I pazienti senza polso e in apnea o con grave ottundimento del sensorio possono (e devono) essere intubati senza ausilio farmacologico. Ad altri pazienti vengono somministrati farmaci sedativi e paralizzanti per ridurre al minimo il disagio e facilitare l'intubazione (tecnica di intubazione in sequenza rapida).
(Vedi anche Panoramica sull'arresto respiratorio Panoramica sull'arresto respiratorio L'arresto respiratorio e l' arresto cardiaco sono entità distinte, ma all'uno consegue inevitabilmente l'altro, se non trattato. (Vedi anche Insufficienza respiratoria, Dispnea, e Ipossia.)... maggiori informazioni , Stabilimento e controllo delle vie aeree Stabilimento e controllo delle vie aeree La gestione delle vie aeree è costituita da Pulizia delle vie aeree superiori Mantenimento di un passaggio aereo aperto con un dispositivo meccanico A volte respirazioni assistite (Vedi anche... maggiori informazioni , e Intubazione tracheale Intubazione tracheale La maggior parte dei pazienti che necessitano di vie aeree artificiali può essere gestita con l'intubazione tracheale, che può essere Orotracheale (tubo inserito attraverso la bocca) Nasotracheale... maggiori informazioni .)
Pre-trattamento prima dell'intubazione
La premedicazione comprende tipicamente
Ossigeno al 100%
Lidocaina e/o fentanil
A volte atropina, un bloccante neuromuscolare, o entrambi
Se c'è tempo, il paziente deve respirare ossigeno al 100% per 3-5 min; in pazienti precedentemente sani questa misura può mantenere a livelli soddisfacenti l'ossigenazione fino a 8 min. La ventilazione non invasiva o la cannula nasale ad alto flusso possono essere utilizzate per aiutare la pre-ossigenazione (1 Riferimenti generali I pazienti senza polso e in apnea o con grave ottundimento del sensorio possono (e devono) essere intubati senza ausilio farmacologico. Ad altri pazienti vengono somministrati farmaci sedativi... maggiori informazioni ). Anche nei pazienti in apnea, tale preossigenazione ha dimostrato di migliorare la saturazione arteriosa di ossigeno e prolungare il periodo di apnea sicura (2 Riferimenti generali I pazienti senza polso e in apnea o con grave ottundimento del sensorio possono (e devono) essere intubati senza ausilio farmacologico. Ad altri pazienti vengono somministrati farmaci sedativi... maggiori informazioni ). Tuttavia, la richiesta di ossigeno e i tempi di apnea sono strettamente dipendenti dalla frequenza cardiaca, dalla funzione polmonare, dalla conta dei globuli rossi, e da numerosi altri fattori metabolici.
La laringoscopia può stimolare la tosse e causare una risposta pressoria simpatico-mediata con un incremento della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa e potenzialmente della pressione endocranica. Quando il tempo lo permette, alcuni medici somministrano lidocaina alla dose di 1,5 mg/kg EV da 1 a 2 min prima della sedazione e della paralisi per diminuire la tosse e possibilmente per diminuire la risposta pressoria simpatico-mediata, anche se l'evidenza è mista. Anche il fentanil (p. es., 3-5 mcg/kg EV), somministrato 1-2 minuti prima dell'intubazione, può attenuare l'aumento della risposta pressoria simpatico-mediata.
I bambini e gli adolescenti spesso hanno una reazione vagale (bradicardia marcata) in risposta all'intubazione e ricevono contemporaneamente 0,02 mg/kg EV di atropina (minimo: 0,1 mg nei neonati, 0,5 mg nei bambini e negli adolescenti).
Alcuni medici associano una piccola dose di un bloccante neuromuscolare, come il vecuronio alla dose di 0,01 mg/kg EV, nei pazienti di età > 4 anni per prevenire le fascicolazioni muscolari causate da una dose piena di succinilcolina. Le fascicolazioni possono causare dolore muscolare al risveglio e anche iperkaliemia transitoria; tuttavia, il reale beneficio di un pretrattamento di questo tipo non è chiaro.
Sedazione e analgesia per l'intubazione
La laringoscopia e l'intubazione provocano disagio; in pazienti vigili, la somministrazione EV di un farmaco a breve durata d'azione con proprietà sedative o sedative e analgesiche combinate, è obbligatoria.
L'etomidate, un ipnotico non barbiturico, alla dose di 0,3 mg/kg EV può rappresentare il farmaco di scelta.
Il fentanile 5 mcg/kg EV (2-5 mcg/kg nei bambini) funziona bene e non provoca depressione cardiovascolare. NOTA: questa dose è superiore alla dose analgesica e necessita di essere ridotta se usata in combinazione con un sedativo-ipnotico, p. es., propofol o etomidato. Il fentanil è un oppiaceo e quindi possiede proprietà analgesiche così come sedative. Tuttavia, a dosi maggiori si può verificare rigidità della parete toracica.
La ketamina, a dose di 1-2 mg/kg EV, è un anestetico dissociativo con proprietà cardiostimolanti. È generalmente sicura ma può provocare allucinazioni o alterazioni del comportamento al risveglio. Questi effetti avversi possono essere gestiti con basse dosi di benzodiazepine profilattiche.
Il propofol, un sedativo e amnesico, è comunemente usato nell'induzione a dosi da 1,5 a 3 mg/kg EV ma può causare depressione cardiovascolare e conseguente ipotensione.
Il tiopentale, 3-4 mg/kg EV, e il metoesital, 1-2 mg/kg EV, sono efficaci ma tendono a determinare ipotensione e sono usati meno frequentemente.
Farmaci per causare la paralisi per l'intubazione
Il rilassamento dei muscoli scheletrici con un bloccante neuromuscolare EV facilita notevolmente l'intubazione.
La succinilcolina (1,5 mg/kg EV, 2,0 mg/kg per i neonati), un bloccante neuromuscolare depolarizzante, ha il più rapido inizio (da 30 secondi a 1 min) e la più breve durata d'azione (da 3 a 5 min). Deve essere evitata nei pazienti con ustioni, lesioni muscolari da schiacciamento avvenute da > 1-2 giorni, lesione del midollo spinale, malattie neuromuscolari, insufficienza renale, o possibile lesione oculare penetrante. Circa 1/15 000 bambini (e un numero minore di adulti) ha una predisposizione genetica all' ipertermia maligna Ipertermia maligna L'ipertermia maligna consiste in un'elevazione della temperatura corporea pericolosa per la vita, in genere secondaria a una risposta ipermetabolica alla somministrazione concomitante di un... maggiori informazioni dovuta alla succinilcolina. La succinilcolina deve essere sempre somministrata con l'atropina nei bambini in quanto può determinare bradicardia significativa.
In alternativa, i bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti hanno una durata d'azione più lunga (> 30 min) ma hanno anche un esordio d'azione più lento a meno che non vengano utilizzati ad alte dosi che ulteriormente prolungano la paralisi. I farmaci comprendono l'atracurio alla dose di 0,5 mg/kg, il mivacurio 0,15 mg/kg, il rocuronio 1,0 mg/kg e il vecuronio, 0,1-0,2 mg/kg, iniettati in 60 secondi.
Anestesia topica per l'intubazione
L'intubazione di un paziente cosciente (generalmente non usata nei bambini) richiede l'anestesia del naso e della faringe. Generalmente si utilizza un aerosol di benzocaina, tetracaina, butilaminobenzoato (butamben) e benzalconio disponibile in commercio. In alternativa, la lidocaina al 4% può essere nebulizzata e inalata per mezzo di una maschera facciale. Bisogna essere cauti quando si usa la benzocaina perché può causare metaemoglobinemia.
Sedazione e analgesia post-intubazione
Farmaci appropriati devono anche essere immediatamente disponibili per la sedazione e l'analgesia post-intubazione. Le combinazioni di oppiacei e benzodiazepine (p. es., fentanil e midazolam) possono essere rapidamente somministrate in bolo. Può anche essere utilizzata l'infusione continua di sedativi come il propofol o la dexmedetomidina. Dopo l'intubazione e la rianimazione iniziali, le linee guida per la pratica clinica raccomandano l'uso di una sedazione leggera (piuttosto che una sedazione profonda) nei pazienti adulti critici e raccomandano l'uso di propofol o di dexmedetomidina rispetto alle benzodiazepine. Le benzodiazepine inducono una maggiore incidenza di delirium (3 Riferimenti generali I pazienti senza polso e in apnea o con grave ottundimento del sensorio possono (e devono) essere intubati senza ausilio farmacologico. Ad altri pazienti vengono somministrati farmaci sedativi... maggiori informazioni ).
Riferimenti generali
1. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al: Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth 120:323–352, 2018. doi: 10.1016/j.bja.2017.10.021
2. Mosier JM, Hypes CD, Sakles JC: Understanding preoxygenation and apneic oxygenation during intubation in the critically ill. Intensive Care Med 43(2):226–228, 2017. doi: 10.1007/s00134-016-4426-0
3. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al: Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med 46(9):e825-e873, 2018. doi:10.1097/CCM.0000000000003299