La strongiloidosi è l'infestazione da Strongyloides stercoralis. I reperti comprendono dolore addominale e diarrea, rash cutaneo, sintomi polmonari (tra cui tosse e respiro sibilante), ed eosinofilia. La diagnosi si basa sul riscontro delle larve nelle feci o nel contenuto dell'intestino tenue o occasionalmente nell'espettorato attraverso il riscontro di anticorpi nel sangue. La terapia è a base di ivermectina o albendazolo.
(Vedi anche Approccio alle infestazioni parassitarie.)
La strongiloidosi è una delle principali malattie parassitarie trasmesse dal suolo. Si stima che 30-100 milioni di persone in tutto il mondo siano infette. La strongiloidiasi è endemica nelle fasce tropicali e subtropicali, comprese le aree rurali del sud degli Stati Uniti, nelle zone in cui la cute scoperta è esposta alle larve infettive nel terreno contaminato dalle feci umane. Lo S. stercoralis ha la capacità unica di svilupparsi fino all'età adulta sia nel terreno che nell'intestino umano. Inoltre, a differenza di altri nematodi trasmessi dal terreno, lo S. stercoralis è capace di autoinfezione, che può causare una malattia cronica che dura decenni, o causare un'iperinfezione schiacciante in persone che assumono corticosteroidi o altri farmaci immunosoppressori o che hanno un'alterata immunità mediata da cellule di tipo Th2, in particolare quelle infette con il virus T-linfotropico umano 1 (HTLV-1).
Durante l'iperinfezione, un gran numero di larve ha accesso al flusso sanguigno, ai polmoni, al sistema nervoso centrale e ad altri organi. La batteriemia e la meningite polimicrobiche possono verificarsi a causa della rottura della mucosa intestinale e della presenza di batteri sulla superficie di larve estranee.
Infezioni gravi da S. stercoralis si sono verificate in destinatari di trapianti di organi solidi, sia in quelli con infezione subclinica preesistente sia in quelli che hanno ricevuto organi da donatori asintomatici ma infetti (1).
Lo Strongyloides fülleborni, che infetta gli scimpanzé e i babbuini, può causare limitate infestazioni nell'uomo.
Riferimento generale
1. Abanyie FA, Gray EB, Delli Carpini KW, et al: Donor-derived Strongyloides stercoralis infection in solid organ transplant recipients in the United States, 2009–2013. Am J Transplant 15 (5):1369–1375, 2015. doi: 10.1111/ajt.13137
Fisiopatologia della strongiloidosi
I vermi adulti di Strongyloides vivono nella mucosa e nella sottomucosa del duodeno e del digiuno. Le uova rilasciate si schiudono nel lume intestinale, liberando larve rabditiformi. La maggior parte delle larve viene escreta nelle feci. Dopo pochi giorni di permanenza nel suolo, esse si trasformano in larve filariformi infettive. Come gli anchilostomi, le larve di Strongyloides penetrano la cute umana, migrano per via del flusso sanguigno ai polmoni, passano attraverso i capillari polmonari, risalgono il tratto respiratorio, vengono deglutite e raggiungono l'intestino, dove maturano in circa 2 settimane. Nel suolo, le larve che non hanno contatto con l'uomo possono svilupparsi in vermi adulti liberi che possono riprodursi per diverse generazioni prima che le loro larve rientrino nell'ospite umano.
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Autoinfezione
Alcune larve rabditiformi si trasformano nell'intestino in larve filariformi infestanti che rientrano immediatamente nella parete intestinale, cortocircuitando il ciclo vitale (autoinfestazione interna). Talvolta le larve filariformi passano nelle feci; se le feci contaminano la pelle (p. es., dei glutei o delle cosce), le larve possono rientrare attraverso la pelle (autoinfestazione esterna).
L'autoinfestazione spiega perché la strongiloidosi può persistere per molti decenni e aiuta a spiegare il carico estremamente elevato di parassiti nella sindrome da iperinfestazione e nella strongiloidosi diffusa.
Sindrome da iperinfestazione e strongiloidosi disseminata
La sindrome da iperinfestazione può derivare da una nuova infestazione acquisita di Strongyloides o dall'attivazione di un'infestazione precedente asintomatica. In entrambi i casi, può portare a malattia disseminata in cui sono colpiti organi che solitamente non fanno parte del normale ciclo vitale del parassita (p. es., sistema nervoso centrale, pelle, fegato, cuore). L'iperinfezione si verifica in genere nelle persone che hanno un'alterata immunità mediata da cellule di tipo Th2, tra cui quelle che assumono corticosteroidi o prodotti biologici immunosoppressivi, che ricevono terapia immunosoppressiva per trapianti di organi solidi o di cellule staminali ematopoietiche, o quelle infettate dal virus T-linfotropico umano 1 (HTLV-1). L'iperinfezione è stata associata anche all'alcolismo e alla malnutrizione. Tuttavia, l'iperinfestazione e la strongiloidosi diffusa sono meno comuni di quanto non ci si possa aspettare tra i pazienti con AIDS/HIV, anche in quelli che vivono in aree in cui lo Strongyloides è altamente endemico.
I pazienti con strongiloidosi non diagnosticata possono progredire fino all'iperinfezione o alla malattia disseminata se viene iniziata la terapia con corticosteroidi, compresi i pazienti con il COVID-19 che ricevono desametasone o altri corticosteroidi. Una strategia test-and-treat è stata proposta per le persone che potrebbero essere state esposte (p. es., nelle regioni endemiche) allo S. stercoralis (1).
Riferimenti relativi alla fisiopatologia
1. Stauffer WM, Alpern JD, Walker PF: COVID-19 and Dexamethasone: A potential strategy to avoid steroid-related Strongyloides hyperinfection. JAMA 324(7):623-624, 2020. doi:10.1001/jama.2020.13170
Sintomatologia della strongiloidosi
La strongiloidosi acuta e cronica può essere asintomatica.
Con la strongiloidosi acuta, la manifestazione iniziale può essere un'eruzione pruriginosa ed eritematosa nella sede in cui le larve sono penetrate nella cute. La tosse può svilupparsi quando le larve migrano attraverso i polmoni e la trachea. Le larve e i vermi adulti nel tratto gastrointestinale possono causare dolore addominale, diarrea e anoressia.
La strongiloidosi cronica può persistere per anni a causa dell'autoinfezione. Può essere asintomatica o caratterizzata da sintomi gastrointestinali, polmonari e/o cutanei. I disturbi gastrointestinali comprendono dolore addominale, diarrea intermittente e stipsi. I test per il sangue occulto nelle feci possono essere positivi e, in rare occasioni, può verificarsi un'emorragia gastrointestinale franca. I sintomi possono simulare i sintomi della colite ulcerosa, quelli di altre cause di malassorbimento cronico o l'ostruzione duodenale.
La larva currens (infezione strisciante) è una forma di larva migrans cutanea specifica dell'infestazione da Strongyloides; è il risultato di un'autoinfestazione. L'eruzione di solito inizia nella regione perianale ed è accompagnata da un intenso prurito. Tipicamente, la larva currens è una lesione cutanea lineare o serpiginosa, che migra rapidamente (fino a 10 cm/h), eritematosa e orticarioide. Possono anche verificarsi eruzioni maculopapulose non specifiche o orticarioidi.
Image courtesy of Dr. Mae Melvin via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
I sintomi polmonari non sono frequenti, malgrado le infestazioni gravi possano causare la sindrome di Löffler, con tosse, respiro sibilante ed eosinofilia quando le larve autoinfettanti passano attraverso i polmoni. I sintomi possono suggerire asma allergico o broncopneumopatia cronica ostruttiva (broncopneumopatia cronica ostruttiva).
Sindrome da iperinfestazione e strongiloidosi disseminata
I sintomi gastrointestinali e polmonari sono spesso prominenti. La batteriemia può svilupparsi quando le larve invadono l'intestino distruggendo le mucose e trasportando batteri sulla loro superficie. Possono verificarsi ileo, ostruzione, sanguinamento gastrointestinale massivo, grave malassorbimento e peritonite. I sintomi polmonari comprendono dispnea, emottisi e insufficienza respiratoria. Gli infiltrati possono essere visibili alla RX torace o alla TC.
Gli altri sintomi dipendono dagli organi coinvolti. La compromissione del sistema nervoso centrale può manifestarsi con meningite parassitaria, ascesso cerebrale e invasione diffusa del cervello. La meningite secondaria da Gram-negativi e la batteriemia, che si verificano con elevata frequenza, probabilmente riflettono la distruzione della mucosa intestinale, il trasporto di batteri sulle larve migranti, o entrambi. L'infestazione del fegato può causare epatite colestatica e granulomatosa.
L'iperinfezione e la strongiloidosi diffusa sono spesso letali nei pazienti immunocompromessi, anche con la terapia.
Diagnosi della strongiloidosi
Identificazione delle larve mediante esame microscopico di campioni, tra cui feci o aspirato duodenale e, nei pazienti con sindrome da iperinfestazione e strongiloidosi diffusa, lavaggi bronchiali, espettorato o altri liquidi corporei
Test immunoenzimatico per anticorpi
La valutazione microscopica di un singolo campione di feci individua le larve in circa il 25% dei casi di infestazioni da Strongyloides non complicate. L'esame ripetuto di campioni di feci concentrati aumenta la sensibilità; sono consigliati un minimo di 3 e fino a 7 campioni di feci concentrati. Alcuni metodi specifici di esame delle feci aumentano la sensibilità. Essi comprendono la coltura in piastra con nutrient agar, la tecnica dell'imbuto di Baermann e la tecnica del filtro di carta di Harada-Mori.
L'aspirazione endoscopica dell'intestino tenue o la biopsia di lesioni duodenali o digiunali sospette possono essere positive nelle infezioni di basso livello.
Nella sindrome da iperinfestazione e nella strongiloidosi disseminata, le larve filariformi possono essere ritrovate nelle feci, nel contenuto duodenale, nell'escreato e nel lavaggio bronchiale e meno comunemente nel liquido cerebrospinale, nelle urine e nel liquido pleurico o ascitico. Possono anche essere viste nelle biopsie del tessuto polmonare o del tessuto di altri organi. La RX torace può mostrare infiltrati interstiziali diffusi, addensamento o ascesso.
Sono disponibili diversi test immunodiagnostici per identificare gli anticorpi anti-strongiloide nel siero. L'EIA (enzyme immunoassay) è raccomandato a causa della sua maggiore sensibilità (> 90%). Gli anticorpi IgG sierici generalmente possono essere rilevati anche in pazienti immunocompromessi con strongiloidosi diffusa, ma l'assenza di anticorpi distinguibili non esclude l'infezione. Reazioni incrociate in pazienti con filariosi o altre infestazioni da nematodi possono portare a falsi positivi. I risultati dei test anticorpi non possono essere utilizzati per differenziare l'infezione in atto da quella pregressa. Un test positivo impone di continuare gli sforzi per stabilire una diagnosi parassitologica.
Il monitoraggio sierologico può essere utile nel follow up, poiché i livelli di anticorpi diminuiscono entro 6 mesi di chemioterapia efficace.
Test molecolari per la diagnosi di S. stercoralis, compresi i metodi basati sulla reazione a catena della polimerasi (PCR), sono disponibili in alcuni laboratori di riferimento. La sensibilità e la specificità dei test molecolari variano e non hanno ancora sostituito la microscopia e la sierologia per la diagnosi.
L'eosinofilia è spesso presente ma può essere soppressa da farmaci come i corticosteroidi o i farmaci citotossici chemioterapici.
Screening
Le persone che possono essere state esposte a Strongyloides devono essere sottoposte a screening mediante esame delle feci e/o test sierologici. Tra i candidati allo screening ci sono soggetti con una storia di viaggio o di residenza in aree endemiche (di recente o anche molto indietro nel tempo) e alcuni dei seguenti:
Sintomi che suggeriscono la strongiloidosi
Eosinofilia inspiegabile
Infettato da HTLV-1
Imminente trapianto d'organo (ricevente o donatore)
Trattamento imminente con corticosteroidi
I pazienti con HIV/AIDS non sembrano avere un rischio sproporzionatamente elevato di iperinfezione o strongiloidosi disseminata e non sono candidati per lo screening in assenza di altri fattori di rischio.
Trattamento della strongiloidosi
Ivermectina
In alternativa, albendazolo
Tutti pazienti con strongiloidosi devono essere trattati. Il tasso di guarigione è più alto con l'ivermectina piuttosto che con l'albendazolo (1).
L'ivermectina 200 mcg/kg per via orale 1 volta/die per 2 giorni è utilizzata nell'infestazione non complicata ed è in genere ben tollerata. Prima del trattamento con ivermectina, i pazienti devono essere valutati per coinfezione con Loa loa se hanno vissuto o viaggiato nelle aree dell'Africa centrale dove il Loa loa è endemico poiché l'ivermectina può causare gravi reazioni nei pazienti con loiasi e alti livelli di microfilarie. L'albendazolo 400 mg per via orale 2 volte/die per 7 giorni è un'alternativa.
I pazienti immunocompromessi richiedono una terapia prolungata fino a quando l'espettorato e/o le feci sono negativi per 2 settimane. Talvolta sono necessari cicli ripetuti di trattamento. Nei pazienti gravemente malati che non sono in grado di assumere farmaci per via orale, sono stati utilizzati preparati rettali di ivermectina oppure una formulazione sottocutanea veterinaria di ivermectina.
Consigli ed errori da evitare
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La sindrome da iperinfezione e la strongiloidosi diffusa in pazienti con strongiloidosi sono emergenze mediche potenzialmente fatali. L'ivermectina 200 mcg/kg per via orale 1 volta/die continua fino a quando l'esame dell'espettorato e delle feci per le larve rabditiformi e filariformi è negativo per 2 settimane. Gli antibiotici ad ampio spettro sono usati per trattare le infezioni batteriche polimicrobiche concomitanti associate all'invasione larvale dall'intestino.
Dopo il trattamento della strongiloidosi, la guarigione deve essere documentata da ripetuti esami delle feci 2 o 4 settimane dopo. Se le feci rimangono positive, vi è indicazione per il ritrattamento.
Riferimento relativo al trattamento
1. Henriquez-Camacho C, Gotuzzo E, Echevarria J, et al: Ivermectin versus albendazole or thiabendazole for Strongyloides stercoralis infection. Cochrane Database Syst Rev 18 (1):CD007745, 2016. doi: 10.1002/14651858.CD007745.pub3
Prevenzione della strongiloidosi
La prevenzione dell'infestazione primaria da Strongyloides è identica a quella suggerita per l'anchilostomasi. Implica
Prevenire la defecazione non igienica (p. es., usando latrine o servizi igienici)
Evitare il contatto diretto della pelle con il terreno (p. es., indossando scarpe e utilizzando le barriere quando si è seduti a terra)
Prevenzione della iperinfestazione e della strongiloidosi diffusa
Se i pazienti hanno la strongiloidosi, deve essere istituito un trattamento e la guarigione parassitologica deve essere documentata prima dell'immunosoppressione, se possibile. Le persone immunosoppresse che hanno strongiloidosi recidivanti possono avere bisogno di ulteriori cicli di terapia e/o di cicli prolungati fino alla guarigione completa.
Punti chiave
Le larve Strongyloides penetrano attraverso la pelle umana quando il soggetto cammina a piedi nudi o si siede su un terreno infestato.
Le larve viaggiano attraverso il flusso sanguigno ai polmoni, penetrano negli alveoli, risalgono le vie respiratorie, sono deglutite e poi maturano nell'intestino; i vermi adulti producono ovuli che si schiudono nell'intestino, rilasciando larve; essi possono svilupparsi in larve filariformi infettive che possono causare autoinfezione esterna o interna e perpetuare il ciclo.
I pazienti coinfettati con HTLV-1, che stanno assumendo corticosteroidi o che hanno alterazione dell'immunità cellulo-mediata per altre ragioni possono sviluppare iperinfezioni diffuse potenzialmente fatali, che coinvolgono i polmoni, l'intestino, la pelle e altri organi che non fanno parte del normale ciclo di vita del parassita (p. es., sistema nervoso centrale, fegato, cuore).
I sintomi comprendono rash cutaneo, sintomi polmonari (come tosse e respiro sibilante) e dolori addominali con diarrea.
Diagnosi mediante esame microscopico di più campioni di feci, con il metodo della piastra di agar, o aspirato duodenale; le larve possono essere identificate nell'espettorato nei pazienti con iperinfezione.
Trattare le infezioni non complicate con ivermectina per 2 giorni; l'albendazolo per 7 giorni è un'alternativa.
La sindrome da iperinfezione e la strongiloidosi disseminata richiedono un trattamento prolungato con ivermectina.
Per tutte le infezioni da Strongyloides, documentare la cura mediante esami ripetuti delle feci.
