Il cytomegalovirus (CMV, herpes virus umano di tipo 5) può causare infezioni con un ampio spettro di gravità. Frequentemente dà una sindrome di mononucleosi infettiva in assenza di faringite grave. Patologie focali gravi, come la retinite, possono insorgere nei pazienti HIV positivi e nei pazienti trapiantati d'organo e in altri pazienti defedati. Una grave malattia sistemica può svilupparsi in neonati e pazienti immunocompromessi. La diagnosi di laboratorio, utile nelle forme gravi, può prevedere esami colturali e sierologici, biopsia e ricerca di antigeni o di acidi nucleici. Il ganciclovir e altri farmaci antivirali sono usati per trattare le manifestazioni più gravi, in particolare la retinite.
(Vedi anche Panoramica sulle infezioni da herpes virus e Infezione congenita e perinatale da cytomegalovirus.)
Il cytomegalovirus (herpes virus umano 5) viene trasmesso attraverso il sangue, i liquidi corporei o gli organi trapiantati. L'infezione può essere acquisita per via transplacentare o perinatale.
La prevalenza aumenta con l'età; dal 50-90% degli adulti contraggono un'infezione da cytomegalovirus (con conseguente infezione latente per tutta la vita) (1). I gruppi a più basso livello socio-economico tendono ad avere una prevalenza più elevata.
L'infezione congenita da cytomegalovirus può essere asintomatica o può causare aborto, natimortalità o decesso post-natale. Le complicanze comprendono danni estesi al fegato e al sistema nervoso centrale.
Le infezioni acquisite sono spesso asintomatiche.
Una malattia acuta febbrile, definita mononucleosi da cytomegalovirus, può provocare epatite con elevazione delle transaminasi (di solito subclinico senza ittero), linfocitosi atipica simile alla mononucleosi infettiva dovuta al virus di Epstein-Barrr.
La sindrome post-perfusionale/trasfusionale può svilupparsi 2-4 settimane dopo la trasfusione di emoderivati contenenti il cytomegalovirus. Essa è caratterizzata da febbre che dura 2-3 settimane e dalle stesse manifestazioni come nell'epatite da cytomegalovirus.
Nei pazienti immunodepressi, il cytomegalovirus rappresenta un'importante causa di morbilità e mortalità. La malattia spesso origina dalla riattivazione del virus latente. Possono essere coinvolti i polmoni, il tratto gastrointestinale o il sistema nervoso centrale. Nella fase terminale dell'AIDS, l'infezione da cytomegalovirus causa retinite in circa il 30% dei pazienti e causa anomalie retiniche funduscopicamente visibili (2). Si può sviluppare una colite ulcerativa (con dolore addominale ed emorragie gastrointestinali), o un'esofagite (con odinofagia).
Riferimenti generali
1. Staras SA, Dollard SC, Radford KW, et al: Seroprevalence of cytomegalovirus infection in the United States, 1988-1994. Clin Infect Dis 43(9):1143-1151, 2006. doi:10.1086/508173
2. Sugar EA, Jabs DA, Ahuja A, et al: Incidence of cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy. Am J Ophthalmol 153(6):1016-24.e5, 2012. doi:10.1016/j.ajo.2011.11.014
Diagnosi del cytomegalovirus
Rilevamento dell'antigene o del DNA del cytomegalovirus
Coltura dell'urina nei neonati
Biopsia di tessuto che può essere infetto in pazienti immunocompromessi
Test sierologici
Si sospetta infezione da cytomegalovirus in
Persone sane con sindromi simili alla mononucleosi
Pazienti immunocompromessi con sintomi gastrointestinali, polmonari, del sistema nervoso centrale, o retinici
Neonati con malattia sistemica
La mononucleosi da cytomegalovirus può essere differenziata dalla mononucleosi infettiva (virus di Epstein-Barr) per la comune assenza di faringite, per la negatività degli anticorpi eterofili e mediante test sierologici positivi per il cytomegalovirus. L'infezione da cytomegalovirus che interessa il fegato può essere differenziata dalle altre infezioni d'epatite virale attraverso esami sierologici specifici. La conferma laboratoristica dell'infezione primaria da cytomegalovirus è necessaria solo per differenziarla da altre patologie, in particolare quelle trattabili, e in caso di forme gravi, come quella primaria da HIV.
La sieroconversione può essere dimostrata dallo sviluppo di anticorpi anti-cytomegalovirus, che indica una nuova infezione da cytomegalovirus. Tuttavia, la malattia da cytomegalovirus risulta da una riattivazione della malattia latente nell'ospite immunocompromesso. La riattivazione del cytomegalovirus può portare alla presenza del virus nelle urine, nei liquidi corporei o in altri tessuti, ma la presenza del cytomegalovirus nei liquidi corporei e nei tessuti non sempre indica malattia e può semplicemente rappresentare una diffusione virale. Pertanto, una biopsia che dimostri alterazioni cytomegalovirus-dipendenti nei tessuti infettati è spesso necessaria per individuare le forme invasive. La rilevazione quantitativa dell'antigenemia del cytomegalovirus o del DNA nel sangue periferico può anche essere molto utile perché una presenza di carica virale di cytomegalovirus elevata o in aumento è spesso altamente indicativa di malattia invasiva. Tale evidenzziazione del cytomegalovirus può essere particolarmente utile nei pazienti gravemente immunocompromessi con sindromi cliniche compatibili in cui la biopsia può non essere fattibile.
La diagnosi di infezione da cytomegalovirus nei neonati può essere realizzata tramite la coltura delle urine.
Trattamento del cytomegalovirus
Per la malattia grave, antivirali (p. es., ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, cidofovir, maribavir)
La retinite da cytomegalovirus, comune soprattutto nei pazienti con AIDS, viene trattata con antivirali sistemici.
I farmaci anti-cytomegalovirus sono usati per trattare forme gravi diverse dalla retinite, ma sono meno efficaci che contro la retinite.
Retinite da cytomegalovirus
I farmaci usati per trattare la retinite da cytomegalovirus nei regimi di induzione e di manutenzione comprendono
Ganciclovir o valganciclovir
Foscarnet, con o senza ganciclovir
Cidofovir
Maribavir
La maggior parte dei pazienti riceve una terapia d'induzione con ganciclovir EV o valganciclovir orale.
La terapia di mantenimento (soppressiva) con ganciclovir o valganciclovir viene eseguita dopo l'induzione:
In alternativa, può essere somministrato foscarnet EV con o senza ganciclovir. Gli effetti avversi del foscarnet EV sono importanti e comprendono nefrotossicità, ipocalcemia sintomatica, ipomagnesiemia, iperfosfatemia, ipokaliemia ed effetti sul sistema nervoso centrale. Una terapia combinata con ganciclovir e foscarnet aumenta l'efficacia ma anche gli effetti avversi.
La terapia con cidofovir è un'altra alternativa. L'efficacia del cidofovir è simile a quella del ganciclovir o del foscarnet. Gli effetti avversi importanti, compresa l'insufficienza renale, ne limitano l'utilizzo. Il cidofovir può provocare irite o ipotonia oculare (pressione intraoculare ≤ 5 mmHg). Il potenziale di nefrotossicità può essere ridotto con la somministrazione di probenecid e con la preidratazione a ogni dose. Tuttavia, gli effetti avversi del probenecid, tra cui rash, cefalea e febbre possono essere talvolta così importanti da impedirne l'uso.
Il maribavir è un farmaco orale per il trattamento della malattia da CMV (cytomegalovirus) refrattaria. Il maribavir ha un nuovo meccanismo d'azione, che bersaglia la chinasi virale UL97 e impedisce la maturazione virale. È attivo contro il cytomegalovirus resistente al ganciclovir. Il maribavir non può essere somministrato contemporaneamente con il ganciclovir o il valganciclovir.
Con uno qualsiasi dei regimi di mantenimento, i medici possono prendere in considerazione l'interruzione della terapia di mantenimento dopo 3 mesi di terapia con cytomegalovirus nei pazienti con infezione da HIV che stanno assumendo terapia antiretrovirale e hanno avuto un conteggio di CD4 ≥ 100 cellule/mL per 3 mesi.
La terapia antivirale intravitreale deve essere utilizzata in combinazione con la terapia sistemica per i pazienti con retinite da cytomegalovirus che minaccia immediatamente la vista (ossia, una malattia che coinvolge o si trova vicino al nervo ottico o alla macula). Anche i pazienti sottoposti ad iniezioni oculari necessitano del trattamento sistemico per prevenire l'infezione da cytomegalovirus a carico dell'occhio controlaterale e dei tessuti extraoculari.
Prevenzione del cytomegalovirus
La profilassi o il trattamento preventivo (monitoraggio attivo di pazienti mediante carica virale e somministrazione di farmaci antivirali per quelli con evidenza di infezione) sono efficaci per prevenire la malattia da cytomegalovirus in pazienti trapiantati di organi solidi o di cellule ematopoietiche infettati dal cytomegalovirus e a rischio di malattia da cytomegalovirus. I farmaci usati comprendono il ganciclovir, il valganciclovir e il foscarnet. Il letermovir è un nuovo agente con un nuovo meccanismo d'azione che può essere utilizzato per la profilassi nel trapianto di midollo osseo o di rene. Ha molte importanti interazioni farmacologiche, tra cui con la ciclosporina, il tacrolimus, il sirolimus e il voriconazolo.
Punti chiave
Il 50-90% degli adulti ha un'infezione latente da cytomegalovirus.
I bambini sani e adulti possono presentare lievi sintomi non specifici, o, talvolta, una sindrome simile alla mononucleosi quando vengono infettati per la prima volta con il cytomegalovirus.
L'infezione congenita può causare natimortalità o complicanze postnatali gravi, a volte fatali, compresi danni estesi al fegato e al sistema nervoso centrale.
I pazienti gravemente immunocompromessi possono avere una grave malattia che coinvolge la retina, i polmoni, il tratto gastrointestinale o il sistema nervoso centrale.
I farmaci antivirali possono aiutare a curare la retinite ma sono meno efficaci quando gli altri organi sono colpiti.
I pazienti trapiantati a rischio di infezione da cytomegalovirus richiedono profilassi antivirali oppure uno stretto monitoraggio per le prime indicazioni di infezione.
