I pazienti che non hanno polso e in apnea o quelli con grave ottundimento possono (e devono) essere intubati senza assistenza farmacologica. Ad altri pazienti vengono somministrati farmaci sedativi e paralizzanti per ridurre al minimo il disagio e facilitare l'intubazione (tecnica di intubazione in sequenza rapida) (vedi tabella ).
(Vedi anche Panoramica sull'arresto respiratorio, Stabilimento e controllo delle vie aeree, e Intubazione tracheale.)
Sedazione e analgesia per l'intubazione
La laringoscopia e l'intubazione provocano disagio; in pazienti vigili, la somministrazione EV di un farmaco a breve durata d'azione con proprietà sedative o sedative e analgesiche combinate, è obbligatoria.
L'etomidato 0,3 mg/kg è un sedativo-ipnotico non barbiturico utilizzato per l'induzione. Anche se vi è il timore che l'etomidate possa aumentare la mortalità in alcuni pazienti critici, l'etomidate è ancora raccomandato per l'intubazione rapida in pazienti critici (1, 2, 3).
Il fentanil è un oppiaceo sintetico ad azione rapida che può essere utilizzato per ridurre la risposta ipertensiva e tachicardica alla stimolazione dovuta alla procedura di intubazione (4). La dose di fentanil EV per gli adulti è di 5 mcg/kg di peso corporeo ideale (da 2 a 5 mcg/kg nei bambini). NOTA: questa dose è superiore alla dose analgesica e necessita di essere ridotta se usata in combinazione con un sedativo-ipnotico (p. es., propofol, etomidato). Il fentanil è un oppiaceo e possiede proprietà analgesiche così come sedative. Tuttavia, a dosi maggiori si può verificare rigidità della parete toracica (5).
La ketamina, a dose di 1-2 mg/kg EV, è un anestetico dissociativo con proprietà cardiostimolanti. È generalmente sicura ma può provocare allucinazioni o alterazioni del comportamento al risveglio. Questi effetti avversi possono essere gestiti con basse dosi di benzodiazepine profilattiche. L'uso di ketamina e di etomidate si traduce in simili tassi di sopravvivenza a 28 giorni dopo l'intubazione in pazienti che sono in condizioni critiche e richiedono intubazione (3, 6), ma il rischio di eventi cardiovascolari gravi è maggiore con ketamina (3).
Il propofol, un sedativo e amnesico, è comunemente usato nell'induzione a dosi da 1,5 a 3 mg/kg EV ma può causare depressione cardiovascolare e conseguente ipotensione.
I barbiturici (p. es., tiopentale, methohexital) non sono comunemente utilizzati perché tendono a causare ipotensione.
Farmaci per provocare una paralisi per l'intubazione
Il rilassamento dei muscoli scheletrici con un bloccante neuromuscolare EV facilita l'intubazione (7).
La succinilcolina (1,5 mg/kg EV, 2,0 mg/kg per i neonati), un bloccante neuromuscolare depolarizzante, ha il più rapido inizio (da 30 secondi a 1 min) e la più breve durata d'azione (da 3 a 5 min). Deve essere evitata nei pazienti con ustioni, lesioni da schiacciamento muscolare presenti da > 1-2 giorni, e danno renale acuto a causa di potenziali preoccupazioni per l'iperkaliemia (8). La succinilcolina deve anche essere evitata nei pazienti con lesioni del midollo spinale e alcune malattie neuromuscolari (p. es., sclerosi multipla, distrofia muscolare) a causa di preoccupazioni circa un'iperkaliemia iatrogena (9). Altri bloccanti neuromuscolari devono essere considerati anche in pazienti con possibile lesione oculare penetrante a causa delle preoccupazioni per l'aumento delle pressioni intraoculari dovute a fascicolazioni. Un'ipertermia maligna può essere causata da bloccanti neuromuscolari depolarizzanti e da alcuni anestetici. L'ipertermia maligna è responsabile di una piccola percentuale dei decessi correlati all'anestesia (10, 11).
Il pretrattamento con atropina per prevenire una possibile bradicardia prima della somministrazione di succinilcolina non è raccomandato (12).
I bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti alternativi hanno una durata d'azione più lunga (> 30 minuti) ma hanno anche un esordio d'azione più lento, a meno che non vengano utilizzati ad alte dosi che prolungano significativamente la paralisi (1, 13). Questi includono l'atracurio, il cisatracurio, il mivacurio, il rocuronio e il vecuronio.
Sia la succinilcolina che il rocuronio (se ci sono controindicazioni alla succinilcolina) possono essere utilizzati per l'intubazione rapida (1).
Il pretrattamento con piccole dosi di bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti prima della succinilcolina è suggerito per prevenire fascicolazioni e mialgie (14).
Sedativi e farmaci analgesici per l'induzione dell'intubazione
Farmaci | Dose (EV) | Considerazioni |
|---|---|---|
Propofol* | 0,5-1 mg/kg (dose di carico) e 0,25-0,5 mg/kg (dosi di mantenimento successive) | Un farmaco che viene utilizzato per indurre la sedazione e l'amnesia molto rapidamente (< 1 minuto) |
Etomidato† | 0,1-0,15 mg/kg in 1 minuto (dose di carico) | L'etomidato non fornisce sollievo dal dolore e può essere necessario l'uso di oppioidi sintetici a breve durata d'azione |
Midazolam‡ | 0,02-0,03 mg/kg (come dose di carico di 0,5-1 mg) | Un analgesico a breve durata d'azione (minima sedazione); la dose singola massima non deve superare 2,5 mg |
Fentanil§, ¶ | 0,5 mcg/kg ogni 2 minuti | Un oppiaceo sintetico a breve durata d'azione; la dose iniziale è 50-100 mcg per gli adulti, e la dose totale massima è 5 mcg/kg (o circa 250 mcg) |
Ketamina¶ | 1-2 mg/kg in 1-2 minuti (dose di carico) e 0,25-0,5 mg/kg (dose di mantenimento) | Ketamina è un sedativo dissociativo a breve durata d'azione; le dosi devono essere aggiustate quando usate in combinazione con altri sedativi o in pazienti obesi (sulla base del peso corporeo ideale, non del peso reale) |
* Data from Miner JR, Burton JH: Clinical practice advisory: Emergency department procedural sedation with propofol. Ann Emerg Med 50(2):182–187.e1, 2007. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.12.017 | ||
† Data from Miner JR, Danahy M, Moch A, Biros M: Randomized clinical trial of etomidate versus propofol for procedural sedation in the emergency department. Ann Emerg Med 49(1):15–22, 2007. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.06.042 | ||
‡ Data from Horn E, Nesbit SA: Pharmacology and pharmacokinetics of sedatives and analgesics. Gastrointest Endosc Clin N Am 14(2):247–268, 2004. doi:10.1016/j.giec.2004.01.001 | ||
§ Data from Hikma. Fentanyl citrate injection [package insert]. U.S. Food and Drug Administration website. 019101s063lbl.pdf (fda.gov). Revised December 15, 2023. Accessed June 11, 2024 and from Brown TB, Lovato LM, Parker D: Procedural sedation in the acute care setting. Am Fam Physician 2005;71(1):85–90, 2005. | ||
¶ Data from David H, Shipp J: A randomized controlled trial of ketamine/propofol versus propofol alone for emergency department procedural sedation. Ann Emerg Med 57(5):435–441, 2011. doi:10.1016/j.annemergmed.2010.11.025 and from Brown TB, Lovato LM, Parker D: Procedural sedation in the acute care setting. Am Fam Physician 71(1):85–90, 2005. | ||
Anestesia topica per l'intubazione
L'intubazione di un paziente cosciente richiede l'anestesia del naso e della faringe. Generalmente si utilizza un aerosol di benzocaina, tetracaina, butilaminobenzoato (butamben) e benzalconio disponibile in commercio (15). In alternativa, la lidocaina al 4% può essere nebulizzata e inalata per mezzo di una maschera facciale. Bisogna essere cauti quando si usa la benzocaina perché può causare metaemoglobinemia (16).
Sedazione e analgesia post-intubazione
Farmaci appropriati devono anche essere immediatamente disponibili per la sedazione e l'analgesia post-intubazione. Le combinazioni di oppioidi e benzodiazepine (p. es., fentanil e midazolam) possono essere rapidamente somministrate in bolo. Può anche essere utilizzata l'infusione continua di sedativi come il propofol o la dexmedetomidina.
Dopo l'intubazione e la rianimazione iniziali, le linee guida per la pratica clinica raccomandano l'uso di una sedazione leggera (piuttosto che una sedazione profonda) nei pazienti adulti critici e raccomandano l'uso di propofol o di dexmedetomidina rispetto alle benzodiazepine. Le benzodiazepine inducono una maggiore incidenza di delirium (17).
Riferimenti
1. Acquisto NM, Mosier JM, Bittner EA, et al: Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines for Rapid Sequence Intubation in the Critically Ill Adult Patient. Crit Care Med51(10):1411–1430, 2023. doi:10.1097/CCM.0000000000006000
2. Kotani Y, Piersanti G, Maiucci G, et al: Etomidate as an induction agent for endotracheal intubation in critically ill patients: A meta-analysis of randomized trials. J Crit Care 77:154317, 2023. doi:10.1016/j.jcrc.2023.154317
3. Casey JD, Seitz KP, Driver BE, et al. Ketamine or Etomidate for Tracheal Intubation of Critically Ill Adults. N Engl J Med. Published online December 9, 2025. doi:10.1056/NEJMoa2511420
4. Teong CY, Huang CC, Sun FJ: The Haemodynamic Response to Endotracheal Intubation at Different Time of Fentanyl Given During Induction: A Randomised Controlled Trial. Sci Rep 10(1):8829, 2020. doi:10.1038/s41598-020-65711-9
5. Tammen AJ, Brescia D, Jonas D, Hodges JL, Keith P: Fentanyl-Induced Rigid Chest Syndrome in Critically Ill Patients. J Intensive Care Med 38(2):196–201, 2023. doi:10.1177/08850666221115635
6. Matchett G, Gasanova I, Riccio CA, et al: Etomidate versus ketamine for emergency endotracheal intubation: a randomized clinical trial. Intensive Care Med 48(1):78–91, 2022. doi:10.1007/s00134-021-06577-x
7. Lundstrøm LH, Duez CHV, Nørskov AK, et al: Effects of avoidance or use of neuromuscular blocking agents on outcomes in tracheal intubation: a Cochrane systematic review. Br J Anaesth 120(6):1381–1393, 2018. doi:10.1016/j.bja.2017.11.106
8. Blanié A, Ract C, Leblanc PE, et al: The limits of succinylcholine for critically ill patients. Anesth Analg 115(4):873–879, 2012. doi:10.1213/ANE.0b013e31825f829d
9. Cooperman LH: Succinylcholine-induced hyperkalemia in neuromuscular disease. JAMA 213(11):1867–1871, 1970.
10. Hirshey Dirksen SJ, Larach MG, Rosenberg H, et al: Special article: Future directions in malignant hyperthermia research and patient care. Anesth Analg 113(5):1108–1119, 2011. doi:10.1213/ANE.0b013e318222af2e
11. Rosenberg H, Davis M, James D, Pollock N, Stowell K: Malignant hyperthermia. Orphanet J Rare Dis 2:21, 2007. doi:10.1186/1750-1172-2-21
12. de Caen AR, Berg MD, Chameides L, et al: Part 12: Pediatric Advanced Life Support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 132(18 Suppl 2):S526–S542, 2015. doi:10.1161/CIR.0000000000000266
13. Plaud B, Baillard C, Bourgain JL, et al: Guidelines on muscle relaxants and reversal in anaesthesia. Anaesth Crit Care Pain Med 39(1):125–142, 2020. doi:10.1016/j.accpm.2020.01.005
14. Schreiber JU, Lysakowski C, Fuchs-Buder T, Tramèr MR: Prevention of succinylcholine-induced fasciculation and myalgia: a meta-analysis of randomized trials. Anesthesiology 103(4):877–884, 2005. doi:10.1097/00000542-200510000-00027
15. Walsh ME, Shorten GD: Preparing to perform an awake fiberoptic intubation. Yale J Biol Med 71(6):537–549, 1998.
16. Wills BK, Cumpston KL, Downs JW, Rose SR: Causative Agents in Clinically Significant Methemoglobinemia: A National Poison Data System Study. Am J Ther 28(5):e548–e551, 2020. doi:10.1097/MJT.0000000000001277
17. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al: Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med 46(9):e825-e873, 2018. doi:10.1097/CCM.0000000000003299
