilità di una terapia specifica, e dalla resilienza del bambino. Molti bambini lotteranno con i sintomi dell'ansia fino in età adulta. Tuttavia, con un trattamento precoce, molti bambini imparano a controllare la propria ansia.

Trattamento

  • Terapia comportamentale (terapia cognitivo-comportamentale basata sull'esposizione del paziente al problema)

  • Interventi familiari e genitore-figlio

  • Farmaci, di solito inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina per il trattamento a lungo termine e talvolta benzodiazepine per alleviare i sintomi acuti

I disturbi d'ansia nei bambini vengono trattati con la terapia comportamentale (usando il principio di esposizione e prevenzione della reazione), a volte in associazione a terapia farmacologica.

Con la terapia cognitivo-comportamentale basata sull'esposizione, i bambini sono sistematicamente esposti a una situazione ansiogena in modo graduale. Aiutando i bambini a restare nella situazione ansiogena (prevenzione della risposta), i terapisti li rendono capaci di diventare gradualmente meno sensibili e a sentirsi meno ansiosi. La terapia comportamentale è più efficace quando un terapeuta esperto, specializzato nell'età evolutiva del bambino, personalizza tali principi.

Nei casi lievi, la terapia comportamentale da sola è solitamente sufficiente, ma una terapia farmacologica può essere necessaria nei casi più gravi o quando è limitato l'accesso a uno specialista dei disturbi del comportamento del bambino. Gli inibitori della ricaptazione della serotonina sono in genere la prima scelta per un trattamento a lungo termine (vedi tabella Farmaci per il trattamento a lungo termine di disturbi d'ansia e correlati). Le benzodiazepine sono miglio nell'ansia acuta (p. es., dovuta a procedura medica), ma non sono raccomandate nel trattamento a lungo termine. Le benzodiazepine a breve emivita (p. es., lorazepam 0,05 mg/kg fino a un massimo di 2 mg in dose singola) sono la scelta migliore. Il buspirone è risultato essere ben tollerato nei pazienti pediatrici (di età compresa tra 6-17 anni) con un disturbo d'ansia generalizzata (1), ma due studi randomizzati e controllati non hanno dimostrato una maggiore efficacia rispetto al placebo; questi studi sono stati sottodimensionati per rilevare effetti scarsi.

Tabella
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Farmaci per il trattamento a lungo termine di disturbi d'ansia e correlati

Farmaco

Indicazioni

Dose iniziale*

Dosaggio

Commenti/precauzioni

Citalopram

bambini ≥ 7 anni

10 mg

10-40 mg/die

Duloxetina

Disturbo d'ansia generalizzata nei bambini di 7-17 anni

30 mg

30–120 mg/die

Escitalopram

Depressione maggiore in bambini di ≥ 12 anni

10 mg

10–20 mg/die

Fluoxetina

Disturbo ossessivo compulsivo, disturbo d'ansia generalizzata, ansia da separazione, ansia sociale, depressione maggiore nei bambini > 8 anni

10 mg

10–60 mg/die

Lunga emivita

Fluvoxamina

Disturbo d'ansia generalizzata, ansia da separazione, ansia sociale, disturbo ossessivo compulsivo nei bambini > 8 anni

25 mg (titolazione da aumentare se necessaria)

50-200 mg/die

Per dosi > 50 mg/die, divise in 2 dosi al giorno, con una dose maggiore data al momento di coricarsi

Paroxetina

Disturbo ossessivo compulsivo nei bambini > 6 anni d'età

10 mg

10–60 mg/die

Aumento di peso

Sertralina

Disturbo ossessivo compulsivo, disturbo d'ansia generalizzata, ansia da separazione, ansia sociale nei bambini ≥ 6 anni

25 mg

25-200 mg/die

Venlafaxina, a rilascio immediato

Depressione nei bambini ≥ 8 anni

12,5 mg

12,5 mg 2 volte/die a 25 mg 3 volte/die

Dati limitati sulla dose e preoccupazioni sull'aumento del comportamento suicidario; non così efficaci come altri farmaci, probabilmente perché sono state utilizzate basse dosi

Venlafaxina, a rilascio immediato

Disturbo d'ansia generalizzata nei bambini > 7 anni

37,5 mg

37,5-225 mg 1 volta/die

*Salvo diversa indicazione, la dose viene somministrata 1 volta/die. La dose iniziale è aumentata solo in caso di necessità. Gli intervalli di dose sono approssimativi. La variabilità interindividuale nella risposta terapeutica e negli effetti avversi è notevole. Questa tabella non è sostitutiva della prescrizione medica.

Effetti avversi comportamentali (p. es., disinibizione, agitazione) sono frequenti, ma sono generalmente da lievi a moderati. In genere, la diminuzione della dose del farmaco o il passaggio a un altro farmaco elimina o riduce questi effetti. Raramente, tali effetti sono gravi (p. es., aggressività, aumento della tendenza suicidaria). Gli effetti avversi comportamentali sono idiosincratici e possono presentarsi con qualsiasi antidepressivo ed in un qualsiasi momento durante il trattamento farmacologico. Per tali motivi, bambini e adolescenti che assumono tali farmaci devono essere strettamente monitorati.

Fluoxetina e paroxetina sono potenti inibitori degli enzimi epatici che metabolizzano molti altri farmaci (p. es., beta-bloccanti, clonidina, lidocaina). Sono disponibili test genetici per gli enzimi che metabolizzano questi farmaci. Tuttavia, l'utilità clinica rimane limitata (specialmente nei giovani). I medici che prescrivono questi test devono aiutare le famiglie a interpretare i risultati (CPIC—Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium).

La maggior parte dei bambini tollera gli inibitori della ricaptazione della serotonina senza difficoltà. Occasionalmente, possono verificarsi mal di stomaco, diarrea, insonnia o aumento di peso. Alcuni bambini presentano effetti avversi a livello comportamentale (p. es., agitazione, disinibizione); questi effetti sono generalmente da lievi a gravi. In genere, la diminuzione della dose del farmaco o il passaggio a un altro farmaco elimina o riduce questi effetti. Raramente, gli effetti comportamentali avversi (p. es., aggressività, aumentata tendenza al suicidio) sono gravi. Gli effetti avversi comportamentali sono idiosincratici e possono presentarsi con qualsiasi antidepressivo ed in un qualsiasi momento durante il trattamento farmacologico. Per tali motivi, bambini e adolescenti che assumono tali farmaci devono essere strettamente monitorati.

Riferimento relativo al trattamento

  • Strawn JR, Mills JA, Cornwall GJ, et al: Buspirone in children and adolescents with anxiety: A review and Bayesian analysis of abandoned randomized controlled trials. J Child Adolesc Psychopharmacol 28(1):2-9, 2018. https://doi.org/10.1089/cap.2017.0060.

Punti chiave

  • La manifestazione più frequente di un disturbo d'ansia può essere il rifiuto della scuola; la maggior parte dei bambini affronta il loro disagio in termini di disturbi somatici.

  • Considerare l'ansia come un disturbo nei bambini solo quando l'ansia diventa così esagerata che compromette gravemente il funzionamento o causa un grave disagio e/o evitamento.

  • I sintomi fisici, che l'ansia può causare nei bambini, possono complicarne la valutazione.

  • La terapia comportamentale (usando i principi di esposizione e prevenzione della risposta) è la più efficace quando effettuata da un terapeuta esperto che è specializzato nell'età evolutiva del bambino e che adatta tali principi al bambino.

  • Nei casi più gravi o quando l'accesso a un terapeuta esperto di comportamento infantile è limitato, possono essere necessari farmaci.

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