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Ipernatriemia

Di

James L. Lewis, III

, MD,

  • Attending Physician
  • Brookwood Baptist Health and Saint Vincent’s Ascension Health, Birmingham

Ultima modifica dei contenuti apr 2020
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Per ipernatriemia si intende una concentrazione sierica di Na > 145 mEq/L (> 145 mmol/L). Essa implica un deficit di acqua totale corporea rispetto al Na totale corporeo causato da un'introduzione di acqua inferiore alla perdite. Uno dei sintomi principali è la sete; altre manifestazioni cliniche sono soprattutto neurologiche (dovute a uno spostamento osmotico di acqua fuori dalle cellule nervose) e comprendono confusione, eccitabilità neuromuscolare, convulsioni e coma. La diagnosi richiede la misurazione della sodiemia e talvolta altri esami di laboratorio. Il trattamento consiste generalmente nella reintegrazione controllata di acqua. Qualora la risposta al trattamento sia scarsa, ulteriori esami (p. es., deprivazione idrica controllata o somministrazione di vasopressina) sono diretti a identificare cause diverse dalla riduzione dell'introduzione di acqua.

Eziologia

L'iponatriemia riflette un eccesso di acqua corporea totale rispetto al contenuto totale corporeo di Na. Dato che il contenuto corporeo totale di Na si riflette nel volume del fluido extracellulare, l'iponatriemia deve essere considerata insieme allo stato del volume del liquido extracellulare:

  • Ipovolemia

  • Euvolemia

  • Ipervolemia

Si noti che il volume del liquido extracellulare e il volume plasmatico effettivo non sono la stessa cosa. Per esempio, il volume plasmatico effettivo può risultare ridotto sia in caso di deplezione del volume del liquido extracellulare (come accade quando si utilizzano diuretici o in caso di shock emorragico), ma anche in caso di espansione del volume del fluido extracellulare (p. es., nello scompenso cardiaco, nell'ipoalbuminemia o nella sindrome da aumentata permeabilità capillare).

Solitamente, l'ipernatriemia coinvolge un'alterazione del meccanismo della sete o un limitato accesso all'acqua, sia come fattori contribuenti sia come cause primarie. La gravità della patologia di base che determina un'incapacità di bere in risposta alla sete e gli effetti dell'iperosmolalità sul cervello sono ritenuti responsabili dell'elevato tasso di mortalità tra gli adulti ospedalizzati con ipernatriemia. Ci sono molte frequenti cause di ipernatriemia (vedi tabella Cause principali di ipernatriemia).

Tabella
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Cause principali di ipernatriemia

Descrizione

Categoria

Esempi

Ipernatriemia ipovolemica

Diminuzione dell'acqua corporea totale e del Na, con una diminuzione relativamente maggiore dell'acqua corporea totale

Perdite gastrointestinali

Diarrea

Vomito

Perdite cutanee

Sudorazione eccessiva

Perdite renali

Patologie renali intrinseche

Diuretici dell'ansa

Diuresi osmotica (glucosio, urea, mannitolo)

Ipernatriemia euvolemica

Acqua corporea totale ridotta con Na totale corporeo quasi normale

Perdite extrarenali dal tratto respiratorio

Tachipnea

Perdite extrarenali dalla pelle

Sudorazione eccessiva

Febbre

Perdite renali

Altro

Impossibilità di accedere all'acqua

Ipodipsia primaria

Reset osmostatico

Ipernatriemia ipervolemica

Na aumentato con acqua corporea totale normale o aumentata

Somministrazione di fluidi ipertonici

Soluzione salina ipertonica

Bicarbonato di sodio

Nutrizione parenterale totale

Eccesso di mineralcorticoidi

Tumori surrenalici secernenti il deossicorticosterone

Iperplasia surrenalica congenita (causata da deficit di 11-idrossilasi)

Ipernatriemia ipovolemica

L'ipernatriemia associata a ipovolemia si verifica in caso di perdita di Na accompagnata da una perdita relativamente maggiore di acqua dall'organismo. Le cause extrarenali frequenti comprendono la maggior parte di quelle che determinano iponatriemia e deplezione di volume. L'ipernatriemia o l'iponatriemia possono svilupparsi con una grave perdita di volume, a seconda della quantità relativa di Na e acqua perduta e della quantità di acqua introdotta prima della manifestazione clinica.

Le cause renali di ipernatriemia e di deplezione di volume comprendono la terapia con diuretici. I diuretici dell'ansa inibiscono il riassorbimento di Na nella porzione concentrante del nefrone e possono determinare un aumento della clearance dell'acqua. La diuresi osmotica può inoltre alterare la capacità di concentrazione renale a causa della presenza della sostanza ipertonica nel lume tubulare del nefrone distale. Il glicerolo, il mannitolo e occasionalmente l'urea possono causare una diuresi osmotica con conseguente ipernatriemia.

La causa più frequente di ipernatriemia dovuta a diuresi osmotica è l'iperglicemia in pazienti diabetici. Poiché il glucosio non penetra nelle cellule in assenza di insulina, l'iperglicemia disidrata ulteriormente il liquido intracellulare. Il grado di iperosmolalità in caso di iperglicemia può essere mascherato dalla riduzione della sodiemia derivante dallo spostamento di acqua dalle cellule nel liquido extracellulare (iponatriemia translazionale). I pazienti con patologia renale possono altresì essere predisposti all'ipernatriemia se i loro reni sono incapaci di concentrare l'urina a livelli massimali.

Ipernatriemia euvolemica

L'ipernatriemia con euvolemia è una diminuzione dell'acqua corporea totale con quasi normale Na totale corporeo (deficit puro di acqua). Le cause extrarenali di perdita di acqua, come una sudorazione eccessiva, determinano una certa perdita di Na, ma poiché il sudore è ipotonico (in particolare quando le persone sono acclimatate al calore), l'ipernatriemia si può sviluppare prima di un'ipovolemia significativa. Un deficit di acqua pressoché puro si verifica anche nel diabete insipido centrale e nel diabete insipido nefrogeno.

L'ipernatriemia essenziale (ipodipsia primaria) si verifica occasionalmente nei bambini con danno cerebrale e negli anziani affetti da malattie croniche. Esso è caratterizzato da una compromissione del meccanismo della sete (p. es., causato da lesioni del centro della sete nel cervello). Un meccanismo osmotico alterato per rilascio di vasopressina è un'altra possibile causa di ipernatriemia euvolemica; alcune lesioni causano sia una riduzione del meccanismo della sete sia un meccanismo osmotico alterato. Il rilascio non osmotico di vasopressina appare integro e questi pazienti sono generalmente euvolemici.

Ipernatriemia ipervolemica

L'ipernatriemia, in rari casi, è associata al sovraccarico di volume. In questo caso, l'ipernatriemia è secondaria a un'assunzione di Na marcatamente elevata, associata a una limitata assunzione di acqua. Un esempio è fornito dalla somministrazione eccessiva di NaHCO3 ipertonico durante il trattamento dell'acidosi lattica. L'ipernatriemia può anche essere causata dalla somministrazione di soluzione salina ipertonica o da un'iperalimentazione non formulata correttamente.

Ipernatriemia negli anziani

L'ipernatriemia è comune negli anziani, soprattutto nel periodo postoperatorio e in chi è sottoposto a nutrizione tramite sondino o parenterale. Altri fattori di rischio comprendono:

  • Dipendenza da altri per ottenere acqua

  • Meccanismo della sete ridotto

  • Compromissione della capacità di concentrazione renale (dovuta a diuretici, ridotta secrezione di vasopressina, perdita di nefroni dovuta all'invecchiamento o altre malattie renali)

  • Ridotta produzione di angiotensina II (che può contribuire direttamente al meccanismo della sete ridotta)

Sintomatologia

Il sintomo principale dell'ipernatriemia è la sete. La sua assenza in un paziente cosciente affetto da ipernatriemia suggerisce un'alterazione del meccanismo della sete. I pazienti con difficoltà nella comunicazione o nella deambulazione possono non essere in grado di esprimere la sete o di avere accesso all'acqua. Talvolta i pazienti con difficoltà nella comunicazione esprimono la sete agitandosi.

I segni clinici principali dell'ipernatriemia derivano dalla disfunzione del sistema nervoso centrale dovuta alla riduzione di volume delle cellule cerebrali. Possono presentarsi stato confusionale, ipereccitabilità neuromuscolare, iperreflessia, convulsioni o coma. Il danno cerebrovascolare con emorragia subcorticale o subaracnoidea e le trombosi venose sono state descritte in bambini deceduti per ipernatriemia grave.

Nell'ipernatriemia cronica, all'interno delle cellule del sistema nervoso centrale vengono generate sostanze osmoticamente attive (osmoli idiogenici) che aumentano l'osmolalità intracellulare. Quindi, il grado di disidratazione delle cellule cerebrali e la conseguente sintomatologia a carico del sistema nervoso centrale sono meno gravi nell'ipernatriemia cronica rispetto a quella acuta.

Quando l'ipernatriemia si associa ad alterazioni del contenuto di Na totale corporeo, sono presenti i tipici sintomi della deplezione o del sovraccarico di volume. I pazienti con difetti di concentrazione renale tipicamente espellono un grande volume di urina ipotonica. Quando le perdite sono extrarenali, la via attraverso la quale viene persa l'acqua è spesso evidente (p. es., vomito, diarrea, sudorazione eccessiva) e la concentrazione urinaria di Na è bassa.

Diagnosi

  • Sodiemia

Per la diagnosi sono necessarie una valutazione clinica e la misurazione della sodiemia. Nei pazienti che non rispondono alla semplice reidratazione o in cui l'ipernatriemia recidiva nonostante un adeguato introito di acqua, sono necessari ulteriori test diagnostici. La determinazione della patologia di base richiede la valutazione del volume e dell'osmolalità urinaria, in particolare dopo la deprivazione idrica.

In pazienti con un'aumentata escrezione urinaria, un test di assetamento può essere usato per differenziare i diversi stati poliurici, quali il diabete insipido centrale e il diabete insipido nefrogeno.

Trattamento

  • Ripristino del volume intravascolare e di acqua libera

Il ripristino del volume intravascolare e di acqua libera è l'obiettivo principale del trattamento. L'idratazione orale è efficace in pazienti coscienti in assenza di una disfunzione significativa del tratto gastrointestinale. Nell'ipernatriemia grave o nei pazienti che non sono in grado di bere a causa del vomito prolungato o di alterazioni dello stato di coscienza, si preferisce l'idratazione EV. Un'ipernatriemia che si è manifesta entro le ultime 24 h deve essere corretta nelle successive 24 h. Tuttavia, un'ipernatriemia cronica o di durata sconosciuta deve essere corretta in 48 h e l'osmolalità sierica deve essere ridotta con una velocità non superiore a 0,5 mOsm/L/h per evitare l'edema cerebrale causato dall'eccesso di soluti intracerebrali. La quantità di acqua (in litri) necessaria per reintegrare i deficit esistenti può essere calcolata mediante la seguente formula:

equation

dove l'acqua corporea totale è espressa in litri e viene calcolata moltiplicando il peso corporeo espresso in chilogrammi per 0,6 per gli uomini e per 0,5 per le donne; la sodiemia può essere espressa in mEq/L o mmol/L. Questa formula presuppone un contenuto di Na totale corporeo costante. Nei pazienti con ipernatriemia e deplezione del contenuto di Na totale corporeo (ossia, pazienti che presentano una deplezione di volume), il deficit di acqua libera è maggiore di quello calcolato con la formula.

Nei pazienti con ipernatriemia e sovraccarico di volume del liquido extracellulare (eccesso di contenuto totale corporeo di Na), il deficit di acqua libera può essere rimpiazzato con soluzione glucosata al 5% che può essere associata a un diuretico dell'ansa. Tuttavia, l'infusione troppo rapida di soluzione glucosata al 5% può causare glicosuria, aumentando così l'escrezione di acqua priva di sali e l'ipertonicità, soprattutto in pazienti con diabete mellito. Gli altri elettroliti, compreso il K sierico, devono essere monitorati e reintegrati se necessario.

Nei pazienti con ipernatriemia ed euvolemia, l'acqua libera può essere rimpiazzata utilizzando soluzione glucosata al 5% o soluzione salina allo 0,45%.

Nei pazienti con ipernatriemia e ipovolemia, in particolare in pazienti diabetici in coma iperglicemico non chetosico, la soluzione salina allo 0,45% può essere somministrata in alternativa alla combinazione di soluzione fisiologica allo 0,9% e soluzione glucosata al 5% per reintegrare il Na e l'acqua libera. In alternativa, il volume del liquido extracellulare e quello di acqua libera possono essere reintegrati separatamente, usando la formula precedente per il calcolo del deficit di acqua libera. Quando è presente un'acidosi grave (pH < 7,10), si possono aggiungere soluzioni di NaHCO3 alla glucosata al 5% o soluzione salina allo 0,45%, fintanto che la soluzione finale rimane ipotonica.

Punti chiave

  • L'ipernatriemia è solitamente causata da un accesso limitato all'acqua o da un alterato meccanismo della sete, e meno comunemente dal diabete insipido.

  • Le manifestazioni includono stato confusionale, ipereccitabilità neuromuscolare, iperreflessia, convulsioni e coma.

  • I pazienti che non rispondono alla semplice reidratazione o in cui non c'è una causa ovvia possono richiedere una valutazione del volume e dell'osmolalità urinaria, in particolare dopo la deprivazione idrica.

  • Reintegrare il volume intravascolare e l'acqua libera per via orale o per via endovenosa a una velocità dettata da quanto acutamente (< 24 h) o cronicamente (> 24 h) l'ipernatriemia si è sviluppata, mentre si controllano i livelli sierici degli altri elettroliti (in particolare potassio e bicarbonato).

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