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Morbo di Parkinson

(Morbo di Parkinson)

Di

Hector A. Gonzalez-Usigli

, MD, HE UMAE Centro Médico Nacional de Occidente

Ultima modifica dei contenuti dic 2018
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Il morbo di Parkinson è una malattia degenerativa, a progressione lenta, caratterizzata da tremore a riposo, rigidità, lentezza e diminuzione dei movimenti (bradicinesia) e instabilità della postura e/o dell'andatura. La diagnosi è clinica. Il trattamento mira a ripristinare la funzione dopaminergica nel cervello con levodopa più carbidopa e/o altri farmaci (p. es., agonisti della dopamina, inibitori della monoamino ossidasi di tipo B, amantadina). Per sintomi invalidanti e refrattari nei pazienti senza demenza, possono essere impiegate la stimolazione stereotassica cerebrale profonda o la chirurgia lesionale e la levodopa e una pompa apomorfina.

Il morbo di Parkinson colpisce circa

  • 0,4% delle persone > 40 anni

  • 1% delle persone ≥ 65 anni

  • 10% delle persone ≥ 80 anni

L'età media di insorgenza è di circa 57 anni.

Il morbo di Parkinson di solito è idiopatico.

Il parkinsonismo giovanile, che è raro, sopraggiunge solitamente durante l'infanzia o l'adolescenza. I casi con esordio in età compresa tra 21 e 40 anni sono talvolta chiamati morbo di Parkinson ad insorgenza giovanile o precoce. Le cause genetiche sono più probabili nel morbo di Parkinson giovanile e precoce; queste forme possono differire dal morbo di Parkinson ad esordio tardivo perché

  • Progrediscono più lentamente.

  • Sono molto sensibili ai trattamenti con dopaminergici.

  • La maggior parte della disabilità deriva da sintomi non motori come depressione, ansia e dolore.

Il parkinsonismo secondario è una disfunzione cerebrale che è caratterizzata dal blocco dei gangli basali dopaminergici e che è simile al morbo di Parkinson, ma è causato da qualcosa di diverso dal morbo di Parkinson (p. es., farmaci, malattie cerebrovascolari, traumi, cambiamenti postencefalitici).

Il parkinsonismo atipico si riferisce a un gruppo di malattie neurodegenerative che hanno alcune caratteristiche simili a quelle del morbo di Parkinson, ma hanno alcune caratteristiche cliniche differenti, una prognosi peggiore, una risposta modesta o nulla alla levodopa, ed una patologia diversa (p. es., malattie neurodegenerative come atrofia multisistemica, paralisi sopranucleare progressiva, demenza con corpi di Lewy e degenerazione gangliare corticobasale).

Fisiopatologia

La sinucleina è una proteina delle cellule neuronali e gliali, che può aggregarsi nelle fibrille insolubili e formare corpi di Lewy.

La caratteristica patologica del morbo di Parkinson è

  • Corpi di Lewy pieni di sinucleina nel sistema nigrostriatale

Tuttavia, si può accumulare sinucleina in molte altre regioni del sistema nervoso, compresi il nucleo motore dorsale del nervo vago, il nucleo di Meynert, l'ipotalamo, la corteccia cerebrale, il bulbo olfattivo, i gangli simpatici e il plesso mioenterico del tratto gastrointestinale. I corpi di Lewy appaiono in una sequenza temporale, e molti esperti ritengono che il morbo di Parkinson sia una manifestazione relativamente tardiva di una sinucleinopatia sistemica. Altre sinucleinopatie (disturbi da depositi di sinucleina) comprendono la demenza con corpi di Lewy e l'atrofia multisistemica. Il morbo di Parkinson può condividere le caratteristiche di altre sinucleinopatie, come la disfunzione autonomica e la demenza.

In rari casi, il morbo di Parkinson si presenta senza i corpi di Lewy (p. es., in una forma dovuta a una mutazione nel gene PARK 2)

Nel morbo di Parkinson, si osserva una degenerazione dei neuroni pigmentati della sostanza nera, del locus ceruleus e delle altre cellule dopaminergiche del tronco encefalico. La perdita di neuroni della sostanza nera determina una diminuzione dei livelli di dopamina nella regione dorsale del putamen (parte dei gangli della base) e provoca molte delle manifestazioni motorie del morbo di Parkinson (vedi figura Gangli della base).

Nuclei della base

Nuclei della base

Eziologia

Una predisposizione genetica è probabile, almeno in alcuni casi di morbo di Parkinson. Il 10% circa dei pazienti ha un'anamnesi familiare positiva per morbo di Parkinson. Sono state identificate molteplici anomalie genetiche associate a tale condizione. L'ereditarietà è autosomica dominante per alcuni geni e autosomica recessiva per altri.

Nelle forme genetiche, l'età d'esordio tende a essere più giovane, ma il decorso è in genere più benigno che nel morbo di Parkinson ad insorgenza tardiva, presumibilmente non-genetico.

Sintomatologia

Nella maggior parte dei pazienti, i sintomi del morbo di Parkinson hanno un inizio insidioso.

Un tremore a riposo a una mano è spesso il primo sintomo. Il tremore ha le seguenti caratteristiche:

  • Lento e grossolano

  • Massimo a riposo, diminuisce durante il movimento e scompare con il sonno

  • L'ampiezza aumenta con le emozioni e la fatica

  • Spesso coinvolge il polso e le dita, a volte coinvolgendo il pollice quando si muove contro il dito indice ("pillola che rotola"), come quando si fa rotolare una pillola in mano o si manipola un oggetto di piccole dimensioni

Di solito, le mani o i piedi sono interessati per primi, il più delle volte in modo asimmetrico. La mandibola e la lingua possono anche essere interessate, ma non la voce. Il tremore può diventare meno evidente col progredire della malattia.

La rigidità si sviluppa in maniera indipendente dal tremore in molti pazienti. Quando un medico esamina un'articolazione rigida si verificano movimenti semiritmici dovuti a variazioni nell'intensità della rigidità, avendo un effetto tipo ruota dentata.

I movimenti lenti (bradicinesia) sono tipici. Il movimento si riduce in ampiezza (ipocinesia) e vi è una difficoltà ad iniziare il movimento stesso (acinesia).

La rigidità e l'ipocinesia possono portare dolore ai muscoli e sensazione di affaticamento. La faccia diviene simile a una maschera (ipomimica), con la bocca aperta e una riduzione dell'ammiccamento. L'eccessiva perdita di saliva (scialorrea) può contribuire all'invalidità del paziente. L'eloquio diventa ipofonico, con una caratteristica disartria monotona e talvolta balbettante.

L'ipocinesia e la diminuzione del controllo dei muscoli distali causano micrografia (scrittura molto piccola) e rendono le attività della vita quotidiana sempre più difficili. Senza preavviso, i movimenti volontari, inclusa la marcia, possono bloccarsi improvvisamente (freezing della marcia).

Può svilupparsi instabilità posturale, con conseguenti cadute, che si verificano nelle fasi tardive del morbo di Parkinson. I pazienti hanno difficoltà nell'iniziare a camminare, girarsi e fermarsi. Barcollano, fanno piccoli passi, tengono le braccia flesse fino al bacino, e oscillano le braccia poco o per niente a ogni passo. I passi possono inavvertitamente accelerare, mentre la lunghezza del passo si accorcia progressivamente; questa andatura anomala, chiamata festinazione, è spesso un precursore del freezing della marcia. La perdita dei riflessi posturali spiega la tendenza a cadere in avanti (propulsione) e all'indietro (anteropulsione) quando viene spostato il centro di gravità. La postura è incurvata.

La demenza si sviluppa in circa un terzo dei pazienti, di solito nelle fasi avanzate di morbo di Parkinson. Predittori precoci del suo sviluppo sono anomalie video-spaziali (p. es., perdersi durante la guida) e diminuzione della fluenza verbale.

I disturbi del sonno sono frequenti. La nicturia o l'incapacità di girarsi nel letto possono causare insonnia. Si può sviluppare un disturbo del comportamento del sonno REM; in questo disturbo, violenti picchi di attività fisica si verificano durante il sonno REM, perché la paralisi, che si verifica in condizioni normali, è assente durante il sonno REM. La deprivazione di sonno può aggravare la depressione e il deficit cognitivo, oltre a causare eccessiva sonnolenza diurna. Recenti studi hanno dimostrato che il disturbo del comportamento del sonno REM è un marker di sinucleinopatie e indica un rischio maggiore di sviluppare demenza a corpi di Lewy o demenza del morbo di Parkinson.

I sintomi neurologici non correlati al parkinsonismo comunemente si sviluppano a causa della sinucleinopatia che si verifica in altre aree del sistema nervoso centrale, periferico e autonomo. Alcuni esempi vengono riportati di seguito:

  • Denervazione simpatica cardiaca, che contribuisce all'ipotensione ortostatica

  • Dismotilità esofagea, che contribuisce alla disfagia e all'aumento del rischio di aspirazione

  • Dismotilità intestinale distale, che contribuisce alla stipsi

  • Esitazione e/o urgenza minzionale, che conducono potenzialmente ad incontinenza (comune)

  • Anosmia (comune)

In alcuni pazienti, alcuni di questi sintomi si verificano prima dei sintomi motori del morbo di Parkinson e spesso peggiorano nel tempo.

Frequente è anche la dermatite seborroica.

Diagnosi

  • Soprattutto valutazione clinica, basata su sintomi motori

La diagnosi del morbo di Parkinson è clinica. Il morbo di Parkinson è da sospettare in soggetti con caratteristico tremore a riposo unilaterale, limitazione del movimento o rigidità. Durante i test di coordinazione dito-naso, il tremore scompare (o si attenua) nell'arto sottoposto a test.

Durante l'esame neurologico, i pazienti non sono in grado di eseguire movimenti rapidi alternati o movimenti rapidi in successione. La sensibilità e la forza di solito sono normali. I riflessi sono normali ma difficili da evidenziare per la presenza di rigidità o tremore.

Il rallentamento e la limitazione del movimento causati dal morbo di Parkinson vanno differenziati dalla limitazione del movimento e dalla spasticità dovute a un danno del tratto corticospinale. A differenza del morbo di Parkinson, le lesioni del tratto corticospinale causano

  • Paresi (debolezza o paralisi), particolarmente nei muscoli antigravitari distali

  • Iperreflessia

  • Risposte in estensione plantare (segno di Babinski)

  • Spasticità che aumenta il tono muscolare in proporzione al grado della trazione effettuata sul muscolo, fino a che la resistenza svanisce improvvisamente (fenomeno del coltello a serramanico)

La diagnosi di morbo di Parkinson è confermata dalla presenza di altri segni, quali rarità dell'ammiccamento, perdita dell'espressione facciale, riduzione dei riflessi posturali, e alterazioni dell'andatura.

Negli anziani, prima della diagnosi di morbo di Parkinson devono essere escluse altre possibili cause di diminuzione dei movimenti spontanei o di andatura a piccoli passi, quali depressione grave, ipotiroidismo, o uso di antipsicotici o determinati antiemetici.

Per aiutare a distinguere il morbo di Parkinson dal parkinsonismo secondario o atipico, i medici spesso valutano la risposta alla levodopa. Una risposta elevata e prolungata rappresenta una forte indicazione a favore del morbo di Parkinson. Una risposta modesta o nulla alla levodopa a dosi di almeno 1200 mg/die suggerisce un'altra forma di parkinsonismo. Le cause di parkinsonismo secondario o atipico possono essere identificate da

  • Un'anamnesi completa, composta dalla storia occupazionale, tossicologica e familiare

  • Valutazione di deficit neurologici caratteristici di disturbi diversi dal morbo di Parkinson

  • Esami di neuroimaging quando i pazienti presentano caratteristiche atipiche (p. es., cadute precoci, deterioramento cognitivo precoce, aprassia ideomotoria [incapacità di imitare i gesti delle mani], iperreflessia)

Trattamento

  • Carbidopa/levodopa (trattamento principale)

  • Amantadina, inibitori della monoamino ossidasi di tipo B, o, in pochi casi, farmaci anticolinergici

  • Dopamino-agonisti

  • Inibitori della catecolo O-metiltransferasi utilizzati sempre in associazione con la levodopa, specie quando la risposta alla levodopa stessa va a diminuire

  • Chirurgia se i farmaci non controllano sufficientemente i sintomi o causano effetti avversi intollerabili

  • Esercizio e misure di adattamento

Molti farmaci orali sono comunemente utilizzati per alleviare i sintomi del morbo di Parkinson (vedi tabella Farmaci orali antiparkinsoniani comunemente utilizzati).

La levodopa è il trattamento più efficace. Tuttavia, quando il morbo di Parkinson è avanzato, a volte subito dopo la diagnosi, la risposta alla levodopa può diminuire sensibilmente, provocando fluttuazioni dei sintomi motori e discinesia (vedi sotto). Per ridurre il tempo di assunzione della levodopa e quindi ridurre al minimo questi effetti, i medici possono considerare il trattamento di pazienti più giovani che hanno disabilità lieve con i seguenti:

  • Inibitori della monoamino ossidasi di tipo B (MAO-B) (selegilina, rasagilina)

  • Dopamino-agonisti (p. es., pramipexolo, ropinirolo, rotigotina)

  • Amantadina (che è anche l'opzione migliore quando si cerca di diminuire le discinesie da picco dose)

Tuttavia, se questi farmaci non controllano sufficientemente i sintomi clinici, deve essere immediatamente iniziata la somministrazione di levodopa, perché di solito questo farmaco può migliorare notevolmente la qualità della vita. Recenti studi indicano che la levodopa perde efficacia per via della progressione della malattia, piuttosto che a causa dell'esposizione continuata al farmaco stesso, come in precedenza si credeva; pertanto l'uso della levodopa in stadi precoci della malattia probabilmente non ne accelera il processo di perdita di efficacia.

Le dosi sono spesso ridotte negli anziani. I farmaci che provocano o peggiorano i sintomi, specie gli antipsicotici, vanno evitati.

Levodopa

La levodopa, il precursore metabolico della dopamina, attraversa la barriera emato-encefalica per arrivare ai gangli della base dove viene decarbossilata a formare la dopamina. La co-somministrazione dell'inibitore periferico della decarbossilasi carbidopa previene la decarbossilazione della levodopa in dopamina al di fuori del cervello (perifericamente), riducendo così la dose di levodopa richiesta per produrre livelli terapeutici nel cervello e minimizzando gli effetti avversi legati alla presenza di dopamina nella circolazione periferica.

La levodopa è efficace soprattutto nell'alleviare la bradicinesia e la rigidità, sebbene riduca spesso il tremore in maniera significativa.

Gli effetti avversi comuni a breve termine della levodopa sono

  • Nausea

  • Vomito

  • Stordimento

Gli effetti avversi frequenti a lungo termine comprendono

  • Anomalie mentali e psichiatriche (p. es., delirium con confusione, paranoia, allucinazioni visive, punding [comportamenti stereotipati, ripetitivi, complessi])

  • Disfunzione motoria (p. es., discinesie, fluttuazioni motorie)

Allucinazioni e paranoia il più delle volte si verificano nei soggetti anziani e nei pazienti che sviluppano deficit cognitivi o demenza.

La dose che determina la comparsa delle discinesie tende a diminuire con il progredire della malattia. Nel corso del tempo, la dose che è necessaria per ottenere beneficio terapeutico e quella che provoca discinesia convergono.

La dose di carbidopa/levodopa viene aumentata gradualmente ogni 4-7 giorni, se tollerata, fino al raggiungimento del massimo beneficio o allo sviluppo di effetti avversi. Il rischio di effetti avversi può essere minimizzato partendo con una dose bassa, come la metà di una compressa di carbidopa/levodopa da 25/100 mg 3 volte/die o 4 volte/die (12,5/50 mg 3 volte/die o 4 volte/die), e aumentando lentamente a circa una, due, o tre compresse da 25/100 mg 4 volte/die. Preferibilmente, la levodopa non deve essere somministrata con il cibo perché le proteine possono ridurre l'assorbimento della levodopa.

Se gli effetti avversi periferici della levodopa (p. es., nausea, vomito, stordimento posturale) sono predominanti, può essere utile l'aumento della dose di carbidopa. Le dosi di carbidopa fino a 150 mg sono sicure e non diminuiscono l'efficacia della levodopa. La maggior parte dei pazienti con morbo di Parkinson richiede 400-1200 mg/die di levodopa in dosi frazionate ogni 2-5 h, ma alcuni pazienti con malassorbimento richiedono fino a 3000 mg/die.

È disponibile una formulazione di carbidopa/levodopa solubile a rilascio immediato da assumere per via orale che può essere presa senza acqua; tale formulazione è utile per pazienti con difficoltà a deglutire. Le dosi sono le stesse per la carbidopa/levodopa non solubile a rilascio immediato.

Una preparazione a rilascio controllato di carbidopa/levodopa è disponibile; tuttavia, di solito è utilizzata solo per trattare sintomi notturni perché, quando assunta con il cibo, può essere assorbita in modo irregolare ed è presente più a lungo nello stomaco che in forme a rilascio immediato.

Occasionalmente, la levodopa deve essere usata per mantenere un'adeguata funzione motoria nonostante la presenza di allucinazioni o delirium indotti dalla levodopa.

La psicosi è stata trattata con quetiapina orale o clozapina; questi farmaci, a differenza di altri antipsicotici (p. es., risperidone, olanzapina, tutti gli psicotici tipici), non aggravano i sintomi parkinsoniani. La quetiapina può essere iniziata a un dosaggio di 25 mg la sera e aumentata di 25 mg ogni 1-3 giorni fino a 400 mg la sera o 200 2 volte/die. Sebbene la clozapina sia il farmaco più efficace, il suo utilizzo è limitato a causa del rischio di agranulocitosi (stimato circa nell'1% dei pazienti). Quando viene usata la clozapina, la dose va da 12,5 a 50 mg 1 volta/die fino a 12,5-25 mg 2 volte/die. L'emocromo viene effettuato settimanalmente per i primi 6 mesi, ogni 2 settimane per altri 6 mesi, e successivamente ogni 4 settimane. Tuttavia, tale frequenza può variare in base alla conta di globuli bianchi. Studi recenti suggeriscono che la pimavanserina è efficace per i sintomi psicotici e non accentua i sintomi parkinsoniani; inoltre, non sembra sia necessario un monitoraggio farmacologico. In attesa di un'ulteriore conferma di efficacia e sicurezza, la pimavanserina potrebbe diventare il farmaco di scelta per la psicosi nel morbo di Parkinson.

Dopo 2-5 anni di trattamento, la maggior parte dei pazienti manifesta fluttuazioni nella risposta alla levodopa, e il controllo dei sintomi può variare tra efficace ed inefficace in modo imprevedibile (fluttuazioni on-off), appena la risposta alla levodopa comincia a svanire. I sintomi possono verificarsi prima della dose successiva programmata (chiamati effetti off). Le discinesie e gli effetti off derivano da una combinazione delle proprietà farmacocinetiche della levodopa, in particolare la sua breve emivita (poiché è un farmaco orale), e dalla progressione della malattia.

Le discinesie risultano principalmente dalla progressione della malattia e non sono direttamente correlate all'esposizione cumulativa alla levodopa, come ritenuto in precedenza. La progressione della malattia si associa alla somministrazione pulsatile di levodopa per via orale, che sensibilizza e cambia i recettori glutammatergici, soprattutto i recettori N-metile-d-aspartato. Alla fine, la durata del miglioramento che segue l'assunzione di ogni dose di farmaco diminuisce e la presenza di discinesie farmaco-indotte genera fenomeni variabili dall'acinesia alle discinesie. Tradizionalmente, tali fenomeni vengono trattati mediante la riduzione, per quanto possibile, delle dosi di levodopa e frammentando le somministrazioni con intervalli di 1-2 h, che sono molto poco pratiche. Metodi alternativi per ridurre i periodi off (acinetici) comprendono l'uso aggiuntivo di agonisti della dopamina, così come inibitori della catecolo-O-metiltransferasi e/o monoamino ossidasi; l'amantadina può essere considerata affidabile per gestire le discinesie.

Una formulazione di gel intestinale a base di levodopa/carbidopa (disponibile in Europa) può essere somministrata usando una pompa collegata a un tubo di alimentazione inserito nel tratto prossimale dell'intestino tenue. Questa formulazione è in fase di studio come trattamento per i pazienti che hanno gravi fluttuazioni motorie o discinesie che non si riescono ad alleviare coi farmaci, e che non sono candidati per la stimolazione cerebrale profonda. Questa formulazione sembra ridurre notevolmente i periodi off e migliorare la qualità della vita.

Amantadina

L'amantadina viene maggiormente utilizzata per:

  • Contrastare le discinesie secondarie alla levodopa

  • Ridurre i tremori

L'amantadina è utile come monoterapia nel parkinsonismo lieve, in fase iniziale, e successivamente può essere impiegata in associazione con la levodopa per aumentarne gli effetti. Si pensa che aumenti l'attività dopaminergica, gli effetti anticolinergici o entrambi. L'amantadina è anche un antagonista del recettore N-metil-d-aspartato e pertanto può aiutare a rallentare la progressione del morbo di Parkinson e delle discinesie. Se usata in monoterapia, l'amantadina spesso perde la sua efficacia dopo diversi mesi.

Dopamino agonisti

Questi farmaci attivano direttamente i recettori dopaminergici nei gangli della base. Essi comprendono

  • Pramipexolo (0,75-4,5 mg per via orale [dose giornaliera totale])

  • Ropinirolo (da 3 a 6 mg per via orale fino a 24 mg [dose giornaliera totale])

  • Rotigotina (somministrata per via transdermica)

  • Apomorfina (somministrata per iniezione)

La bromocriptina può ancora essere utilizzata in alcuni paesi, ma in Nord America il suo uso è in gran parte limitato al trattamento degli adenomi ipofisari perché aumenta il rischio di fibrosi delle valvole cardiache e di fibrosi pleurica.

La pergolide, un agonista della dopamina derivato della segale cornuta utilizzato prima della bromocriptina, è stata ritirata dal mercato in quanto aumentava il rischio di fibrosi delle valvole cardiache.

I dopamino-agonisti orali possono essere utilizzati in monoterapia, ma, in tal modo, raramente risultano efficaci per più di pochi anni. Usare tali farmaci precocemente, in aggiunta a piccole dosi di levodopa, può risultare efficace in pazienti ad elevato rischio di discinesie e di fenomeni on-off (p. es., in pazienti < 60 anni). Tuttavia, gli agonisti della dopamina possono essere utili in tutte le fasi della malattia, anche come terapia aggiuntiva nelle fasi tardive. Gli effetti avversi possono limitare l'uso orale dei dopamino-agonisti. Nell'1-2% dei pazienti, questi farmaci possono causare gioco d'azzardo compulsivo, spese eccessive, aumento dell'appetito sessuale, o eccessivo consumo di cibo, richiedendo una riduzione della dose o una sospensione del farmaco responsabile ed eventualmente di evitare la classe di farmaci.

Il pramipexolo e il ropinirolo, somministrati per via orale, possono essere usati al posto di o con la levodopa nel morbo di Parkinson in fase iniziale o, se necessario e non controindicato, possono essere aggiunti al trattamento nella malattia in fase avanzata. Questi farmaci hanno un'emivita da 6 a 12 h e possono essere assunti come preparati a rilascio immediato 3 volte/die. Possono anche essere assunti come preparati a rilascio prolungato 1 volta/die, aiutando a ridurre le oscillazioni a livello ematico. La sonnolenza diurna è un effetto avverso comune.

La rotigotina, somministrata per via transdermica 1 volta/die, fornisce una stimolazione dopaminergica più continua rispetto ai farmaci somministrati attraverso altre vie. La dose parte da 2 mg 1 volta/die per 4-6 settimane e generalmente aumenta a 6 mg 1 volta/die. Al di fuori degli Stati Uniti, possono essere raccomandate dosi più alte.

L'apomorfina è un dopamino-agonista iniettabile usato come terapia d'emergenza in caso di effetti off gravi e frequenti. Il farmaco inizia ad agire rapidamente (in 5-10 min) ma la durata d'azione è breve (da 60 a 90 min). L'apomorfina in dosi da 2 a 6 mg sottocute può essere somministrata fino a 5 volte/die, se necessario. Un test con 2 mg viene effettuato preliminarmente per valutare l'eventuale insorgenza di ipotensione ortostatica. La pressione arteriosa viene controllata in posizione supina e in posizione ortostatica prima del trattamento e 20, 40, e 60 minuti dopo lo stesso. Altri effetti avversi sono simili a quelli di altri dopamino-agonisti. La nausea può essere prevenuta iniziando la somministrazione di trimetobenzamide 300 mg per via orale 3 volte/die, 3 giorni prima dell'apomorfina e per i primi due mesi di trattamento.

L'apomorfina somministrata mediante pompa sottocutanea è disponibile in alcuni paesi; può essere usata al posto di una pompa di levodopa in pazienti che hanno morbo di Parkinson avanzato e che non sono candidati per la chirurgia funzionale.

Inibitori selettivi della monoamino ossidasi di tipo B (MAO-B)

Gli inibitori selettivi della monoamino ossidasi di tipo B (MAO-B) comprendono la selegilina e la rasagilina.

La selegilina inibisce uno dei 2 enzimi principali che catabolizzano la dopamina nel cervello, prolungando pertanto l'azione delle singole dosi di levodopa. In alcuni pazienti con lievi fenomeni off, la seligilina aiuta a prolungare l'efficacia della levodopa. Adoperata in monoterapia come trattamento iniziale, la selegilina controlla i sintomi lievi; di conseguenza, l'uso di levodopa può essere ritardato di circa 1 anno. Una dose di 5 mg per via orale 2 volte/die non provoca crisi ipertensive, che, a causa dei metaboliti simili all'anfetamina dei farmaci, sono talvolta innescate quando pazienti in cura con inibitori non selettivi della monoamino ossidasi assumono alimenti contenenti tiramina (p. es., alcuni formaggi). Sebbene praticamente priva di effetti secondari, la selegilina può potenziare gli effetti indotti dalla levodopa, quali discinesie, effetti avversi mentali e psichiatrici e nausea, richiedendo la riduzione del dosaggio della levodopa. La selegilina è disponibile anche in una formulazione orosolubile (zydis-selegilina).

La rasagilina inibisce gli stessi enzimi della selegilina. È efficace e ben tollerata sia nella fase precoce che in quella tardiva della malattia; l'impiego di rasagilina a 1-2 mg per via orale 1 volta/die è simile a quello della selegilina. A differenza della selegilina, non ha metaboliti anfetaminici così, teoricamente, il rischio di una crisi ipertensiva quando i pazienti consumano tiramina è inferiore rispetto alla rasagilina.

Farmaci anticolinergici

I farmaci anticolinergici possono essere utilizzati in monoterapia all'esordio della malattia e successivamente in associazione alla levodopa. Essi sono molto efficaci per contrastare il tremore. Le dosi vengono aumentate molto lentamente. Gli effetti collaterali possono includere deterioramento cognitivo e secchezza delle fauci, che sono particolarmente fastidiosi per gli anziani e possono rappresentare il problema principale di questo tipo di trattamento. Pertanto, i farmaci anticolinergici sono di solito utilizzati solo nei pazienti giovani con quadro di morbo di Parkinson prevalentemente caratterizzato dal tremore o con alcune componenti distoniche. Raramente, sono usati come trattamento aggiuntivo nei pazienti anziani senza deficit cognitivo o disturbi psichiatrici.

Alcuni studi su modello murino indicano che l'uso di farmaci anticolinergici deve essere limitato perché questi farmaci sembrano aumentare la patologia tau e la neurodegenerazione; il grado di aumento è correlato all'attività anticolinergica centrale del farmaco (1, 2).

I più comuni farmaci anticolinergici impiegati comprendono la benztropina e il triesifenidile.

Gli antistaminici dotati di azione anticolinergica (p. es., difenidramina alla dose di 25-50 mg per via orale da 2 volte/die a 4 volte/die e orfenadrina 50 mg/die per via orale da 1 volta/die a 4 volte/die) sono occasionalmente utili nel trattamento del tremore.

Gli antidepressivi triciclici, dotati di azione anticolinergica (p. es., amitriptilina da 10 a 150 mg per via orale prima di coricarsi), se usati per la depressione, possono rivelarsi utili in aggiunta alla levodopa.

Inibitori della catecolo O -metiltransferasi

Questi farmaci (p. es., entacapone, tolcapone) inibiscono il catabolismo della levodopa e della dopamina e pertanto sembrano essere utili in aggiunta alla levodopa. Vengono utilizzati comunemente nei pazienti che hanno assunto la levodopa per molto tempo quando la risposta alla levodopa va progressivamente a diminuire al termine degli intervalli di dosaggio (noti come effetti wearing-off).

L'entacapone può essere usato in combinazione con levodopa e carbidopa. Per ciascuna dose di levodopa, vengono somministrati 200 mg di entacapone, fino a un massimo di 200 mg 8 volte/die.

Il tolcapone è un inibitore della catecolo O-metiltransferasi più potente perché può attraversare la barriera emato-encefalica; tuttavia, è usato meno comunemente perché in rari casi è stata riportata tossicità epatica. Si tratta di una scelta appropriata se l'entacapone non controlla sufficientemente gli effetti off. La dose per il tolcapone viene aumentata gradualmente da 100 fino a 200 mg 3 volte/die. Gli enzimi epatici devono essere controllati periodicamente. Il tolcapone deve essere interrotto se i livelli di ALT o AST aumentano di 2 volte o più oltre il limite superiore del normale range, o se si sviluppano sintomi e segni che suggeriscono danni al fegato.

Tabella
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Farmaci orali antiparkinsoniani comunemente utilizzati

Farmaco

Dose iniziale

Dose media giornaliera e dose massima quando applicabile

Principali effetti avversi

Precursori della dopamina

Carbidopa/levodopa 10/100, 25/100, o 25/250 mg (a rilascio immediato o solubile)

1/2-1 compressa da 25/100 mg 3 volte/die o 4 volte/die

1-3 compresse da 25/100 mg 4 volte/die

Centrali: sonnolenza, stato confusionale, ipotensione ortostatica, disturbi psicotici, incubi, discinesia

Periferici: nausea, anoressia, crampi addominali, vampate di calore, stipsi, palpitazioni

Con interruzione improvvisa: sindrome neurolettica maligna

Carbidopa/levodopa 25/100 o 50/200 mg (a rilascio controllato; raccomandata solo per i sintomi notturni [non diurni])

1 compressa da 25/100 mg prima di coricarsi

2 compresse da 50/200 mg prima di coricarsi

Farmaco antivirale

Amantadina

100 mg 1 volta/die

100-200 mg 2 volte/die

Stato confusionale, ritenzione urinaria, edemi agli arti inferiori, aumento della pressione intraoculare, livedo reticularis

Raramente, con l'interruzione o una diminuzione della dose: sindrome neurolettica maligna

Dopamino-agonisti

Pramipexolo

0,125 mg 3 volte/die

0,5-1 mg 3 volte/die

Dose massima: 4,5 mg/die

Formulazione a rilascio prolungato: può essere somministrato 1 o 2 volte/die

Nausea, vomito, sonnolenza, ipotensione ortostatica, discinesia, stato confusionale, allucinazioni, delirium, psicosi, tendenza al gioco d'azzardo, comportamento ossessivo-compulsivo

Con interruzione improvvisa: sindrome da astinenza o sindrome neurolettica maligna

Ropinirolo

0,25 mg 3 volte/die

3-4 mg 3 volte/die

Dose massima: 24 mg/die

Formulazione a rilascio prolungato: può essere somministrato 1 volta/die

Farmaci anticolinergici*

Benztropina

0,5 mg la sera

1 mg 2 volte/die-2 mg 3 volte/die

Secchezza delle fauci, ritenzione urinaria, stipsi, offuscamento della vista

In particolare negli anziani: stato confusionale, delirium, termoregolazione alterata a causa di una ridotta sudorazione

Triexifenidile

1 mg 3 volte/die

2-5 mg 3 volte/die

Inibitori delle monoaminossidasi di tipo B (MAO-B)

Rasagilina

0,5 mg 1 volta/die

1-2 mg 1 volta/die

Nausea, insonnia, sonnolenza, edema

Selegilina

5 mg 1 volta/die

5 mg 2 volte/die

Possibile potenziamento di nausea, insonnia, stato confusionale, e discinesie quando somministrata con levodopa

Inibitori della catecolo O-metiltransferasi

Entacapone

200 mg con ciascuna dose di levodopa

200 mg con ciascuna dose di levodopa

Dose massima: 200 mg 8 volte/die

A causa di una maggiore biodisponibilità di levodopa: discinesia, nausea, confusione, allucinazioni

Estranei a levodopa: mal di schiena, diarrea, cambiamenti di colore delle urine

Con tolcapone, rischio di tossicità epatica (raro)

Tolcapone

100 mg 3 volte/die

100-200 mg 3 volte/die

*I farmaci anticolinergici non devono essere usati nei pazienti anziani. Poiché questi farmaci hanno effetti avversi e poiché recenti scoperte suggeriscono che questi farmaci possono aumentare la patologia tau e la neurodegenerazione, il loro uso deve essere limitato.

La selegilina è disponibile anche in una formulazione per via orale.

L'entacapone è disponibile anche in tripla associazione (carbidopa, levodopa, ed entacapone).

Chirurgia

Se i farmaci sono inefficaci e/o hanno effetti negativi intollerabili, si possono prendere in considerazione le opzioni chirurgiche, tra cui la stimolazione cerebrale profonda e la chirurgia lesionale.

Per i pazienti con discinesie levodopa-indotte e fluttuazioni motorie significative, la stimolazione cerebrale profonda del nucleo subtalamico o del globo pallido interno è spesso raccomandata per modulare l'iperattività nei gangli della base e pertanto ridurre i sintomi parkinsoniani in pazienti con morbo di Parkinson. Per i pazienti con tremore isolato, viene a volte raccomandata la stimolazione cerebrale profonda del nucleo intermedio ventrale del talamo; tuttavia, poiché la maggior parte dei pazienti presenta anche altri sintomi, la stimolazione del nucleo subtalamico, che allevia il tremore così come altri sintomi, è generalmente preferita.

La chirurgia lesionale mira a bloccare l'iperattività diretta al talamo dal globo pallido interno; la talamotomia viene talvolta eseguita per controllare il tremore in pazienti con forme di morbo di Parkinson in cui il tremore è predominante. Tuttavia, la chirurgia lesionale non è reversibile e non può essere modulata nel tempo; la chirurgia lesionale bilaterale non è consigliabile, perché può avere gravi effetti negativi, come disfagia e disartria. La chirurgia lesionale che coinvolge il nucleo subtalamico è controindicata perché causa ballismo grave.

I pazienti con deficit cognitivo, demenza, o un disturbo psichiatrico non sono candidati idonei per un intervento chirurgico perché la neurochirurgia può esacerbare deficit cognitivi e disturbi psichiatrici, e il rischio di danno mentale addizionale supera i benefici di qualsiasi miglioramento della funzione motoria.

Terapia ad ultrasuoni focalizzati

Il trattamento con ultrasuoni focalizzati viene utilizzato per l'ablazione di una piccola quantità di tessuto che interferisce con la funzione motoria. Il controllo del tremore è il suo obiettivo principale. La terapia con ultrasuoni focalizzati rimane sperimentale ma potrà essere disponibile in futuro.

Terapie fisiche

Lo scopo è quello di massimizzare l'attività. I pazienti devono aumentare quanto più possibile le attività quotidiane. Ove questo non fosse possibile, la fisioterapia o la terapia occupazionale, che possono comportare un regolare programma di esercizio fisico, possono aiutare a migliorare la condizione fisica. I terapeuti possono insegnare ai pazienti strategie di adattamento e aiutarli ad adottare gli opportuni accorgimenti in casa (p. es., l'installazione di maniglioni per ridurre il rischio di cadute).

Per prevenire o migliorare la stipsi (che può risultare dalla malattia, dai farmaci antiparkinsoniani e/o dall'inattività fisica), i pazienti devono consumare una quantità elevata di fibre, fare esercizio quando possibile e assumere un adeguato quantitativo di liquidi. Aggiunte dietetiche (p. es., psyllium) e lassativi stimolanti (p. es., bisacodile da 10 a 20 mg per via orale 1 volta/die) possono aiutare.

Caregiver e problematiche di fine vita

Poiché il morbo di Parkinson è progressivo, i pazienti alla fine hanno bisogno di aiuto nelle normali attività quotidiane. Gli operatori sanitari devono essere indirizzati verso risorse che possono aiutare ad imparare gli effetti fisici e psicologici del morbo di Parkinson e i modi per aiutare la funzionalità del paziente nel miglior modo possibile. Dato che tali cure sono stancanti e stressanti, i caregiver devono essere incoraggiati a contattare gruppi di sostegno per il sostegno sociale e psicologico.

Alla fine, la maggior parte dei pazienti diventa gravemente disabile e immobile. Essi possono non essere in grado di mangiare, anche con assistenza. Poiché la deglutizione diventa sempre più difficile, la morte da polmonite da aspirazione è un rischio. Per alcuni pazienti, una casa di cura può essere il posto migliore per la cura.

Prima le persone con morbo di Parkinson diventano inabili, prima devono stabilire direttive avanzate, indicando quale tipo di cure mediche vogliono alla fine della vita.

Riferimenti relativi al trattamento

  • 1. Yoshiyama Y, Kojima A, Itoh K, Uchiyama T, Arai K: Anticholinergics boost the pathological process of neurodegeneration with increased inflammation in a tauopathy mouse model. Neurobiol Dis 2012 45 (1):329–36, 2012. doi: 10.1016/j.nbd.2011.08.017.

  • 2. Yoshiyama Y, Kojima A, Itoh K, et al: Does Anticholinergic Activity Affect Neuropathology? Implicazione della neuroinfiammazione nella malattia di Alzheimer. Neurodegener Dis 15 (3):140-148, 2015. doi: 10.1159/000381484. 

Punti chiave

  • Il morbo di Parkinson è una sinucleinopatia e come tale può presentare alcune caratteristiche comuni ad altre sinucleinopatie (p. es., demenza con corpi di Lewy, atrofia multisistemica).

  • Il sospetto di morbo di Parkinson si basa su caratteristiche tipiche: tremore a riposo, rigidità muscolare, lentezza, diminuzione dei movimenti e instabilità di postura e andatura.

  • La distinzione del morbo di Parkinson da disturbi che causano sintomi simili si basa principalmente sulla storia clinica e sui risultati dell'esame obiettivo, ma anche sulla prova della reazione alla levodopa; talvolta sono utili anche le tecniche di neuroimaging.

  • In genere, si utilizza la levodopa/carbidopa (il cardine del trattamento), ma altri farmaci (amantadina, agonisti della dopamina, inibitori della monoamino ossidasi di tipo B (MAO-B), inibitori della catecolo O-metiltransferasi) possono essere utilizzati prima e/o in associazione alla levodopa/carbidopa.

  • Sono da considerare le procedure chirurgiche, come la stimolazione cerebrale profonda, se i pazienti presentano sintomi da refrattarietà alla terapia farmacologica ottimale e non hanno un deficit cognitivo o un disturbo psichiatrico.

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