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Strongiloidosi

(Infestazione da vermi filiformi)

Di

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti mar 2019
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La strongiloidosi è l'infestazione da Strongyloides stercoralis. I reperti comprendono rash cutaneo e sintomi polmonari (come tosse e sibili), eosinofilia e dolori addominali con diarrea. La diagnosi si basa sul riscontro delle larve nelle feci o nel contenuto dell'intestino tenue o occasionalmente nell'espettorato attraverso il riscontro di anticorpi nel sangue. La terapia è a base di ivermectina o albendazolo.

La strongiloidiasi è endemica nelle fasce tropicali e subtropicali, comprese le aree rurali del sud degli Stati Uniti, nelle zone in cui la cute scoperta è esposta al terreno contaminato e le condizioni sono malsane.

Infezioni gravi da S. stercoralis si sono verificate nei pazienti sottoposti a trapianti di organi solidi da donatori asintomatici che avevano vissuto in aree endemiche (1).

Lo Strongyloides fülleborni, che infetta gli scimpanzé e i babbuini, può causare limitate infestazioni nell'uomo.

Riferimenti

  • 1. Abanyie FA, Gray EB, Delli Carpini KW, et al: Donor-derived Strongyloides stercoralis infection in solid organ transplant recipients in the United States, 2009–2013. Am J Transplant 15 (5):1369–1375, 2015. doi: 10.1111/ajt.13137.

Fisiopatologia

I vermi adulti di Strongyloides vivono nella mucosa e nella sottomucosa del duodeno e del digiuno. Le uova rilasciate si schiudono nel lume intestinale, liberando larve rabditiformi. La maggior parte delle larve viene escreta nelle feci. Dopo pochi giorni di permanenza nel suolo, esse si trasformano in larve filariformi infettive. Come gli anchilostomi, le larve di Strongyloides penetrano la cute umana, migrano per via ematica, passano attraverso i capillari polmonari, risalgono il tratto respiratorio, vengono deglutite e raggiungono l'intestino, dove maturano in circa 2 settimane. Nel suolo, le larve che non hanno contatto con l'uomo possono svilupparsi in vermi adulti liberi che possono riprodursi per diverse generazioni prima che le loro larve rientrino nell'ospite umano.

Autoinfezione

Alcune larve rabditiformi si trasformano nell'intestino in larve filariformi infestanti che rientrano immediatamente nella parete intestinale, cortocircuitando il ciclo vitale (autoinfestazione interna). Talvolta le larve filariformi passano nelle feci; se le feci contaminano la pelle (p. es., dei glutei o delle cosce), le larve possono rientrare attraverso la pelle (autoinfestazione esterna).

L'autoinfestazione spiega perché la strongiloidosi può persistere per molti decenni e aiuta a spiegare il titolo estremamente elevato di parassiti nella sindrome da iperinfestazione.

Sindrome da iperinfestazione

La sindrome da iperinfestazione può derivare da una nuova infestazione acquisita di Strongyloides o dall'attivazione di un'infestazione precedente asintomatica. In entrambi i casi, può portare a malattia disseminata coinvolgente gli organi che solitamente non fanno parte del normale ciclo vitale del parassita (p. es., sistema nervoso centrale, pelle, fegato, cuore). La sindrome da iperinfestazione in genere si verifica nei pazienti che assumono corticosteroidi o che presentano una ridotta immunità cellulo-mediata di tipo TH2, in particolare in quelli infetti da HTLV 1. Tuttavia, l'iperinfestazione e la strongiloidosi diffusa sono meno comuni di quanto non ci si possa aspettare tra i pazienti con AIDS/HIV, anche in quelli che vivono in aree in cui lo Strongyloides è altamente endemico.

Sintomatologia

La strongiloidosi acuta e cronica può essere asintomatica.

Con la strongiloidosi acuta, la manifestazione iniziale può essere un'eruzione pruriginosa ed eritematosa nella sede in cui le larve sono penetrate nella cute. La tosse può svilupparsi quando le larve migrano attraverso i polmoni e la trachea. Le larve e i vermi adulti nel tratto gastrointestinale possono causare dolore addominale, diarrea e anoressia.

La strongiloidosi cronica può persistere per anni a causa dell'autoinfezione. Può essere asintomatica o caratterizzata da sintomi gastrointestinali, polmonari e/o cutanei. I disturbi gastrointestinali comprendono dolore addominale, diarrea intermittente e stipsi. I test per il sangue occulto nelle feci possono essere positivi e, in rare occasioni, può verificarsi un'emorragia gastrointestinale franca. I sintomi possono simulare i sintomi della colite ulcerosa, quelli di altre cause di malassorbimento cronico o l'ostruzione duodenale.

La larva currens (infezione strisciante) è una forma di larva migrans cutanea specifica dell'infestazione da Strongyloides; è il risultato di un'autoinfestazione. L'eruzione di solito inizia nella regione perianale ed è accompagnata da un intenso prurito. Tipicamente, la larva currens è una lesione cutanea lineare o serpiginosa, che migra rapidamente (fino a 10 cm/ora), eritematosa e orticarioide. Possono anche verificarsi eruzioni maculopapulose non specifiche o orticarioidi.

I sintomi polmonari non sono frequenti, malgrado le infestazioni gravi possano causare la sindrome di Löffler, con tosse, sibili ed eosinofilia quando le larve autoinfettanti passano attraverso i polmoni. I sintomi possono suggerire asma allergico o broncopneumopatia cronica ostruttiva (broncopneumopatia cronica ostruttiva).

Sindrome da iperinfestazione

I sintomi gastrointestinali e polmonari sono spesso prominenti. La batteriemia può svilupparsi quando le larve invadono l'intestino o i polmoni. Possono verificarsi ileo, ostruzione, sanguinamento gastrointestinale massivo, grave malassorbimento e peritonite. I sintomi polmonari comprendono dispnea, emottisi e insufficienza respiratoria. Gli infiltrati possono essere visibili alla RX torace.

Gli altri sintomi dipendono dagli organi coinvolti. La compromissione del sistema nervoso centrale può manifestarsi con meningite parassitaria, ascesso cerebrale e invasione diffusa del cervello. La meningite secondaria da Gram-negativi e la batteriemia, che si verificano con elevata frequenza, probabilmente riflettono la distruzione della mucosa intestinale, il trasporto di batteri sulle larve migranti, o entrambi. L'infestazione del fegato può causare epatite colestatica e granulomatosa.

L'infestazione può essere letale nei pazienti immunocompromessi, anche con la terapia.

Diagnosi

  • Identificazione delle larve mediante esame microscopico di campioni, tra cui feci o aspirato duodenale e, nei soggetti con sindrome da iperinfestazione, lavaggi bronchiali, espettorato o altri liquidi corporei

  • Test immunoenzimatico per anticorpi

La valutazione microscopica di un singolo campione di feci individua le larve in circa il 25% dei casi di infestazioni da Strongyloides non complicate. L'esame ripetuto di campioni di feci concentrati aumenta la sensibilità; sono consigliati un minimo di 3 e fino a 7 campioni di feci concentrati. Alcuni metodi specifici di esame delle feci aumentano la sensibilità. Essi comprendono la coltura in piastra con nutrient agar, la tecnica dell'imbuto di Baermann e la tecnica del filtro di carta di Harada-Mori.

L'aspirazione endoscopica dell'intestino tenue o la biopsia di lesioni duodenali o digiunali sospette possono essere positive nelle infezioni di basso livello.

Nella sindrome da iperinfestazione, le larve filariformi possono essere ritrovate nelle feci, nel contenuto duodenale, nell'escreato e nel lavaggio bronchiale e meno comunemente nel liquido cerebrospinale, nelle urine e nel liquido pleurico o ascitico. Possono anche essere viste nelle biopsie del tessuto polmonare o del tessuto di altri organi. La RX torace può mostrare infiltrati interstiziali diffusi, addensamento o ascesso.

Sono disponibili diversi test immunodiagnostici per identificare gli anticorpi anti-strongiloide nel siero. L'EIA (dosaggio immunoenzimatico) è raccomandato a causa della sua maggiore sensibilità (> 90%). Gli anticorpi IgG sierici generalmente possono essere rilevati anche in pazienti immunocompromessi con strongiloidosi diffusa, ma l'assenza di anticorpi distinguibili non esclude l'infezione. Cross-reazioni in pazienti con filariosi o altre infestazioni da nematodi possono portare a falsi positivi. I risultati dei test anticorpi non possono essere utilizzati per differenziare l'infezione in atto da quella pregressa. Un test positivo impone di continuare gli sforzi per stabilire una diagnosi parassitologica.

Il monitoraggio sierologico può essere utile nel follow up, poiché i livelli di anticorpi diminuiscono entro 6 mesi di chemioterapia efficace.

Metodi basati sulla PCR (reazione a catena della polimerasi) per la diagnosi di S. stercoralis sono in fase di sviluppo.

L'eosinofilia è spesso presente ma può essere soppressa da farmaci come i corticosteroidi o i farmaci citotossici chemioterapici.

Trattamento

  • Ivermectina

  • In alternativa, albendazolo

Tutti pazienti con strongiloidosi devono essere trattati. Il tasso di guarigione è più alto con l'ivermectina piuttosto che con l'albendazolo (1).

L'ivermectina 200 mcg/kg per via orale 1 volta/die per 2 giorni è utilizzata nell'infestazione non complicata ed è in genere ben tollerata. Prima del trattamento con ivermectina, i pazienti devono essere valutati per coinfezione con Loa loa se hanno viaggiato nelle aree dell'Africa centrale dove il Loa Loa è endemico poiché l'ivermectina può causare gravi reazioni nei pazienti con loiasi e alti livelli di microfilarie. L'albendazolo 400 mg per via orale 2 volte/die per 7 giorni è un'alternativa.

I pazienti immunocompromessi richiedono una terapia prolungata fino a quando l'espettorato e/o le feci sono negativi per 2 settimane. Talvolta sono necessari cicli ripetuti di trattamento. Nei pazienti gravemente malati che non sono in grado di assumere farmaci per via orale, sono stati utilizzati preparati rettali di ivermectina oppure una formulazione sottocutanea veterinaria di ivermectina.

Consigli ed errori da evitare

  • Prima di trattare la strongiloidiasi non complicata con ivermectina, valutare i pazienti per una coinfezione con Loa loa.

La sindrome da iperinfezione in pazienti con strongiloidosi è un'emergenza medica potenzialmente letale. L'ivermectina 200 mcg/kg per via orale 1 volta/die continua fino a quando l'esame dell'espettorato e delle feci per le larve rhabditiformi e filariformi è negativo per 2 settimane. Gli antibiotici ad ampio spettro sono usati per trattare le infezioni batteriche polimicrobiche concomitanti associate all'invasione larvale dall'intestino.

Dopo il trattamento della strongiloidosi, la guarigione deve essere documentata da ripetuti esami delle feci 2 o 4 settimane dopo. Se le feci rimangono positive, vi è indicazione per il ritrattamento.

Riferimento relativo al trattamento

Prevenzione

La prevenzione dell'infestazione primaria da Strongyloides è identica a quella suggerita per l'anchilostomasi. Implica

  • Prevenire la defecazione non igienica (p. es., usando latrine o servizi igienici)

  • Evitare il contatto diretto della pelle con il terreno (p. es., indossando scarpe e utilizzando le barriere quando si è seduti a terra)

Prevenzione della sindrome da iperinfestazione

Se i pazienti stanno per iniziare il trattamento con corticosteroidi o altri immunosoppressori, sono infetti da HTLV 1 o hanno un'alterata immunità cellulo-mediata per altri motivi, possono essere testati per l'infezione da Strongyloides. Vanno eseguiti diversi esami delle feci e test sierologici se i pazienti presentano uno dei seguenti:

  • Possibile esposizione a Strongyloides (storia di viaggio o residenza in aree endemiche, di recente o anche in un lontano passato)

  • Eosinofilia inspiegabile

  • Sintomi che suggeriscono la strongiloidosi

Devono essere testati anche potenziali riceventi di trapianti di organo e donatori da regioni endemiche.

Tale test può aiutare a prevenire la sindrome da iperinfezione potenzialmente fatale.

Se i pazienti hanno la strongiloidosi, deve essere istituito un trattamento e la guarigione parassitologica deve essere documentata prima dell'immunosoppressione. Le persone immunosoppresse che hanno strongiloidosi recidivanti possono avere bisogno di ulteriori cicli di terapia fino alla guarigione completa.

Punti chiave

  • Le larve Strongyloides penetrano attraverso la pelle umana, quando il soggetto cammina a piedi nudi su un terreno infestato.

  • Le larve viaggiano attraverso il flusso sanguigno ai polmoni, penetrano negli alveoli, risalgono le vie respiratorie, sono deglutite e poi maturano nell'intestino; i vermi adulti producono ovuli che si schiudono nell'intestino, rilasciando larve; essi possono svilupparsi in larve filariformi infettive che possono causare autoinfezione esterna o interna e perpetuare il ciclo.

  • I pazienti coinfettati con HTLV 1, che stanno assumendo corticosteroidi o che hanno alterazione dell'immunità cellulo-mediata per altre ragioni possono sviluppare iperinfezioni diffuse potenzialmente fatali, che coinvolgono i polmoni, l'intestino, la pelle e altri organi che non fanno parte del normale ciclo di vita del parassita (p. es., sistema nervoso centrale, fegato, cuore).

  • I sintomi comprendono rash cutaneo, sintomi polmonari (come tosse e sibili) e dolori addominali con diarrea.

  • Diagnosi mediante esame microscopico di più campioni di feci, con il metodo della piastra di agar, o aspirato duodenale; le larve possono essere identificate nell'espettorato nei pazienti con iperinfezione.

  • Trattare le infezioni non complicate con ivermectina per 2 giorni; l'albendazolo per 7 giorni è un'alternativa.

  • La sindrome da iperinfezione richiede un trattamento prolungato con ivermectina.

  • Per tutte le infezioni da Strongyloides, documentare la cura mediante esami ripetuti delle feci.

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