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Infezione da cytomegalovirus

(Malattia da inclusioni citomegaliche)

Di

Kenneth M. Kaye

, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

Ultima modifica dei contenuti ott 2019
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Il cytomegalovirus (CMV, herpes virus umano di tipo 5) può causare infezioni con un ampio spettro di gravità. Frequentemente dà una sindrome di mononucleosi infettiva in assenza di faringite grave. Patologie focali gravi, come la retinite, possono insorgere nei pazienti HIV positivi e nei pazienti trapiantati d'organo e in altri pazienti defedati. Una grave malattia sistemica può svilupparsi in neonati e pazienti immunocompromessi. La diagnosi di laboratorio, utile nelle forme gravi, può prevedere esami colturali e sierologici, biopsia e ricerca di antigeni o di acidi nucleici. Il ganciclovir e altri farmaci antivirali sono usati per trattare le manifestazioni più gravi, in particolare la retinite.

Il cytomegalovirus (herpes virus umano 5) viene trasmesso attraverso il sangue, i liquidi corporei o gli organi trapiantati. L'infezione può essere acquisita per via transplacentare o perinatale.

La prevalenza aumenta con l'età; dal 60-90% degli adulti contraggono un'infezione da cytomegalovirus (con conseguente infezione latente per tutta la vita). I gruppi a più basso livello socio-economico tendono ad avere una prevalenza più elevata.

L'infezione congenita da cytomegalovirus può essere asintomatica o può causare aborto, nati morti, o decesso post-natale. Le complicanze comprendono danni estesi al fegato e al sistema nervoso centrale.

Le infezioni acquisite sono spesso asintomatiche.

Una malattia acuta febbrile, definita mononucleosi da cytomegalovirus, può provocare epatite con elevazione delle transaminasi (di solito subclinico senza ittero), linfocitosi atipica simile alla mononucleosi infettiva dovuta al virus Epstein-Barr.

La sindrome post-perfusionale/trasfusionale può svilupparsi 2-4 settimane dopo la trasfusione di emoderivati contenenti il cytomegalovirus. Essa è caratterizzata da febbre che dura 2-3 settimane e dalle stesse manifestazioni come nell'epatite da cytomegalovirus.

Nei pazienti immunodepressi, il cytomegalovirus rappresenta un'importante causa di morbilità e mortalità. La malattia spesso origina dalla riattivazione del virus latente. Possono essere coinvolti i polmoni, il tratto gastrointestinale o il sistema nervoso centrale. Nella fase terminale dell'AIDS, fino al 40% dei pazienti con infezione da cytomegalovirus sviluppa una retinite, con alterazioni retiniche visibili all'osservazione del fondo oculare. Si può sviluppare una colite ulcerativa (con dolore addominale ed emorragie gastrointestinali), o un'esofagite (con odinofagia).

Diagnosi

  • Il rilevamento dell'antigene o del DNA del cytomegalovirus

  • Coltura dell'urina nei neonati

  • Nei pazienti immunocompromessi spesso la biopsia

  • Test sierologici

Si sospetta infezione da cytomegalovirus in

  • Persone sane con sindromi simili alla mononucleosi

  • Pazienti immunocompromessi con sintomi gastrointestinali, del sistema nervoso centrale, o sintomi retinici

  • Neonati con malattia sistemica

La mononucleosi da cytomegalovirus può essere differenziata dalla mononucleosi infettiva (virus di Epstein-Barr) per la comune assenza di faringite, per la negatività degli anticorpi eterofili e mediante test sierologici per il cytomegalovirus. L'infezione da cytomegalovirus può essere differenziata dall'epatite virale attraverso esami sierologici specifici. La conferma laboratoristica dell'infezione primaria da cytomegalovirus è necessaria solo per differenziarla da altre patologie, in particolare quelle trattabili, e in caso di forme gravi, come quella primaria da HIV.

La sieroconversione può essere dimostrata dallo sviluppo di anticorpi anti-cytomegalovirus, che indica una nuova infezione da cytomegalovirus. Tuttavia, la maggior parte delle volte, la malattia da cytomegalovirus risulta in seguito a una riattivazione della malattia latente nell'ospite immunocompromesso. La riattivazione del cytomegalovirus può portare alla presenza del virus nelle urine, nei liquidi corporei o in altri tessuti, ma la presenza del cytomegalovirus nei liquidi corporei e nei tessuti non sempre indica malattia e può semplicemente rappresentare una diffusione. Pertanto, una biopsia che dimostri alterazioni cytomegalovirus-dipendenti è spesso necessaria per individuare le forme invasive. La rilevazione quantitativa dell'antigenemia del cytomegalovirus o del DNA nel sangue periferico può anche essere molto utile perché una presenza di carica virale di cytomegalovirus elevata o in aumento è spesso altamente indicativa di malattia invasiva.

La diagnosi di infezione da cytomegalovirus nei neonati può essere realizzata tramite la coltura delle urine.

Trattamento

  • Per la malattia grave, antivirali (p. es., ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, cidofovir)

La retinite da cytomegalovirus, comune soprattutto nei pazienti con AIDS, viene trattata con antivirali sistemici.

I farmaci anti-cytomegalovirus sono usati per trattare forme gravi diverse dalla retinite, ma sono meno efficaci.

Retinite da cytomegalovirus

I farmaci usati per trattare la retinite da cytomegalovirus nei regimi di induzione e di manutenzione comprendono

  • Ganciclovir o valganciclovir

  • Foscarnet, con o senza ganciclovir

  • Cidofovir

La maggior parte dei pazienti riceve terapia d'induzione con uno dei seguenti procedimenti:

  • Ganciclovir 5 mg/kg EV ogni 12 h per 2 o 3 settimane

  • Valganciclovir 900 mg per via orale ogni 12 h per 21 giorni

Se l'induzione fallisce più di una volta, è necessario cambiare farmaco.

La terapia di mantenimento (soppressiva) con uno dei seguenti è eseguita dopo l'induzione:

  • Ganciclovir 5 mg/kg EV 1 volta/die

  • Valganciclovir 900 mg per via orale 1 volta/die

In alternativa, può essere somministrato foscarnet con o senza ganciclovir. La dose è

  • Induzione: foscarnet 60 mg/kg EV ogni 8 h per 2-3 settimane

  • Mantenimento: foscarnet da 90 a 120 mg/kg EV 1 volta/die

Gli effetti avversi del foscarnet EV sono importanti e comprendono nefrotossicità, ipocalcemia sintomatica, ipomagnesiemia, iperfosfatemia, ipokaliemia ed effetti sul sistema nervoso centrale. Una terapia combinata con ganciclovir e foscarnet aumenta l'efficacia ma anche gli effetti avversi.

La terapia con cidofovir è un'altra alternativa; essa consiste in

  • Induzione: cidofovir 5 mg/kg EV 1 volta/settimana per 2 settimane

  • Mantenimento: cidofovir 5 mg/kg EV 1 volta ogni due settimane

L'efficacia del cidofovir è simile a quella del ganciclovir o del foscarnet. Gli effetti avversi importanti, compresa l'insufficienza renale, ne limitano l'utilizzo. Il cidofovir può provocare irite o ipotonia oculare (pressione intraoculare ≤ 5 mmHg). Il potenziale di nefrotossicità può essere ridotto con la somministrazione di probenecid e con la preidratazione a ogni dose. Tuttavia, gli effetti avversi del probenecid, tra cui rash, cefalea e febbre possono essere talvolta così importanti da impedirne l'uso.

Con uno qualsiasi dei regimi di mantenimento, i medici possono prendere in considerazione l'interruzione della terapia di mantenimento dopo 3 mesi di terapia con cytomegalovirus nei pazienti con infezione da HIV che stanno assumendo terapia antiretrovirale e hanno avuto un conteggio di CD4 ≥ 100 cellule/mcL per 3 mesi.

La terapia antivirale intravitreale deve essere utilizzata in combinazione con la terapia sistemica per i pazienti con retinite da cytomegalovirus che minaccia immediatamente la vista (ossia, una malattia che coinvolge o si trova vicino al nervo ottico o alla macula). Anche i pazienti sottoposti ad iniezioni oculari necessitano del trattamento sistemico per prevenire l'infezione da cytomegalovirus a carico dell'occhio controlaterale e dei tessuti extraoculari.

Prevenzione

La profilassi o il trattamento preventivo (monitoraggio attivo di pazienti mediante carica virale e somministrazione di farmaci antivirali per quelli con evidenza di infezione) sono efficaci per prevenire la malattia da cytomegalovirus in pazienti trapiantati di organi solidi o di cellule ematopoietiche infettati dal cytomegalovirus e a rischio di malattia da cytomegalovirus. I farmaci usati comprendono il ganciclovir, il valganciclovir e foscarnet.

Punti chiave

  • Il 60-90% degli adulti ha contratto un'infezione da cytomegalovirus latente.

  • I bambini sani e adulti possono presentare lievi sintomi non specifici, o, talvolta, una sindrome simile alla mononucleosi quando vengono infettati per la prima volta con il cytomegalovirus.

  • L'infezione congenita può causare bambini nati morti o gravi, talvolta complicanze postnatali del feto che comprendono danni estesi al fegato e al sistema nervoso centrale.

  • I pazienti gravemente immunocompromessi possono avere una grave malattia che coinvolge la retina, i polmoni, il tratto gastrointestinale o il sistema nervoso centrale.

  • I farmaci antivirali possono aiutare a curare la retinite ma sono meno efficaci quando gli altri organi sono colpiti.

  • I pazienti trapiantati a rischio di infezione da cytomegalovirus richiedono profilassi antivirali oppure uno stretto monitoraggio per le prime indicazioni di infezione.

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