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Trattamento farmacologico dell'infezione da HIV

Di

Edward R. Cachay

, MD, MAS, University of California, San Diego

Ultima modifica dei contenuti mar 2019
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Poiché le complicanze correlate alla malattia possono verificarsi nei pazienti non trattati con alti CD4 e poiché sono stati sviluppati farmaci meno tossici, il trattamento con terapia antiretrovirale è ora raccomandato per quasi tutti i pazienti. I benefici della terapia antiretrovirale superano i rischi in ogni gruppo di pazienti e in setting attentamente studiati.

La terapia antiretrovirale si propone di

  • Riduce il livello di HIV RNA plasmatici a un livello non rilevabile (ossia, < 20 a 50 copie/mL)

  • Ripristinare una conta di CD4 a un livello normale (ripristino o ricostituzione immunitari)

La terapia antiretrovirale può raggiungere il suo obiettivo solitamente se i pazienti assumono i farmaci per > 95% del tempo.

Se il trattamento fallisce, i test di sensibilità farmacologica (resistenza) permettono di determinare la sensibilità del ceppo dominante di HIV ai farmaci disponibili. Anche i test genotipici possono essere utili.

Molti pazienti che vivono con l'infezione da HIV stanno prendendo regimi complessi che coinvolgono più pillole. Con la disponibilità di nuovi farmaci HIV concomitanti, molti pazienti potrebbero beneficiare della semplificazione del loro regime ART, guidato da HIV DNA archive genotype testing (Archivio GenoSure).

(Vedi anche Trattamento nell'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV).)

Classi di antiretrovirali

Numerose classi di farmaci antiretrovirali vengono utilizzate nei protocolli della terapia antiretrovirale (vedi tabella Farmaco antiretrovirale). Due classi inibiscono l'entrata di HIV, e le altre inibiscono 1 dei 3 enzimi di cui il virus ha bisogno per replicare all'interno della cellula umana; 3 classi inibiscono la trascrittasi inversa, bloccando la sua attività DNA polimerasica RNA-dipendente e DNA-dipendente.

  • Gli inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa vengono fosforilati, formando metaboliti attivi che competono per l'incorporazione nel DNA virale. Essi inibiscono in maniera competitiva l'enzima trascrittasi inversa di HIV, interrompendo la sintesi delle catene di DNA.

  • Gli inibitori nucleotidici della trascrittasi inversa inibiscono l'enzima virale con meccanismo analogo agli inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa, ma non necessitano della fosforilazione intracellulare.

  • Gli inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa legano direttamente l'enzima.

  • Gli inibitori delle proteasi (Protease Inhibitors, PI) inibiscono la proteasi virale, enzima cruciale per la maturazione delle particelle di HIV dopo la loro gemmazione dalle cellule infettate.

  • Gli inibitori di entrata, inclusivi degli inibitori della fusione della membrana virale e cellulare, interferiscono con il legame di HIV al recettore primario, CD4, o ai co-recettori chemochinici, quali CCR5; il legame del virus a CD4 e recettore chemochinico è indispensabile per l'infezione cellulare. Per esempio, gli inibitori di CCR-5 prevengono l'ingresso del virus bloccando il co-recettore cellulare.

  • Gli inibitori post-attaccamento si legano al recettore CD4 e impediscono all'HIV (che si lega anch'esso al recettore CD4) di entrare nella cellula.

  • Gli inibitori dell'integrasi prevengono l'integrazione del DNA provirale nel DNA umano.

Tabella
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Farmaci antiretrovirali

Nome generico

Abbreviazione

Dose abituale per adultia

Alcuni effetti avversib

Inibitori dell'entrata virale (o della fusione)

Enfuvirtide

T-20

90 mg sottocute 2 volte/die

Reazioni di ipersensibilità, reazioni locali alla sede di iniezione, neuropatia periferica, rischio di polmonite batterica, insonnia, inappetenza

Maraviroc (inibitore di CCR5)

150-600 mg 2 volte/die, in base a quali altri farmaci vengono utilizzati

Ischemia/infarto del miocardio

Inibitori dell'integrasi

Bictegravir

50 mg 1 volta/die

Reazioni di ipersensibilità, come rash (talvolta gravi e potenzialmente mortali), cefalea, insonnia e dolori muscolari

Dolutegravir

50 mg 1 volta/die

Reazioni di ipersensibilità, come rash (talvolta gravi e potenzialmente mortali), cefalea, insonnia, miosite

Possibile aumento del rischio di difetti del tubo neurale fetale se usato durante la gravidanza inizialec

Elvitegravir

150 mg 1 volta/die

Nausea, diarrea

Raltegravir

400 mg 2 volte/die

Reazioni di ipersensibilità, come rash (talvolta gravi e potenzialmente mortali), miosite

Inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa

Rash (talvolta gravi e potenzialmente mortali), disfunzione epatica

Doravirina

100 mg 1 volta/die

Nausea, vertigini, mal di testa, stanchezza, diarrea, dolore addominale e sogni anomali

Efavirenz

Efavirenz

600 mg prima di dormire

Sintomi del sistema nervoso centrale, test per cannabinoidi falsi positivi, livelli ematici eccessivi se il farmaco viene assunto dopo pasti grassi

Etravirina

200 mg 2 volte/die

Eruzioni cutanee gravi potenzialmente mortali

Nevirapina

Nevirapina

200 mg 1 volta/die per 2 settimane, poi 200 mg 2 volte/die

Grave epatotossicità ed eruzioni potenzialmente pericolose per la vita, soprattutto durante le prime 18 settimane di trattamento

Aumento del citocromo P-450, riduzione dei livelli di inibitori della proteasi, e altri farmaci (p. es., efavirenz, claritromicina, etinilestradiolo, ketoconazolo, itraconazolo, metadone, alcuni antiaritmici, anticonvulsivanti, calcio-antagonisti, immunosoppressori, ciclofosfamide, alcaloidi della segale cornuta, fentanil, cisapride, warfarin)

Rilpivirina

25 mg 1 volta/die

Pochi effetti avversi sul sistema nervoso centrale rispetto all'efavirenz

Inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa

Acidosi lattica (che può mettere in pericolo di vita), steatoepatite

Abacavir

Abacavir

300 mg 2 volte/die

Reazioni di ipersensibilità gravi, potenzialmente fatali con febbre, eruzioni cutanee, nausea, vomito, diarrea, faringite, dispnea e/o tosse (il rischio è 100 volte più alto nei pazienti con HLA-B*57:01, che può essere rilevato dai test genetici)

Anoressia, nausea, vomito

Riprova controindicata

Emtricitabina

Emtricitabina

200 mg 1 volta/die

Minimo; iperpigmentazione cutanea

Lamivudina

Lamivudina

150 mg 2 volte/die o 300 mg 1 volta/die

Neuropatia periferica, raramente pancreatite

Stavudina

d4T

40 mg 2 volte/die, se 60 kg

30 mg 2 volte/die, se < 60 kg

Neuropatia periferica, possibile pancreatite mortale (rara), steatosi epatica, ridistribuzione del grasso con lipoatrofia del viso e delle estremità

Zidovudina

Zidovudina, zidovudina

300 mg 2 volte/die

Anemia e leucopeniad, raramente pancreatite, steatosi epatica, miopatia, miosite

Inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa

Tenofovir alafenamide fumarato

Tenofovir alafenamide fumarato

10 mg/die

Meno problemi renali e di densità minerale ossea rispetto al tenofovir disoproxil fumarato

Tenofovir disoproxil fumarato

Tenofovir disoproxil fumarato

300 mg 1 volta/die

Insufficienza renale lieve (non comune), altre malattie renali gravi (raramente)

Aumenta i livelli di didanosina (ddl); altrimenti minimi

Inibitori post-adesione

Ibalizumab

TMB-355, TNX-355

Dose di carico singola: 2000 mg EV in infusione per almeno 30 min; dopo 2 settimane di infusioni successive (dosi di mantenimento), 800 mg EV in infusione per almeno 15-30 min ogni 2 settimane

Reazioni all'infusione, diarrea, eruzione cutanea

Inibitori delle proteasie

Nausea, vomito, diarrea, dolori addominali, aumento della glicemia e ipercolesterolemia (frequenti), aumento del grasso addominale, disfunzione epatica, tendenza al sanguinamento (soprattutto negli emofilici)

Atazanavir

Atazanavir

400 mg 1 volta/die

Eruzione, iperbilirubinemia

Darunavir

800 mg 1 volta/die, assunto con ritonavir 100 mg, o 600 mg 2 volte/die e ritonavir 100 mg 2 volte/die e con il cibo

Eruzione cutanea grave, ipersensibilità, febbre

Fosamprenavir

Assente

1400 mg 2 volte/die

Eruzione cutanea

Lopinavir

Lopinavir

400 mg 2 volte/die (in un'associazione fissa con 100 mg di ritonavir) con cibo

Disgeusia, parestesie periorali

Nelfinavir

Nelfinavir

1250 mg 2 volte/die a stomaco pieno

Diarrea, interazioni farmacologiche dovute all'inibizione del CYP3A

Ritonavir

Ritonavir

600 mg 2 volte/die con assunzione di cibo

Disgeusia, parestesie periorali

Diminuita incidenza e gravità degli effetti avversi con riduzione della dose

Saquinavir

Saquinavir

1200 mg 3 volte/die, entro 2 h da un pasto (livelli minimi ed efficacia eventualmente aumentati quando viene assunto con ritonavir)

Nausea, vomito e diarrea quando associato a ritonavir

Tipranavir

Tipranavir

500 mg con ritonavir 200 mg 2 volte/die

Epatite forse pericolosa per la vita e emorragia intracranica

aI dosaggi sono riferiti alla somministrazione per via orale se non specificato altrimenti.

bTutte le classi di farmaci antiretrovirali possono dare effetti cronici avversi a livello di metabolismo, quali elevati livelli di colesterolo e trigliceridi, insulino-resistenza, e redistribuzione centripeta del grasso corporeo (lipodistrofia). Gli effetti avversi elencati per classe di farmaci possono verificarsi quando un qualsiasi farmaco di quella classe viene utilizzato.

c L'esposizione al dolutegravir al momento del concepimento si può associare ad anomalie del tubo neurale tra i bambini. Recentemente sono stati registrati in Botswana 4 casi di diversi tipi di anomalie del tubo neurale in oltre 400 donne che stavano assumendo il dolutegravir durante la gravidanza. Un altro gruppo di circa 600 donne esposte a dolutegravir durante la gravidanza è attualmente sotto osservazione. Gli studi precedenti non hanno mostrato alcun aumento dei tassi di teratogenicità. Nessun altro inibitore dell'integrasi ha dimostrato di causare anomalie del tubo neurale. Nel frattempo, le raccomandazioni provvisorie dell'Organizzazione Mondiale della Sanità sull'utilizzo degli antiretrovirali accennano che un regime a base di efavirenz è sicuro ed efficace in prima linea, e può essere utilizzato tra le donne in età fertile durante il periodo di rischio potenziale per i difetti del tubo neurale (vedi World Health Organization: Updated reccommendation on first-line and second-line antiretroviral regimens and post-exposure prophylaxis and recommendations on early infant diagnosis of HIV: interim guidance).

dL'anemia può essere trattata con trasfusioni o altri farmaci quali eritropoietina; la leucopenia può essere trattata con G-CSF o GM-CSF (fattori stimolanti la crescita di colonie di granulociti o di granulociti e macrofagi).

eTutti sono metabolizzati dal sistema del citocromo P-450, creando il substrato potenziale per molte interazioni farmacologiche.

Regime antiretrovirale

Combinazioni di 2, 3 o 4 farmaci di classi diverse sono in genere necessarie per sopprimere completamente la replicazione del ceppo selvatico di HIV. I farmaci specifici sono scelti in base alla seguente:

  • Sono previsti effetti negativi

  • Semplicità di regime

  • Condizioni concomitanti (p. es., disfunzione renale o epatica)

  • Altri farmaci possono essere presi (per evitare interazioni farmacologiche)

Per massimizzare l'aderenza, i medici devono scegliere un regime non troppo caro, ben tollerato, preferibilmente con assunzione 1 volta/die o 2 volte/die. Le linee guida emanate da commissioni di esperti per iniziare, selezionare, cambiare e interrompere la terapia, oltre ad aspetti particolari concernenti il trattamento di donne e bambini, vengono aggiornate regolarmente all'U.S. Department of Health and Human Services website, AIDSinfo.

Compresse contenenti combinazioni fisse di ≥ 2 farmaci sono ora ampiamente utilizzate per semplificare i regimi e migliorare l'aderenza. Frequentemente le combinazioni di compresse comprendono

  • Stribild: elvitegravir 150 mg, cobicistat 150 mg, emtricitabina 200 mg, più tenofovir disoproxil fumarato 300 mg, assunto per via orale 1 volta/die con il cibo

  • Atripla: efavirenz 600 mg, tenofovir disoproxil fumarato 300 mg, più emtricitabina 200 mg, presa per via orale 1 volta/die a stomaco vuoto, preferibilmente al momento di coricarsi

  • Complera: rilpivirina 25 mg, emtricitabina 200 mg, più tenofovir disoproxil fumarato 300 mg, assunto per via orale 1 volta/die con il cibo

  • Truvada: emtricitabina 200 mg più tenofovir disoproxil fumarato 300 mg, per via orale 1 volta/die, con o senza cibo

  • Triumeq: dolutegravir 50 mg, lamivudina 300 mg, più abacavir 600 mg, preso per via orale 1 volta/die con o senza cibo

  • Descovy: emtricitabina 200 mg più tenofovir alafenamide fumarato 25 mg, assunto per via orale 1 volta/die, con o senza cibo

  • Genvoya: eviltegravir 150 mg, cobicistat 150 mg, emtricitabina 200 mg, più tenofovir alafenamide fumarato 10 mg, assunto per via orale 1 volta/die con il cibo

  • Odefsey: emtricitabina 200 mg, rilpivirina 25 mg, più tenofovir alafenamide fumarato 25 mg, assunto per via orale 1 volta/die con il cibo

  • Symtuza: darunavir 800 mg, cobicistat 150 mg, emtricitabina 200 mg, e tenofovir alafenamide 10 mg, assunto per via orale 1 volta/die con il cibo

  • Delstrigo: doravirina 100 mg, lamivudina 300 mg, e tenofovir disoproxil fumarato 300 mg, assunto per via orale 1 volta/die con o senza cibo

  • Juluca: rilpivirina 25 mg più dolutegravir 50 mg, assunto per via orale 1 volta/die (per i pazienti che hanno assunto un regime antiretrovirale stabile per ≥ 6 mesi)

Possono essere utilizzate compresse contenenti combinazioni fisse di un farmaco con cobicistat, che è un potenziatore farmacocinetico privo di attività anti-HIV ma in grado di fare aumentare la quantità del farmaco antivirale nel sangue. Queste combinazioni comprendono

  • Evotaz: atazanavir 300 mg più cobicistat 150 mg, assunto per via orale 1 volta/die con il cibo

  • Prezcobix: darunavir 800 mg più cobicistat 150 mg, assunto per via orale 1 volta/die con il cibo

Gli effetti avversi di queste associazioni farmacologiche sono le stesse di quelle che si osservano per i singoli farmaci.

Interazioni farmacologiche

Le interazioni fra antiretrovirali possono aumentarne o diminuirne l'efficacia.

Per esempio, può essere aumentata l'efficacia combinando una dose subterapeutica di ritonavir (100 mg 1 volta/die) con un altro inibitore della proteasi (p. es., darunavir, atazanavir). Il ritonavir inibisce l'enzima epatico che metabolizza gli altri inibitori delle proteasi. Rallentando la clearance degli inibitori delle proteasi terapeuticamente dosati, il ritonavir aumenta i livelli di un altro farmaco, mantiene l'aumento dei livelli più lungo, riduce l'intervallo di dosaggio ed aumenta l'efficacia. Un altro esempio è l'associazione tra lamivudina e zidovudina. L'uso di ciascuno dei due farmaci in monoterapia induce rapidamente resistenza, ma la mutazione che produce resistenza alla lamivudina aumenta la sensibilità del virus HIV alla zidovudina. Dunque, quando usate insieme, queste molecole hanno un'attività sinergica.

D'altro canto, le interazioni fra antiretrovirali possono diminuire l'efficacia di ciascun farmaco. Un farmaco può aumentare l'eliminazione di un altro (p. es., inducendo il sistema enzimatico del citocromo P-450, implicato nei fenomeni catabolici a livello epatico). Un altro effetto poco conosciuto di alcune combinazioni di inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (p. es., zidovudina più stavudina) è la ridotta attività antiretrovirale senza l'aumentata eliminazione del farmaco. Quest'ultima combinazione è ormai raramente utilizzata nella pratica clinica.

Le combinazioni farmacologiche spesso incrementano il rischio che ciascun farmaco possa provocare effetti avversi. I possibili meccanismi comprendono i seguenti:

  • Il metabolismo epatico degli inibitori della proteasi da parte del citocromo P-450: il risultato è un ridotto metabolismo (e un aumento dei livelli) di altri farmaci.

  • Tossicità cumulative: per esempio, associazioni di inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa di prima generazione, come stavudina e didanosina, aumentano l'incidenza di effetti collaterali avversi di tipo metabolico e di neuropatia periferica. Inoltre, l'uso di un tenofovir disoproxil fumarato in un regime potenziato con ritonavir aumenta i livelli plasmatici di tenofovir disoproxil e, nei pazienti suscettibili con determinate comorbilità, causa disfunzione renale.

Molti farmaci possono interferire con i farmaci antiretrovirali (vedi Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents: Drug Interactions); quindi vanno sempre valutate eventuali interazioni prima di introdurre un nuovo farmaco.

Oltre alle interazioni tra farmaci, i seguenti influenzano l'attività di alcuni farmaci antiretrovirali e devono essere evitati:

  • Succo di pompelmo, che inibisce un enzima nel tratto gastrointestinale che degrada l'inibitore delle proteasi saquinavir e quindi aumenta la biodisponibilità di saquinavir

  • L'erba di San Giovanni (iperico) che può migliorare il metabolismo degli inibitori delle proteati e degli inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa e quindi diminuire i livelli plasmatici dell'inibitore della proteasi e degli inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa

Effetti avversi degli antiretrovirali

I farmaci antiretrovirali possono avere effetti avversi severi (vedi tabella Farmaci antiretrovirali). Alcuni di questi, soprattutto anemia, epatite, insufficienza renale, pancreatite, e intolleranza al glucosio possono essere individuati mediante esami del sangue già in fase asintomatica. I pazienti devono essere controllati periodicamente, sia clinicamente che mediante un adeguato approccio laboratoristico (emocromo; esami ematochimici per iperglicemia, ipertrigliceridemia, danno epatico e pancreatico, e funzionalità renale; esami delle urine), specialmente dopo che iniziano una nuova terapia o sviluppano sintomi inspiegabili.

Gli effetti metabolici si manifestano con sindromi correlate fra loro di lipodistrofia, iperlipidemia e insulino resistenza. Il grasso sottocutaneo viene comunemente ridistribuito dalla faccia e dalle estremità al tronco, al collo, al petto e all'addome, un effetto cosmetico in grado di stigmatizzare e causare notevole sconforto ai pazienti. Iniezioni di collagene o di acido polilattico possono essere di aiuto per il trattamento delle rughe e scanalature del viso.

Obesità centrale, iperlipidemia e insulino resistenza, che insieme costituiscono la sindrome metabolica, aumentano il rischio di infarto miocardico, ictus e demenza.

Tutte le classi di antiretrovirali possono probabilmente causare questi effetti metabolici ma gli inibitori delle proteasi sono quelli più chiaramente coinvolti. Alcuni vecchi farmaci antiretrovirali, come ritonavir o stavudina, comunemente hanno effetti metabolici. Altri, come tenofovir disoproxil fumarato, etravirina, atazanavir o darunavir (anche in combinazione con ritonavir a basso dosaggio), raltegravir e maraviroc, sembrano avere piccoli o minimi effetti sui livelli di lipidi.

I meccanismi degli effetti metabolici sembrano essere multipli; uno di questi è la tossicità mitocondriale. Il rischio di effetti metabolici (maggiore con inibitori della proteasi) e di tossicità mitocondriale (più alto con inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa) varia a seconda della classe di farmaci e dei farmaci nelle diverse classi (p. es., tra gli inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa, la probabilità maggiore si riscontra con stavudina).

Gli effetti metabolici sono dose-dipendenti e spesso iniziano durante i primi 1-2 anni di trattamento. L'acidosi lattica è infrequente ma può essere letale.

La steatosi epatica non alcolica (Nonalcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD) viene sempre più riconosciuta tra i pazienti che vivono con l'HIV. Alcuni farmaci antiretrovirali di prima generazione hanno causato la steatosi e, al diminuire del loro uso, l'incidenza di steatosi è diminuita. Nondimeno, anche con i farmaci antiretrovirali di nuova generazione, sembra esserci il rischio di steatosi.

Gli effetti a lungo termine e la gestione ottimale delle alterazioni metaboliche non sono chiari. Possono essere utili farmaci ipolipemizzanti (statine) e farmaci che aumentino la sensibilità insulinica (glitazonici). Ai pazienti deve essere consigliato di mantenere una dieta sana e un'attività fisica regolare come modi per contribuire a promuovere la salute. (Vedi anche le raccomandazioni dell'HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America e dell'Adult AIDS Clinical Trials Group: Guidelines for the evaluation and management of dyslipidemia in HIV-infected adults receiving antiretroviral therapy.)

Le complicanze ossee della terapia antiretrovirale comprendono osteopenia e osteoporosi asintomatiche, piuttosto frequenti. Raramente, la necrosi avascolare di grandi articolazioni quali anca e spalla provoca dolore acuto e disfunzionalità articolare. I meccanismi alla base delle complicanze ossee sono poco conosciuti.

Sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria

I pazienti che iniziano la terapia antiretrovirale talvolta riferiscono un deterioramento clinico, nonostante l'incremento nella conta dei CD4 e la soppressione virale nel plasma, dovuto alla reazione immunitaria contro le infezioni opportunistiche subcliniche o agli antigeni microbici residui dopo il trattamento di successo delle infezioni opportunistiche. La sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria di solito si verifica nei primi mesi di trattamento, ma a volte è ritarda. La sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria può complicare virtualmente tutte le infezioni e persino tumori (p. es., sarcoma di Kaposi), ma solitamente è autolimitante o risponde a regimi brevi di corticosteroidi.

Esistono due forme di sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria:

  • Sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria paradossa, che si riferisce al peggioramento dei sintomi a causa di un'infezione precedentemente diagnosticata

  • Sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria non mascherata, che si riferisce alla prima comparsa di sintomi di un'infezione non precedentemente diagnosticata

La sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria paradossale si verifica tipicamente nei primi mesi di trattamento e solitamente, si auto-risolve. In caso contrario, i corticosteroidi, somministrati per un breve periodo, sono spesso efficaci. La sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria paradossa è più probabile che causi sintomi e i sintomi sono più severi quando la terapia antiretrovirale è iniziata subito dopo l'inizio del trattamento di un'infezione opportunistica. Pertanto, per alcune infezioni opportunistiche, la terapia antiretrovirale viene ritardata fino a quando il trattamento dell'infezione opportunistica ha ridotto o eliminato l'infezione.

Nei pazienti con sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria non mascherata, l'infezione opportunistica appena identificata viene trattata con farmaci antimicrobici. Occasionalmente, quando i sintomi sono gravi, vengono utilizzati anche i corticosteroidi. Di solito, quando si verifica la sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria non mascherata, la terapia antiretrovirale viene continuata. Un'eccezione è la meningite da criptococco. A questo punto la terapia antiretrovirale viene temporaneamente interrotta fino a quando l'infezione non è sotto controllo.

Determinare se il deterioramento clinico sia causato dal fallimento del trattamento, dall'insorgenza di una sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria, o da entrambi richiede la valutazione della persistenza di infezioni attive e può essere complesso.

Interruzione della terapia antiretrovirale

L'interruzione della terapia antiretrovirale di solito è sicura se tutti i farmaci vengono arrestati simultaneamente, ma i livelli di farmaci metabolizzati lentamente (p. es., nevirapina) possono rimanere elevati e aumentare il così rischio di resistenza. L'interruzione può essere necessaria per il trattamento di malattie intercorrenti o se la tossicità da farmaci è intollerabile o necessita di rivalutazione. Dopo interruzione per individuare quale farmaco sia responsabile della tossicità, la reintroduzione della maggior parte dei farmaci in regime di monoterapia per pochi giorni può essere tollerata.

Consigli ed errori da evitare

  • Se i soggetti che hanno presentato eventi avversi all'abacavir sono riesposti al farmaco, possono sviluppare reazioni di ipersensibilità gravi e potenzialmente fatali, quindi il farmaco non deve essere più somministrato.

  • Il rischio di una reazione avversa ad abacavir è 100 volte più alto nei pazienti con HLA-B*57:01, che può essere rilevato dai test genetici.

Nota: la più importante eccezione è abacavir; i soggetti che hanno presentato febbre o rash nel corso di una precedente esposizione ad abacavir possono sviluppare reazioni di ipersensibilità gravi e potenzialmente fatali alla riesposizione. Il rischio di una reazione avversa ad abacavir è 100 volte più alto nei pazienti con HLA-B*57:01, che può essere rilevato dai test genetici.

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