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Afasia

Di

Juebin Huang

, MD, PhD, Memory Impairment and Neurodegenerative Dementia (MIND) Center, University of Mississippi Medical Center

Ultima modifica dei contenuti feb 2019
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L'afasia è un disturbo del linguaggio che può essere caratterizzato da un'alterazione della comprensione o dell'espressione delle parole o degli equivalenti non verbali delle parole. Deriva da un alterato funzionamento dei centri del linguaggio nella corteccia cerebrale e nei nuclei della base o delle vie di connessione a livello della sostanza bianca. La diagnosi è clinica, comprendendo spesso un esame neuropsicologico e un esame neuroradiologico (TC, RM) al fine di identificarne la causa. La prognosi dipende dalla causa ed estensione della lesione e dall'età del paziente. Non c'è un trattamento specifico, tuttavia la logoterapia può agevolare il recupero.

Nei destrorsi e in circa due terzi dei mancini, la funzione del linguaggio risiede nell'emisfero sinistro. Nell'altro terzo delle persone mancine, gran parte della funzione del linguaggio risiede nell'emisfero destro. Le aree corticali responsabili della funzione del linguaggio sono

  • Porzione postero-superiore del lobo temporale (che contiene l'area di Wernicke)

  • Lobo parietale inferiore adiacente

  • Porzione posteroinferiore del lobo frontale, appena anteriormente alla corteccia motoria (area di Broca)

  • Connessioni sottocorticali tra queste aree

Le lesioni che interessano quest'area, di forma pressoché triangolare (p. es., infarto, tumore, trauma o processo degenerativo) interferiscono con alcuni aspetti della funzione del linguaggio.

La prosodia, ovvero l'insieme delle qualità del ritmo e dell'enfasi che servono ad aggiungere ulteriore significato al discorso, è di solito governata da entrambi gli emisferi cerebrali, ma talvolta è compromessa a causa di un'alterazione del solo emisfero non dominante.

L'afasia è differente dai disturbi evolutivi del linguaggio e dall'alterazione delle vie motorie e dei muscoli che producono il linguaggio parlato (disartria).

Eziologia

L'afasia deriva solitamente da disturbi che non causano danno progressivo (p. es., ictus, trauma cranico, encefalite); in tali casi, l'afasia non peggiora. A volte deriva da una malattia progressiva (p. es., tumore al cervello espansivo, demenza); in tali casi, l'afasia peggiora progressivamente.

Tipi

L'afasia è grossolanamente suddivisa in afasia recettiva ed espressiva.

  • Recettiva (sensoriale, fluente, o afasia di Wernicke): i pazienti non riescono a comprendere le parole o riconoscere simboli per il tramite del canale uditivo, visivo o tattile. È causata da un'alterazione a carico della circonvoluzione temporale postero-superiore dell'emisfero dominante per il linguaggio (area di Wernicke). Frequentemente si associa ad alessia (perdita della capacità di leggere le parole).

  • Afasia espressiva (motoria, non fluente, o di Broca): la possibilità di esprimere parole è compromessa, ma la comprensione e la capacità di concettualizzare sono relativamente conservate. È causata da un disturbo che colpisce l'area frontale o frontoparietale dominante a sinistra, comprendente l'area di Broca. Spesso causa agrafia (perdita della capacità di scrivere) e compromette la lettura ad alta voce.

Vi sono altri tipi di afasia (vedi tabella Tipi di afasia), che possono sovrapporsi considerevolmente. Nessun sistema di classificazione delle afasie è ideale. Descrivere i tipi di deficit è spesso il modo più preciso per descrivere un particolare afasia.

Tabella
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Tipi di afasia

Tipo

Sede della lesione causale*

Cause frequenti

Modello di linguaggio

Anomica

Lesione (solitamente piccola) in qualsiasi parte delle aree del linguaggio nell'emisfero sinistro

Vari disturbi

Anomie (incapacità di denominare gli oggetti) nel linguaggio orale e scritto (che porta a un discorso vuoto, ricco di parafasie e circonlocuzioni), eloquio fluente, buona comprensione verbale tramite il canale uditivo e nella lettura, ripetizione normale

Broca (non fluente, espressiva, motoria)

Lesione di grandi dimensioni nella zona frontale o frontoparietale sinistra, comprendente l'area di Broca

Anomie nel linguaggio orale e scritto, eloquio non fluente (con una produzione lenta, faticosa, con frasi brevi, prosodia compromessa, scarso uso di preposizioni e congiunzioni), buona comprensione, ripetizione alterata, scrittura alterata (agrafia non fluente)

Conduzione

Lesione sottocorticale nell'emisfero sinistro, spesso sotto il giro temporale superiore o sotto il lobo parietale inferiore

Infarto

Emorragia

Tumore

Anomia (con parafasie prominenti), eloquio fluente, buona comprensione, ripetizione alterata (con parafasie frequenti), buona comprensione nella lettura

Scrittura conservata

Ubiquitarie

Lesione di grandi dimensioni nella zona frontotemporoparietale sinistra, comprendente le aree di Broca e di Wernicke

Infarto

Emorragia

Traumi

Tumore

Anomia grave nel linguaggio orale e scritto, eloquio non fluente (spesso con scarsa produzione), scarsa comprensione, ripetizione alterata, alessia, agrafia

Transcorticale motoria

Lesione nella zona frontale sinistra, che escluda le aree di Broca e di Wernicke

Infarto

Emorragia

Traumi

Tumore

Simile all'afasia di Broca ma con ripetizione normale

Articolazione spesso inalterata

Transcorticale sensoriale

Lesione nella zona temporoparietale, che escluda le aree di Broca e di Wernicke

Infarto

Encefalite

Emorragia

Traumi

Tumore

Simile all'afasia di Wernicke, ma con ripetizione normale

Wernicke (fluente, ricettiva, sensoriale)

Lesione di grandi dimensioni nella zona temporoparietale sinistra, comprendente l'area di Wernicke

Infarto

Tumore

Anomie nel linguaggio orale e scritto, eloquio fluente (con parafasie, una grande varietà delle forme grammaticali, ma spesso con poco senso), scarsa comprensione del linguaggio udito e scritto, ripetizione compromessa, errori nella lettura (alessia), agrafia fluente

*La lesione causale è nell'emisfero dominante per il linguaggio (solitamente il sinistro).

La parafasia (parafasia) è l'uso di parole sbagliate, mal pronunciate o prive di senso.

Sintomatologia

L'anomia (l'incapacità di nominare oggetti) di solito si verifica in tutte le forme di afasia.

Afasia di Wernicke

I pazienti con afasia di Wernicke pronunciano fluentemente le parole normali, sebbene spesso le parole includano fonemi che le rendono prive di senso, ma non ne riconoscono il significato o le relazioni. Il risultato è un'accozzaglia di parole o "insalata di parole". I pazienti sono tipicamente inconsapevoli del fatto che il loro linguaggio risulti incomprensibile agli altri.

La comprensione uditiva e quella scritta sono compromesse. I pazienti commettono errori nella lettura (alexia). La scrittura è fluente ma presenta molti errori e tende a mancare di sostantivi (agrafia fluente).

Un restringimento del campo visivo di destra accompagna frequentemente l'afasia di Wernicke, poiché le vie visive decorrono in prossimità dell'area affetta.

Afasia di Broca

I pazienti con afasia di Broca sono in grado di comprendere e concettualizzare relativamente bene, ma presentano una compromissione della capacità di produrre le parole. In genere è alterata l'espressione verbale e scritta (agrafia non fluente, disgrafia) del linguaggio, con tremenda frustrazione del paziente nel tentativo di comunicare. Tuttavia, la comunicazione scritta e verbale è comprensibile per il paziente.

L'afasia di Broca può comprendere alterazioni della prosodia e della ripetizione, oltre all'anomia. La scrittura è compromessa.

Diagnosi

  • Differenziazione da altri problemi di comunicazione

  • Test neurologici al letto del paziente

  • Test neuropsicologici

  • Diagnostica per immagini cerebrale

Il colloquio con il paziente può tipicamente consentire di identificare le forme di afasia principali. Tuttavia, il medico deve cercare di differenziare le afasie da problemi di comunicazione che derivino da disartria grave o da problemi di udito o visivi (p. es., nel valutare la lettura), o abilità motorie nella scrittura.

Al primo impatto, l'afasia di Wernicke può essere scambiata per delirium. Tuttavia, l'afasia di Wernicke è un disturbo puro del linguaggio, senza altre caratteristiche proprie del delirium (p. es., fluttuazione dello stato di coscienza, allucinazioni, disattenzione).

I test al letto del paziente per identificare i deficit specifici devono comprendere la valutazione dei seguenti elementi:

  • Linguaggio spontaneo: l'eloquio viene valutato rispetto a fluenza, numero di parole pronunciate, capacità di iniziare l'eloquio, presenza di errori spontanei, pause dovute alla ricerca delle parole, esitazioni e prosodia.

  • Denominazione: ai pazienti viene chiesto di denominare gli oggetti. Coloro che hanno difficoltà di denominazione spesso usano circonlocuzioni (p. es., "quello che si utilizza per contare il tempo" per "orologio").

  • Ripetizione: ai pazienti viene chiesto di ripetere frasi grammaticalmente complesse (p. es., "senza se e senza ma").

  • Comprensione: ai pazienti viene chiesto di indicare gli oggetti nominati dal medico, eseguire comandi singoli e comandi a più passaggi, e rispondere a quesiti semplici e complessi che richiedano una risposta tipo "si" o "no".

  • Lettura e scrittura: ai pazienti viene chiesto di scrivere spontaneamente e leggere ad alta voce. Sono inoltre valutati comprensione della lettura, ortografia e scrittura sotto dettatura.

I test neuropsicologici formali, somministrati da un neuropsicologo o da un terapista della parola e del linguaggio, possono evidenziare gradi di disfunzione più sfumati e aiutare nel pianificare il trattamento e nel valutare il potenziale recupero. Sono disponibili svariati test formali per diagnosticare l'afasia (p. es., boston Diagnostic Aphasia Examination, Western Aphasia Battery, Boston Naming Test, Token Test, Action Naming Test).

Sono necessarie tecniche di neuroimmagine (p. es., TC o RM con o senza sequenze angiografiche) per caratterizzare la lesione (p. es., infarto, emorragia, massa). Ulteriori test vengono eseguiti per determinare l'eziologia della lesione (p. es., valutazione dell'ictus) come indicato.

Prognosi

Il recupero è influenzato dalle seguenti condizioni:

  • Causa

  • Dimensioni e posizione delle lesioni

  • Estensione dell'alterazione del linguaggio

  • Risposta alla terapia

  • In misura minore, età, istruzione, e salute generale del paziente

I bambini < 8 anni di età riacquistano spesso le funzioni linguistiche dopo gravi lesioni di uno dei due emisferi cerebrali. Dopo quest'età, la maggior parte del recupero si verifica entro i primi 3 mesi, ma il miglioramento continua in misura variabile fino a 1 anno.

Trattamento

  • Trattamento della causa

  • Logoterapia

  • Dispositivi di comunicazione aumentativa

Il trattamento di alcune lesioni può essere molto efficace (p. es., i corticosteroidi se una lesione di massa provoca un edema vasogenico). L'efficacia del trattamento dell'afasia in sé non è ben definito, ma la maggior parte dei medici ritiene che il trattamento da parte di terapisti del linguaggio qualificati sia d'aiuto e che i pazienti trattati subito dopo l'esordio migliorino maggiormente.

I pazienti che non riescono a recuperare le competenze linguistiche fondamentali e gli assistenti di questi pazienti sono a volte in grado di scambiarsi messaggi usando dispositivi di comunicazione aumentativa (p. es., un libro o una scheda di comunicazione che contenga immagini o simboli che rappresentano le necessità quotidiane del paziente, ovvero dispositivi basati su computer).

Punti chiave

  • La funzione del linguaggio risiede nell'emisfero sinistro nei destrorsi e in due terzi dei mancini.

  • Descrivere una particolare afasia descrivendo i tipi di deficit poiché i tipi di afasia si sovrappongono e nessun sistema di classificazione è ideale.

  • Valutare la capacità del paziente al letto del paziente di nominare, ripetere, capire, leggere e scrivere, fare imaging cerebrale, e prendere in considerazione le prove neuropsicologiche.

  • Trattare la causa, quando possibile, e raccomandare la logopedia.

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